Введение к работе
Актуальность исследования. Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний (Трапезников Н.Н., Кушлинский Н.Е., 2001; Матвеев Б.П. и соавт., 1999, 2003, 2004). Частота РПЖ постоянно растет. При этом в России темпы прироста заболеваемости РПЖ значительно опережают опухоли других локализаций: за период 1993-2002 гг. стандартизованный показатель заболеваемости возрос на 73,3% (Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., 2004). Смертность от РПЖ также постоянно возрастает. В настоящее время РПЖ занимает 1-2-е место как причина смерти среди всех злокачественных опухолей у мужчин (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Parkin D.M., 2001). В России стандартизованный показатель смертности увеличился по сравнению с 1980 годом на 50% и составил 7,5 на 100 тыс. мужского населения, а в ряде стран ЕЭС (например, в Дании, Ирландии, Швеции) его величина достигла 18-20,5 (Матвеев Б.П. и соавт., 1999).
Лучевая терапия (ЛТ) является одним из основных методов лечения РПЖ (Макарова Г.В., 1992; Бухаркин Б.В., 1995; Свиридова Т.В. и соавт., 1996; Канаев СВ., 2001; Карякин О.Б., 2001; Ткачев СИ., 2003; Yock T.I. et al., 2002). На ранних стадиях заболевания ЛТ успешно конкурирует с радикальной простатэктомией (РПЭ) — показатели выживаемости больных довольно близки, а частота серьезных осложнений после облучения существенно ниже, чем у больных перенесших операцию. При лечении местно-распространенного РПЖ ЛТ в сочетании с гормонотерапией (ГТ) — основной метод лечения этого заболевания, а при гормонорезистентных формах остается практически единственным методом терапии. При генерализованном РПЖ облучение используется, в основном, с паллиативной и
7 симптоматической целью, однако его роль в улучшении качества жизни больных является весьма существенной (Карелин М.И., 2001; Матвеев Б.П., 2001, 2003; Хмелевский Е.В., Паныыин Г.А., 2004).
Вместе с тем, многие проблемы ЛТ РПЖ остаются нерешенными. Так, вопрос о том, насколько облучение способно заменить операцию, до сих пор вызывает оживленную дискуссию. Показатели выживаемости после РПЭ и ЛТ сравнимы, однако по качеству последующей жизни многие специалисты и пациенты отдают предпочтение ЛТ.
Результаты лечения больных с местно-распространенным РПЖ нельзя признать удовлетворительными, а использование ЛТ не всеми признается как адьювант или альтернатива гормонального лечения (Карякин О.Б., 2001). Не до конца ясным остается вопрос об эффективности термолучевой терапии (ТЛТ) при различных стадиях РПЖ (Каприн А.Д. и соавт., 2002; Ткачев СИ., 2003). Разрешение этих вопросов также необходимо.
Основным методом лечения генерализованного РПЖ является ГТ (Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., 2000, 2004; Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., 2003, 2004; PCTCG, 2000), при этом ЛТ отводится роль вспомогательного, симптоматического метода. Между тем, потенциал дистанционной ЛТ (ДЛТ) у больных генерализованным РПЖ используется в настоящее время только частично. Дискутабельным остается вопрос об облучении отдаленных метастазов в парааортальные лимфатические узлы (Zimmermann F. et al., 2001). Чрезвычайно актуальным является выбор наиболее рациональных объемов крупнопольного облучения у больных с диссеминированным опухолевым процессом. Требует углубленного изучения вопрос о целесообразности облучения первичной опухоли у больных генерализованным РПЖ (Jacob R. et al., 2004). Все шире в последнее
8 время используется с симптоматической целью системная радионуклидная терапия стронцием-89 (89Sr). При этом нет единого мнения о влиянии системной ЛТ на продолжительность жизни и выживаемость, очень вариабельны показатели симптоматического эффекта. Все эти вопросы требуют разрешения и явились основанием к проведению настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лучевой терапии больных раком предстательной железы путем оптимизации различных компонентов облучения и разработки новых технологий лучевой терапии.
