Введение к работе
Актуальность темы. Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, растет. С 1985 г. в структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлежит 1 место. В 2007 г. в России было впервые зарегистрировано 51865 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез. В последние годы, благодаря комплексному подходу, значительно улучшились результаты лечения рака молочной железы. Однако показатели смертности до настоящего времени остаются достаточно высокими. Так, в 2007 году от рака молочной железы в России умерли 22834 пациентки [Чиссов В.И. и др., 2007]. В комплексном лечении рака молочной железы большая роль отводится лучевой терапии, поскольку ее использование позволяет выполнять оперативное вмешательство в более абластичных условиях. В связи с современным предпочтением к органосохраняющим и сберегательным операциям при ранних формах рака молочной железы, роль лучевой терапии продолжает возрастать. По мнению В.П. Летягина и соавт. (2004), проведение лучевой терапии после органосохраняющих операций у больных раком молочной железы I—II стадий является обязательным в дозах не менее 50 Гр на молочную железу. При наличии в тканях по краю резекции опухолевых клеток и при локализации опухоли менее 2 см от края резекции, а также при морфологически неблагоприятных факторах прогноза целесообразно проводить дополнительное локальное облучение ложа опухоли в СОД 10-20 Гр с целью снижения частоты локальных рецидивов. При наличии метастазов в 4 и более подмышечных регионарных лимфатических узлах, локализации опухоли в медиальных и внутренних квадрантах молочной железы рационально выполнять облучение зон регионарного метастазирования до СОД 44-50 Гр.
Использование различных методик пред- и послеоперационного облучения позволили снизить количество местных и регионарных рецидивов после радикальных и органосохраняющих оперативных вмешательствах. Тем не менее частота местных рецидивов может достигать 12% [Летягин В.П., 2004], что делает актуальным совершенствование методик лучевой терапии. Одним из возможных путей такого совершенствования является интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ). ИОЛТ - специальный, технически сложный метод лечения злокачественных новообразований при помощи однократной дозы ионизирующего излучения, когда доступ к мишени обеспечивается хирургическим способом [Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л., 2006]. Целью ИОЛТ является предотвращение возникновения местных и регионарных рецидивов путем уничтожения тех жизнеспособных опухолевых элементов, которые могут остаться неудаленными или попасть в рану из поврежденной при мобилизации первичной опухоли, пересеченных кровеносных сосудов и путей лимфооттока.В последнее время метод интраоперационной лучевой терапии нашел применение в комбинированном
лечении ранних стадий рака молочной железы. По данным Reitsamer R.,
Peintinger F., Корр М. et al. (2004) четырехлетние результаты местного
рецидивирования у 190 больных, леченных с использованием ИОЛТ в дозе 9
Гр, составили 0%. Итальянские ученые Veronesi U., Gatti G., Luiui A. et al.
(2003) делают вывод, что преимущество ИОЛТ при ранних формах рака
молочной железы заключается в уменьшении облучения кожных покровов,
подкожной ткани, контрлатеральной груди и прилежащего легкого.
Исследователи считают ИОЛТ многообещающим методом в комбинированном
лечении рака молочной железы, который позволит избежать длительного
проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде. Несмотря на
достаточно большой мировой опыт использования интраоперационной лучевой
терапии у больных раком молочной железы, многие вопросы примененния
ИОЛТ как в самостоятельном плане, так и в сочетании с дистанционной
лучевой терапией, пока не решены. Актуальной является проблема
планирования курса смешанного облучения, выбора границ и объема лечения
для проведения ИОЛТ после удаления опухоли. Не менее важным остается
определение оптимальных величин однократной дозы ИОЛТ и
дополнительной суммарной дозы дистанционной лучевой терапии. Так же необходимо изучить состояние нормальных тканей и критических органов при смешанной лучевой терапии и определить допустимый уровень лучевых повреждений у больных за пятилетний и десятилетний сроки наблюдения, оценить общую и безрецидивную выживаемость в отдаленные сроки наблюдения после применения комбинированного лечения с использованием ИОЛТ и дистанционной лучевой терапии (ДЛТ).
Цель работы. Целью настоящей работы является исследование возможностей повышения эффективности комбинированного лечения локализованных и местнорапространенных форм рака молочной железы путем использования интраоперационной лучевой терапии, сберегательных и органосохраняющих операций.
Задачи исследования:
-
Изучить возможности метода ИОЛТ у двух исследуемых групп больных с локализованной (первая основная группа) и местнораспространенной (вторая основная группа) формами рака молочной железы.
-
Оценить характер и частоту послеоперационных осложнений, а так же лучевых реакций и повреждений при использовании ИОЛТ.
-
Провести сравнительный анализ эффективности комбинированного лечения рака молочной железы с использованием ИОЛТ и дистанционного пред- и послеоперационного облучения (первая контрольная группа и вторая контрольная группа).
-
Доказать возможность применения ИОЛТ при органосохраняющих и сберегательных операциях.
Научная новизна. В данной работе изучена возможность использования интраоперационнои лучевой терапии в комбинрованном лечении локализованных и местнораспространенных форм рака молочной железы. Впервые представлен анализ 10-летних отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы с применением ИОЛТ на аппарате Микротрон-М в комбинации с органосохраняющей операцией (радикальная резекция молочной железы) и последующей послеоперационной лучевой терапией в сравнении с традиционным послеоперационным облучением. Проанализированы 10-летние результаты лечения больных с использованием ИОЛТ на область подмышечного лимфатического коллектора в сочетании с сберегательным оперативным вмешательством и последующей послеоперационной лучевой терапией в сравнении с интенсивным предоперационным облучением молочной железы, подмышечной области и последующей послеоперационной лучевой терапией. Произведена оценка характера и частоты послеоперационных осложнений, а так же лучевых реакций и повреждений у больных, леченных с использованием ИОЛТ.
Практическая значимость. Полученные результаты дали воможность оценить воздействие интраоперационного облучения в дозе 10 Гр и энергией ускоренных электронов 8 мэВ на здоровые ткани в области ложа опухоли молочной железы и подмышечного лимфатического коллектора. Разработана и применена на практике м'етодика интраоперационнои лучевой терапии рака молочной железы на аппарате Микротрон-М. Непосредственные и отдаленные результаты комбинированно лечения рака молочной железы с использованием ИОЛТ, которая сокращает интервал между операцией и лучевой терапией, позволяют рассматривать интраоперационное облучение как альтернативу интенсивному предоперационному облучению. В работе показано, что использование ИОЛТ расширяет возможность применения органосохраняющих операций при ПАВ стадиях рака молочной железы, не увеличивая при этом частоту послеоперационных осложнений, лучевых реакций и повреждений, и не ухудшая показатели общей выживаемости и выживаемости без признаков болезни.
Апробация работы. Результаты настоящего исследования были представлены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии», Челябинск, 1997 г.; на II съезде онкологов стран СНГ «Онкология 2000», Украина, Киев, 2000 г.; на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Рентгенрадиология XXI века», Москва, 2001 г. По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ в отечественных изданиях.
Диссертация апробирована на научной конференции клинического радиологического сектора Медицинского радиологического научного центра РАМН 10 марта 2009 года.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и списка литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, включает 18 таблиц, 6 диаграмм и 5 рисунков. Библиографический указатель содержит бб отечественных и 88 зарубежных источников.
