Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
Эпидемиология, этиология и современное состояние диагностики рака шейки матки 12
1.1. Эпидемиология и этиология рака шейки матки 12
1.2. Клинико-морфологическая характеристика рака шейки матки 14
1.3. Клиническая классификация РШМ по системе TNM 15
1.4. Гистологические формы рака шейки матки 16
1.5. Лучевая диагностика распространенности опухолевого процесса при раке шейки матки 17
1.5.1.Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования 17
1.5.2. Рентгеноконтрастная ангиография 18
1.5.3. Рентгеновская компьютерная томография 19
1.5.4. Магнитно-резонансная томография 20
1.5.5. Позитронная эмиссионная томография 21
1.5.6. Ультразвуковой метод исследования 22
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика обследованных больных 31
2.2. Клинические инструментальные и лабораторные методы исследования 33
2.3. Лучевые методы исследования 34
2.3.1. Ультразвуковое исследование больныхРШМ 35
2.3.2. Методика ультразвукового исследования шейки матки с применением энергетического картирования и трехмерной реконструкцией изображения 38
2.4. Лечение больных раком шейки матки 46
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 50
3.1. Ультразвуковые методики энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения у больных РШМ в процессе комбинированного лечения 50
3.2. Результаты УЗИ у больных РШМ в процессе проводимого лечения 51
3.3. Клинические примеры 59
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Заключение 81
Список использованной литературы 89
- Эпидемиология и этиология рака шейки матки
- Клиническая классификация РШМ по системе TNM
- Клинические инструментальные и лабораторные методы исследования
- Ультразвуковые методики энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения у больных РШМ в процессе комбинированного лечения
Введение к работе
Актуальность исследования 5
Цель и задачи исследования 8
Научная новизна 9
Практическая значимость 9
Основные положения, выносимые на защиту 10
Апробация работы 10
Внедрение результатов исследования 11
Объем и структура работы 11
Статистическая обработка полученных показателей 11
Эпидемиология и этиология рака шейки матки
Онкологические заболевания являются одной из основных причин смертности и инвалидизации населения развитых и развивающихся стран мира. [5, 29]. Среди женского населения новообразования репродуктивной системы имеют значительный удельный вес. [1, 5, 59]. Обращает на себя внимание повсеместный рост частоты заболеваемости гинекологическим раком у женщин молодого возраста. В последние годы в ряде стран мира заболеваемость женщин РШМ в возрастной группе моложе 50 лет возросла 1,5 раза. [1, 75, 100, 138].
Опухоли половых органов у женщин составляют более 17,0% всей онкологической патологии, уступая по частоте возникновения лишь опухолям органов пищеварения. По данным ВОЗ после 1985 года в мире ежегодно выявляется более полумиллиона больных РШМ. В развитых странах в последнее десятилетие отмечается устойчивая тенденция к снижению заболеваемостью раком шейки матки благодаря широкому использованию скринингового метода диагностики и своевременному лечению предраковых заболеваний (дисплазии различной степени выраженности) и преинвазивного рака шейки матки.
Ежегодно в Санкт-Петербурге впервые выявляется около 350 случаев рака шейки матки, при этом 36,5% заболевших РШМ моложе 50 лет, а 4,7% - моложе 30 лет. Чаще всего диагностируются III-IV стадии заболевания, при этом летальность на 1-ом году жизни достигает 30% [4, 5]. Более 40% больных инвазивным РШМ умирают от прогрессирования заболевания в течение первых пяти лет с момента установления диагноза [62, 80, 120].
Отмечается связь между частотой заболеваемости РШМ и такими факторами, как раннее начало менструаций и половой жизни, «неустойчивый брак», беременности и роды, разрывы шейки матки в родах, предшествующие воспалительные заболевания. Установлено, что риск заболеть РШМ наиболее высок у женщин промискуитетной группы. Разный уровень заболеваемости в странах с различным экономическим развитием, связь с миграцией населения отражают непосредственное воздействие основных факторов риска. [1, 13,22,62].
В настоящее время в этиологии РШМ значительная роль отводится папилломавирусной инфекции, передаваемой половым путем. [37]. Известно, что около 95% случаев РШМ вызывается онкогенными типами Т-папиллома-вирусов (HPV) 6,11,16,18,31,33,35 и др. серотипов, то есть генотипами вирусов папилломы человека, часто в синергизме с вирусом простого герпеса 2серотипа. Международное агентство по исследованию рака официально объявило HPV 16-го и 18-го типов канцерогенными факторами, а 31-го, 33-го и 35-го типов возможными канцерогенами. [1, 18, 29, 88, 91, 122, 139]. Длительная персистенция папилломавирусов в цервикальном эпителии сопровождается его интеграцией в геном и появлением мутаций. При таких условиях процесс малигнизации может завершиться за 5-6 лет и наблюдаться у женщин молодого возраста. [1, 22, 96].
Возникновение РШМ можно предотвратить с помощью профилактических мероприятий. Первичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний, передающихся половых путем.
Вторичная профилактика заключается в систематическом обследовании женщин с применением цитологического метода исследования, с выявлением онкогенных типов папилломавирусов в биологических пробах из генитального тракта с помощью молекулярно-биологических методов полимеразной цепной реакции и молекулярной гибридизации [1, 4, 22, 86, 89, 94]. Цитологический скрининг РШМ считается «золотым стандартом» в онкологии. При обнаружении патологии при цитологическом исследовании проводят кольпоскопию с прицельной биопсией и гистологическое исследование. Значительное снижение показателей заболеваемости и смертности достигается в тех странах, где цитологическим скринингом охватывается не менее 70-80 % женской популяции в возрасте от 20 до 60 лет [4, 5, 30, 59, 66, 85]. Однако, необходимо учитывать, что при массовых обследованиях чувствительность кольпоскопического и онкоцитологического обследования не превышает 50-70% [22, 97, 106]. Последние достижения в изучении этиологии РШМ, улучшение стратегии и тактики цитологического скрининга, усовершенствование хирургического, лучевого и комбинированного лечения позволили добиться стабильных и достаточно высоких показателей пятилетней выживаемости, которая составляет среди больных моложе 50 лет 64,6% [14, 68, 107, 108].
Клиническая классификация РШМ по системе TNM
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли . ТО Первичная опухоль не определяется. Tis Преинвазивная карцинома. ТІ Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается). Т1а Инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном распростанении, оцениваются Tib стадия 1В. Tlal Инвазия стромы не более 3,0мм в глубину и 7,0мм по горизонтали. Т1а2 Инвазия стромы вглубь до 5,0мм, горизонтальное распространение до 7,0мм. Tib Клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше Т1а/1а2. Tlbl Клинически определяемая опухоль до 4,0см. в наибольшем измерении. Т1Ь2 Клинически определяема опухоль более 4,0см. в наибольшем измерении. T2 Опухоль шейки матки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища. Т2а Без инвазии параметрия. Т2Ь С инвазией параметрия. ТЗ Рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке. ТЗа Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза. ТЗЬ Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке. Т4 Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза. N Регионарные лимфатические узлы. NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах. М Отдаленные метастазы. ,
MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО Нет признаков отдаленных метастазов. Ml Имеются отдаленные метастазы.
По морфологическому строению выделяют четыре основных варианта — зрелый, незрелый, переходный и смешанный или три варианта — дифференцированный, смешанный и недифференцированный. [64, 81].
Различают две основные гистологические формы РШМ. Рак плоскоклеточный, исходящий из многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки; рак железистый, имеющий исходным началом цилиндрический однорядный эпителий цервикального канала. [28, 59, 104].
Среди форм плоскоклеточного рака различают с учетом степени дифференцировки клеточных элементов, три гистологические разновидности опухолей: плоскоклеточный неороговевающии, плоскоклеточный ороговевающий и низкодифференцированный плоскоклеточный раки.
Плоскоклеточный РШМ всех степеней зрелости опухолевых элементов наблюдается у 90—95% больных и рассматривается как относительно чувствительный к ионизирующему излучению. [14, 23, 27, 39, 40, 115]. Железистый рак или первичная аденокарцинома шейки матки встречается в 3— 5% случаев и отличается более выраженной резистентностью к излучению. При планировании предполагаемого комбинированного лечения в каждом конкретном случае учитывают стадию заболевания и гистологическое строение опухоли.
В настоящее время в диагностике РШМ большое значение приобретает комплексное обследование больных РШМ, включающее наряду с клиническими, инструментальными, морфологическими также и лучевые методы исследования. При дифференциальной диагностике РШМ необходимо выделить другие возможные заболевания шейки матки, среди которых, наиболее частой патологией является эндоцервицит, а также полипы цервикального канала [59, 62,76,81].
В настоящее время лишь исторический интерес представляют рутинные методы исследования такие, как: прямая рентгеноконтрастная и непрямая радиоизотопная лимфография.
Прямая рентгеноконтрастная лимфография, как метод диагностики регионарных метастазов РШМ, применялся для определения топографии метастатически пораженных лимфатических узлов, ориентации полей облучения при дистанционной лучевой терапии [9, 19, 43, 50, 58, 61,67].
Определенную помощь в диагностике распространения РШМ оказывает радиоизотопная сцинтиграфия. В тоже время, известно, что при использованиии этого метода вероятность расхождений в оценке частоты выявления метастазов в тазовые лимфатические узлы, по сравнению с рентгенологическими данными достигает 50% [5,43, 50, 58, 61].
Широкое распространение в онкогинекологии получила ренография с 1311-гипураном. Этот метод позволяет быстро и точно получать данные о функциональном состоянии почек при ранних стадиях заболевания, а также проводить динамические наблюдения в процессе лечения и в различные сроки после его окончания с целью выявления осложнений заболевания. В далеко зашедших случаях РШМ становится характерным нарушение уродинамики по типу затруднения почечного дренажа с последующей гидронефротической трансформацией почки вплоть до полной утраты ее функции [62, 67, 69].
В онкогинекологической практике широко используется экскреторная урография, обеспечивающая достоверную диагностику состояния моче-выделительной системы. С помощью данного метода может быть выявлена грубая почечная патология, вызывающая анатомические нарушения в верхних отделах мочевыводящих путей. У больных РШМ это имеет существенное прогностическое значение, так как одной из основных причин смерти больных злокачественными опухолями указанной локализации является уремия. К развитию почечной недостаточности у больных с распространенным опухолевым процессом приводит сужение мочеточников, обусловленное сдавлением их опухолевыми инфильтратами и конгломератами метастатически пораженных лимфатических узлов, а также индуративными изменениями в малом тазу после лучевой терапии [9, 19, 29].
Клинические инструментальные и лабораторные методы исследования
Под нашим динамическим наблюдением находились 64 пациентки с диагнозом рак шейки матки I-IV стадий (Т1Ь-Т4 стадий по категории Т) в возрасте от 23 до 79 лет, проходивших обследование и лечение в отделении радиохирургической гинекологии ЦНИРРИ с 2003 по 2005гг. (руководитель проф. Винокуров В.Л). В табл. 1 представлено распределение больных по возрасту. Средний возраст составил 53,6 лет. 16 (25%) пациенток были старше 65 лет и 3 (4,6%) - моложе 30 лет. Характер жалоб больных РШМ при первичном обращении представлен в табл. 2.
Наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями РШМ у обследованной группы больных были выделения из половых путей. При первичном обращении 62 (96,8%) больных предъявляли жалобы на выделения из половых путей. У 38 (59,3%) больных в анамнезе отмечались маточные кровотечения, 4 (6,2 %) - отмечали примесь крови в моче. 33 (51,5 %) больных отмечали боли локализующиеся внизу живота, подвздошных и поясничной областях. В тоже время, у 26,5% больных при первичном обращении уже был диагностирован отек нижних конечностей. У 17 больных (26,5%) на первый план выступали жалобы на дизурического характера: учащение, затруднение мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, болезненность при мочеиспускании. Похудание было отмечено у 29 (45,3%) больных, лихорадка - у 12 (18,7%).
После проведенного всестороннего обследования больным устанавливалась стадия заболевания в соответствии с Международной клинической классификацией по TNM 6-го издания 2002 г. иFIGO- 1985г.
Стадия ТІ в была выявлена у 2 больных (3,1%), Т2а - у 3 (4,6%) больных, Т2в - у 7(10,4%), ТЗа - в 18 (28,1%) случаях, ТЗв - в 29 (45,3%), стадия Т4 была констатирована в 5 случаях (7,8 %). Таким образом, у абсолютного большинства обследованных пациенток с РШМ при первичном обращении по результатам комплексного обследования была установлена стадия Т2 и ТЗ - 56 (89%).
У 12 (16%) больных РШМ сочетался с миомой тела матки, 16 (29%) больных имели отягощенный гинекологический анамнез, связанный с осложненными родами, 10 (16%) в прошлом лечились от генитальной инфекции. У 38 (59,3%) пациенток отмечался спаечный процесс, разной степени выраженности в области одного, реже двух придатков, в виде смещения яичника к боковой или задней поверхности матки, а также ограничения его подвижности при дыхании или надавливании датчиком в процессе исследования.
Верификация диагноза РШМ у всех пациенток была получена на основании результатов гистологического исследования с учетом жалоб больной, особенностей анамнеза и данных гинекологического обследования. По результатам гистологического исследования в обследуемой группе больных отмечалось преобладание плоскоклеточного неороговевающего рака, выявленного у 53 (83%) пациенток, плоско клеточный ороговевающий рак диагностирован у 10 пациентов (15,5%), аденокарцинома выявлена у 1 пациента (1,5%).
Проводимое больным углубленное обследование включало применение клинико-лабораторных методов исследования, цитологического, гистологического и лучевых методов диагностики. До начала лечения больным выполняли клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи и ЭКГ.
При поступлении собирался акушерско-гинекологический анамнез с уточнением жалоб больных, характера менструальной и репродуктивной функций. При гинекологическом обследовании проводили осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал, бимануальное ректовагинальное исследование, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикально канала, которые по показаниям были дополнены инструментальными методами диагностики - аспирационной биопсией эндометрия или раздельным диагностическим выскабливанием полости матки, гистероцервико-графией. Гинекологическое исследование позволяло диагностировать опухолевое поражение шейки матки и предварительно установить стадию заболевания. Выполненное гистологическое исследование являющееся обязательным у больных РШМ, позволяло определять гистологическую структуру опухоли, что могло влиять на тактику лечения и прогноз течения заболевания. Распространенные формы рака были диагностированы у 59 (92,1%) больных, в том числе: у 31 (52,5%) пациентки диагностирован параметральный вариант распространения опухоли, у 12 (20,3%) - параметрально - вагинальный, у 9 (15,2%) -
Ультразвуковые методики энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения у больных РШМ в процессе комбинированного лечения
Полученные при комплексном УЗИ данные позволили составить достаточно четкое представление о зхографической картине местнораспространенного РШМ, степени васкуляризации опухоли и уточнить стадию заболевания. Частота встречаемости отдельных ультразвуковых признаков у больных РШМ с использованием различных УЗ-методик представлена в табл. 4.
Как видно из представленной таблицы, применение современных ультразвуковых методик вносит существенный дополнительный вклад в общую характеристику опухолевого процесса у больных РШМ и позволяет проводить качественную и количественную оценку динамики соответствующих изменений в процессе проводимого лечения. У 46 (71,8%о) определялась гипер-васкуляризация опухоли, у 10 (15,6%) выявлена умеренная васкуляризация. У 8 (12,5%о) определялась нормальная или пониженная васкуляризация рака шейки матки. Опухоли больших размеров, как правило, были гипер-васкулярными. Характерно, что при РШМ изменения васкуляризации в виде асимметрии и наличия дезорганизованного типа васкуляризации определялась у 100%о больных, ау 18 (28,1%) пациенток дополнительно была выявлена инвазия в тело матки, проявляющаяся распространением опухоли на перешеек и нижнюю треть матки, что не было объективно диагностировано другими методами лучевой диагностики.
Комплексное УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения и трехмерной УЗИ-ангиографией было выполнено у больных РШМ по определенному протоколу и стандартизированной методике. Все больные обследованы до начала лечения, после проведения регионарной внутриартериальной химиоэмболизации, в середине и после окончания курса СЛТ, а также, в ряде случаев, в отдаленные сроки при контрольных исследованиях.
В процессе проводимого мониторинга оценивали динамику опухолевого процесса шейки матки, для чего результаты каждого последующего УЗ-исследования сравнивали с данные предыдущих, путем изучения эхограмм из созданного электронного архива изображений.
Показатели магистрального кровотока в артериях малого таза были изучены посредством импульсного допплеровского режима, позволяющего количественно оценить гемодинамику. Показатели гемодинамики в опухоли и маточных артериях при неизмененной шейке матки, которые составили: МСС — 7,2 — 14,3 см/с и 8,3 - 15,4 см/с, соответственно, ИР - 0,58 - 0,64. При оценке количественных показателей гемодинамики в сосудах опухоли шейки и маточных артериях получены следующие данные: до лечения МСС в опухоли составляет 5,5см/с - 19,25см/с, ИР - 0,58-0,92 и 0,48-0,75 соответственно. После курса сочетанной лучевой терапии (СЛТ): МСС в опухоли составляет 5,0 — 23,4 см/с, — 5.7 — 20,4 см/с, ИР — 0,51- 0,67 и 0,61-0,78 соответственно. Отличительной чертой кривых скоростей кровотока в маточной артерии у больных РШМ было наличие высокого диастолическрго компонента, что характерно для сосудистых систем с низким сопротивлением. Следует отметить, что выявленные характеристики кровотока исследуемых областей имеют значительный разброс средних значений и встречаются как при доброкачественных заболеваниях тела матки, так и злокачественного поражения. В то же время, значения ИР 0,4 и/ или ПИ 1,0 чаще отмечалось при распространенных процессах РШМ.
Для оценки эффективности проводимого лечения нами использовались следующие критерии: объем шейки матки, изменение эхо структуры опухоли, степень её васкуляризации и выраженность инфильтративных изменений. При оценке особенностей изменений в динамике нами учитывались стадия заболевания и степень васкуляризации опухоли у каждой из пациенток при первичном обследовании.
При первичном исследовании увеличение размеров шейки матки от умеренного до значительного было выявлено в 100% случаев. Максимальный объем составил - 81,0смЗ, минимальный - 20,9смЗ. Форма шейки матки оставалась неизмененной только при Tib стадии. По мере развития патологического процесса шейка матки приобретала бочкообразную форму. При Т2 и ТЗ стадиях, область перешейка, соответствующая проекции внутреннего зева, не дифференцировалась, сливаясь с шейкой. Появление нечеткости контуров было характерным для перехода инфильтрации на парацервикальные ткани. У 72% больных определялось диффузное изменение структуры шейки матки. В этих случаях вся шейка представлялась как новообразование, при это цервикальный канал не визуализировался. Структура опухоли определялась, как диффузно неоднородная, нормальной или чаще пониженной эхогенности, либо имела вид конгломерата, состоящего из узловых образований. В ряде наблюдений в опухоли определялись единичные или множественные до 0,5см гиперэхогенные включения, без четких контуров.
У 25% больных изменение структуры шейки матки имело очаговый характер. В этих случаях определялся гипоэхогенный участок с нечеткими контурами, прилежащий к наружному зеву. Визуализация цервикального канала была фрагментарной. У большинства 46 (71,8%) больных определялась гипер-васкуляризация опухоли, У 10 (15,6%) выявлена умеренная васкуляризация. У 8 (12,5%) определялась нормальная или пониженная васкуляризация рака шейки матки. Опухоли больших размеров, как правило, были гиперваскулярными. При гиперваскуляризации определялся рассыпной тип кровоснабжения, представленный множественными, хаотично расположенными, крупно и мелкокалиберными извитыми сосудами, пронизывающие всю шейку матки. У 18 пациенток (28,1%) была выявлена инвазия в тело матки, проявляющаяся распространением опухоли на перешеек или нижнюю треть тела матки. У 6 пациенток с ТЗ и Т4 стадией заболевания, при обтурации цервикального канала опухолью больших размеров, в полости матки визуализировалась жидкость. У пациенток с Т4 стадией наблюдался конгломерат опухолевых масс в малом тазу включающий шейку и тело матки с участками распада и с распространением на смежные органы.
