Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Отечный рак молочной железы, особенности клинического течения, проблемы диагностики и лечения (обзор литературы) 11
Классификация и история вопроса 11
Клинические проявления и течение заболевания 13
Морфологическая характеристика ОРМЖ 14
Молекулярно-биологические особенности ОРМЖ 15
Диагностика 17
Лечение 21
Прогностические факторы 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая клиническая характеристика больных 40
2.2. Методы обследования 49
2.3. Методики комбинированного и комплексного лечения больных отечным раком молочной железы 50
2.4. Оценка эффективности лечения 56
ГЛАВА 3. Результаты лечения больных отечным раком молочной железы 59
3.1. Непосредственные результаты лечения 59
3.2. Отдаленные результаты лечения 62
3.3. Особенности прогрессирования ОРМЖ в отдаленные сроки после лечении 73
Заключение 78
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Классификация и история вопроса
- Молекулярно-биологические особенности ОРМЖ
- Общая клиническая характеристика больных
- Непосредственные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
В России рак молочной железы занимает первое место в структуре
заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями и составляет 19.8% (70). В Москве каждый год регистрируется более 4,2 тысяч вновь заболевших раком молочной железы. Стандартизованный показатель заболеваемости за 1995 - 2005 гг возрос на 21,4% и достиг 40,9 на 100 тысяч женского населения. Отечный рак молочной железы (ОРМЖ) относительно редко встречающаяся форма опухоли, составляющая около 5% от всех заболевших. Однако высокая злокачественность этой формы опухоли, которая характеризуется быстрым прогрессированием и плохим прогнозом привлекает внимание многих онкологов, заставляет искать новые пути улучшения диагностики и лечения больных ОРМЖ. В США отмечается рост заболеваемости ОРМЖ: с 1975 года к 1992 году было выявлено удвоение заболеваемости с 0,3 до 0,7 на 100 тысяч женского населения, а к 1997-1999гг она достигла 2,5 (153). В нашей стране в статистических данных больные ОРМЖ регистрируются вместе с другими формами местно распространенного рака молочной железы и относятся к больным в III и IV стадии заболевания.
Лечение больных ОРМЖ долгое время считалось бесперспективным,
особенно на начальном этапе развития онкологии, когда в основном применялся хирургический метод. Анализ литературы, посвященный лечению этой формы заболевания, свидетельствует о невозможности получения длительных ремиссий с помощью одного вида терапии. Необходим многоступенчатый подход с использованием, как правило, всех существующих современных методов лечения. Только хирургическое лечение (мастэктомия) обеспечивает 5-летнюю общую выживаемость менее чем 5% больным. Лучевая терапия позволяет добиться лучшего местного контроля и избежать травмы хирургического лечения, но использование только лучевой терапии также приводит к низким показателям общей и
безрецидивной выживаемости. Химиотерапия и гормонотерапия являются наиболее важными системными методами лечения, так как они оказывают влияние не только на первичную опухоль, но и на субклинические отдаленные метастазы. Но использование только лекарственной противоопухолевой терапии, также не дает длительных ремиссий. В настоящее время наиболее распространенным стало применение на первом этапе лечения отечной формы рака молочной железы 2-4 курсов неоадъювантной химиотерапии с оценкой эффекта лечения. При получении положительного эффекта обычно принимается решение в пользу локального воздействия в виде мастэктомии, лучевой терапии или их комбинации. Однако это положение требует проверки. Следует уточнить целесообразность применения того или иного сочетания и последовательности различных методов лечения. Неясным остается вопрос как продолжить лечение больных ОРМЖ, когда эффект от неоадьювантной полихимиотерапии не получен или недостаточен. Ранее считалось, что при хирургическом лечении ОРМЖ необходимо применение радикальной мастэктомии по Halsted. Однако уменьшение объема хирургического лечения у больных с узловыми формами рака молочной железы до мастэктомии по Patey или Madden за последние десятилетия стало распространяться и на пациенток с ОРМЖ. В тоже время, работ, анализирующих влияние уменьшения объема хирургической операции на результаты лечения именно этой формы рака молочной железы нет. До настоящего времени существуют специалисты, считающие, что лечение ОРМЖ должно быть только системным без применения хирургического метода или лучевой терапии. Многие результаты исследований противоречивы и требуют дальнейшего своего подтверждения и уточнения. Остаются не решенными до настоящего времени и вопросы классификации. Существует деление ОРМЖ на первичную форму, когда опухоль имеет исключительно диффузный характер, и вторичную форму, когда на фоне диффузного отека и уплотнения ткани молочной железы определяется узел опухоли. Возникает вопрос о
правомочности объединения этих двух форм ОРМЖ при проведении исследований или выборе лечебной тактики.