Для достижения поставленной цели в ходе выполнения работы были решены следующие конкретные задачи:
1. Разработана и обоснована оптимизированная методика
дистанционного облучения больных локализованным и местно-
распространенным РПЖ в режиме динамического фракционирования.
2. Создана и обоснована методика термолучевой терапии больных
локализованным и местно-распространенным РПЖ.
-
Разработана и обоснована новая методика ЛТ больных генерализованным РПЖ с преимущественным поражением костей.
-
Разработана и обоснована новая методика ЛТ больных генерализованным РПЖ с преимущественным поражением забрюшинных лимфатических узлов..
-
Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты системной ЛТ 89Sr в схемах лечения больных генерализованным РПЖ с костными метастазами.
-
Изучены частота и тяжесть лучевых осложнений, возникающих при проведении лучевого лечения больных РПЖ. Разработаны схемы медикаментозной профилактики лучевых осложнений.
9 7. Определены возможности ЛТ на различных этапах развития РПЖ.
Научная новизна.
Разработана методика ЛТ локализованного и местно-распространенного РПЖ, включающая элементы динамического фракционирования и локальной гипертермии.
Впервые предложено и обосновано новое направление повышения эффективности ЛТ путем расширения возможностей дистанционного облучения у больных генерализованным РПЖ.
Впервые установлены возможности и ограничения для системной ЛТ препаратами 89Sr у больных генерализованным РПЖ.
Практическая значимость.
Разработана методика термолучевой терапии, которая обеспечивает стойкое излечение 91,9% больных локализованным и 83,4% пациентов местно-распространенным РПЖ.
Расширение показаний для дистанционного облучения позволило повысить 5-летнюю выживаемость больных генерализованным РПЖ до 27,5 - 43,5% .
Определены возможности системной ЛТ препаратами Sr в схемах лечения больных генерализованным РПЖ с костными метастазами.
Разработана эффективная методика профилактики лучевых осложнений у больных РПЖ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Дистанционная лучевая терапия, проводимая по разработанной методике динамического фракционирования, в сочетании с локальной трансректальной гипертермией, позволяет добиться стойкого излечения у 91,9% больных локализованным и у 83,4% пациентов местно-распространенным РПЖ.
2. Расширенные программы дистанционного облучения
существенно повышают эффективность лечения больных
генерализованным РПЖ.
3. Системная лучевая терапия препаратами Sr обладает
выраженным симптоматическим эффектом, но не увеличивает
показателей длительной выживаемости у больных генерализованным
РПЖ.
Апробация работы проведена на заседании секции лучевой терапии Санкт-Петербургского отделения ассоциации лучевых терапевтов и диагностов.
Основные положения диссертационной работы доложены на:
Международном симпозиуме «Рак предстательной железы» (Санкт-
Петербург, 1996), на научной конференции, посвященной 80-летию со
дня основания Центрального научно-исследовательского
рентгенорадиологического института с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Санкт-Петербург, 1998), на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003), на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), на юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Российской Военно-медицинской академии «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004), на Невском радиологическом форуме «Наука — клинике» (Санкт-Петербург, 2005), на VII конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, Кемер, 2005), на Российской онкологической конференции с международным участием «Современные методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), на семи заседаниях секции лучевой терапии Санкт-Петербургского
11 отделения ассоциации лучевых терапевтов и диагностов (Санкт-Петербург, 1992-2005).
Результаты работы используются в курсах лекций на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, внедрены в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте, Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере, Ленинградской областной клинической больнице.
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 100 научных работах, среди которых 2 главы в монографиях, 9 статей в журналах, 1 методические рекомендации, 2 пособия для врачей, 86 публикаций в различных сборниках.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 263 страницах компьютерного текста, содержит 73 таблицы и 20 рисунков. Список литературы включает в себя 460 источников, в том числе 113 отечественных и 347 зарубежных авторов.
