Введение к работе
Актуальность проблемы. Охрана репродуктивного здоровья в настоящее время приобретает особую актуальность в свете складывающейся критической демографической ситуации в Российской Федерации. Частота бесплодия в популяции, по данным ВОЗ, определяется в разных странах от 10 до 25%. Известно, что примерно 58% заболеваний детского возраста могут представлять в будущем угрозу бесплодия для мужчин. Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, крипторхизм, варикоцеле, чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения. Врожденные паховые грыжи диагностируются у 1-5% детей, что составляет 92-95% всех видов грыж в детском возрасте, гидроцеле у 4,6% (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.С., Красовская Т.В., 1988; Ашкрафт К.У., 1997). Крипторхизм является наиболее распространенной аномалией среди врожденных заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и встречается у 30% недоношенных и у 4% доношенных новорожденных (Рачков Е.Б., 2001). Среди детей дошкольного и школьного возраста частота крипторхизма, по данным разных авторов, составляет от 0,1% до 11% (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; Ерохин А.П., Воложин С.И., 1995). Варикоцеле выявляют у 10-24% подростков (Пугачев А.Г., Мохов О.Г.1993; Ерохин А.П., Малышев В.А., 2002; Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л. и др., 2003). Острые хирургические заболевания органов мошонки составляют основную группу приобретенных заболеваний у детей. По данным А.Г. Момотова (1994), до 34% молодых мужчин в возрасте старше 23 лет, обратившихся по поводу нарушений репродуктивной функции, перенесли в детстве острые заболевания мошонки и ее органов. Последние зачастую приводят к атрофии яичка (в 57 – 77% случаев) из-за нередких диагностических и лечебных ошибок (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., 2000; Пулатов А.Т., 2001; Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л. и др., 2009).
Несомненно, сохранность репродуктивного здоровья при крипторхизме, паховой грыже, варикоцеле, сообщающейся водянке оболочек яичка, острых заболеваниях органов мошонки закладывается в детском возрасте и определяется многими факторами, в том числе: исходным состоянием гонады, своевременностью, техническим качеством выполнения операции, проведением реабилитационного и диспансерного периодов под наблюдением уролога-андролога и т.д. С внедрением новых инновационных ультразвуковых диагностических технологий в педиатрии изменилось и понимание патогенеза многих хирургических заболеваний у детей, соответственно появились новые или усовершенствованные методы хирургического лечения. Изучение доступной литературы показало, что вплоть до настоящего времени остаются дискутабельными подходы к диагностике и лечебной тактике хирургических заболеваний органов пахово-мошоночной области, существуют разногласия в показаниях и сроках консервативного и оперативного лечения, в необходимости дальнейшего осуществления комплекса мероприятий после оперативного лечения (Казанская И.В., Окулов А.Б., Тарусин Д.И., 2002; Годлевский Д.Н., Володько Е.А., 2011). Наличие сочетанных аномалий при данных заболеваниях, в том числе и сердечно-сосудистой системы, влияет на объем диагностических мероприятий и выбор лечебной тактики у этой категории больных. На сегодняшний день нет стандартизированных схем реабилитации и диспансеризации пациентов после оперативного лечения заболеваний органов мошонки. Во многом это объясняется отсутствием объективных критериев наблюдения за состоянием гонад, дороговизной исследования гормонального профиля ребенка. С появлением новых технологий создалась возможность наблюдения за морфо-функциональным состоянием гонад в до- и послеоперационном периодах (Козулина Н.В., 2002).
Поиск возможностей новых диагностических методик, использование современных технических средств в диагностике и лечении заболеваний репродуктивной системы, функционально-морфологической реабилитации обусловили актуальность работы.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения основных заболеваний пахово-мошоночной области у детей за счет рационального использования современных ультразвуковых методов исследования.