Таким образом, изучение особенностей клинического течения как первичного, так и вторичного ОРМЖ, разработка оптимальных методов его лечения с уточнением и учетом основных факторов прогноза является одной из актуальных проблем клинической онкологии.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения
больных отечным раком молочной железы.
Задачи исследования
1. Изучение особенностей клинического течения первичного и
вторичного ОРМЖ.
2. Сравнительная оценка непосредственных результатов
неоадьювантной терапии (химиотерапии и лучевого лечения) у больных
первичным и вторичным ОРМЖ.
Изучение отдаленных результатов лечения больных ОРМЖ в зависимости от основных факторов прогноза при использовании различных схем комбинированного и комплексного лечения.
Определение оптимальных схем лечения больных ОРМЖ в зависимости от основных факторов прогноза.
Научная новизна
На большом числе клинических наблюдений проведен анализ
особенностей клинического проявления местно распространенного первичного и вторичного ОРМЖ. Установлена склонность первичного ОРМЖ к выраженному лимфогенному метастазированию с образованием конгломератов, спаянных между собой подмышечных узлов и метастазирование в ипсилатеральные надключичные лимфатические узлы.
Подтверждено, что поражение метастазами регионарных лимфатических узлов наиболее значимый фактор прогноза в отличие от степени отека молочной железы, лекарственного патоморфоза после неоадьювантного лечения или менопаузального статуса больных.
Установлена одинаковая эффективность предоперационной лучевой терапии мелкими фракциями РОД по 2 ГР и СОД 44-48 Гр и крупными фракциями РОД 5 Гр и СОД 25 Гр, что позволяет дать соответствующие рекомендации и сократить сроки предоперационного лечения больных ОРМЖ.
Установлено отсутствие различия в эффективности радикальной мастэктомии по Halsted и менее травматичной, модифицированной мастэктомии по Patey и Madden.
Выявлена эффективность применения всех 3 основных методов лечения больных ОРМЖ. Исключение хирургического этапа из лечения достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения.
Выявлены характерные особенности прогрессирования первичного и вторичного ОРМЖ, которые могут быть использованы в планировании дальнейших исследований по улучшению результатов лечения больных ОРМЖ в направлении интенсификации, в первую очередь, системного компонента комплексной программы.
Практическая значимость
Проведенные исследования показали необходимость в проведении тщательного рентгенологического, ультразвукового и морфологического исследования регионарных лимфатических узлов у больных ОРМЖ с целью уточнения до начала лечения распространенности опухоли и стадии заболевания.
Выявленная одинаковая эффективность предоперационной лучевой терапии крупными фракциями и облучения мелкими фракциями по
классической методике позволяет сократить сроки предоперационного . лечения больных ОРМЖ в среднем на 5-6 недель.
Выявленная одинаковая эффективность радикальной мастэктомии по Halsted и модифицированной мастэктомии по Patey и Madden позволяет использовать менее травматичные хирургические операции, что уменьшает сроки послеоперационной реабилитации больных и своевременно начать адьювантную терапию.
Проведенные исследования позволяют рекомендовать проведение у больных ОРМЖ всех 3 основных методов лечения (лекарственного противоопухолевого, лучевого и хирургического).
Положения, выносимые на защиту
1. Первичный и вторичный отечный рак молочной железы являются
одинаково агрессивными формами опухоли как по клиническому течению,
так и по результатам лечения, частоте и времени начала прогрессирования
после проведенного лечения.
