Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о диагностике заболеваний мягких тканей челюстно-лцевой области (обзор литературы) 14
ГЛАВА 2. Методы исследования 55
2.1. Клинические и инструментальные методы исследования 55
2.2. Методы лучевого исследования 56
2.2.1 . Ультразвуковое исследование 56
Цифровая ортопантомография 70
Сиалография 72
Дентальная объемная томография 73
Мультиспиральная компьютерная томография 73
ГЛАВА 3. Общая характеристика обследованных больных ... 76
3.1. Общая характеристика детского контингента пациентов 76
3.2 Общая характеристика взрослого контингента пациентов 93
ГЛАВА 4. Результаты ультразвукового исследования при заболеваниях челюстно-лицевой области у детского контингента пациентов 108
4.1. Объемные образования сосудистого генеза 108
4.1.1. Гемангиомы 108
4.1.2. Сосудистые мальформации 113
4.2. Лимфадениты челюстно-лицевой области 127
4.3. Заболевания слюнных желез 133
4.3.1. Хронические неспецифические паренхиматозные паротиты 133
4.3.2. Кисты подъязычных слюнных желез 136
4.3.3. Слюнно-каменная болезнь 138
4.4. Образования кистозного характера головы и шеи 140
4.4.1. Срединные (тиреоглоссальные) кисты шеи 140
4.4.2. Боковые кисты шеи 143
4.4.3. Эпидермальные кисты головы и шеи 143
4.5. Внеорганные заболевания мягких тканей воспалительного характера лица и шеи 144
4.6. Лимфаденопатии 147
4.7. Свищи 149
4.8. Дермоидные кисты челюстно-лицевой области 152
4.9. Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) 154
4.10. Другие изменения мягких тканей 157
4.10.1. Посттравматические изменения мягких тканей 158
4.10.2. Гипертрофия жевательной мышцы 163
4.10.3. Инородные тела мягких тканей челюстно-лицевой области 164
ГЛАВА 5. Результаты ультразвукового исследования при заболеваниях челюстно-лицевой области у взрослого контингента пациентов 172
5.1. Заболевания больших слюнных желез 172
5.1.1. Слюнно-каменная болезнь 172
5.1.2. Объемные образования слюнных желез доброкачественного характера 180
5.1.3. Острые сиалоадениты 185
5.1.4. Хронические сиалоадениты 189
5.1.5. Изменения больших слюнных желез при болезни Шегрена 193
5.1.6. Изменения больших слюнных желез при сиалозах 195
5.1.7. Кисты больших слюнных желез 198
5.1.8. Аномалии развития больших слюнных желез 205
5.2. Лимфадениты челюстно-лицевой области 212
5.2.1. Острые лимфадениты 212
5.2.2. Хронические лимфадениты 214
5.3. Кисты челюстно-лицевой области 215
5.3.1. Боковые кисты шеи 216
5.3.2. Срединные кисты шеи 220
5.4. Внеорганные заболевания воспалительного характера челюстно-лицевой области 224
5.5. Лимфаденопатии челюстно-лицевой области 226
5.6. Объемные образования сосудистого генеза 227
5.6.1. Гемангиомы 227
5.6.2. Сосудистые мальформации 236
5.7. Липомы челюстно-лицевой области 242
5.8. Другие изменения мягких тканей головы и шеи 244
5.8.1. Посттравматические изменения мягких тканей 244
5.8.2. Гипертрофия жевательной мышцы 244
5.8.3. Инородные тела мягких тканей головы и шеи 245
Заключение 251
Выводы 291
Практические рекомендации 292
Список литературы 294
- Ультразвуковое исследование
- Общая характеристика детского контингента пациентов
- Лимфадениты челюстно-лицевой области
- Объемные образования слюнных желез доброкачественного характера
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Пациенты с заболеваниями мягких тканей лица и шеи составляют значительную долю обратившихся в стоматологическую клинику (Добромыслова Н.А. 2009; Ушич А.Г. и соавт., 2008; Zhao F.Y. et al., 2009).
Неоднозначность клинической картины острых воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи порождает высокую частоту диагностических ошибок - до 20,0-50,0% (Шляпников С. А., 2003; Alyas F. et al., 2005; Gritzmann N., 2005). Основными причинами этого являются схожесть клинических проявлений различных форм острых воспалительных процессов, отсутствие четких клинических граней перехода одной нозологической формы в другую, низкая диагностическая специфичность дополнительных общеклинических методов обследования (Казакова Ю.М., Походенько-Чудакова И.О., 2005; Конев Д., 2005).
В отечественной и зарубежной литературе имеются публикации, посвященные эхографической диагностике воспалительных изменений мягких тканей челюстно-лицевой области, основанные на обследовании отдельно взрослого и детского контингента больных (Надточий А.Г., Садиков Ю.З., 2005; Громова Т.Н. и соавт., 2006; Brook I., 2003; Niemela R.K. et al., 2004). В настоящее время врач лучевой диагностики работает с двумя указанными группами пациентов. Имеются различия соответствия клинической картины ультразвуковым семиотическим признакам у взрослых и детей, что приводит к трудностям диагностики.
Значительное количество пациентов клиник детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии составляют дети с объемными образованиями сосудистого генеза (лимфангиомы, гемангиомы, венозные ангиодисплазии). Среди опухолей детского возраста указанные заболевания составляют 75,0-80,0% (Saleh R.S. et al. 2008). В настоящее время точность диагностики образований сосудистого генеза челюстно-лицевой области на
догоспитальном уровне не превышает 50,0-53,0% (Копарзова О.А. и соавт., 2006; Srivastava Р.К., 2007; Zhao F.Y. et al. 2009). Определение нозологической формы патологического процесса, его распространенности и соотношения с прилежащими анатомическими структурами часто вызывает у клиницистов серьезные сомнения (Кубанова А.А., Панова О.С., 2002; Mauz P.S. et al., 2005). Это исключает возможность проведения раннего лечения, профилактики осложнений, сокращения частоты воспалений, предотвращение или минимизацию развития вторичных деформаций костей лицевого черепа (Ernemann U. et al., 2003). В большинстве случаев ультразвуковое исследование с применением допплерографических методик является единственным возможным диагностическим выбором для детской группы пациентов.
В настоящее время высокая диагностическая информативность эхографического исследования в оценке состояния мягких тканей не вызывает сомнений. Однако данные, посвященные систематизации ультразвуковой семиотики заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей, в литературе представлены недостаточно полно.
Внедрение ультразвукового исследования высокого разрешения для оценки патологических изменений мягких тканей лица и шеи необходимо для точной и оперативной постановки диагноза, что во многом определяет тактику лечения, решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства и прогноз заболевания.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей на основе использования ультразвуковых технологий высокого разрешения.
Задачи исследования
1. Проанализировать основные этапы современного лучевого исследования мягких тканей челюстно-лицевой области.
2. Стандартизировать методику ультразвукового исследования
челюстно-лицевой области и унифицировать протокол оценки полученных
при этом данных.
3. Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику наиболее
распространенных заболеваний челюстно-лицевой области.
Определить диагностическую значимость УЗИ высокого разрешения при сосудистых, воспалительных и других заболеваниях челюстно-лицевой области.
Определить место УЗИ в диагностическом алгоритме обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей челюстно-лицевой области.
Научная новизна исследования
Исследование является первым обобщающим трудом по изучению возможностей ультразвукового исследования высокого разрешения в диагностике заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей.
Уточнена и дополнена ультразвуковая семиотика основных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей и показаны особенности ультразвуковой картины в зависимости от возраста пациента.
Проанализировано соответствие клинической картины и данных ультразвукового исследования при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области у взрослого и детского контингента пациентов.
Впервые стандартизирована методика ультразвукового исследования челюстно-лицевой области и разработан унифицированный протокол для оценки полученных данных.
Впервые разработана методика ультразвукового исследования языка и мягких тканей полости рта внутриротовым доступом.
Предложен усовершенствованный алгоритм диагностического обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей челюстно-лицевой области с включением в него ультразвукового исследования высокого разрешения для взрослого и детского контингента пациентов.
Впервые определена диагностическая значимость ультразвукового исследования высокого разрешения при воспалительных, сосудистых и кистозных заболеваниях челюстно-лицевой области у взрослых и детей.
Практическая значимость
Практическая значимость работы состоит в разработке ультразвуковых семиотических признаков и симптомов воспалительных, сосудистых и кистозных образований челюстно-лицевой области у взрослого и детского контингента пациентов.
В практическую деятельность внедрена методика внутриротового исследования языка и мягких тканей полости рта.
Разработан стандартный протокол ультразвукового исследования основных заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых и детей.
Показано, что ультразвуковое исследование высокого разрешения помогает проводить объективную оценку состояния мягких тканей челюстно-лицевой области при основных заболеваниях этой зоны, что адекватно влияет на выбор тактики лечения.
На основании усовершенствованного алгоритма оптимизирован процесс лучевой диагностики заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослого и детского контингента пациентов. Основные положения, выносимые на защиту
УЗИ высокого разрешения является методом первого этапа ранней и уточненной диагностики при заболеваниях мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей.
Ультразвуковая семиотика заболеваний мягких тканей челюстно-
лицевой области отличается разнообразием, однако большинство патологических изменений имеют четкие эхографические признаки.
О наличии патологических процессов в мягких тканях челюстно-лицевой области, имеющих различия эхографической картины у взрослого и детского контингента пациентов.
УЗИ высокого разрешения наиболее информативно при кистозных, сосудистых образованиях, воспалительных заболеваниях и патологических изменениях лимфатического аппарата челюстно-лицевой области.
Стандартизированная методика УЗИ челюстно-лицевой области с использованием унифицированного протокола позволяет получить новую и дополнительную информацию о состоянии мягких тканей головы и шеи.
УЗИ высокого разрешения может быть дополнено другими методами лучевой диагностики для характеристики состояния костного компонента и глубокорасположенных элементов головы и шеи.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ по проблеме 34.00 «Рентгенология и радиология» и по проблеме 30.00 «Стоматология» (государственная регистрация № 01200411429).
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ 27 ноября 2007 г. (протокол № 5).
Внедрение результатов исследования
Результаты научного исследования используются в рентгеновском отделении стоматологического комплекса МГМСУ; в клинико-диагностическом центре МГМСУ; на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ; в отделении детской хирургической стоматологии, врожденной патологии и челюстно-лицевой хирургии Стоматологического комплекса МГМСУ; в отделении челюстно-лицевой хирургии стоматологического взрослого Стоматологического комплекса МГМСУ; в Главном клиническом госпитале МВД РФ; в
городской клинической больнице № 70; в клинике ЗАО «МА МЕДИ»; в городской клинической больнице № 15 им. О.М. Филатова; в стоматологической поликлинике № 340 Московского военного округа; в Поликлинике ОАО «Газпром»; в отделении лучевой диагностики клинической больницы им. Петра Великого Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова; в клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова; в учебном процессе кафедр лучевой диагностики МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, лучевой диагностики и лучевой терапии Иркутского государственного медицинского университета.
Личное участие
Автором лично обследовано 1200 больных, из них взрослого контингента - 667 человек и 533 пациентов детского контингента. Автором разработана ультразвуковая семиотика заболеваний мягких тканей головы и шеи у взрослых и детей. Автором разработана и внедрена методика внутриротового исследования языка и ротовой полости. Все заключения по результатам ультразвукового обследования пациентов (взрослых и детей) написаны лично автором. Автором обработаны и проанализированы результаты других методов лучевой диагностики, которые проводились пациентам дополнительно.
Апробация работы
Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены на следующих конференциях: Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2007, 2008, 2009); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007, 2009); Европейских конгрессах
радиологов головы и шеи (г. Осло, Норвегия, 2007), (Швейцария, г. Женева, 2008), (г. Верона, Италия, 2009); Московской областной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и планирование хирургических вмешательств в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Москва, 2007); симпозиуме «Инновационные методы рентгенодиагностики в стоматологической практике» в рамках Российского медицинского форума (г. Москва, 2007); научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (г. Москва, 2007); региональной научно-практической конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике» (г. Новокузнецк, 2007); 2-м Евразийском форуме (г. Астана, Казахстан, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские встречи» (г. Иркутск, 2008); 1-й Международной российско-армянской научно-практической конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (Армения, г. Ереван, 2008); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Москва, 2008); V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск, 2008); 7-й Международной стоматологической конференции (г. Санкт-Петербург, 2009); I Съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2009); Европейском конгрессе радиологов (г. Вена, Австрия, 2009); научно-практической конференции «Современные возможности цифровых технологий в лучевой диагностике» (Узбекистан, г. Ташкент, 2009).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики ФПДО
МГМСУ, кафедры детской хирургической стоматологии МГМСУ 29 октября 2009 г. (протокол № 68).
Публикации
По результатам исследования опубликована 50 научных работ, в том числе 9 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Результаты работы являются составной частью Национального руководства по лучевой диагностики в педиатрии и Национального руководства по лучевой диагностики в стоматологии; учебно-методического пособия, рекомендованного Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.
Ультразвуковое исследование
Во многих зарубежных публикациях, напротив, УЗИ выделяется первостепенная роль в диагностике неопухолевых заболеваний слюнных желез [158, 159, 177, 187-189, 193, 222, 230, 237, 249, 260]. Однако вопросы ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики острых форм сиалоаденитов, хронических сиалоаденитов и сиалозов, сиалозов и синдрома Шегрена остаются в настоящее время решенными не полно. В литературных источниках нет эхографических характеристик состояния слюнных желез при специфических поражениях желез, в частности, при актиномикозе. Не освещены особенности ультразвуковой картины при аномалиях развития слюнных желез и травматических повреждениях.
В ряде случаев с помощью эхографии не удается визуализировать некоторые объекты из-за их анатомического расположения, например находящиеся в глубоких отделах околоушной железы или за акустическим окном, образуемым челюстями. В этих ситуациях прибегают к РКТ или МРТ, по необходимости в каждом конкретном случае. Также при диагностике опухолевого процесса высокотехнологичные методы (РКТ и МРТ) необходимы для определения степени распространенности опухоли, в том числе для оценки инфильтрации костной ткани или глубоких структур, не доступных визуализации с помощью эхографии (основание черепа, окологлоточное пространство и т.д.) [189,196, 237, 256].
Слюнно-каменная болезнь (сиалолитааз) — заболевание, связанное с образованием в протоках желез конкрементов. Чаще других поражается поднижнечелюстная железа (95,0%), в околоушной железе камни образуются редко (5,0%), почти никогда не поражается подъязычная железа [9, 217]. Заболевают преимущественно мужчины среднего возраста. Образование слюнных камней связывают с дискинезией протоков, воспалением их, застоем и ощелачиванием слюны, увеличением ее вязкости, попаданием в протоки инородных тел. Эти факторы способствуют выпадению из слюны различных солей (фосфат кальция, карбонат кальция) с кристаллизацией их на органической основе - матрице (опущенные эпителиальные клетки, муцин). Образование камня приводит к развитию хронического сиалоаденита [65]. В работе В.В. Афанасьева (2008) указывается, что диагноз подтверждается обнаружением камня на рентгенограмме или сиалограмме в виде дефекта наполнения протока [9]. В ряде случаев используется компьютерная сиалотомография или сиалосонография (наличие «звуковой дорожки»).
Анализ литературных данных показал, что в России рентгенологические методы являются ведущими в диагностике слюнно-каменной болезни [9, 21, 65], За рубежом широко используется УЗИ в диагностике калькулезных сиалоаденитов [191, 214, 221, 228, 237]. Преимуществом эхографии является возможность выявления рентгенонегативных конкрементов, топическая диагностика, определение состояния протоковой системы, оценка интенсивности воспаления в паренхиме, прогнозирование и выявление гнойных осложнений, а также оценка изменений близлежащих лимфатических узлов [216, 219]. Опухоли слюнных желез составляют около 6,0% всех опухолей, встречающихся у человека, но в стоматологической онкологии они составляют большую долю. Среди злокачественных опухолей головы и шеи злокачественные поражения слюнных желез составляют не более 2%. Опухоли могут развиваться как в больших, так и в малых слюнных железах [194]. Чаще всего встречаются опухоли слюнных желез эпителиального генеза. В Международной классификации опухолей слюнных желез (ВОЗ) эпителиальные опухоли представлены следующими формами: 1. Аденомы: плеоморфная (полиморфная, смешанная); мономорфная (оксифильная, аденолимфома, другие типы). 2. Мукоэпидермоидная опухоль. 3. Ациноклеточная опухоль. 4. Карцинома: аденокистозная, аденокарцинома, эпидермоидная, недифференцированная, карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль). Плеоморфная аденома — наиболее часто встречающееся новообразование слюнных желез (до 90,0% от общего числа опухолей данной локализации), причем в 80,0-90,0% случаев она локализуется в околоушной слюнной железе. Реже опухоль встречается в поднижнечелюстных слюнных железах и слюнных железах мягкого и твердого нёба. Опухоль встречается чаще у женщин старше 40 лет [45, 188]. Мономорфная аденома (аденолимфома) - опухоль дизонтогенетической природы, встречается в 6,8% всех опухолей слюнных желез; характеризуется сочетанием железистого и лимфоидного компонентов. Клинически ничем не отличается от аденомы слюнной железы. Диагноз ставится на основании данных гистологического исследования [25]. Опухоли слюнных желез у детей встречаются относительно редко (около 5,0-12,0% опухолей челюстно-лицевой области). Аденомы определяются чаще у детей в возрасте 12-15 лет с поражением околоушных слюнных желез [45, 194].
Общая характеристика детского контингента пациентов
Наибольшее количество больных с заболеваниями слюнных желез было отмечено в возрастной группе от 40 до 49 лет - 129 человек, с преобладанием женского контингента - 79 женщин и 50 мужчин. В группе от 50 до 59 лет наблюдались 106 человек: 75 женщин и 31 мужчина. Пациенты возраста от 30 до 39 лет составили 77 человек, причем женщины также преобладали. Небольшие по численному составу группы зарегистрированы в возрастных группах 19-29 лет (32 человека) и 60-69 лет (25 человек). Среди заболеваний слюнных желез у взрослого контингента пациентов наиболее часто встречались слюнно-каменная болезнь и объемные образования слюнных желез - по 100 больных в каждой подгруппе (по 24,7%). Локализация конкрементов в поднижнечелюстных слюнных железах была выявлена в 80 случаях, в околоушных железах - в 20. С клиникой слюнной колики обследовалось 75 пациентов. Объемные образования доброкачественного характера в околоушных железах диагностированы у 75 больных, в поднижнечелюстных железах — у 25 пациентов. Пациенты предъявляли жалобы на наличие безболезненного образования в проекции слюнных желез, постепенно увеличивающегося в размерах.
Большую подгруппу составили больные с острыми сиалоаденитами -80 наблюдений (19,7%). У всех больных отмечена локализация процесса в околоушных слюнных железах. Серозное воспаление диагностировано в 75% случаев, гнойное - в 25,0% наблюдений. При серозном сиалоадените все пациенты (60 больных) жаловались на наличие припухлости в области железы, боль, которая усиливалась во время приема пищи, а также ухудшением общего самочувствия. Повышение температуры тела до субфебрильных значений было диагностировано в 35 случаях. Пальпация железы малоболезненная, цвет кожи над ней был не изменен. Отмечалась гиперемия слизистой оболочки, окружающей устье околоушного протока. При массировании железы выделялся густой, вязкий секрет. При развитии гнойного воспаления пациенты (20 больных) жаловались на усиление болей, увеличение припухлости, затруднение открывания рта. Отек распространялся на соседние области. Кожа над пораженным участком была спаяна с подлежащими тканями. При пальпации определялся плотный, болезненный инфильтрат; из устья околоушного протока выделялся гной (9 пациентов), выделения отсутствовали в 11 случаях. Повышение температуры тела до 37,5-37,9 С отмечалось у 19 больных. Лабораторные исследования выявили ускорение СОЭ у всех больных - более 25 мм/ч. Хронические сиалоадениты были выявлены в 50 случаях (12,3%); диагностировались в 2 формах - паренхиматозной (30 случаев) и протоковой (20 наблюдений).
При хроническом сиалоадените патологический процесс чаще локализовался в околоушных слюнных железах - 38 наблюдений, в поднижнечелюстных железах - 10 случаев, в подъязычных слюнных железах - 2 наблюдения. Пациенты предъявляли жалобы на периодическое появление болезненной припухлости в проекции слюнных желез, нарушения слюноотделения. Кисты были выявлены у 25 пациентов (6,2%), с локализацией процесса в околоушных слюнных железах в 22 случаях, в подъязычных слюнных железах - в 3 наблюдениях. При наличии кист в околоушных слюнных железах все пациенты жаловались на наличие припухлости в околоушно-жевательных областях, у 6 больных отмечали нарушения слюноотделения. В 3 случаях пациенты предъявляли жалобы на наличие безболезненного жидкостного образования в подъязычной области. Особый вид хронического интерстициального сиалоаденита с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией стромы, характерный для болезни Шегрена, диагностирован у 25 человек, что составило 6,2% от патологии в данной группе. Женщины составили большинство наблюдений - 23 человека, в возрасте от 45 до 62 лет, причем 15 из них находились в возрастной группе 50-59 лет. Все пациенты предъявляли жалобы на появление припухлости и периодическое возникновение болезненности в околоушно-жевательных областях, сухость во рту. Боль и припухлость в области поднижнечелюстных слюнных желез отмечали 9 женщин. Хронический рецидивирующий конъюнктивит беспокоил 10 больных. Лабораторно у 20 пациентов были выявлены стойкое повышение СОЭ (свыше 30 мм/ч), гипергаммаглобулинемия (свыше 20%), наличие ревматоидного фактора в крови (титр более 1 : 80). В отдельную подгруппу, состоящую из 15 человек (3,7%), были выделены больные с сиалозами (сиалоаденозами) в возрасте от 41 до 56 лет. Мужчины составили 9 наблюдений, женщины - 6. Изменения слюнных желез были связаны с реактивным разрастанием межуточной соединительной ткани, замещающей паренхиму железы. Такие изменения соответствовали интерстициальному сиалоадениту. Больные предъявляли жалобы на безболезненное увеличение больших слюнных желез, которые пальпировались плотными и бугристыми. Нарушений секреции слюнных желез выявлено не было.
Лимфадениты челюстно-лицевой области
Пациенты с заболеваниями мягких тканей лица и шеи составляют значительную долю обратившихся в стоматологическую клинику, причем как среди взрослого, так и детского контингента (Добромыслова Н.А. 2009; Левенец А.А., Чучунов А.А., 2006; Ушич А.Г. и соавт., 2008; Alyas F. et al., 2005; Liyanage S.H. et al., 2007; Zhao F.Y. et al., 2009).
Среди патологических процессов в мягких тканях лица и шеи воспалительные заболевания удерживают первое место, в специализированных стационарах численность пациентов данной группы составляет 60,0-80,0% (Надточий А.Г., Садиков Ю.З., 2005; Петросян Н.Э. и соавт., 2004; Eivazi В. et al., 2009; Huang Т.Т. et al., 2005). Неоднозначность клинической картины острых воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи порождает высокую частоту диагностических ошибок - до 20,0-50,0% (Шляпников С. А., 2003; Alyas F. et al, 2005; Gritzmann N., 2005). Основными причинами этого являются схожесть клинических проявлений различных форм острых воспалительных процессов, отсутствие четких клинических граней перехода одной нозологической формы в другую, низкая диагностическая специфичность дополнительных общеклинических методов обследования (Артюшкевич А.С., 2004; Казакова Ю.М., Походенько-Чудакова И.О., 2005; Конев Д., 2005).
В отечественной и зарубежной литературе имеются публикации, посвященные эхографической диагностике воспалительных изменений мягких тканей челюстно-лицевой области, основанные на обследовании отдельно взрослого и детского контингента больных (Надточий А.Г., Садиков Ю.З., 2005; Громова Т.Н. и соавт., 2006; Bakhach S. et al. 2001; Branstetter B.F.T. et al., 2003; Brook I., 2003; Niemela R.K. et al., 2004). В настоящее время в крупных стоматологических клиниках врач лучевой диагностики работает с двумя указанными группами пациентов. В ряде случаев имеются различия соответствия клинической картины ультразвуковым семиотическим признакам у взрослых и детей, что приводит к трудностям диагностики и дифференциальной диагностики. Остается также малоизученным вопрос контроля динамики воспалительного процесса в мягких тканях лица и шеи посредством ультразвукового исследования высокого разрешения с применением допплерографических методик.
Значительное количество пациентов клиник детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии составляют дети с объемными образованиями сосудистого генеза (лимфангиомы, гемангиомы, венозные ангиодисплазии). Среди опухолей детского возраста указанные заболевания составляют 75,0-80,0% (Lee В.В., Bergan J.J., 2002; Saleh R.S. et al. 2008). Локализуясь в области лица и шеи, сосудистые образования вызывают выраженные изменения внешнего вида ребенка и часто приводят к проявлению вторичных деформаций костей лицевого черепа (Панов В.О., Надточий А.Г., 2003; Thibault Р., 2001). В настоящее время точность диагностики образований сосудистого генеза челюстно-лицевой области на догоспитальном уровне не превышает 50,0-53,0% (Копарзова О.А. и соавт., 2006; Srivastava Р.К., 2007; Zhao F.Y. et al. 2009). Определение нозологической формы патологического процесса, его распространенности и соотношения с прилежащими анатомическими структурами часто вызывает у клиницистов серьезные сомнения (Кубанова А.А., Панова О.С., 2002; Mauz P.S. et al., 2005). Это исключает возможность проведения раннего лечения, профилактики осложнений, сокращения частоты воспалений, предотвращение или минимизацию развития вторичных деформаций костей лицевого черепа (Ememann U. et al., 2003). Для решения возникающих диагностических трудностей необходимо широкое внедрение лучевых методов обследования в поликлиническую и госпитальную практику (Рабухина Н.А. и соавт., 2006; Howlett D.C., 2003; Kurabayashi Т. et al., 2004; Morel M. et al., 2005). В большинстве случаев ультразвуковое исследование с применением допплерографических методик является единственным возможным диагностическим выбором для детской группы пациентов.
В настоящее время высокая диагностическая информативность эхографического исследования в оценке состояния мягких тканей не вызывает сомнений. Однако данные, посвященные систематизации ультразвуковой семиотики заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей, в литературе представлены недостаточно полно.
Внедрение ультразвукового исследования высокого разрешения для оценки патологических изменений мягких тканей лица и шеи необходимо для точной и оперативной постановки диагноза, что во многом определяет тактику лечения, решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства и прогноз заболевания.
Объемные образования слюнных желез доброкачественного характера
Проведение диагностических пункций под контролем УЗИ позволяет также существенно улучшить результаты дифференциальной диагностики заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области [173].
Следует отметить, что в настоящее время особое внимание уделяется вопросам эффективности проводимого медикаментозного или оперативного лечения патологии, динамическому контролю в процессе или после его проведения. Наиболее информативными методами контроля эффективности лечения большинство специалистов рассматривают ультразвуковые методы [85, 87].
Патология лимфатического аппарата челюстно-лицевой области — распространенное состояние среди заболеваний данного региона как у взрослых, так и у детей [26, 31, 33, 34, 82, 260]. Многие авторы указывают актуальность проблемы ранней диагностики и дифференциальной диагностики патологии лимфатических узлов [51, 199, 200, 264].
Лимфаденит - наиболее частое заболевание лимфатических узлов. Литературные источники свидетельствуют о том, что в группе изменений мягких тканей челюстно-лицевой области лимфадениты являются наиболее изученными [92, 133, 200, 234, 271].
В структуре воспалительных заболеваний мягких тканей шеи лимфадениты и их осложнения (периаденит, аденофлегмона) стойко занимают первое место: 24,0% взрослых и 50,0% детей, госпитализируемых в стационары, страдают этими заболеваниями.
Наиболее частыми причинами, вызывающими лимфадениты челюстно-лицевой области, являются, одонтогенные факторы. В группу неодонтогенных лимфаденитов входят такие, которые не имеют патогенетической связи с зубочелюстной системой. К ним относят стоматогенные, риногенные, отогенные и прочие симптоматические лимфадениты, развивающиеся на почве стоматитов, гингивитов, глосситов, ринитов, воспалительных заболеваний уха. Регионарные лимфадениты нередко возникают в связи с более или менее выраженным повреждением кожи или слизистой оболочки рта: на месте травмы создаются входные ворота для инфекции [54].
Инфекционные лимфадениты подразделяют на неспецифические и специфические (туберкулезные, сифилитические, актиномикотические, вирусные). Некоторые авторы выделяют вакцинальные лимфадениты, возникающие как осложнения после вакцинации БЦЖ, которые относят также к специфическим лимфаденитам.
По клиническому течению лимфадениты подразделяются на острые и хронические процессы. По патогистологической характеристике неспецифических лимфаденитов различают следующие формы: серозные, гнойные и гиперпластические. Хронические лимфадениты делятся, в свою очередь, на экссудативные и продуктивные процессы [109].
Хронический лимфаденит у детей является спутником длительно существующей хронической инфекции — одонтогенной (хронический периодонтит) или неодонтогенной (хронический тонзиллит, ринит, гайморит, отит и др.). По клиническому течению различают хронический гиперпластический лимфаденит и хронический в стадии обострения (абсцедирующий). Гиперпластический лимфаденит характеризуется безболезненным увеличением лимфатического узла; чаще этиология этой формы лимфаденита неодонтогенная [268].
В типичных случаях диагностика воспалений лимфатических узлов не представляет затруднений. Клинический диагноз острого серозного, острого гнойного лимфаденита, периаденита, аденофлегмоны устанавливают главным образом на основании местных и общих симптомов. При локализации лимфаденита в околоушной области необходимо дифференцировать его от новообразований околоушной слюнной железы, поднижнечелюстной лимфаденит дифференцируют от сиалоаденита, при локализации патологического процесса в подподбородочной области, в передних отделах шеи — от срединных кист шеи [214, 267].
Острые неспецифические одонтогенные и неодонтогенные лимфадениты диагностировать сравнительно легко после установления основной причины их возникновения. Но иногда возникают трудности в их распознавании, особенно тогда, когда основной воспалительный процесс, вызвавший лимфаденит, уже ликвидирован. В таких случаях острый гнойный лимфаденит можно принять за периостит, остеомиелит или флегмону [132].
Данные литературных источников говорят о необходимости дифференциальной диагностики неспецифических лимфаденитов и специфических лимфаденитов (при атиномикозе, туберкулезе), метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, лимфогранулематоза, лимфолейкоза [193, 246, 260]. Неоднозначная клиническая картина может маскировать периостит и остеомиелит челюстей, одонтогенную флегмону, воспаления слюнных желез, обострение слюнно-каменной болезни [6, 16, 28, 30,35].
