Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Заболеваемость раком молочной железы и диагностические аспекты 8
1.2. Общие сведения о методах исследования молочных желез 11
1.3. Система обследования молочных желез 27
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1 .Общая характеристика материала 30
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Традиционные методики рентгенологического обследования (маммография) 36
2.2.2. Методики интервенционной рентгенологии 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Результаты пункционных биопсий молочных желез 47
3.1.1. Результаты пункционных биопсий пальпируемых образований молочных желез 48
3.1.2. Результаты пункционных биопсий непальпируемых образований молочных желез 58
3.2. Результаты контрастного исследования млечных протоков 67
3.3. Дифференциальная диагностика 73
3.4 Результаты комплексного рентгенологического обследования молочных желез 84
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Заболеваемость раком молочной железы и диагностические аспекты
- Традиционные методики рентгенологического обследования (маммография)
- Результаты пункционных биопсий пальпируемых образований молочных желез
- Результаты пункционных биопсий непальпируемых образований молочных желез
Введение к работе
Актуальность исследования
Заболеваемость раком молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женщин. По данным Минздрава частота злокачественных опухолей данной локализации составляет 38,9 на 100 тысяч населения. Рак молочной железы (РМЖ) — одна из самых частых причин смерти женщин по сравнению с другими злокачественными опухолями. Показатель смертности в России в 2002г. составил 17,2 на 100 тысяч населения (Л.А. Нелюбина., В.А., Хайленко, 2005).
По данным В.А. Семикопенко (2005) за последние 15 лет распространенность рака молочной железы в России увеличилась в два раза.
Проблема злокачественного поражения молочных желез актуальна во всем мире. Число новых случаев РМЖ, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превышает 1 миллион и составляет 10% от всех злокачественных опухолей различных локализаций. В США РМЖ заболевает каждая восьмая женщина, в Италии - каждая 10-11. ( М. Бадзокки, 2006.)
Несмотря, на успехи в развитии диагностики и лечения рака молочной железы, 5-летняя выживаемость составляет менее 50%, при этом главной причиной недостаточной эффективности лечебных мероприятий является неудовлетворительное состояние ранней диагностики, ибо установлена совершенно четкая зависимость отдаленного прогноза от продолжительности заболевания и степени его распространённости (П.В. Власов, 1978).
Успехи хирургического и лучевого лечения РМЖ в значительной мере зависят от своевременного его распознавания (Н.И. Рожкова, Г.П. Корженкова, 2005). Становится очевидным, что при современном состоянии лечебных мероприятий существенный прогресс в борьбе против РМЖ может
быть достигнут, лишь при условии его распознавания в ранней, по возможности доклинической стадии.
Раннее выявление рака молочной железы обеспечивает сохранение жизни. По имеющимся данным 20-летняя продолжительность жизни больных раком молочной железы прошедших эффективное лечение в 0 и 1 стадии достигает 92% (В.П. Харченко; Н.И. Рожкова, 2000).
Таким образом, проблема диагностики РМЖ остается чрезвычайно актуальной, и ее основной задачей является ранее выявление данного заболевания.
Ведущим методом диагностики рака молочной железы является маммография. С помощью маммографии рак удается распознать задолго до клинических проявлений (Л.Д. Линденбратен, 1997). В течение последних десятилетий маммография зарекомендовала себя в качестве наиболее чувствительного метода в выявлении непальпируемых образований молочных желез.
Данный .метод исследования является базовым, вторым основным элементом диагностики раннего рака является его морфологическая верификация (Н.В. Нуднов, 2001), на цитологическом и гистологическом уровне, в основном за счет проведения прицельных пункционных биопсий.
Существующая система обследования молочных желез предполагает наличие двух типов маммографических кабинетов: общего назначения (проверочного) и рентгенооперационного блока (специализированного рентгеномаммографического кабинета).
Перед рентгеномаммографическим кабинетом общего назначения ставится задача выполнения объема первичных исследований, включающего проведение клинического и неинвазивных рентгенологических методов исследования молочных желез. В задачу рентгеноперационного блока рентгеномаммографического кабинета входит выполнение диагностических и (или) лечебных методик интервенционной радиологии.
Ряд факторов, таких как неоднородность народонаселения в различных регионов России, разный уровень технического и кадрового обеспечения отечественного здравоохранения позволяют нам высказать тезис о том, что при организации диагностической маммологической службы следует применять различные организационные принципы.
