Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
І.І.Клшшко-морфологическая характеристика патологических процессов 11
в шейке матки
1.2. Клиническая диагностика РШМ 17
1.3.Лабораторные, инструментальные методы исследования ШМ 19
1 АРадиологические методы диагностики РШМ 23
Глава 2. Материалы и методы 49
2.1. Общая характеристика клинического материала 49
2.2. Методы исследования 52
2.3. Оценка полученных результатов 63
Глава 3. Особенности визуализации шейки матки у пациенток контрольной группы методами 2D УЗИ, 3D УЗИ и МРТ 64
3.1. У3-анатомия шейки матки 64
3.2. MP-анатомия шейки матки 73
Глава 4. Сравнительная характеристика диагностической ценности 2D УЗИ, 3D УЗИ и МРТ в оценке распространенности РШМ стадий ІА-ІІА (по классификации FIGO) 78
4.1. Особенности УЗ-визуализации РШМ у пациенток 2 группы 79
4.2. Особенности MP-визуализации РШМ у пациенток 2 группы 90
4.3.Сравнительный анализ информативности УЗИ и МРТ в оценке распространенности РШМ у пациенток 2 группы 96
Глава 5. Сравнительная характеристика диагностической ценности 2D УЗИ, 3D УЗИ и МРТ в оценке распространенности РШМ стадий IIB-IV (по классификации FIGO) 101
5.1. Особенности УЗ-визуализации РШМ у пациенток 3 группы 102
5.2. Особенности MP-визуализации РШМ у пациенток 3 группы 108
5.3. Сравнительный анализ информативности УЗИ и МРТ в оценке распространенности РШМ у пациенток 3 группы 114
Глава 6. Диагностическая ценность 3D УЗИ и МРТ в мониторинге лечения больных РШМ 118
Глава 7. Алгоритм применения УЗИ и МРТ в диагностике РШМ 127
Заключение 130
Выводы 150
Практические рекомендации 151
Приложение 152
Список литературы
- Клиническая диагностика РШМ
- У3-анатомия шейки матки
- Особенности УЗ-визуализации РШМ у пациенток 2 группы
- Особенности УЗ-визуализации РШМ у пациенток 3 группы
Введение к работе
В структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин во всем мире рак шейки матки (РШМ) занимает одно из первых мест. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется более 500 000 новых случаев заболевания. По статистическим данным за 1997 г. распространенность РШМ на 100 000 женского населения составляет 231,5. Несмотря на проводимые массовые профилактические обследования с применением цитологического скрининга, лечения дисплазии и преинвазивного рака, заболеваемость инвазивным раком шейки матки снижается медленно, причем более чем в 60% заболевание выявляется во II и III стадиях [7]. В России от РШМ ежегодно умирают более 12 000 женщин, что составляет 43,8% от числа впервые выявленных больных. Заболеваемость и смертность в различных регионах зависит от многих факторов, среди которых главное — охват женской популяции в возрасте от 20 до 60 лет цитологическим скринингом [2].
По данным ряда авторов ошибки при клиническом стадировании достигают 34-39%. Установлено, что у 15-18% больных, оперированных по поводу клинически установленной I стадии РШМ, в лимфатических узлах имеются метастазы. От 30 до 50% пациенток с клинически установленными II и III стадиями РШМ к началу лечения имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы малого таза; до 20-25% - в парааортальные лимфатические коллекторы [145]. Эффективность лечения обусловлена своевременностью диагностики и адекватностью проводимой терапии, которая, в свою очередь, зависит от правильного определения стадии процесса. Тактика лечения основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических, морфологических, лучевых исследований и определяется сущностью выявленного патологического процесса, его распространенности в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста женщины. Одной из целей терапии, помимо
надежного клинического излечения и предупреждения рецидивов
заболевания, является применение максимально щадящих методик у
женщин молодого возраста, заинтересованных в сохранении
репродуктивной и менструальной функций. В настоящее время с
усовершенствованием хирургической техники разработаны
органосохраняющие операции, проведение которых возможно только на преинвазивных стадиях заболевания. Неудовлетворительные результаты этих методик связаны с ошибками при определении стадии процесса и, соответственно, выбором неадекватного метода лечения и его нерадикальным выполнением. В этой связи существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы достоверно оценить стадию заболевания, распространенность опухолевого процесса, осуществить контроль эффективности проводимой терапии и позволить вести динамическое наблюдение за состоянием пациентов.