2. Первичный и вторичный ОРМЖ имеют свои особенности по
клиническому проявлению и характеру прогрессирования опухоли, что
следует учесть при планировании лечения и при дальнейшем изучении этой
формы рака молочной железы.
3. Первичный ОРМЖ чаще метастазирует в регионарные
лимфатические узлы, преимущественно в виде конгломератов в
подмышечный лимфатический коллектор и ипсилатеральные надключичные
узлы (N2 N3). При прогрессировании опухоли первичный ОРМЖ в большей
степени, чем вторичный склонен к локальному рецидивированию.
4. Вторичный ОРМЖ в целом реже, чем первичный метастазирует в
регионарные лимфатические узлы и меньше склонен к формированию
конгломератов, чаще, чем первичный рак, при прогрессировании дает
отдаленные гематогенные метастазы.
Лечение как первичного, так и вторичного ОРМЖ должно быть комплексным, с включением всех 3 компонентов лечения: хирургического, лучевого и противоопухолевого лекарственного.
На основании анализа представленных клинических наблюдений предоперационное лучевое лечение целесообразно проводить крупными фракциями РОД 5 Гр и СОД 25 Гр, что значительно сокращает сроки лечения без ущерба его эффективности.
7. Объем хирургического лечения может быть сокращен до
модифицированной мастэктомии по Patey и Madden у больных без
прорастания опухолью большой грудной мышцы.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные методики лечения больных ОРМЖ внедрены в клиническую практику Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий». Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов кафедры онкологии и рентгенорадиологии ФГУ Российского университета дружбы народов.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации обсуждены на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 17.10.2006г, на V Всероссийской научно-практической' конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» 12.11.2007г, на научно-клинической конференции ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий 22.02.2008г.
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из
введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Диссертация содержит 30 таблиц, 10
графиков и 3 рисунка. Список литературы включает 258 источников и представлен 73 отечественными и 185 зарубежными авторами.
Классификация и история вопроса
Отёчный рак молочной железы (ОРМЖ), относится к диффузным формам опухоли и встречается у 1- 5% больных раком молочной железы (РМЖ) (221, 110, 79, 112, 225, 255, 153). По данным различных авторов ОРМЖ является одной из наиболее злокачественных форм опухоли, имеет неблагоприятный прогноз - общая 5-летняя выживаемость в среднем не превышает 12-50% (254, 155, 172, 130, ПО, 127, 220).
Различают первичную отёчную форму (синонимы - истинно отёчный, маститоподобный, инфламаторный или воспалительный рак, раковый мастит, панцирный рожистоподобный рак, кожный лимфатический1 канцероматоз, инфильтративно-отёчный рак и т.д.) и вторичную отечную форму рака молочной железы. По международной классификации злокачественных опухолей TNM (6-е издание, 2002г) первичный ОРМЖ обозначается как T4d, и вторичный - как Т4Ь. Термин «воспалительная форма РМЖ - inflammatory breast cancer (ЮС)» чаще применяется в англоязычной литературе и относится к первичному отечному РМЖ. Вторичная форма ОРМЖ встречается чаще - у 25% пациенток, и в отличие от первичной формы, представляет собой местно распространенный узловой рак молочной железы, осложненный лимфогенным метастазированием, блоком оттока лимфы и присоединившимся отеком молочной железы (21, 117).
Первое описание ОРМЖ было сделано Charles Bell в Англии в 1807 году. Он указал на крайне неблагоприятный прогноз при появлении диффузных изменений молочной железы, багровой окраски кожи над опухолью и болезненности молочной железы, рекомендовал не откладывать надолго выполнение операции (91). Однако на протяжении многих последующих лет эта форма рака молочной железы не рассматривалась как отдельная форма опухоли и рассматривалась в группе больных с местно распространенным раком молочной железы. Тактика лечения по отношения ОРМЖ в различные периоды менялась в зависимости от развития и совершенствования тех или иных методов лечения - хирургического, лучевого или лекарственного.
В начале 20 века, в 1909 году, A. Leitch указал на необходимость наличия 2 главных диагностических признаков ОРМЖ: диффузной отёчности молочной железы в виде гипертрофии и «лимонной корки», сочетание которых он считал патогномоничным симптомом «острого рака» (167). Термин «острый рак» он ввел для обозначения быстро растущих и диссеминирующих опухолей молочной железы, которые имеют фульминантное течение, и могут приводить к быстрому фатальному исходу, особенно у молодых пациенток. Он указывал на необходимость вовремя распознавать и максимально быстро и широко оперировать, описал макро- и микроскопическую картину данной формы рака молочной железы, изучил причину появления «лимонной корки» - наличие изменений в дерме, связанных с блоком лимфатических сосудов и возникновением лимфостаза.
В настоящее время связи с ростом заболеваемости раком молочной железы в целом и с ростом заболеваемости ОРМЖ в частности изучение особенностей клинического течения и разработка оптимальных методов лечения ОРМЖ является одной из актуальных проблем клинической онкологии. Национальный института рака США в 1998г представил, а в 2005г дополнил анализ данных 3636 пациентов ОРМЖ с 1988г по 2000г. Было отмечено удвоение частоты заболеваемости ОРМЖ к 1992 году по сравнению с 1975г с 0,3 до 0,7, а к 1997-99гг - до 2,5 на 100 тыс. женского населения. Общая заболеваемость ОРМЖ среди белого населения по данным анализа составила 2,2, а среди пациенток негроидной расы - 3,1 на 100 тыс. женского населения (153, 110, 170). Большинство (58%) больных были моложе 50 лет и среди них преобладали пациентки негроидной расы (225, 255). В нашей стране в статистических отчетах ОРМЖ не выделяется как отдельная форма РМЖ.
Клинические проявления и течение заболевания.
ОРМЖ характеризуется быстрым клиническим течением, уже в начале заболевания проявляется увеличением объема и отечностью молочной железы, гиперемией кожи и наличием «лимонной корки», местным повышением температуры, диффузным уплотнением ткани железы. При первичном ОРМЖ нет четко отграниченного, определяемого пальпаторно и на маммограмме опухолевого узла. При вторичной форме, наряду с вышеуказанными симптомами, в железе определяется опухолевый узел. После появления отека молочной железы течение болезни, в том числе и характер метастазирования, становится таким же агрессивным, как и при первичном ОРМЖ.
В клинике Gustave-Roussy была разработана и в дальнейшем имела клиническое применение система стадирования отёка под названием «Poussee Evolutive» (PEV), основанная на симптомах воспаления и опухолевой инвазии молочной железы (213): PEV 0 — опухоль без увеличения в объеме молочной железы или признаков воспаления; PEV 1 — с заметным увеличением объема за последние 2 месяца, но без признаков отёка; PEV 2-е воспалением и отеком меньшим, чем 50% поверхности молочной железы; PEV 3-е воспалением и отеком большим, чем 50% поверхности молочной железы.
Молекулярно-биологические особенности ОРМЖ
В последнее время в литературе возрастающее внимание уделяется биологическим и молекулярным характеристикам опухоли, в том числе рака молочной железы. Изучение молекулярных особенностей ОРМЖ могут оказать помощь как в диагностике этой формы РМЖ, так и в разработке новых противоопухолевых препаратов и схем лечения.
При ОРМЖ чаще выявляется высокая фракция клеток S-фазы (SPF), высокий уровень PCNA (ядерный антиген пролиферирующей клетки), анеуплоидность, отсутствие экспрессии рецепторов эстрогена и/или прогестерона (РЭ/РП отрицательный статус), высокая степень злокачественности опухоли и гиперэкспрессия и мутация р53 белка (159, 199, 182,85).