В решении проблемы своевременного выявления рака молочной железы наряду с применением высоких технологий в рентгеноперационных блоках (специализированных кабинетах) большое значение имеет рациональное использование комплекса доступных лучевых методов в каждом кабинете маммографии.
В территориях с низкой плотностью населения или отдаленных от крупных краевых и областных центров в целях приближения квалифицированной медицинской помощи к населению, по нашему мнению, система обследования молочных желез в кабинете маммографии должна сочетать в себе выполнение, как общих традиционных методов диагностики, так и интервенционных методов дообследования
Цель исследования
Повышение диагностической и экономической эффективности работы кабинета маммографии в диагностике ранних форм рака молочной железы в условиях региона с низкой плотностью населения.
Задачи
Повысить качество диагностики заболеваний молочных желез путем внедрения в практику интервенционных методов исследования на ранних этапах обследования женского населения в регионах удаленных от крупных диагностических центров.
Разработать систему рентгеномаммологической службы, объединив на базе одного маммографического кабинета традиционные и интервенционные методы диагностики.
3. Сократить сроки обследования больных от первичного выявления патологического процесса, до морфологической верификации диагноза при заболеваниях молочной железы в условиях региона с низкой плотностью населения.
Научная новизна исследования
Параллельно существующей концепции проведения методик интервенционной радиологии пациентам с подозрением на рак молочной железы в рентгенооперационных блоках, часто, весьма отдаленных от места жительства подлежащих обследованию, разработанная нами система предусматривает максимальное приближение данной помощи к обследуемому контингенту, что позволяет сократить сроки от первичного выявления патологических изменений до окончательной морфологической верификации.
Практическая значимость исследования
Предложенная система объединение стандартных и интервенционных методов на базе одного маммографического кабинета обеспечивает приближение специализированной помощи, сокращение сроков обследования больных с заболеваниями молочных желез в регионах с низкой плотностью населения.
Выполнение комплексного рентгенологического обследования в специализированном рентгеновском кабинете с использованием одного маммографического аппарата повышает экономическую эффективность диагностического процесса.
Предложенная технология диагностического процесса максимально реализует возможности современного диагностического оборудования и квалифицированного медицинского персонала в распознавании рака молочной железы.
Заболеваемость раком молочной железы и диагностические аспекты
Охрана здоровья женщин является одной из важнейших проблем здоровья нации. Одним из заболеваний, представляющих серьезную угрозу здоровью и жизни женщины, является рак молочной железы (РМЖ).
В России первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин в последнее десятилетие занимает рак молочной железы. Показатель заболеваемости в 2002г. составил 38,9 на 100 000 населения. За последние 20 лет заболеваемость раком молочной железы выросла на 64%. Распространенность РМЖ за последние 15 лет увеличилась в два раза [2, 29, 33,45,53,58].
Проблема злокачественного поражения молочных желез актуальна во всем мире. Число новых случаев РМЖ, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превышает 1 миллион и составляет 10% от всех злокачественных опухолей различных локализаций. Самая высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Западной Европе, Австралии и Новой Зеландии, где опухоль возникает у 6% женщин в течение 75 лет жизни. Самая низкая заболеваемость наблюдается в Африке, Юго — Восточной Азии и Японии, где вероятность развития РМЖ на протяжении 75 лет жизни не превышает 2% [23, 29, 115. 143,151].
В США РМЖ заболевает каждая восьмая женщина, в Италии - каждая 10-11 [4]. РМЖ - одна из самых частых причин смерти женщин по сравнению с другими злокачественными опухолями. Показатель смертности в России в 2002г. составил 17,2 на 100 000 населения, при этом общая пятилетняя выживаемость при данной форме опухоли в России менее 50% (в США -82%). Этиология и патогенез большинства случаев РМЖ остаются не ясными, эффективные пути первичной профилактики отсутствуют, поэтому рост заболеваемости невозможно контролировать. Единственный реальный путь успешного излечения и снижения смертности от РМЖ в настоящее время является улучшение ранней диагностики. При локализованных стадиях пятилетняя выживаемость достигает 90%, при вовлечении подмышечных лимфатических узлов она снижается до 68%, а при наличии отдаленных метастазов она составляет 18% [29].