Благодаря достаточно высокой информативности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, возможности многократного повторения, ультразвуковое исследование в настоящее время получило широкое распространение, как наиболее экономичный, простой и, в то же время, достоверный метод визуализации органов малого таза [17].
Однако выявление патологии ШМ ультразвуковым методом является до настоящего момента спорным и плохо изученным вопросом, т.к. визуализация этой части матки при УЗИ затруднена [3,4]. С появлением новых ультразвуковых технологий возможности исследования значительно расширяются, и немаловажным фактом является достаточно бурное развитие новых методик в краткие сроки. С появлением трехмерного ультразвука, ангиографических программ, проведение исследования приносит массу дополнительной информации, важность которой только начинает оцениваться исследователями. Так, по данным литературы, при проведении обычного двухмерного исследования, ценность сонографии в выявлении патологии шейки матки недостаточно
велика: не всегда удается визуализировать опухолевую ткань, особенно на ранних стадиях заболевания, сложно оценить состояние параметральной клетчатки, влагалища, тела матки, регионарных лимфатических узлов. Данное исследование не позволяет выявить вовлечение в патологический процесс костей таза, прилежащих отделов кишечника. На какие из этих вопросов в состоянии ответить трехмерное исследование, ангиографические программы? Какова их ценность? Стоит ли разрабатывать эти методики или позволить другим лучевым методам диагностики искать ответы на такие немаловажные в стадировании РШМ вопросы? Так, например, для MP-томографии визуализация вышеописанных изменений не представляет особых сложностей. С помощью МРТ возможно получать объективные данные о размерах опухоли и ее объеме, распространенности процесса (отсутствии или наличии перехода опухоли на тело матки и влагалище, параметральной инвазии, вовлечения в процесс окружающих органов); состоянии регионарных лимфатических узлов. Насколько более информативно МР-исследование по сравнению с трехмерным ультразвуком в выявлении патологии ШМ, есть ли аспекты, в которых современные методики ультразвука более достоверны, чем МРТ - вот те вопросы, ответ на которые практически не освещен в мировой литературе.
Внедрение в широкую клиническую практику МРТ и трехмерного УЗИ, в качестве методов максимально точной оценки стадии РШМ, приведет к существенному снижению ошибок при выборе метода лечения, а также позволит в динамике следить за ответом опухоли на проводимую терапию и своевременно выявить рецидив болезни. Результаты комплексного применения данных методик в диагностике и мониторинге лечения, а также их сравнительная оценка и алгоритмы применения в литературе освещены недостаточно.
Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цели и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Усовершенствование алгоритма комплексного лучевого исследования больных раком шейки матки, включающего МР-томографию и трехмерное УЗ-исследование, в оценке местной распространенности заболевания и мониторинге его лечения; отработка методики исследования больных с данной патологией.
Задачи исследования
Определить особенности визуализации анатомического строения ШМ при 3D УЗ-исследовании и MP-томографии (в том числе, особенности накопления контрастного препарата в неизмененной строме органа); и сопоставить полученные на МР-томограммах изображения с данными трехмерного УЗ-исследования.
Выявить характерные признаки различных стадий раковых поражений шейки матки по данным 3D УЗИ и МРТ.
Провести корреляцию выявленных изменений на MP-томограммах и ЗО-сонограммах между собой, а также с гистоморфологическими данными.
Сравнить диагностические возможности МРТ с контрастным усилением и 3D УЗИ в оценке местной распространенности и стадировании РШМ.
