Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта колоректальный рак занимает одно из ведущих мест. Ежегодно в мире регистрируется более 940 000 новых случаев этого заболевания [ВОЗ, 2003]. В России в 2005 г. было выявлено 53 200 больных раком ободочной и прямой кишок [Чиссов В.И., 2007].
Большинство смертей при колоректальном раке не имеют прямой зависимости от первичной опухоли, а являются следствием метастатического поражения печени, легких, брюшины, абдоминальной группы лимфоузлов [Seifert J.К., 1998]. Удельный вес рака ободочной и прямой кишок IV стадии у больных, впервые обратившихся в онкологическое учреждение в 2007 г., составил 28,9% и 25,6%, соответственно [Чиссов В.И., 2008]. Чаще всего колоректальный рак метастазирует в печень, определяя IV стадию заболевания. К моменту установления диагноза 20-25% больных уже имеют отдаленные метастазы в печень [Nordlinger В. et ai., 1996; Kemeny N. et al., 1999]. В практическом здравоохранении больные с этой патологией попадают в разряд "инкурабельных" и получают симптоматическую терапию, либо подлежат оперативному лечению в объеме дренирующих операций. Материалы различных авторов показывают, что средняя продолжительность жизни больных с нерезектабельными метастазами колоректального рака в печень на фоне симптоматической терапии колеблется от 2 до 10 мес. [Гранов A.M., 1986; Jamada R., 1983; Chuang V.P., 1984; Clouse M.E., 1989; Doci R., 1995; Georghegan J. G., 1999].
Несмотря на успехи, достигнутые за последнее десятилетие в лечении колоректального рака, больные с синхронным метастатическим поражением печени не имеют четкого лечебного алгоритма, позволяющего использовать все современные возможности хирургического, лекарственного и лучевого лечения. Публикации последних лет свидетельствуют об увеличении продолжительности жизни и улучшения ее качества у больных после удаления первичного очага опухолевого роста и метастазов в печени [Lyass S. et al., 2001; de Santibanes E. et al., 2002; Weber J.C. et al., 2003]. Однако операбельность при вторичном поражении печени составляет в среднем 5-10% независимо от того, является оно синхронным либо метахронным. Следует отметить, что подобные операции еще не вошли в рутинную врачебную практику и производятся крайне редко, даже в США они составляют лишь 3,9 % [Larissa K.F. et al., 2004]. Таким образом, группа больных, которым возможно провести подобные вмешательства, достаточно малочисленна. При нерезектабельных метастазах печени общепринятым на сегодня является удаление первичной опухоли и проведение в последующем химиотерапии. С появлением новых противоопухолевых препаратов эффективность лекарственного лечения возросла, и в ряде случаев необходимость удаления первичной опухоли ставится под сомнение [Adam R., 2007].
Вопрос о роли лучевой терапии в схеме лечения больных данной патологией не имеет однозначного решения. Использование лучевой терапии одной или в сочетании с модификаторами (гипертермией, в частности) с паллиативной целью описано при местных рецидивах рака прямой кишки [Lingareddy V. et ah, 1997; Jufferman J.M et ah, 2003]. При бессимптомных колоректальных опухолях и некурабельным поражением печени Scoggins С R. с соавторами [Scoggins CR,et ah, 1999] предлагают консервативное ведение больных с использованием химио- или химиолучевой терапии.
Таким образом, в работах последних лет нет убедительных данных о тактике лечения больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень в различных клинических ситуациях. Не изучены факторы, определяющие продолжительность жизни больных, не определена роль лучевой терапии как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании её с различными лечебными воздействиями. Остается неосвещенной проблема лечения больных с местно-распространенным раком прямой кишки с одномоментным метастатическим поражением печени.
Наше исследование посвящено разработке лечебно-диагностического алгоритма для больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень, который позволил бы стандартизовать последовательность лечебных мероприятий при различных вариантах клинического течения заболевания и улучшить результаты лечения больных.
Цель исследования: Изучить результаты лечения больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень для объективизации показаний к использованию комплексного метода, включающего лучевую терапию, оперативное удаление первичного очага и лекарственное лечение.
Задачи исследования:
1. Изучить продолжительность жизни и факторы, влияющие на нее, у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень на фоне симптоматического лечения.
2. Изучить результаты лучевой терапии первичного очага у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень.
3. Проанализировать результаты циторедуктивных операций у данной категории больных.
4. Изучить результаты лучевой терапии и циторедуктивных операций у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень.
5. Исследовать эффективность комплексного метода лечения больных, который включает в себя лучевую терапию, циторедуктивную операцию, лекарственное лечение препаратом Томудекс.
6. Разработать лечебно-диагностический алгоритм лечения больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень. Научная новизна.
Впервые для больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень сформулированы показания и противопоказания для использования лучевой терапии первичного очага в различных клинических ситуациях. У больных местно-распространенным раком прямой кишки с синхронным метастатическим поражением печени установлена возможность паллиативного лечения, включающего лучевую терапию, хирургическое лечение и лекарственную терапию.
Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен в практику алгоритм паллиативного лечения больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень, включающий лучевую терапию, хирургическое лечение и лекарственную терапию, который может быть рекомендован к использованию в практическом здравоохранении. За счет лучевой терапии расширена группа больных, подлежащих паллиативному лечению. Показана высокая значимость оценки объема поражения паренхимы печени для прогноза заболевания и определения показаний к различным методам лечения.
Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликованы 6 работ в отечественных изданиях.
Диссертация апробирована на научно-практической конференции клинического радиологического сектора ГУ-МРНЦ РАМН 27.10.2008 г. (протокол № II).
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных материалов, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 148 страницах, иллюстрирована 32 рисунками, 44 таблицами, и 6 диаграммами. Список литературы содержит 206 наименований источников, в том числе отечественных - 60 и зарубежных - 146.
![Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4444/205327.png "Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс] Ерыгин Дмитрий Валерьевич")