Несмотря на развитие и совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, иммунологических методов лечения, снизить летальность от РМЖ не удается. Главной причиной недостаточной эффективности лечебных мероприятий является неудовлетворительное состояние ранней диагностики. Можно без преувеличения сказать, что лечение рака молочной железы — это проблема ранней диагностики, ибо установлена совершенно четкая зависимость отдаленного прогноза от продолжительности заболевания и степени его распространенности [18, 27, 59]
Опыт различных онкологических учреждений свидетельствуют о том, что результаты лечения РМЖ зависят не столько от применяемого комплекса лечебных средств, сколько от распространенности процесса. По данным ряда авторов, пятилетняя выживаемость после различных методов лечения рака молочной железы (РМЖ) при первой стадии заболевания составляет 80 -92%, а десятилетняя - 72%. При раке второй стадии пятилетняя выживаемость составляет от 66 до 86%, десятилетняя - 40,5%; при третьей стадии пятилетняя выживаемость колеблется от 37 до 63%; при четвертой стадии она падает до 17%, а десятилетняя выживаемость приближается к нулю (М.С. Алферова, 1972; А.И. Пирогов, А.П. Баженова, 1973; Charlson М., FeinsteinA., 1973). Цит.по [59.С.8] Нет реальных способов предотвратить РМЖ. Рак этой локализации излечим, если он распознан в доклиническом периоде, когда еще нет метастазов. Стратегическое направление в диагностике РМЖ - обнаружение непальпируемых опухолей малой величины [20, 27, 61].
Распространенность и рост смертности от рака молочной железы делают задачу раннего распознавания весьма актуальной не только в медицинском аспекте, но и социальном, поскольку касается женщин, занимающие наиболее активные жизненные позиции в сфере общественного производства [62].
Решение проблемы ранней диагностики и соответственно снижения смертности от этого заболевания возможно только на основе комплекса мероприятий, включающего санитарно — просветительную работу, организацию массовых профилактических осмотров, повышение квалификации медицинского персонала, а также организацию правильного комплексного дообследования женщин с изменениями в молочных железах, выявленных при массовых профилактических обследованиях [12,82, 180].
Основным и непременным условием повышения эффективности профилактических осмотров является ограничение контингентов, путем выделения групп повышенного риска [27, 32, 39, 47, 59, 180, 188, 200]
Установлено, что вероятность развития РМЖ находится в тесной связи с конституцией женщины, временем наступления менструаций, ритмом и продолжительностью менструального цикла, интенсивностью и характером менструальных кровотечений, началом половой жизни и ее характером, использованием средств, предупреждающих беременность, количеством родов и абортов, количеством лактации, их интенсивностью и продолжительностью, временем наступления менопаузы и климактерическим нарушениями вегетативного, обменно - эндокринного и нервно - психического порядка. Немаловажную роль имеют заболевания женской половой сферы, в первую очередь молочной железы, наличие РМЖ в прошлом [55, 59, 86, 113, 133, 150, 171].
Имеют значение семейная предрасположенность, отсутствие или нарушение половой жизни, раннее наступление менструаций, поздняя менопауза, поздние первые роды, ожирение, хроническое стрессовое состояние (Н.Н. Трапезников и др., 1989; G. Gregori, 1982). В.Ф. Левшиным (1994) были проведены исследования по уточнению параметров, влияющих на степень риска, составлены прогностические таблицы, для оценки риска заболеть раком молочной железы.
В настоящий момент, выделены и конкретизированы наиболее значимые следующие факторы риска: избыточный вес после 40 лет; первые роды после 30 лет; первая беременность после 30 лет, закончившаяся абортом; начало менструаций после 15 лет; наличие острой психической травмы или присутствие постоянного хронического стресса; предшествующие операции на молочной железе; рак любой локализации у родственников, преимущественно по материнской линии [47, 65].
