Введение к работе
Актуальность темы. Лечение метастазов печени является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. По результатам вскрытий, они обнаруживаются у 20-70% онкологических больных. Синхронные или метахронные метастазы в печень выявляются у 50% больных, перенесших резекцию по поводу рака толстой кишки. У половины этих пациентов именно прогрессирование опухолевого процесса в печени с нарушением ее функции приводит к фатальному исходу (Leonard G.D. et al., 2005).
Длительная химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) является одним из эффективных методов лечения различных морфологических форм злокачественного поражения печени (Котив Б.Н., 2008; Поликарпов А.А., 2006; Kingham T.P. et al., 2010). Для достижения локального контроля поражения печени интервалы между курсами ХИПА не должны превышать 3-4 нед (Power D.G. et al., 2008). Выполнение повторных ангиографических процедур с такой частотой является технически сложным. В связи с этим оптимальным методом представляется проведение ХИПА через имплантируемые инфузионные системы (Егиев В.Н. с соавт., 2004; Kemeny N.E. et al., 2006).
Многие годы ХИПА проводили через катетер, хирургически установленный в гастродуоденальную артерию и соединенный с подкожным портом или помпой. Однако существенными недостатками этого метода являются необходимость наркоза и лапаротомии, длительная госпитализация пациента, сложность установки системы при различных вариантах анатомии печеночной артерии и ее удаления при развитии осложнений (Балахнин П.В. с соавт., 2003; Allen P.J. et al., 2002).
В последние два десятилетия, после создания армированных катетеров с антикоагулянтным покрытием, новых портов и помп, разработкой методов перераспределения артериального кровотока (Таразов П.Г., Рыжков В.К., 1988; Bloom A.I. et al., 1999; Yamagami T. et al., 2010) методика чрескожной имплантации инфузионной системы представляется альтернативой хирургической катетеризации (Deschamps F. et al., 2011). Однако в литературе недостаточно освещенными остаются методические аспекты проведения чрескатетерной внутриартериальной химиотерапии с применением инфузионных имплантируемых систем, вопросы профилактики и лечения встречающихся при этом осложнений. Требуют дальнейшего изучения возможности лучевых методов исследования в планировании эндоваскулярных вмешательств и оценке результатов регионарного лечения злокачественных опухолей печени.
Таким образом, весьма актуальным представляется изучение применения имплантируемых систем в лечении пациентов с метастатическим поражением печени и сравнение полученных результатов с таковыми при кратковременных курсах ХИПА через ангиографический катетер.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности внутриартериальной химиотерапии в лечении пациентов с метастазами колоректального рака (КРР) в печень с помощью имплантируемых инфузионных систем.
Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие задачи:
- определена ведущая роль многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) в планировании и оценке результатов регионарного лечения злокачественных опухолей печени;
- разработана наиболее рациональная методика установки чрескожно имплантируемых инфузионных систем (ЧИИС) для проведения регулярных циклов регионарной химиотерапии;
- изучены побочные эффекты и возможные осложнения, возникающие при использовании ЧИИС, а также разработаны методы их профилактики, консервативного и эндоваскулярного лечения;
- оценены непосредственные результаты лечения с использованием ЧИИС у пациентов с метастазами КРР в печень;
- проведен сравнительный анализ преимуществ и недостатков проведения регионарной химиотерапии через ангиографический катетер, а также с использованием ЧИИС и хирургически имплантируемых инфузионных систем (ХИИС).
Научная новизна. Работа является первым отечественным трудом, посвященным целенаправленному изучению применения ЧИИС в лечении пациентов с метастазами КРР в печень. Определены преимущества проведения ХИПА с помощью ЧИИС по сравнению с ХИИС и кратковременной катетеризацией печеночной артерии.
Установлена важная роль МСКТ в планировании эндоваскулярных вмешательств, оценке перфузии печени и результатов регионарного лечения злокачественных опухолей печени. Разработана модификация методики ЧИИС. Впервые детально проанализированы осложнения, связанные с использованием таких систем, уточнены способы их выявления, разработаны методы профилактики, консервативного и эндоваскулярного лечения.
Практическая значимость. Решение поставленных в работе задач будет способствовать повышению эффективности интервенционных радиологических вмешательств и, как следствие, улучшению результатов лечения пациентов с метастазами КРР в печень. Проведенная оценка результатов позволит оценить целесообразность применения имплантируемых устройств в свете интервенционного лечения данной патологии печени. Разработанные практические рекомендации будут способствовать внедрению указанной методики в клиническую практику. Использование ЧИИС потенциально сократит расходы на лечение и уменьшит сроки госпитализации без ущерба эффективности терапии, что будет способствовать интересу практических врачей к данной методике регионарной химиотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Многослойная спиральная компьютерная томография является малоинвазивным и высокоинформативным методом, необходимым для адекватного планирования эндоваскулярных и хирургических операций на артериях печени.
-
Установка ЧИИС – малотравматичная и относительно безопасная операция. Регионарная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем увеличивает продолжительность жизни пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака в печень.
-
Установка ХИИС является рациональным дополнением радикальной или циторедуктивной операции.
-
Интервенционные радиологические процедуры эффективны в профилактике и лечении осложнений, возникающих при использовании имплантируемых инфузионных систем.
Апробация работы. Работа проводилась в рамках основных плановых научно-исследовательских тем центра. Результаты исследований представлены на Всероссийских и зарубежных съездах и конференциях, отмеченных в списке публикаций.
По материалам диссертации опубликованы 23 печатных работы, в том числе 9 статей в центральных медицинских журналах, оформлена одна медицинская технология.
Внедрение результатов в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Российского центра радиологии и хирургических технологий, Городского клинического онкологического диспансера г.Санкт-Петербурга, Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Материалы диссертации используются в лекциях для слушателей курсов тематического усовершенствования.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах текста, включает 16 таблиц и 32 рисунка. Список литературы состоит из 199 публикаций (34 работы отечественных и 165 зарубежных авторов).