Определить диагностические возможности 3D УЗИ и МРТ при мониторинге хирургического и лучевого лечения больных раком шейки матки.
Разработать алгоритмы лучевой диагностики местной распространенности РШМ с использованием 3D УЗИ и МРТ.
Научная новизна работы
Впервые на достаточном клиническом материале изучены возможности комплекса лучевых методик (трехмерного УЗИ и МРТ) в оценке местной распространенности РШМ, мониторинге лечения пациентов. Полученные результаты двух методов сопоставлены между собой на всех этапах обследования пациентов, проведена сравнительная оценка информативности методик. Впервые разработан алгоритм комплексного применения трехмерного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в исследовании больных РШМ на всех этапах диагностики и лечения.
Практическая значимость работы
Полученные результаты сравнительного анализа 2D, 3D УЗИ и МРТ позволили оценить возможности методик в выявлении местной распространенности РШМ. Использование комбинации методик УЗИ и МРТ позволяет улучшить диагностику заболевания на любой его стадии, а также достоверно оценить эффективность лечения. Выработана оптимальная тактика обследования женщин с данной патологией, что позволяет улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения этой группы больных.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, сокращений. Диссертация иллюстрирована рисунками, эхограммами и магнитно-резонансными томограммами, таблицами, диаграммами и графиками, схемами. Библиографический указатель включает 155 источников, из них 34 отечественных и 121 иностранных авторов,
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, а также на курсах тематического усовершенствования кафедры.
Апробация диссертации состоялась 21 февраля 2006 г. на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, кафедры хирургии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, лаборатории радиохирургических и внутриполостных методов лечения ФГУ «РНЦРР» РОСЗДРАВА, отделений КТ и МРТ ФГУ «ОБП» УД Президента РФ и ФГУ «ЦКБ» УД Президента РФ, отделений УЗ-диагностики ФГУ «ОБП» УД Президента РФ и ФГУ «ЦКБ» УД Президента РФ и отделения лучевой диагностики ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы (список работ приведен в автореферате).
Клиническая диагностика РШМ
По классификации Минздрава I стадия рака шейки матки (опухоль не распространяется за пределы шейки) была разделена на две группы: глубина инвазии от 1 до 3 мм — 1а стадия; при инвазии опухоли от 3 мм до 5 мм неопластический процесс отнесен к стадии 16. Принципиальная важность деления на стадии 1а и 16 заключается в том, что ширина лимфатических щелей на глубине 3 мм от базальной мембраны настолько мала, что распространение по ним опухолевых клеток маловероятно. По мере увеличения глубины инвазии число опухолевых эмболов в лимфатических щелях растет, что приводит к увеличению частоты метастазирования, несмотря на то, что формально имеет место лишь I стадия злокачественного процесса [39]. Учитывая редкое лимфогенное метастазирование микроинвазивного рака (стадия 1а), считается возможным проведение щадящих и органосохраняющих операций. В то время как при стадии 16 уже показана расширенная экстирпация матки по Вертгейму [2].
Распространенный инвазивный рак характеризуется постепенной инвазией тела матки, параметрия, влагалища, придатков с последующим отдаленным метастазированием (стадии II6-IV)
Обе приведенных классификации являются клиническими и основываются на данных гинекологического обследования, рентгенографии грудной клетки, внутривенной урографии, цисто- и проктоскопии, рентгенологического исследования кишечника. В отличие от классификации, предложенной Минздравом, классификация по FIGO не учитывает вовлечение в процесс лимфоузлов, что зачастую (24-39%) ведет к неверной оценке стадии заболевания [96,117,128,135]. Установлено, что у 15-18% больных, оперированных по поводу клинически установленной I стадии РШМ (по FIGO), в лимфатических узлах имеются метастазы. От 30 до 50% больных с клинически установленными II и Ш стадиями РШМ к началу лечения имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы малого таза; до 20-25% - в парааортальные лимфатические коллекторы [145].
Таким образом, приведенные статистические данные заболеваемости и смертности от рака шейки матки, наряду с клиническими особенностями течения болезни и необходимостью длительного лечения, придают особую значимость вопросам диагностики и мониторинга лечения данного заболевания. Диагностика заболеваний шейки матки должна носить этапный характер.
Проводится на первом этапе во время профилактических осмотров женщин репродуктивного возраста и при обращении больных к врачу в поликлиниках и женских консультациях. Первичный скрининг включает сбор анамнеза, общий осмотр, осмотр наружных гениталий, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитологическое исследование отделяемого с поверхности шейки матки (эктоцервикс) и цервикального канала (эндоцервикс), бимануальное, ректовагинальное исследования. Методика углубленной диагностики, последовательность ее проведения должна быть четкой, логично построенной, индивидуализированной для каждой больной, с учетом имеющейся конкретной ситуации. При выявлении рака больных направляют в специализированные учреждения для дообследования и определения тактики лечения. К методам углубленной диагностики относятся томографические и ультразвуковые методики [28].
Клинически патология шейки матки характеризуется скудностью симптомов или вообще бессимптомным течением. Важными могут быть данные анамнеза о воспалительных процессах, родах, абортах с повреждением шейки, гормональных нарушениях, эффективности проводимой терапии [10].
Влагалищное исследование — в начальных стадиях рака шейки малоинформативно [7]. Осмотр в зеркалах проводится ложкообразными зеркалами (травматизация опухоли зеркалом Куско может привести к инфицированию и метастазированию процесса). При этом обращается внимание на поверхность шейки, цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, наличие гиперемии и пигментации покрова наружных половых органов и влагалища. Пальпаторно иногда выявляется уплотнение и потеря эластичности, ригидность шейки, может определяться затвердение одной из губ.
Визуально установить диагноз рака шейки матки возможно только при больших размерах опухоли [7]. На поздних стадиях могут определяться бугристые образования, выступающие в просвет влагалища, инфильтрация влагалищных сводов, либо разрушение шейки. По клиническим проявлениям различают экзофитную, эндофитную, язвенную и смешанную формы рака. В зависимости от этого изменяется и форма шейки матки. При экзофитной форме на шейке определяются бугристые разрастания, в виде цветной капусты, часто покрытые темными корками (очаги некроза и распада опухоли). При эндофитной форме шейка уплотнена, увеличена в размерах, слизистая оболочка темно-багрового цвета за счет множественных мелких легко кровоточащих сосудов и участков изъязвлений. При язвенной форме шейка частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с изрытыми краями и бугристым дном, которое покрыто грязно-серым налетом. Следует иметь в виду, что при раке цервикального канала даже больших размеров визуально шейка может быть не изменена [7].
У3-анатомия шейки матки
Исследования проводились на ультразвуковых приборах Sonoline Elegra (Siemens), Voluson 530 DMT и 730 (Kretz), Applio (Toshiba), оснащенных программами трехмерного сканирования. Для получения трехмерного изображения использовался механический сбор информации с помощью поступательного перемещения обычного полостного датчика.
Исследование начиналось так же, как обычное двухмерное конвекционное сканирование. В начале определялся интересующий участок в шейке матки. С помощью настроек В-режима оптимизировалось его изображение. Далее выбиралось окно объема, границы которого регулировались в соответствии с границами интересующего объекта. При сканировании в режиме "свободной руки" выбиралась продольная или поперечная плоскости сканирования. Использовалась низкая или средняя скорость сканирования, что позволяло получать максимальное качество изображения. Для визуализации в заданном объеме всей шейки выбирался угол сканирования от 60 до 120. Во время исследования оператором производилось плавное поступательное движение датчиком под контролем индикатора времени и визуальным контролем. Время сбора информации составляло 8-15 сек. (в среднем 10 сек.).