Традиционные методики рентгенологического обследования (маммография)
Перед рентгенологическим исследованием молочных желез осуществлялось клиническое обследование, которое включало сбор анамнеза, осмотр и пальпацию. Всем пациенткам проводились традиционные рентгенологические методики обследования молочных желез - маммография в стандартных проекциях - прямой и косой, при необходимости в боковой проекции, а также прицельные маммограммы, в том числе с прямым увеличением рентгеновского изображения. Группе пациенток с изменениями, подозрительными на злокачественное заболевание молочных желез и подлежащих дифференциальной диагностике дополнительно проводились интервенционные методы исследования: пункционная биопсия пальпируемого и непальпируемого образования под рентгенологическим контролем, дуктография и пневмодуктография. Все исследования осуществлялись на специализированном аппарате " Senographe 800 Т " фирмы GE medical systems. Конструктивные особенности примененного нами современного аналогового маммографического аппарата заключаются в следующем: -наличие рентгеновской трубки с молибденовым анодом значительно увеличивает эмиссию мягкого характеристического излучения; -наличие двух оптических малого фокуса 0,3мм и микрофокуса 0,1мм позволяет выполнять обзорные и прицельные снимки, в том числе с прямым увеличением при высокой резкости изображения всех структур молочной железы; -наличие режима автоматического экспонирования и режима оптимизации между автоматическим выбранным напряжением и экспозицией позволяет получить оптимальную дозу излучения для различных молочных желез (имеются в виду размеры молочной железы, индивидуальные и возрастные особенности). -присутствует система компрессии с индикацией на электронном табло толщины объекта и усилия, автоматической декомпрессией после выполнения снимка.
Специализированные кассеты с одним усиливающим экраном и маммографическая пленка с однослойным покрытием обеспечивают высокое разрешение. В совокупности все это позволяет получить высококачественные рентгеновские снимки с визуализацией деталей от 50 микрон при минимальной лучевой нагрузке 0,15 мЗв. Прежде, чем говорить о методиках маммографии, следует сформулировать несколько основных положений, на которых базируется рентгенологические исследования молочных желез. Обследования менструирующих женщин производится в первую фазу менструального цикла с 5-6 по 12-13 день от начала менструации. Обследования производятся обязательно на специализированных рентгеновских аппаратах. Исследования молочной железы производят обязательно в двух проекциях (прямой и косой) - стандартные укладки. Рентгенография молочной железы производится обязательно с компрессией. Рентгенологическое исследование молочных желез состоит из комплекса методик, которые подразделяются на несколько групп: Традиционные - общие и дополнительные методики. Интервенционные - методики с или без искусственного контрастирования.
Количество и структура примененных традиционных и интервенционных методов обследования представлена в таблице №4.
К общим традиционным методикам относится обзорная рентгенография молочной железы в прямой и косой (стандартных) проекциях.
При рентгенографии молочной железы в прямой проекции (кранио-каудальной) центральный луч имеет направление сверху вниз через центр молочной железы, пациентка находится в вертикальном положении, лицом к рентгеновскому аппарату. Наружный край кассетодержателя расположен на уровне нижних квадрантов молочной железы и плотно прилегает к грудной клетке. Молочная железа укладывается по центру кассетодержателя, сосок выводится (по мере возможности) на контур, наружную часть железы несколько оттягивают, чтобы избежать образования складок. После компрессии производится экспозиция. Недостатком этой проекции является то, что верхнезадний сегмент молочной железы не попадает в зону визуализации.
При рентгенографии молочной железы в косой проекции (косая медио-латеральная) рентгеновская трубка устанавливается таким образом, чтобы угол наклона трубки был перпендикулярен грудной мышце пациентки, в зависимости от конституции женщины, угол поворота трубки варьирует от 40 до 60 градусов, при этом центральный луч направляют от верхнемедиальной к нижнє - латеральной области.
Совокупность данных двух проекций позволяет хорошо визуализировать всю молочную железу с ретромаммарным пространством и аксиллярным отростком молочной железы.
При необходимости, применяются дополнительные традиционные методики: рентгенография молочной железы в боковой проекции, прицельная рентгенография молочной железы, в том числе с прямым увеличением рентгеновского изображения.
Результаты пункционных биопсий пальпируемых образований молочных желез
В- процессе, наших исследований нам встретились, различные скиалогические формы проявления злокачественных, образований : молочных желез, что явилось основанием распределения- пальпируемого = рака в нижеперечисленные группы.
Рак (отечнаяформа рака.с узлом) X 6,2 Узловой местноинфильтрирующий рак молочной железы, выявленный в 16 случаях, характеризуется наличием узла неправильной, полигональной, звездчатой формы неоднородной структуры с неровными и в основном нечеткими контурами с наличием радиально расходящихся во все стороны от опухоли тяжей - спикул. Важным признаком этих опухолей является наличие мелких полиморфных микрокальцинатов, расположенных группами внутри или (и) непосредственной близости узла. Сочетание узла и микрокальцинатов отмечалось в 42% случаев. По гистологическому строению узловой местноинфильтрирующий рак чаще имеет скиррозное строение.