В других исследованиях было показано, что ОРМЖ является высоко лимфогенной и ангиогенной опухолью. McCarthy и коллеги (2002г) выявили значительное увеличение внутриопухолевои микрососудистой плотности при ОРМЖ (182). Colpaert с соавторами (2004г) в исследованиях ангиогенеза выявил корреляцию между маркером гипоксии карбоновой ангидразой IX и пролиферацией эндотелиальных клеток при ОРМЖ (124). В многочисленных работах при ОРМЖ выявлены гиперэкспрессии различных факторов роста: VEGF-A (сосудистый эндотелиальный фактор роста, участвующий в ангиогенезе), VEGF-C и VEGF-D (сосудистый эндотелиальный фактор роста, участвующий в лимфангиогенезе), bFGF (фактор роста фибробластов), Flt-1, KDR, TIE-1, TIE-2, IL-6 и IL-8 в сравнении с другими, узловыми формами РМЖ (124, 218, 243, 248, 161).
В современной литературе встречаются также сведения об экспрессии и других генов при ОРМЖ: MIB1 (Кі 67) (199, 99, 96, 112, 85), c-Met, РІЗК (146), JUN, EGR1, DUSP1 CXCL2, CCL2/MIP1A, CCL5/RANTES (92, 95), CXCR4 (104), RhoC-гуанозинтрифосфотазы (ARHC/RhoC GTPase) и потеря экспрессии WNT-1 индуцированного секретирующего протеина 3 (LIBC/WISP3) (162, 246, 247).
Несмотря на небольшие различия (205, 182), у больных ОРМЖ при исследованиях ИГХ-методом отмечается гиперэкспрессия белков HER2-neu, EGFR и р53 (161, 85, 237, 113, 104, 214). Амплификация HER2-neu и р53 генов впоследствии была подтверждена двумя группами авторов с помощью microarrays-технологии анализа ДНК этих генов (112, 242).
Таким образом, проведенные исследования показали, что ОРМЖ чаще является высоко злокачественной опухолью, отрицательной по рецепторному статусу, быстро пролиферирующей и гиперэкспрессирующей HER2-neu, EGFRnp53.
В настоящее время главная цель ученых идентифицировать специфические генные изменения, связанные с фенотипом и агрессивностью ОРМЖ, для развития в будущем более эффективного генетически обоснованного и направленного лечения. Диагностика. Диагностика ОРМЖ основывается как на характерной клинической картине, так и на данных лучевых и специальных методов исследования. Лучевые методы диагностики
При маммографии у больных первичной формой ОРМЖ отмечается увеличение объема молочной железы, диффузным утолщением кожи, повышением общей плотности ткани молочной железы, перестройка структурного рисунка железы с образованием расплывчатых неопределенной формы теней, гиперваскуляризации, а при вторичной форма на фоне вышеперечисленных изменений определяется затемнение неопределенной, реже округлой формы, без четких границ (98, 64, 51). Собственно опухоль, в отличие от других форм рака молочной железы, определяется менее чем в половине наблюдений. При ОРМЖ, по данным различных авторов, утолщение кожи до 30мм (в норме 0,5-2,5мм) на маммограммах в среднем встречается в 92-93,5%) наблюдений, диффузное увеличение плотности молочной железы - 81-93,5%), стромальная перестройка и утолщение трабекул - 62-85%о, втяжение соска - 38-56,5%, гиперваскуляризация - 32,5%. Микрокальцинаты, характерные для рака молочной железы, найдены у 23-47%). У 58-83%о больных отмечено увеличение лимфатических узлов подмышечной области. Опухолевая масса определялась на маммограммах в среднем в 15%о наблюдений, пальпаторно - в 97% (165, 228).
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) инфильтрация кожи у больных ОРМЖ распознается прерыванием связи между гиперэхогенной кожей и гипоэхогенным подкожным слоем, по утолщению кожи и куперовских связок. Опухолевый узел визуализируется как гипоэхогенное образование с гиперэхогенным ободком с неровными краями, превалированием ширины над длиной образования.
При доплеровском сканировании спектральные характеристики сосудов у больных с отечно-инфильтративной формой рака молочных желез отличались большим разнообразием - от практически нормальных характеристик сосудистой кривой до наличия картины шунтов и спектра патологических сосудов с признаками низкого сопротивления сосудистой стенки.
Общая клиническая характеристика больных
Работа основана на анализе результатов лечения 197 больных местно распространенным отечным раком молочной железы (ОРМЖ) в стадии Т4Ь и T4d N0-3 МО, наблюдавшихся в Онкологическом клиническом диспансере №1 Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 1994г по 2003г.
Для анализа использовались данные из следующих источников: - карты диспансерного наблюдения, - истории болезни, - операционные журналы, - журналы регистрации исследований в патоморфологической и цитологической лабораториях, - канцеррегистр г.Москвы.
В проведенное исследование включались больные с первичной и вторичной отечной формами рака молочной железы.
Критериями исключения из исследования служили: - сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной и других систем организма в стадии декомпенсации. - наличие отдаленных метастазов на момент начала лечения. - отказ больной от предложенного лечения. Из проанализированных 197 больных первичная форма отёчного рака молочной железы выявлена у 75 (38,1%) пациентов, вторичная форма ОРМЖ- у 122 (61,9%) (график 1).
Распределение больных (табл. 3) отн осительно к среднему возрасту менопаузы ( 50 лет) было следующим: большая часть пациенток - 148 (75,1%), находились в возрасте 50 лет и старше, а остальные 49 (24,9%) -были моложе 50 лет. Это соотношение соответствует аналогичным показателям всего контингента больных раком молочной железы по Российской Федерации: 75,5% и 24,5% (70). Однако среди больных первичным ОРМЖ больные моложе среднего возраста менопаузы встречались несколько чаще, чем среди больных вторичным ОРМЖ -29,3%±5,3 и 22,1%±3,8 соответственно. Различия статистически не достоверны. опухоли: 181 (91,9%) из них имели поражение опухолью регионарных лимфатических узлов (N1-3). При этом наличие отдельных метастатических подмышечных лимфатических узлов отмечалось только у 29,5%, остальные 62,4% имели конгломераты метастатических подмышечных лимфатических узлов (N2) или метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах (N3). При первичной форме ОРМЖ процент больных с N 2-3 был достоверно выше - 82,6%±4,4, чем при вторичной форме - 50,0%±4,5 (р 0,001). ОРМЖ выявлялся с одинаковой частотой в обеих молочных железах: в 95 наблюдениях (48,2%) опухоль была в правой молочной железе (табл. 5) и в 98 (49,8%) — в левой, у 4 (2,0%) пациенток отмечался синхронный первично-множественный первичный отечный рак обеих молочных желез.
Определение локализации опухоли по квадрантам при ОРМЖ сложная задача, так как у большинства больных опухоль выходит за пределы одного квадранта. Руководствовались преимущественным расположением опухоли (табл.6): наиболее часто ОРМЖ локализовался в наружных квадрантах (43,0%) и центральной зоне молочной железы (23,4%), что вместе составило 2/3 анализируемых наблюдений (66,5%).
Степень отёка и инфильтрации кожи пораженной молочной железы был оценен у 110 больных ОРМЖ (табл. 7). Отек более 50% молочной железы отмечался почти у половины из них - 49,1%, причем достоверно чаще - при первичной отечной форме - у 63,0%±6,6, против 35,7%±6,3 при вторичной отечной форме р 0,05. Табл. 7. Степень отека у больных ОРМЖ. Форма ОРМЖ Все б-ые Отек 50% молочной железы Отек 50%) молочной железы Первичная 54 20 (37,0%±6,7) 34 (63,0%±6,7) Вторичная 56 36 (64,3%±6,4) 20 (35,7%±6,4) Всего ПО 56 (50,9%) 54(49,1%)
Фотография больной В., 60 лет. Первичный ОРМЖ с преимущественным поражением наружных квадрантов и распространением на центральную зону. Сопутствующие заболевания отмечались у 62 (31,5%) больных ОРМЖ (у 30 - с первичной и 32 - вторичной отечной формой). Ишемическая болезнь сердца имелась у 40 (20,3%) пациенток, гипертоническая болезнь - у 37 (18,8%о), сахарный диабет 1-2 типа - у 14 (7,1%)), узловой нетоксический зоб -у 3 (1,5%о), бронхиальная астма (в стадии ремиссии) - у 2 (1,0%), хронический калькулезный холецистит - у 2 (1,0%), мерцательная аритмия - у 2 (1,0%), хронический гастрит - у 2 (1,0%), хронический панкреатит - у 1 (0,5%), полиартрит - у 1 (0,5% ), хронический тромбофлебит вен нижних конечностей у - 1 (0,5%), хронический пиелонефрит - у 1 (0,5%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (в стадии ремиссии) у- 1(0,5% ) (табл. 8).
Непосредственные результаты лечения
Наиболее часто прогрессирование опухоли наступало в малочисленной группе с химиотерапией таксанами - у 77,8%±13,9 больных, что достоверно выше частоты прогрессирования опухоли в группе CAF (табл. 30). В этой группе достоверно чаще развивались и местные рецидивы (44,4%±16,6) по сравнению как с группой CMF (8,0%±5,4), так и с группой CAF (9,2%±2,9) (р 0,05).
Представляет интерес группа больных ОРМЖ, где лечение по общим противопоказаниям проводилась без применения химиотерапии (15 наблюдений). В этой группе получены относительно низкие показатели прогрессирования опухоли (26,7%±11,4), в основном за счет низкого отдаленного метастазирования (табл. 30). Следует подчеркнуть, что в этой группе больные были в основном пожилого и старческого возраста, у которых были положительные рецепторы гормонов, и все они длительное время получали системную гормонотерапию (тамоксифен, зитазониум, фемара, аримидекс).
Таким образом, исследование непосредственных и отдаленных результатов лечения показали, что первичный и вторичный ОРМЖ проявляют одинаковую агрессивность в течение заболевания, которая проявляется в выраженном лимфогенном и гематогенном метастазировании, а также в одинаковой частоте развития прогрессирования после лечения. В то же время каждая из этих форм опухоли имеет свои особенности, которые следует учитывать при планировании лечения больных ОРМЖ. Результаты исследований показали, что выживаемость больных ОРМЖ не зависит от объема хирургического лечения (мастэктомия по Halsted, Patey или Madden) и методики предоперационной лучевой терапии (мелкими фракциями по 2 Гр СОД 44 48 ГР или крупными - по 5 Гр СОД 25 Гр), что позволяет избрать более щадящий режим и сократить сроки лечения больных, уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Для получения относительно удовлетворительных результатов лечения этой особо злокачественной формы рака молочной железы необходимо применение комплексного подхода с включением всех 3 основных методов лечения: противоопухолевого лекарственного, лучевого и хирургического.
Отечный рак молочной железы диффузная форма опухоли, которая составляет до 5% всех злокачественных новообразований молочной железы, отличается от узловых форм более быстрым клиническим течением, ранним прогрессированием и плохим прогнозом. На фоне общего роста заболеваемости раком молочной железы, которая занимает первое место у женщин (70), отмечается рост заболеваемости и этой формой опухоли. В США с 1975 года к 1992 году было выявлено удвоение заболеваемости ОРМЖ с 0,3 до 0,7, а к 1997-1999гг она достигла 2,5 на 100 тысяч женского населения (153). В нашей стране в статистических сводках больные ОРМЖ регистрируются вместе с другими формами местно распространенного рака молочной железы и относятся к больным в III и IV стадии заболевания.
Лечение больных ОРМЖ долгое время считалось бесперспективным, особенно на начальном этапе развития онкологии, когда в основном применялся хирургический метод. Анализ литературы, посвященный лечению этой формы заболевания, свидетельствует о невозможности получения длительных ремиссий с помощью одного вида терапии. Необходим многоступенчатый подход с использованием, как правило, всех существующих современных методов лечения. Только хирургическое лечение (мастэктомия) обеспечивает 5-летнюю общую выживаемость менее чем 5% больным. Лучевая терапия позволяет добиться лучшего местного контроля и избежать травмы хирургического лечения, но использование только лучевой терапии также приводит к низким показателям общей и безрецидивной выживаемости. Химиотерапия и гормонотерапия являются наиболее важными системными методами лечения, так как они оказывают влияние не только на первичную опухоль, но и на субклинические отдаленные метастазы. Но использование только лекарственной противоопухолевой терапии, также не дает длительных ремиссий.
