Содержание к диссертации
Введение
1. Лучевые методы исследования больных в онкогематологии (обзор литературы) 10
2. Материалы и методы исследования 28
2.1.Общая характеристика обследованного контингента 28
2.2. Методы исследования 30
2.3 Ультразвуковые исследования лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства,селезенки, печени 33
2.4. Компьютерно-томографические исследования лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства,селезенки, печени 40
3. Результаты исследования 42
3.1. Ультразвуковые исследования первичных больных до лечения и в процессе лечения 42
3.2.Динамические ультразвуковые исследования повторных больных в процессе лечения 65
3.3. Комплексная лучевая диагностика поражения лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенки, печени лимфопролиферативными заболеваниями 81
3.3.1. Комплексная лучевая диагностика лимфоузлов, пораженных лимфопролиферативными заболеваниями 81
3.3.2. Комплексная лучевая диагностика поражения селезенки, печени при лимфопролиферативных заболеваниях 86
Заключение 95
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Ультразвуковые исследования лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства,селезенки, печени
- Компьютерно-томографические исследования лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства,селезенки, печени
- Комплексная лучевая диагностика поражения лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенки, печени лимфопролиферативными заболеваниями
- Комплексная лучевая диагностика поражения селезенки, печени при лимфопролиферативных заболеваниях
Ультразвуковые исследования лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства,селезенки, печени
Злокачественные лимфомы определяются на КТ в виде отдельных увеличенных уплотненных лимфоузлов, либо конгломерата. При КТ сложно отличить ЛГМ от различных форм злокачественных лимф ом, тем не менее, существуют некоторые отличительные особенности их локализации в забрюшинном пространстве. Забрюшинные лимфомы чаще всего располагаются на уровне I-IV поясничных позвонков, либо только на уровне L1-L2. Область поражения при лимфомах, по сравнению с лимфогранулематозом, более ограничена, ее протяженность преимущественно составляет 3-4 позвонка, реже, два или один и лишь иногда - более 5 позвонков. Размеры пораженных лимфоузлов при лимфоме могут быть как менее 2 см в диаметре, так и более 10 см. Для лимфогранулематоза характерно более обширное, по сравнению с лимфомой, поражение забрюшинных лимфоузлов. Часто одновременно с забрюшинными лимфоузлами поражаются и медиастинальные. Обычно злокачественные лимфомы расположены непосредственно кпереди от тел поясничных позвонков и визуализируются в виде одного или нескольких конгломератов увеличенных лимфоузлов. Причем выявление ряда крупных конгломератов, несвязанных друг с другом, больше свидетельствует в пользу лимфогранулематоза. Денситометрические показатели злокачественных лимфом близки к показателям мягких тканей и сосудов, поэтому их изображение сливается с изображением поясничных мышц, как бы муфгообразно охватывая позвонки. Это так называемый симптом «подковы». Структура опухолевого конгломерата относительно гомогенна, тем не менее, в нем обычно удается различить некоторые пораженные лимфоузлы, что помогает установить диагноз [37].
По данным J. Bruneton (1986) чувствительность КТ в выявлении пораженных лимфоузлов составила 80%, специфичность 86%, точность 90%. КТ эффективна в выявлении многих заболеваний печени. Дает возможность не только установить распространенность патологического процесса, но и четко визуализировать его структуру, провести денситометрическии и метрический анализы. Удается уверенно различить очаговые и диффузные поражения органов [8,71,121].
Основными дифференциально-диагностическими КТ критериями при диффузных заболеваниях печени являются изменение ее величины, формы, денситометрических показателей, реже - структуры [134,307]. Согласно данным разных авторов, КТ отличается довольно высокой чувствительностью в выявлении диффузных поражений печени, составляющей 85-90% [14,258].
Очаговые изменения в печени выражаются в виде участков пониженной (на 10-15 едН) плотности и увеличенных лимфоузлов в ее воротах. Разрешающая способность КТ при выявлении очаговых поражений печени определяется различием плотности между ними и паренхимой органа [15,26]. Специфичность КТ в выявлении очаговых поражений печени, по данным разных авторов, составляет от 91 до 97% [37,40,288].
Лимфомы часто сопровождаются спленомегалией. При очаговом поражении структура селезенки становится негомогенной - появляются округлые очаги диаметром 1-3 мм, плотностью на 10-15 ед.Н. ниже плотности селезенки. Контуры очагов нечеткие [16,137].