При этой форме рака обычно наблюдается изменение окружающих структур, кожи, подкожно-жировой клетчатки, соска, ареолы в той или иной степени, которое в основном зависит от объёма и локализации опухоли. Отмечается деформация, огрубление (инфильтрация) окружающих структур. Часто встречается «раковая дорожка», связывающая опухолевый узел с соском, характерно наличие лимфангита к коже в виде «мостика» если опухоль располагается в поверхностных отделах молочной железы с сужением премаммарного пространства. Кожа при этом утолщена, втянута. Эти изменения соответствуют клинически выявляемому симптому «лимонной корки». Если в процесс вовлечена субареолярная область, то происходит втяжение и погружение соска в ткань молочной железы (симптом умбиликации). В ряде случаях отмечается расширение венозных сосудов - симптом гиперваскуляризации. Для местноинфильтрирующего рака характерно несоответствие размеров опухолевого узла, определяемых пальпаторно и на маммограмме. Размеры опухоли в рентгенологическом изображении меньше пальпаторных.
Рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции больной А., 53 лет. Рисунок № 7а. Рентгенограмма правой молочной железы в прямой проекции больной А., 53 лет. Рак правой молочной железы, местноинфильтрирующая форма. На представленных рентгенограммах правой молочной железы в стандартных проекциях на границе верхних квадрантов определяется узловое образование 1.3-1.1-1.2 см. полигональной звездчатой формы неоднородной структуры с неровными и в основном нечеткими контурами с наличием выраженных радиально расходящихся во все стороны от опухоли тяжей - спикул. Отмечается симптом гиперваскуляризации. Рисунок № 8. Фрагмент прицельной рентгенограммы левой молочной железы в прямой проекции с увеличением в 1.5 больной К.,62 лет. Рак левой молочной железы, местноинфильтрирующая форма.
Узловой ограниченно растущий рак (рис. № 9) молочной железы выявленный в 6 случаях чаще по форме приближается к неправильно овоидной, с полициклическими, волнистыми или неровными, достаточно четкими контурами. Структура узла обычно однородная, микрокальцинаты в опухоли не характерны. Признаки ракового лимфангита - лучистость, «дорожка» к корню или к коже выражены слабо, либо отсутствуют. Премаммарное пространство, кожа, ареола с соском, как правило, не изменены. Не изменена обычно и структура окружающих опухоль тканей. Пальпаторно определяемые размеры ограниченно растущего узлового рака сопоставимы с его рентгенологическими размерами. По гистологическому строению ограниченно растущий узловой рак чаще медуллярного строения. Рисунок № 9. Фрагмент рентгенограммы левой молочной железы в косой проекции больной Н., 47 лет. Узловой ограниченно-растущий рак левой молочной железы. В проекции верхнє - наружного квадранта определяется узловое образование 1.2-1.1 см. неправильно овоидной формы, с полициклическими достаточно четкими контурами со слабо выраженной лучистостью на отдельных участках.
В 5 случаях рентгенологическая картина опухоли не позволяла с уверенностью высказаться о той или иной форме узлового рака - была представлена сочетанием скиалогических форм ограниченно растущего и местноинфильтрирующего рака. В связи с этим мы выделили эти случаи в отдельную подгруппу — (промежуточная форма).
Диффузно- инфильтративная (отечная) форма рака молочной железы выявлена в 2 случаях. Клиническими проявлениями данного заболевания являются гиперемия и отек, пастозность кожных покровов, некоторое увеличение объема железы. Болевой синдром у больных был невыраженным, что облегчало дифференциальную диагностику с маститом.
Рентгенологически эта форма рака сопровождается обширным понижением прозрачности всей молочной железы. Утолщение кожи имеет диффузный характер, более выражено в области ареолы, внутренний контур кожи неровный, нечеткий. Премаммарное пространство сужено, завуалировано. Структурный рисунок диффузно деформирован, усилен, размыт. Разница оптических плотностей структурных элементов железистого треугольника, кожи, подкожно-жировой клетчатки нивелируются и это выражено тем больше, чем значительнее сопровождающийся отек молочной ; железы. Отечная форма рака сопровождалась наличием узлового образования — участка затемнения неопределенной формы, без четких контуров.