Задачи исследования:
-
разработать методику ультразвукового исследования пахового канала и выяснить параметры топографо-анатомического строения паховой области у детей разных возрастных групп в норме; установить возрастные нормативы размеров органов мошонки и параметров тестикулярного кровотока;
-
разработать ультразвуковые критерии диагностики заболеваний влагалищного отростка брюшины, варикоцеле, крипторхизма, острых заболеваний органов мошонки;
-
на основании ультразвуковой семиотики разработать расширенную топографо-анатомическую классификацию заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины;
-
разработать способ определения показаний к лапароскопической и традиционной герниопластике по данным ультразвукового исследования пахово-мошоночной области;
-
разработать ультразвуковую семиотику оценки степени варикоцеле на основании комплексного ультразвукового исследования органов мошонки;
-
разработать допплеровские критерии оценки интратестикулярного кровотока у детей с крипторхизмом при высоком периферическом сопротивлении в интратестикулярных сосудах;
-
изучить параметры интратестикулярной гемодинамики и объема гонад у детей с хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области на этапах диагностики, лечения и реабилитации;
-
на основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний пахово-мошоночной области установить группу риска по развитию нарушений репродуктивной функции.
Научная новизна.
Впервые установлены ультразвуковые параметры анатомического строения пахового канала и возрастные нормативы размеров органов мошонки у детей и подростков. Впервые разработана и внедрена методика ультразвукового исследования пахового канала, обозначены основные ориентиры для изучения анатомо-топографического строения паховой области. Разработан способ диагностики субклинических форм заболеваний влагалищного отростка брюшины и определены показания к лапароскопической и традиционной герниопластике (патент РФ № 2303409). Разработана новая классификация варикоцеле с учетом не только клинической картины, но и функционального состояния гонад. Определена информативность допплерометрических критериев в оценке нарушений гемодинамики в яичках после операций на органах репродуктивной системы. Впервые разработан способ оценки кровотока в гонадах с помощью интегрального гемодинамического индекса (патент РФ №2254802). Разработан способ восстановления гемодинамики в яичке после низведения его в мошонку у больных с крипторхизмом (патент РФ № 2301629). Для дифференциальной диагностики заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины (НВОБ) разработана и внедрена расширенная топографо-анатомическая классификация. Учитывая высокий уровень внешней и кардиальной стигматизации у пациентов с заболеваниями пахово-мошоночной области, впервые предложен комплекс организационных мероприятий по совершенствованию преемственности между педиатром первичного звена здравоохранения и детским хирургом, ведущим амбулаторный прием, для раннего выявления заболеваний репродуктивной системы.
Практическая значимость.
Применение разработанной методики ультразвукового исследования на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и катамнестических этапах позволит уточнить диагноз, осуществить и объективизировать динамическое наблюдение за пациентами, обнаружить морфо-функциональные нарушения в гонадах и по возможности их корректировать. Предполагается за счет раннего выявления и своевременного, квалифицированного лечения детей с хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области снизить риск развития бесплодия в будущем. Ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики острых заболеваний органов мошонки позволяют своевременно установить диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику. Способ выбора метода оперативного лечения паховых грыж, водянки оболочек яичка, основанный на оценке анатомических структур пахового канала по результатам комплексного УЗИ, способствует объективизации показаний к лапароскопической или открытой герниорафии и тем самым снижает риск рецидива заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Разработанная методика ультразвукового исследования пахового канала является высокоинформативной и позволяет устанавливать возрастные параметры топографо-анатомического строения пахово-мошоночной области у детей.
-
Применение современных ультразвуковых технологий позволяет установить диагноз, провести дифференциальную диагностику при хирургических заболеваниях пахово-мошоночной области и выбрать способ оперативного лечения.
-
Ультразвуковые параметры пахового канала, органов мошонки и показатели интратестикулярного кровотока (индекс резистентности, интегральный гемодинамический индекс) являются объективными критериями оценки морфо-функционального состояния гонад до операции, в послеоперационном периоде и на этапах реабилитации.
-
Лапароскопический способ устранения заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины, варикоцеле и абдоминальной формы крипторхизма обладает большей эффективностью и вызывает менее выраженные нарушения кровообращения в яичке по сравнению с открытыми вмешательствами, что позволяет считать его методом выбора.
-
Предложенные программы реабилитации и диспансеризации пациентов после хирургической коррекции заболеваний пахово-мошоночной области с динамическим контролем за основными показателями половой системы позволяют сохранить репродуктивное здоровье.
Апробация результатов исследования.
Основные результаты научного исследования доложены и обсуждены: - на научном обществе хирургов - Тверь, октябрь 2002, апрель 2009; - на 1-й региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного мужского здоровья - Тверь, март 2003; - на 3-м Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2004; - на конференции детских хирургов Тверской области – Тверь, май 2004; - на 2-м Международном научном форуме "Мужское здоровье и долголетие" – Москва, 2004; - на 4-м Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, октябрь 2005; - на 3-м Всероссийском научном форуме "Мужское здоровье" - Москва, 2005; - на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодежи как основа будущего России» - Тверь, октябрь 2006; - на 5-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги» - Москва, 2006; - на VII Московском салоне инноваций и инвестиций, Москва, 2007 (отмечены золотой медалью); - на 6-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги» - Москва, 2007;- на 1-м съезде детских урологов-андрологов - Москва, декабрь 2008; на 6-м Международном научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» – Москва, 2008; - на съезде врачей лучевой диагностики г. Москвы и Московской области – Москва, февраль 2008г.; - на IX Московском международном салоне инноваций и инвестиций - Москва, 2009; - на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальной хирургии в XXI веке» - Оренбург, 2009; - на международном конкурсе среди предприятий США, Евросоюза, РФ и СНГ на лучшую инновационную разработку - New York, NY March 2010 (отмечены золотой медалью); - на 10-м Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, октябрь 2010; - на 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики ЦФО - Ярославль, 2010; - на 2-м съезде детских урологов-андрологов - Москва, февраль 2011; - на конференции областных урологов – Тверь, 2011.
Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на расширенном заседании объединенной конференции кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, госпитальной хирургии с курсами уроандрологии и анестезиологии, педиатрии и неонатологии ФПДО, педиатрии №1, педиатрии №2, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсами рентгенодиагностики ФПДО, медицинской и биологической физики и информатики, гистологии ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцразвития России» и кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» 17 декабря 2010 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Предложенные способы ультразвуковой диагностики детей с хирургическими заболеваниями половых органов применяются в уроандрологическом отделении, отделениях плановой хирургии и лучевой диагностики Детской областной клинической больницы г. Твери, плановой хирургии Областной клинической больницы г.Твери, в Детской областной консультативной поликлинике г.Твери, в Детском областном эндокринологическом центре г.Твери, в отделении ультразвуковой диагностики КДЦ ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова.
Результаты исследования использованы при составлении департаментом здравоохранения администрации Тверской области региональной программы «Здоровый ребенок» (раздел «Репродуктивное здоровье мальчиков и подростков»), в 2007-2010 гг. в реализации национального приоритетного проекта «Здоровье» (Диспансеризация детей сирот и детей в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях здравоохранения, образования, социальной защиты.) в Тверском регионе, а также при разработке и внедрении областной целевой программы «Развитие здравоохранения Тверской области на 2007 – 2009 годы» в разделе «Пути совершенствования андрологической помощи детям Тверской области». На основании полученных результатов составлен лекционный материал в виде мультимедиа-технологий, по которому проводится обучение студентов и врачей на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО г.Москвы, а также на кафедрах детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФПДО, ПК и ППС ТГМА.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 55 печатные научные работы, в том числе 16 в научных журналах, содержащихся в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК РФ, получены три патента РФ и три приоритетные справки на изобретения, внедрены 15 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 139 рисунками. Библиография содержит 341 источник, из них 198 отечественных и 143 иностранных.
Связь с планом научных работ ТГМА.
Диссертационная работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии по плану научно-исследовательской работы, утверждена на заседании Ученого совета ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава (Протокол №7 от 20 мая 2008г).