После получения набора двухмерных сканов, проводился дальнейший их компьютерный анализ, после чего становилась возможной визуализация полученного объема в различных плоскостях. Все данные об объеме сохранялись на жестком и магнитно-оптическом дисках ультразвукового аппарата. Наиболее информативным для оценки состояния шейки матки являлся режим MPR (многоплановой реконструкции). При манипуляции с изображением путем его ротации послойно изучались все структуры во всех плоскостях, в том числе и косых, что невозможно было при традиционном двухмерном сканировании. Трехмерная эхография позволяла точно определить объем, форму шейки матки, различные патологические состояния эндоцервикса (табл.2.1.). Определялись все три размера шейки: длина (Д) — расстояние от внутреннего до наружного зева, толщина (Т) - расстояние между наиболее отдаленными точками передней и задней стенок матки, ширина (Ш) — билатеральный размер между наиболее отдаленными точками правой и левой поверхностей ШМ, а также объем (V) — ДхТхШхО,52. Продольные срезы давали изображение передней и задней стенок шейки матки. Тогда как фронтальные срезы помогали получать полное представление о правой и левой боковых стенках, состоянии параметральнои клетчатки. Таблица 2.1. Эхопризнаки, оцениваемые при 2D и 3D ТВУЗИ в режиме серой шкалы
Эндоцервикс Толщина переднего и заднего листков,однородный, неоднородный(форма, размер, положение, количество очаговнеоднородности), четкость контуров
Цервикальный канал Ширина, четкость контуров, наличие илиотсутствие деформаций, дополнительныхобразований (при наличии - их форма, размер,структура, положение, количество)
.Параметральная клетчатка Эхоструктура Изменена, не изменена Исследование в ангиографическом режиме Следующим этапом производилось сканирование в режиме ЭД с последующей трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка. В режиме трехмерной реконструкции сосудов (3D-aHrao) получалась пространственная карта сосудистых структур шейки матки, позволяющая более точно выявить зоны асимметрии и деформации сосудистого рисунка, а также их анатомо-топографическое расположение. По количеству цветовых лоскутов в режиме ЭД определялась вьфаженность кровотока шейки матки: скудная (до 5 сосудов), умеренная (5-15 сосудов), патологическая (более 15 сосудов) — качественная характеристика васкуляризации. Для лучшей визуализации сосудов изображение шейки увеличивалось с помощью ZOOM. Для создания сосудистой карты проводилось поступательное сканирование с одинаковой скоростью в направлении справа налево. Далее в автоматическом режиме путем последовательной компьютерной обработки полученных срезов создавались трехмерные изображения сосудистой сети. Одновременная визуализация всех трех плоскостей сканирования позволяла получить достоверное представление об изучаемом объеме. Полученные изображения фиксировались на жестком и магнитно-оптическом дисках ультразвукового аппарата для последующего анализа.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза выполнялась в кабинетах МРТ отделений РК- и МР-томографии Центральной клинической больницы и Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ на томографах «Gyroscan NT» фирмы «Philips» с напряженностью магнитного поля 0,5Т. Исследование производилось в положении пациента лежа на спине с использованием встроенной катушки.
Особенности УЗ-визуализации РШМ у пациенток 2 группы
При проведении MP-томографии как и при ультразвуковом исследовании оценивались размеры шейки матки, ее форма, состояние стромы (однородная, неоднородная), эндоцервикса и цервикального канала. Размеры и форма шейки по данным МРТ совпадали с таковыми по данным 3D УЗ-исследования, описание их подробно приводится в предыдущей главе.
Интенсивность MP-сигнала от стромы шейки матки определялась как промежуточная на Т2- и пониженная на ТІ-ВИ. На ТІ-ВИ структура шейки во всех случаях была однородной, на Т2-ВИ - у 13 пациенток была расценена как однородная (рис.3.6. А, Б, В, Г) и у 39 — как неоднородная за счет гиперинтенсивных на Т2-ВИ включений округлой формы с четкими ровными контурами - кист эндоцервикса. Размеры, локализация и количество кист совпадало с таковыми при ультразвуковом исследовании. Включения высокой эхогенности по результатам УЗИ на МРТ не находили своего отображения, и у этих пациенток шейка матки выглядела однородной.
Цервикальный канал на MP-томограммах определялся как линейной или веретенообразной формы тяж с высокой интенсивностью МР-сигнала на Т2-ВИ и не дифференцирующийся от окружающих структур на ТІ-ВИ. Эндоцервикс является внутренним слоем шейки матки, окружающей цервикальный канал, и представлен на MP-томограммах двумя слоями: центральный — с повышенной интенсивностью MP-сигнала и наружный -низкоинтенсивный. Различие интенсивности в данном случае объясняется разным количеством клеточных элементов (фибробласты и гладкомышечные клетки) и сосудов в этих слоях: в центральной зоне на 1 мм2 приходится около 2200 клеток, в наружной - около 6000 [55].
При нерасширенном цервикальном канале листки центральной зоны эндоцервикса сомкнуты между собой и представляются в виде тяжа с повышенной интенсивностью MP-сигнала на Т2-ВИ, расположенным между низкоинтенсивным кольцом внутренней зоны эндоцервикса. Толщина листков эндоцервикса центральной и наружной зон достоверно (р=0,05) не различается в зависимости от состояния репродуктивной и менструальной функций (табл.3.3.). Контуры листков внутренней зоны четкие и ровные, в то время как внешние контуры наружной зоны ровными были только в 35% случаев (у 18 пациенток из 52), у остальных же женщин граница между наружным слоем эндоцервикса и стромой шейки была нечеткой. Толщина листков центральной зоны составляла от 0,5 мм до 6,1 мм (измерения проводились на сагиттальных срезах), толщина листков наружной зоны колебалась от 1,7 мм до 8,8 мм. Было отмечено, что при нечетких контурах наружной зоны толщина ее была больше, чем при четких (5,6-8,8 мм и 1,7-5,8 мм, соответственно) что может быть обусловлено недостаточно точным определением наружной границы эндоцервикса (табл. 3.3., рис.3.6. А, Б, В).
Исследование с внутривенным контрастированием проводилось 18 пациенткам контрольной группы. Целью проведения данного этапа МР-обследования являлось определение четких границ опухоли внешеечной локализации (опухоли яичников, мочевого пузыря, крестца) и вовлечения в процесс окружающих структур, а также выявление особенностей накопления контрастного препарата неизмененной стромой шейки. Программа включала проведение сканов в трех проекциях. На первом этапе томографирование выполнялось в косой поперечной проекции (перпендикулярно длинной оси шейки матки) с толщиной среза 3 мм, в режиме, взвешенном по ТІ. Затем проводились сагиттальные ТІ-ВИ томограммы, параллельные длинной оси тела матки, с толщиной среза 5 мм. Фронтальные срезы были параллельны передней брюшной стенке, толщина их также составляла 5 мм. Время проведения контрастного исследования составляло 6-8 минут.
У 17 из 18 пациенток определялись кисты эндоцервикса на доконтрастных томограммах и только у одной шейка матки имела однородную структуру. При внутривенном введении контрастного препарата («Магневист» или «Омнипак» в дозе 0,2 мл на 1 кг массы тела) у всех пациенток определялось его равномерное накопление и выделение стромой шейки. Во всех 17 случаях кисты эндоцервикса, выявленные при бесконтрастном исследовании, четко визуализировались и не копили контрастный препарат. Окружающая кисты неизмененная паренхима шейки накапливала контраст без каких-либо отклонений от нормы. Интенсивность и скорость накопления и выведения контрастного вещества стромой шейки и листками эндоцервикса совпадали с таковыми в миометрии и эндометрии (рис.3.7.).
Особенности УЗ-визуализации РШМ у пациенток 3 группы
На основании анализа вышеизложенных данных мы пришли к выводам, что информативность двухмерного УЗИ в визуализации опухолевого очага на ранних стадиях рака шейки матки 45%, при дополнительном проведении трехмерной сонографии информативность повышается до 53%, а после анализа 3D ангиографических программ - до 84% (по сравнению с 2D УЗ-ангиографией, чувствительность которой 76%). Чувствительность MP-исследования в выявлении опухолевых конгломератов на ранних стадиях заболевания — 76%.
При сопоставлении аналогичных данных МРТ и УЗИ (в режиме серой шкалы и в ангиографическом режиме) локализация опухолей в шейке матки совпадает. Однако, чувствительность 3D УЗ-ангио в выявлении опухолей на микроинвазивных стадиях заболевания (ІА) превышает таковую у МРТ и 3D УЗИ в режиме серой шкалы в нашем исследовании на 22% (табл.4.4., диагр. 4.4.). Что же касается объема опухолей, то результаты МРТ и 3D УЗИ в В-режиме также существенно не отличаются друг от друга, в то время как по данным УЗ-ангио объем зоны патологической гиперваскуляризации превышает объем соответствующего опухолевого конгломерата в 1,6-1,8 раза, что не позволяет достоверно судить об объеме опухоли по данным ангиографической программы УЗИ.
Т.о., МРТ менее чувствительна при выявлении опухолей малых объемов, и в этом аспекте 3D УЗ-ангио является более информативной методикой; в то же время одной из слабых ее сторон является невозможность одновременного точного расчета объема опухоли. Т.о., для получения максимума информации об опухолевом субстрате в ТТТМ целесообразнее проводить комплексное обследование женщин методиками 2D и ЗОУЗИ, а также МРТ.
Помимо выявления опухолевого конгломерата еще одной не менее важной задачей нашего исследования является оценка степени распространенности опухоли, а, следовательно, и стадии заболевания. При ранних стадиях рака шейки матки особо внимательно необходимо оценивать структуру нижнего сегмента матки, влагалища и параметриев, для выявления возможной инвазии опухоли. По данным гистологического исследования из 12 пациенток со стадией НА у 9-ти было выявлено распространение опухоли на тело матки, у 6-ти - на верхнюю треть влагалища (у 3-х на матку и влагалище одновременно). При этом по результатам 2D УЗИ поражение матки было выявлено в 5 случаях, влагалища - в 3-х. При комплексной оценке данных 2D УЗИ, 3D УЗИ и 3D УЗ-ангио достоверно инвазия опухоли в матку определялась у 7 женщин (кроме того, было два ложноотрицательных результата и один -ложноположительный), во влагалище — у 4-х (также, было два ложноотрицательных результата и 1 - ложноположительный). По данным МРТ поражение матки правильно было диагностировано у 9-ти женщин (кроме того, было одно ложноположительное заключение), влагалища — у пяти (а также, два ложноположительных и одно ложноотрицательное наблюдение). При анализе полученных результатов, были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности, точности, ПОТ и ППТ для 2D УЗИ, комплекса данных 2D, 3D УЗИ, а также МРТ в оценке распространения опухоли на тело матки и влагалище (табл.4.5., диагр.4.5.). Т.о., чувствительность УЗИ при проведении трехмерного исследования в определении поражения нижнего сегмента матки и влагалища повышается с 56% до 78% и с 50% до 67%, соответственно (табл.4.5.). По результатам гистологического исследования пациенток со стадией ПА у двух (17%) была выявлена локальная односторонняя параметральная инвазия глубиной до 3-4 мм. При ретроспективном анализе сонограмм и томограмм этих пациенток было отмечено, что в одном случае вовлечение в процесс параметрия не определялось ни по данным МРТ, ни по данным УЗИ - ложноотрицательные результаты.
Похожие диссертации на Клиническое применение магнитно-резонансной томографии и трехмерной эхографии в стадировании и мониторинге лечения рака шейки матки