В одном случае нами была обнаружена пальпируемая форма опухоли без четкого отображения узла на маммограммах - так называемый рентгено-негативный рак. Только благодаря клиническому обследованию молочной железы, которое предшествовало проведению маммографии заподозрено злокачественное поражение органа. Результаты гистологического и цитологического исследований материала из интересующего участка молочной железы полученного путем проведения пункционной биопсии подтвердили злокачественный рост. Рисунок №10. Фрагмент обзорной рентгенограммы правой молочной железы в косой проекции больной Д., 62 лет. Отечная форма рака правой молочной железы. Выявлены два случая пальпируемого РМЖ (рис. № 11, 12), скиалогическая картина которых была представлена только скоплениями множества типичных мелких, полиморфных микрокальцинатов от 50 до 300 микрон. Клинически при этом имела место характерная для рака плотность молочной железы.
Рак правой молочной железы, рентгенологическая картина которого представлена участком 2.1-1.6см. скопления множества микрокальцинатов, скученных на единице площади, вариабельных по форме, размерам, плотности. Отмечается симптом гиперваскуляризации. Рисунок № 12. Фрагмент рентгенограммы правой молочной железы в косой проекции больной П., 67лет. Пальпируемый морфологически верифицированный рак правой молочной железы, скиалогическая картина которого представлена участками скопления мелких микрокальцинатов 50-300 микрон, вариабельных по форме, размерам, плотности, не склонных к слиянию. Клинически при этом имела место характерная для рака плотность молочной железы. 3.1.2. Результаты пункционных биопсий непальпируемых образований молочных желез
Результаты пункционных биопсий непальпируемых образований молочных желез
При этом с уменьшением размеров узла выраженность данных признаков ослабевала. В ряде случаях рентгенологическая картина начального рака молочной железы может не иметь характерных для злокачественных опухолей признаков. В таких случаях на рентгенограмме выявляется узловое образование с четкими контурами, однородной структуры.
Фрагмент прицельной рентгенограммы правой молочной железы с координационной сеткой больной Л.,68 лет. Рак правой молочной железы (непальпируемый узловой рак). На фоне фиброзно-жировой инволюции визуализируется узловое образование 0.7-0.9см по форме приближающееся к овоидной с четкими волнистыми контурами. Признаки злокачественности процесса: нечеткость контуров, лучистость, деформация окружающих структур отсутствуют. Результаты гистологического исследования материала из интересующего участка молочной железы полученного путем проведения пункционной биопсии непальпируемого образования: солидный рак. Малый рак молочной железы, представленный в виде сгруппированных микрокальцинатов (рис. №15, 16) на ограниченном участке без визуализации узла клинически не определяем. Заподозрить данное заболевание помогает ряд характерных для этих обызвествлений признаков: -малые размеры - обычно от 50 до 300 микрон; -хаотичность расположения; -скученность на единице площади; -вариабельность по форме, размерам, плотности; -отсутствие склонности к слиянию.
Примечание. В работах П.В. Власова считается, что наличие 15-20 микрокальцинатов на квадратный сантиметр является весьма подозрительным на наличие злокачественного процесса.
Рисунок № 15. Фрагмент рентгенограммы левой молочной железы в прямой проекции больной П., 54 лет. Рисунок № 16. Увеличенный фрагмент участка патологических изменений рисунка № 15. Непальпируемый рак левой молочной железы, отображением которого являются сгруппированные микрокальцинаты.
На фоне фиброзно-жировой инволюции визуализируются два участка скопления мелких микрокальцинатов, хаотично расположенных, вариабельных по форме, размерам, плотности, не склонных к слиянию. Морфологические результаты биопсийного материала, полученного при проведении прицельной пункционной биопсии: аденокарцинома.
Непальпируемый рак молочной железы может быть представлен синдромом локальной тяжистой перестройки структуры (рис. № 17). В рентгенологическом изображении данный синдром представлен локальной деформацией в виде конвергенции фиброзных структур к гипотетическому центру. При этом количество и длина конвергируемых структур вариабельно в каждом конкретном случае. Достаточно часто суммационная тень конвергируемых фиброзных структур в центре изменения представлена неоднородным участком затемнения без определенных контуров.
В определенных случаях отмечается сочетание рентгенологических признаков, характеризующих непальпируемый рак молочной железы (рис. №18, 19). