Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. История вопроса и общие положения 9
1.2.Нормальная эхоанатомия околоушно-жевательной области 11
1.3. Вопросы клинической и эхографической диагностики заболеваний слюнных желез 12
1.4. Эхографическое изучение лимфатических узлов лица и шеи 18
Глава 2. Материалы и методы 23
Результаты собственных исследований
Глава 3. Паротит 26
3.1. Острый вирусный паротит 26
3.2. Хронический паренхиматозный паротит 34
3.3. Лимфогенный паротит 52
3.4. Травматический паротит 58
3.5. Ретенционный паротит 62
Глава 4. Воспалительные изменения лимфатических узлов в околоушной железе 70
4.1. Общие закономерности 71
4.2. Лимфаденит 78
4.2.1. Острый серозный лимфаденит 78
4.2.2. Гнойный лимфаденит 86
4.2.3. Обострение хронического лимфаденита 95
4.3. Воспалительная гиперплазия лимфатических узлов 102
4.3.1. Острая воспалительная гиперплазия 102
4.3.2. Хроническая воспалительная гиперплазия (хронический лимфаденит) 109
Глава 5. Вклад эхографического исследования в диагностику воспалительных заболеваний околоушной железы у детей 115
Заключение 124
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- История вопроса и общие положения
- Вопросы клинической и эхографической диагностики заболеваний слюнных желез
- Хронический паренхиматозный паротит
- Острый серозный лимфаденит
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Воспалительные заболевания больших слюнных желез у детей не являются редкостью: на их долю приходится 13 - 15% от всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. При этом у 85% больных воспалительные заболевания локализуются в околоушной железе. Неоднозначность клинической картины воспалительных заболеваний околоушных желез у детей порождает высокую частоту диагностических ошибок - до 30 -50%.
В специальной отечественной и зарубежной литературе существует большое количество публикаций, касающихся эхогра-фической оценки состояния околоушных желез, однако в большей своей части эти исследования касаются взрослого контингента больных. При этом основное внимание уделяется изучению диагностических возможностей ультразвукового исследования в распознавании острого и хронического сиаладенита (в том числе - паротита), сиалодохита, слюннокаменной болезни, абсцессов слюнных желез. Кроме того, достаточно подробно рассматривается ряд заболеваний слюнных желез, не встречающихся в детском возрасте (например, сиалозы, аутоиммунные поражения -болезнь Шегрена).
В то же время, вне поля зрения остается дифференциальная диагностика различных вариантов острого паротита. Лишь в единичных публикациях упоминается возможность выявления при ультразвуковом исследовании воспалительно измененных лимфатических узлов в околоушной железе (в основном - с реактивной гиперплазией). Соответственно, не определена структура
воспалительных заболеваний околоушных желез у детей и частота встречаемости различных их вариантов.
Недостаточная изученность перечисленных вопросов побудило нас провести настоящее исследование, ведь от точности диагноза во многом зависит тактика лечения, решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства, прогноз заболевания и судьба больного ребенка.
Цель работы
Повышение качества диагностики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей на основании уточнения эхо-морфологических признаков этих заболеваний и определения места эхографического исследования в комплексе обследования данного контингента больных.
Задачи исследования
1.Изучить эхографические признаки различных вариантов паротита у детей;
2.Изучить эхографические признаки различных вариантов воспалительных изменений лимфатических узлов в околоушной железе у детей;
3.Определить частоту встречаемости воспалительно измененных лимфатических узлов среди всех воспалительных заболеваний околоушных желез у детей;
4.Определить частоту расхождений направительного и окончательного диагнозов при воспалительных заболеваниях околоушных желез у детей;
5.Определить роль эхографического исследования в проведении дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей;
6.Определить место эхографического исследования в комплексе диагностики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей.
7.Дать практические рекомендации по использованию эхо-графического исследования при обследовании детей с воспалительными заболеваниями околоушной железы.
Научная новизна
-Детально проанализированы эхографические признаки различных вариантов острого и хронического паротита;
-описаны эхографические признаки травматического и ре-тенционного паротита;
-определена частота встречаемости воспалительно измененных лимфатических узлов в структуре воспалительных заболеваний околоушной железы у детей;
-определена частота диагностических расхождений в группе больных паротитом и в группе пациентов с воспалительно измененными лимфатическими узлами в околоушной железе;
-определено значение эхографического исследования в проведении межгрупповой и внутригрупповой дифференциальной диагностики;
-определено место эхографического исследования в комплексе обследования детей с воспалительными заболеваниями околоушной железы;
Практическая ценность
Уточнение эхографической семиотики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей дает возможность повысить качество диагностики, сократить продолжительность диагностического этапа и оптимизировать процесс лечения.
Апробация результатов исследования
Результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отдела детской челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС, отделения ультразвуковой диагностики ГКБ№50 и Научно-Практического Совета Медицинского управления Службы тыла МВД России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Материалы диссертации доложены на Европейском Конгрессе Радиологов (Вена, 2004).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Главного Клинического Госпитале МВД России, Стоматологического Комплекса МГМСУ, в отделение УЗД ГКБ № 50, в ЦНИИ Стоматологии, а также в учебной процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ.
Структура и объем работы
Диссертационная работа построена по общепринятой схеме, изложена на 158 страницах, состоит из введения, 13 разделов, объединенных в 5-ти главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 170 публикаций отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 59 рисунками.
История вопроса и общие положения
Ультразвуковое исследование позволяет получить богато детализированное изображение паренхиматозных органов, мяг-котканных структур и полостных жидкостных образований. Это выгодно сочетается с простотой выполнения исследования, его неинвазивностью и безопасностью для пациента, возможностью проведения повторных исследований при необходимости контроля динамики заболевания, быстротой и относительно низкой себестоимостью процедуры.
Однако, столь широко применяемое в общедиагностической практике, ультразвуковое исследование, пока еще не стало обычным при диагностике заболеваний челюстно-лицевой области.
При исследовании именно этой области большую роль в этом играет субъективный фактор - отсутствие специального опыта врача-диагноста [50, 51, 117]. Ф.Л.Аляви отмечает, что достоверность эхографической картины при исследовании околоушной железы объективно существенно выше, чем при исследовании печени. Однако, если ошибки в интерпретации изменений в печени составляют 35,5%, то для околоушной железы этот показатель достигает 85% [2,3].
M.Shimizu с соавторами указывает, что для правильного понимания эхографической картины заболеваний слюнных желез необходимо уточненное знание эхоморфологических и гистопа-тологических параллелей [133].
Первая публикация о возможности применения ультразвукового исследования в изучении мягких тканей лица и шеи относится к 1955 году, когда Howry D. с соавторами идентифицировал одномерный эхо-сигнал от мышц, околоушных желез и увеличенных лимфатических узлов [98].
В течение 1960-х годов Д.И.Цурупа [43], а также - Kitamura Т. с соавт. [108, 107] занимались исследованием возможностей одномерной эхографии в диагностике воспалительных и опухолевых заболеваний околоушных желез.
Начало 1970-х годов отмечено углубленным изучением патологии слюнных желез: были определены эхографические признаки сиаладенита, сиалодохита, доброкачественных и злокачественных опухолей [107, 26, 6]. Кроме того, появились первые исследования, касающиеся распознавания заболеваний других органов и тканей челюстно-лицевой области: абсцессов около-ушно-жевательной области, рака дна полости рта с выявлением признаков инфильтрации [21, 37].
С появлением в 1980-х годах приборов, позволяющих получить двухмерное изображение сканируемого органа в реальном времени, интерес к ультразвуковой диагностике в целом, и к эхо-графическому исследованию лица и шеи в частности, существенно возрос. В течение последующих лет продолжался и продолжается поиск путей повышения информативности ультразвукового исследования, увеличивается мощность и быстродействие ультразвуковых аппаратов, и совершенствуется математическое обеспечение, создаются новые модели датчиков и разрабатываются новые методические приемы исследования больных. С помощью современных сканеров стало возможным не только получение изображения анатомического строения органов, но и изучение функциональных параметров, визуализация кровотока в органах и тканях и определение его показателей, объемная реконструкция эхографического изображения.
Ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области в его традиционном варианте не требует специальной аппаратуры и может быть выполнено на любом сканере, используя датчик, предназначенным для изучения периферических структур. Предпочтение отдается линейным датчикам с частотой колебаний 5,0 - 7,5 - 9,0 МГц. Внутриротовые датчики не получили широкого распространения, несмотря на то, что их разработка ведется с 1970-х годов, модели непрерывно - вплоть до настоящего времени - совершенствуются и звучат положительные отзывы при их клинических испытаниях [17, 38, 40, 105, 157, 102]. Вероятнее всего, это связано с тем, что высокая информативность чрескож-ной эхографии в достаточной степени удовлетворяет запросы клиницистов, являясь при этом доступным методом, не имеющим противопоказаний к применению.
Эхоанатомия околоушно-жевательной области изучена достаточно подробно. Визуализированы околоушные железы, их наиболее крупные артерии и вены, а также - окружающие анатомические образования: сосудистый пучок шеи, прилегающие к железам мышцы лица и шеи, сосцевидные и шиловидные отростки, элементы "анатомического букета", как анатомические ориентиры окологлоточного пространства.
Вопросы клинической и эхографической диагностики заболеваний слюнных желез
Актуальность проблемы диагностики воспалительных заболеваний слюнных желез у детей определяется рядом причин, основными из которых являются: высокая частота встречаемости этой группы заболеваний (13-15% от всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области) и большой процент диагностических ошибок (до 30 - 50%) [1, 22, 9].
Среди заболеваний больших слюнных желез у детей наиболее часто встречается воспалительное поражение околоушных желез - паротит [9] Клиническое течение паротита может быть острым, хроническим и хроническим в стадии обострения.
Острый паротит может быть вирусной и бактериальной этиологии. Среди вирусных паротитов наиболее часто встречается эпидемический паротит, вызываемый РНК-содержащим вирусом семейства Paramyxoviridae. Наибольшая частота ветре 13 чаемости заболевания приходится на возраст от 7 до 10 лет [29, 9]. Этот вариант паротита не переходит в хроническую стадию и после него сохраняется устойчивый иммунитет [22, 30].
Острый бактериальный (неспецифический) паротит у детей может развиться при гематогенном и лимфогенном попадании инфекции, а также - при инфицировании железы через выводные протоки [29, 9, 7, 10, 11].
На долю хронического паренхиматозного паротита приходится более 85% всех воспалительных заболеваний слюнных желез [22]. Этиологическим фактором заболевания является наличие диспластических изменений на уровне ацинарных протоков и эпителия железы [22, 30, 9]. Однако некоторые авторы полагают, что пусковым моментом развития заболевания служит воспаление лимфатических узлов, расположенных внутри околоушной железы [4].
Течение хронического паренхиматозного паротита циклическое. При этом частота и продолжительность обострений может значительно варьировать. И именно от сочетания этих двух факторов зависит состояние паренхимы и стромы железы - выраженность в железе деструктивных изменений и развитие фиброза [22, 23, 36, 12].
До внедрения ультразвукового метода исследования пациентам с хроническим паренхиматозным паротитом для определения выраженности деструктивных изменений в железе и контроля за динамикой заболевания обязательно выполнялась рентгеноконтрастная сиалография. Однако хирурги отмечают трудоемкость исследования и невозможность его выполнения при обострении воспалительного процесса [22, 9]. Возможность проведения эхографии околоушных желез позволяет если и не полностью отказаться, то хотя бы существенно ограничить применение сиалографии, выполняя ее только при необходимости изучения мелких внутрижелезистых протоков [23, 53, 57, 123, 126, 149]. Некоторые исследователи отмечают, что по своей информативности при изучении хронических воспалительных процессов в слюнных железах, ультразвуковое исследование лишь немного уступает цифровой субтракционной сиалографии - наиболее современному варианту сиалографии [110].
При этом еще одним преимуществом ультразвукового исследования является возможность его выполнения в период острого воспаления [23, 24].
Проблеме ультразвукового исследования слюнных желез посвящено большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе. Это связано с тем, что, несмотря на доступность области слюнных желез визуальному осмотру и пальпации, диагностическая точность физикального обследования при заболеваниях слюнных желез не превышает 54%, а традиционной эхографии - достигает 87% [74, 6, 16, 35, 34].
Диагностическая точность ультразвукового исследования при остром сиаладените достигает 96%, а при хроническом -93% [34, 86]. Высока информативность ультразвукового исследования и в диагностике абсцессов слюнных желез и воспалительных процессов внежелезистой локализации [86, 126, 129, 152, 160, 161].
Хронический паренхиматозный паротит
Мы обследовали 67 пациентов с хроническим паренхиматозным паротитом в возрасте от 1 года 2 месяцев до 14 лет. Двухстороннее поражение было выявлено у 43 пациентов и у 24 - выявлено воспаление одной околоушной железы.
Систематизацию больных мы проводили, придерживаясь клинической классификации, разработанной И.Ф.Ромачевой и Г.Н.Москаленко, которые различают в течении заболевания три стадии (начальную, клинически выраженную и позднюю). В каждой стадии хронический паренхиматозный паротит может иметь активное или неактивное течение и находиться в периоде обострения или ремиссии. Эти же авторы предлагают разделять больных с хроническим паренхиматозным паротитом на возрастные группы, несколько отличающиеся от общепринятых (что мы также использовали в нашей работе).
Распределение больных по стадиям, активности течения и периодам заболевания, а также - по полу и возрасту представлено в таблице 32-1.
Как видно из таблицы 32-1, хронический паренхиматозный паротит чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (соотношение Д : М = 1,7 : 1).
Изучение распределения стадий хронического паренхиматозного паротита по возрастным группам позволило выявить следующую закономерность. Начальная стадия заболевания чаще встречалась в 1 и 2 возрастных группах (в возрасте до 10 лет) - 20 пациентов из 22 (90,9%). При этом имеется некоторое пре обладание детей 1 группы (до 5 лет) - 11 больных, над пациен тами 2 группы (от 5 до 10 лет) - 9 человек. В 3 группе это заболе вание впервые было выявлено лишь у 2 пациентов (9,1%).
Поздняя стадия хронического паренхиматозного паротита, напротив, наиболее часто встречалась в 3 возрастной группе -10 пациентов, несколько реже - во 2 группе (7 пациентов) и не встречалась вовсе у пациентов 1 группы.
Клинически выраженная стадия в возрастном аспекте занимает промежуточное положение: она с равной частотой встречалась во 2 и 3 группах (по 12 пациентов) и, кроме того, пусть реже, но выявлялась среди пациентов 1 возрастной группы (4 пациента).
Анализ таблицы 32-1 в возрастном аспекте показывает, что среди пациентов 1 группы резко преобладает начальная стадия хронического паренхиматозного паротита (11 больных), клинически выраженная стадия встречается существенно реже (4 больных), а поздняя стадия не встречается вовсе. Среди пациентов 2 группы нерезко преобладает клинически выраженная стадия (12 больных), тогда как начальная и поздняя стадии встречается примерно с равной частотой (9 и 7 пациентов, соответственно). В 3 возрастной группе сохраняется высокая частота встречаемости паротитов в клинически выраженной стадии (12 больных), но отчетливо прослеживается увеличение доли паротитов поздней стадии (10 пациентов) при соответствующем снижении частоты встречаемости начальных форм заболевания (2 пациента).
Интересным представляется также и такое наблюдение: в начальной стадии хронического паренхиматозного паротита более часто встречалось активное течение заболевания (13 против 9 пациентов с неактивным течением); в клинически выраженной стадии активное и неактивное течение заболевания выявлено с равной частотой (по 14 пациентов); в поздней стадии хронического паренхиматозного паротита чаще наблюдалось неактивное течение заболевания (10 пациентов против 7 с активным течением).
Представленные результаты позволяют воссоздать следующую картину динамики хронического паренхиматозного паротита в его типичном варианте: впервые проявляясь в раннем возрасте (до 5 лет) активным течением, заболевание, по мере взросления пациента, развивается через клинически выраженную стадию к поздней стадии с постепенным снижением активности воспалительного процесса.
У 43 из 67 пациентов с хроническим паренхиматозным паротитом выявлено двухстороннее поражение желез. При этом у 26 больных стадия заболевания, его активность и период в обеих железах были одинаковы, а у 17 больных эти параметры отличались. Это послужило основанием для того, чтобы при изучении эхографических проявлений хронического паренхиматозного паротита принять каждую пораженную железу за единицу наблюдения. Таким образом, мы обобщили эхографические признаки хронического паренхиматозного паротита на материале изучения 110 околоушных желез.
Эхографические признаки хронического паренхиматозного паротита и частота их встречаемости представлены в таблице 32-2. При составлении этой таблицы мы решили не включать в нее градации активности течения хронического паренхиматозного паротита, поскольку активность процесса характеризуется частотой и длительностью обострений и, значит, является понятием анамнестическим.
Острый серозный лимфаденит
При первичном эхографическом исследовании острый серозный лимфаденит в околоушной железе был выявлен у 31 пациента.
Эхографические признаки, свойственные острому серозному лимфадениту в околоушной железе, представлены в таблице 421-1.
Как видно из таблицы 421-1, при остром серозном лимфадените наиболее часто (в 54,8% случаев) наблюдалось вовлечение 4-5 лимфатических узлов околоушной железы, что указывает на развитие выраженной реакции лимфатической системы на поступление вирулентной флоры. Вовлечение 2-3 лимфатических узлов отмечалось реже - у 38,7% больных. Наличие более 5 увеличенных лимфатических узлов в околоушной железе ветре тилось лишь у 6,5% больных. Однако сам факт наличия такого количества увеличенных лимфатических узлов указывает на их мобилизацию для выполнения барьерной функции.
При остром серозном лимфадените наблюдалась значительная вариабельность размеров лимфатических узлов околоушной железы: у 83,9% пациентов размеры наибольшего и наименьшего из пораженных лимфатических узлов различались в 2 - 3 и более раза (рис.421-1). Это указывает на то, что при обеспечении барьерной функции один из лимфатических узлов оказывался неспособным справиться с агрессивностью флоры, в результате чего в нем наиболее бурно развивались явления воспаления. При этом менее измененные лимфатические узлы обычно гипоэхогенны и имеют форму вытянутого овала, наиболее измененный лимфатический узел - анэхогенный и форма его более округлая (рис.421-1).
Подтверждением этого является то, что при остром серозном лимфадените резко преобладали анэхогенные лимфатические узлы (77,4%), что указывает на значительную выраженность отека их паренхимы.
Резко выраженный отек приводит к значительному увеличению размеров лимфатического узла и изменению его пропорций в сторону "округления". Так, при остром серозном лимфадените у 77,4% больных размеры лимфатических узлов находились в пределах 1,5 - 2,5 см, a L/S соотношение составляло 1,5 - 2,0 у 67,7% больных. Из-за развития отека лимфатические узлы приобретают ровные контуры, что было выявлено у 90,3% больных (рис.421-3).
Наличие именно отека, а не расплавления лимфатического узла, доказывается устойчивостью его при компрессии, что было выявлено нами у всех (100%) больных.
Контуры лимфатических узлов при остром серозном лимфадените в 71% наблюдений были четкими, что указывает на сохранность капсулы лимфатического узла, включения в лимфатическом узле отсутствовали у всех больных.
Явления периаденита сопровождали острый серозный лимфаденит в 45,2% случаев. При этом периаденит проявлялся увеличением расстояния от лимфатического узла до капсулы железы при выбухании контура железы и устойчивости паренхимы железы при компрессии (рис.421-4). Из 14 пациентов с периаденитом у 9 (64,3%) контуры лимфатических узлов были нечеткими. Резко выраженные явления периаденита могут реализоваться лимфогенным паротитом (паротитом Герценберга), что обсуждалось в разделе 3.3 (рис.421-5, 33-1).
Таким образом, для острого серозного лимфаденита в околоушной железе характерны следующие эхографические проявления: в воспалительный процесс вовлекается максимальное число лимфатических узлов - до 4 - 5 и более (61,3% больных). При этом наблюдается значительная вариабельность размеров лимфатических узлов околоушной железы: размеры наибольшего и наименьшего из пораженных лимфатических узлов различались в 2 - 3 и более раза (83,9%).