Метастатические поражения лимфоузлов при небольшой их величине выявить трудно. Не видна их структура при диаметре менее 1 см. При наличии первичной опухоли лимфоузлы диаметром менее 1 см (даже 0,6 см) считаются патологическими. В норме между телами позвонков и крупными сосудами лимфоузлы не видны. Появление там лимфоузлов - патология. Однако увеличение лимфоузлов до 1-3 см в диаметре возможно и при воспалительных процессах [78,97,107]. Поджелудочная железа очень редко поражается при лимфо-пролиферативных заболеваниях. В.П. Харченко и соавт. (1991) описали КТ картину больного лимфогранулематозом поджелудочной железы в виде объемного образования в проекции головки поджелудочной железы с бугристыми, неровными контурами и расширением вирсунгова протока из-за его механического блока [127].
Применению КТ в диагностике лимфопролиферативных заболеваний паренхиматозных органов и лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства посвящено довольно много работ, касающихся различных вопросов информативности КТ и сравнительной эффективности ее с другими методами диагаостики [18,39,46,85].
Castellino R.A (1984,1992) при исследовании 121 больного лимфогранулематозом получил следующие результаты: чувствительность метода в выявлении поражения селезенки составила 33%, специфичность - 76%, а в выявлении поражения печени чувствительность составила лишь 25%, специфичность-70%.
Разрешающая способность метода при исследовании печени и селезенки существенно повышается при использовании рентгеноконтрастных веществ [14,71,93].
МРТ занимает одно из ведущих мест среди современных визуализируемых методик, сочетая в себе высокую диагностическую информативность и неинвазивность исследования без ионизирующего излучения.
Широко применяется в диагностике очаговых поражений печени. Контрастное усиление во многом облегчает диагностику заболеваний печени [120]. Уникальные диагностические возможности МРТ делают ее методом выбора при визуализации очаговых образований печени, поджелудочной железы. Перспективы в применении МРТ связаны с применением контрастных препаратов, в том числе органоспецифических препаратов, с внедрением методики контрастной ангиографии брюшной полости [108].
МРТ считается относительно новым методом диагностики лимфопролиферативных заболеваний. Публикации, касающиеся ее возможностей в определении злокачественных лимфом, свидетельствуют о высоких положительных результатах, сравнимых с таковыми при ультразвукои и компьютерной томографии [273,284,290].
Отсутствие лучевой нагрузки и неинвазивность делают использование МРТ перспективным [183].Однако из-за невозможности полноценного изучения структуры лимфатических узлов и довольно высокой стоимости процедуры, он применяется редко [219].
Компьютерно-томографические исследования лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства,селезенки, печени
Сканирование селезенки осуществлялось в положении пациента на правом боку с заведенной за голову леюй рукой, из-под левого подреберья или из межреберного доступа в продольной и поперечной плоскостях по аксиллярной линии. Получалось изображение селезенки по длинной оси, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. В згой плоскости сканирования измерялся длинник органа (в норме до 12,0 см) и максимальный сжплальный размер на уровне ворот селезенки- ее ширина (в норме до 6,0 см), толщина (в норме до 5,0 см), площадь (в норме до 40смГ) (ПИ. Кунцевич 1999). В случае спленомегалии использовали дополнительные методы сканирования через переднюю брюшную стенку, межреберные промежутки, со стороны спины. При сканировании через переднюю брюшную стенку датчик помещался по срединной линии живота сразу под реберной дугой и перемещался плавными движениями влево, делая ряд параллельных сечений для наружного края селезенки. Затем датчик перемещался в горизонтальное положение, в поперечную плоскость сканирования, и переводился от реберного края до нижнего края селезенки. Для лучшей визуализации использовался ряд приемов: глубокий вдох, натуживание живота, наклоны датчика относительно тела пациента.
При УЗИ лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства пациент находился в горизонтальном положении на спине. Для получения поперечных срезов датчик 3,5 МГц устанавливался в эпигастральной области на уровне мечевидного отростка грудины и перемещался по ходу магистральных сосудов - аорты и НПВ (вдоль белой линии живота) в каудальном направлении до бифуркации аорты. По мере перемещения датчика вниз исследовались: брюшной отдел аорты, чревный ствол и его ветви, верхняя брыжеечная артерия. Проводился тщательный анализ области ворот печени, селезенки, оценивались передняя и задняя поверхность поджелудочной железы, большая и малая кривизна желудка. Затем оценивалось состояние подвздошных областей. Датчик перемешался по косой линии, проведенной от области бифуркации брюшного отдела аорты до крыла подвздошной кости (по ходу расположения подвздошных сосудов). В протокол УЗИ лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства включены В-режим, ЦДК и ЭДК.
В режиме ІІДК и ЭДК определяли наличие или отсутствие ишранодальной васжуляризации. В связи с чем применили разработанную нами методику оценки васкуляризации лимфоузлов: Аваскулярные лимфоузлы - интранодальные сосуды не визуализировались ни в режиме ЦЦК, ни в режиме ЭДК; Васкуляризированные лимфоузлы - визуализировались мелкие интранодальные сосуды диаметром 1-2 мм. При проведении ПХТ оценивали изменение эхогенности, размеров, интранодальной васкуляризации лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Компьютерно-томографические исследования лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенки, печени Компьютерно-томографические исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства были выполнены на рентгеновском компьютерном томографе «Sytec 2000І» фирмы «General-Electric» (USA). Данные КГ приведены в таблице 2.7.
КТ исследования проводили до начала лечения, после первого курса ПХТ, а также, когда данные УЗИ были малоинформативны или сомнительны. На томограммах у всех больных оценивались размеры и структура органов, их плотность по шкале Hounsfield (Н). Особое внимание обращали на структуру и плотность забрюшинной клетчатки, в частности, парааортальной зоны на уровне ножек диафрагмы, ворот печени и селезенки, брыжейки тонкой кишки. При обнаружении увеличенных лимфоузлов фиксировался их наибольший размер, количество, протяженность цепочки, наличие конгломерата. Указывали самый маленький размер лимфоузла и самый большой. Если это конгломерат, то указывали его размеры. В процессе работы осуществлялось сопоставление данных УЗИ и КТ. Эш исследования проюдились больным с интервалом не более 5 дней. Все эхографические заключения у больных, включенных в исследование, верифицированы КТ исследованиями и дальнейшими неоднократными ультразвуковыми исследованиями в процессе лечения, а также секционными данными и результатами, полученными при исследовании операционных препаратов, биопсией лимфатическихузлов и (или) пораженных органов.
Оценка возможностей и сопоставление диагностической ценности каждого из методов была проведена посредством сравнения всех результатов ультразвуковых и компьютерно-томографических исследований, сопоставления их с результатами морфологического исследования. Основными показателями информативности при расчете диагностической эффективности наших исследований являлись чувствительность, специфичность и достоверность.
Математическую и спастическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием программ «Exel 2007» из пакета «Microsoft office» и программ «Biostat» и «Statistica 7.0». Достоверность различий срвниваемых количественных величин оценивали с использованием критериев Сгьюдента, Фишера, Хи-квадрат. Вычисление значимости качественных различий проводили с помощью точечного критерия Фишера. Различия считали слшичесш достоверными при р 0,05.
Комплексная лучевая диагностика поражения лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенки, печени лимфопролиферативными заболеваниями
Эхографическая семиотика пораженных абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов представлена в таблице 3.17, из которой видно, что гипоэхогенность, увеличение размеров и наличие интранодальной васкуляризации, также как и у первичных больных, являлись основными эхографическими признаками вовлечения их в патологический процесс. У 20 из 40 больных (50%) выявлялись лимфоузлы больших размеров от 3 см в диаметре и более, большая часть которых - у 14 больных (35%) - сливалась в конгломераты. У 36 больных (90%) в лимфоузлах, пораженных лимфопролиферативным заболеванием, до начала лечения при ЦДК и ЭДК мы выявляли сосуды. Лимфоузлы, пораженные НХЛ у 13 больных (100%), ЛГМ у 12 больных (85,7%) имели богатое кровоснабжение с цветовыми сигналами как в центре, так по периферии узла. В лимфоузлах, пораженных ХЛЛ у 11 больных (84,6%), визуализировались 1-2 мелких сосуда. Аваскулярные лимфоузлы определялись у 2 больных (14,3%) ЛГМ и у 2 больных (15,4%)
Первые изменения в пораженных лимфоузлах у повторных больных, при эффективном лечении, отмечались на эхограммах через 3 суток отначала специфической терапии у 12 больных (30%) в виде уменьшения их васкуляризации. У 16 больных (40%) первые изменения на эхограммах зафиксированы на 7-10 день специфической терапии в виде уменьшения васкуляризации лимфоузлов до полного ее исчезновения - узлы становились аваскулярными, эхогенность их повышалась, размеры уменьшались. Отрицательная динамика наблюдалась у 5 больных (12,5%). Данные ультразвукового мониторинга приведены в таблице 3.18.
Таким образом, динамика эхограмм пораженных лимфоузлов у повторных больных, также как и у первичных, позволяет судить об эффективности начатого лечения на 3-10 день противоопухолевой терапии.
Из таблицы 3.19 следует, что очередной курс ПХТ был эффективен у 34 больных (85%), причем у 29 больных (72,5%) привел к полной регрессии пораженных лимфоузлов. При частичной регрессии - 5 больных (12,5%) - уменьшилась интранодальная васкуляризапия вплоть до полного ее отсутствия, уменьшилось количество и (или) размеры лимфоузлов. Стабилизация патологического процесса - 3 больных (7,5%) соответствовала тому, что на повторных эхограммах интранодальная васкуляризация, количество и (или) размеры пораженных лимфоузлов не изменялись. Проірессироь ниезаботевания-3 больных (7,5%)— увеличение интранодальной васкуляризации, размеров и (или) пораженных лимфоузлов.
У 28 из 40 больных (70%) с последующей полной регрессией пораженных лимфоузлов отмечался быстрый темп положительной ультразвукоюй динамики, а с частичной регрессией - зафиксирован у одного больного.
В результате УЗИ лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства у повторных больных до лечения наибольшее количество, так же как и у первичных больных, составили лимфоузлы диаметром более 1,5 см -77,5%. На 7-10 день эффективной ПХТ число больных уменьшилось до 52,5%, после первого курса ПХТ — до 22,5%. Больных с лимфоузлами диаметром менее 0,5см до лечения не было. На 7-10 день успешного проведения химиотерапии у 10% больных лимфоузлы уменьшились до 0-0,5см. После первого курса ПХТ достигнута регрессия лимфоузлов в 72,5% случаев (р 0,000001) (таблица 3.20). Таблица 3.20
Ультразвуковой мониторинг размеров лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства у повторных больных диаметрл/у кол-во 6-х до лечения кол-во 6-х на 7-Ю день ГОСТ кол-во 6-х поел епервогокурсаПХТ оп0до0,5см 0(0%) 4(10%) 29(72,5%) сгі0,5до 1,5см 9(22,5%) 11(27,5%) 2(5%) ог1ДцоЗ,0см 11(27,5%) 13(32 %) 1(2,5%) Более 3,0см 20(50%) 12(30%) 8(20%) Всего 40(100%) 40(100%) 40(100%) В таблице 321 представлено распределение повторных больных лимфопролиферативными заболеваниями в зависимости от типов изменений селезенки. Таблица 3.21 Типы изменений селезенки у повторных больных лимфопролиферативными заболеваниями Типы изменений Частота выявления НХЛ(п=13) ЛГМ(п=14) ХЛЛ(п=13) Всего(п=40) К-во 6-х % К-во 6-х % К-во 6-х % К-во 6-х % Очаговое поражение 2 15,4 2 14,3 3 23,1 7 17,5 Диффузное поражение - - 1 7,1 5 38,5 6 15 Спленомегалия 2 15,4 3 21,4 2 15,4 7 17,5 Всего 4 30,8 6 42,9 10 76,9 20 50 Среди больных НХЛ поражение селезенки выявлено у 4 из 13 (30,8%), при этом очаговое поражение отмечалось у 2 (15,4%), спленомегалия - у 2 (15,4%), диффузное поражение не встречалось. Поражение селезенки среди 14 пациентов ЛГМ наблюдалось в 42,9% случаев, из них очаговое поражение- у 14,3%, диффузное поражение-у 7,1%, спленомегалия-у21,4%. У больных ХЛЛ (13 пациентов), изменения селезенки зафиксировано в 76,9% случаев, среди них очаговое поражение отмечалось у 23,1%, диффузное поражение - у 38,5%, спленомегалия
Из таблицы 322 видно, что для диффузного поражения селезенки лимфопролиферативным процессом так же, как и у первичньк больньк при УЗИ характерно: увеличение размеров пораженного органа, ровные контуры, сниженная эхогенность и неоднородность паренхимы.
Комплексная лучевая диагностика поражения селезенки, печени при лимфопролиферативных заболеваниях
Сравнивали полученные данные с результатами КТ. Проводилась морфологическая верификация диагноза при поражении лимфоузлов, селезенки печени. Одной из задач методов визуализации является распознавание лимфоаденопатий брюшной полости и забрюшинного пространства. Анализ результатов комплексного обследования 110 больных лимфопролиферативными заболеваниями показал, что лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства считаются патологически измененными, если мы их видим при УЗИ. В контрольной группе у 20 человек (здоровые люди) лимфоузлы при УЗИ не визуализировались. Эхографическая семиотика пораженных лимфопролиферативным процессом абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов как у первичных, так и у повторных больных складывалась из визуализации гипоэхогенных лимфоузлов с четкими контурами, выявляемых в В-режиме, и наличия интранодальной васкуляризации, выявляемой в режимах ЦДК и ЭДК. Ведущим при этом является В-режим. Ультразвуковое описание патологических лимфоузлов в В-режиме совпадало с многочисленными известными классическими описаниями времен первых наблюдений (Asheret Freimains,1969) и подтверждалось описаниями, сделанными потом GR. Leopold, A Magnusson, Т. Kobayashi, R Nyman, ИИ. Семеновым, ЛМ Портным, AT. Балашовым. Как правило, поражались лимфоузлы нескольких областей. С помощью УЗИ удалось выявить у 110 больных 257 различных групп лимфоузлов, пораженных лимфопролиферативным процессом в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Лимфоузлы располагались по ходу крупных сосудов, в воротах органов (печень, селезенка, почки). Чаще всего поражались парааортальные лимфоузлы - у 85 больных (30,6%). При УЗИ одинаково выявлялись пораженные лимфоузлы как диаметром менее 1,0 см, так и диаметром более 1,0 см. Так как визуализация пораженных лимфоузлов при лимфопролиферативных заболеваниях происходит из-за изменения акустических свойств ткани лимфоузлов, то пораженные лимфоузлы доступны УЗИ. Поэтому высока диагностическая надежность метода в их поиске: чувствительность 90,6%, специфичность 98,2%, достоверность 94,4%, что согласуется с литературными данными [24,38,89,110].
Первые изменения в пораженных лимфоузлах при эффективном лечении отмечались на эхограммах на 3 сутки от начала специфической терапии в виде уменьшения их васкуляризации у 34,3% первичных и у 30% повторных больных. У 38,6% первичных и у 40% повторных больных на 7-10 день специфической терапии узлы становились аваскулярными, эхогенность их повышалась, размеры уменьшались.
Таким образом, динамика эхограмм пораженных лимфоузлов позволяет судить об эффективности начатого лечения на 3-10-й день противоопухолевой терапии.
Первый курс ПХТ был эффективен у 72,8% первичных больных, причем у 55,7% привел к полной регрессии пораженных лимфоузлов - лимфоузлы не визуализировались. При частичной регрессии у 17,1% (12 больных) -уменьшилось количество интранодальных сосудов вплоть до полного их отсутствия, уменьшилось количество и (или) размеры узлов. Стабилизация патологического процесса у 12,85% (9 больных) соответствовала тому, что на повторных эхограммах количество сосудов в лимфоузлах, количество и (или) размеры пораженных лимфоузлов не изменялись. Прогрессирование заболевания у 14,25% (10 больных) выглядело в виде увеличения количества интранодальных сосудов, увеличения размеров и (или) количества пораженных лимфоузлов.
Очередной курс ПХТ был эффективен у 85% повторных больных, причем у 72,5% привет к полной регрессии пораженньк лимфоузлов. У 12,5% больных наблюдалась частичная регрессия, у 7,5% больных - стабилизация патологического процесса, у 7,5% больных заболевание прогрессировало. У 28 из 40 больных (70%) с последующей полной регрессией пораженных лимфоузлов отмечался быстрый темп положительной ультразвуковой динамики (3 -10 день ПХГ), а с частичной регрессией -зафиксирован у одного больного.
При распространении патологического процесса на селезенку и печень могут изменяться размеры, форма и структура органов. В своей работе мы встретили 3 типа изменений селезенки и печени: очаговое, диффузное, сплено(гепато)мегалия. При очаговых поражениях селезенки, как у первичных, так и у повторных больных лимфопролиферативными заболеваниями наиболее часто отмечалось увеличение селезенки, как правило, очаги были множественными и гипоэхогенными, с неровными и четкими контурами. Их размер был различным от 0,3 х ОД х 0, 5см до 5,0 хЗ,9 х 6,1 см. При диффузных поражениях селезенки у больных лимфопролиферативными заболеваниями наиболее часто выявлялись ровные контуры органа, его неоднородная паренхима и сниженная эхогенность. Размеры селезенки были увеличены у всех больных Сплено(гепато)мегалия - увеличение селезенки(печени) (без заметных очаговых или диффузных ее изменений). Во всех случаях селезенка была с четкими и ровными контурами, нормальной эхогенности, однородной структуры.
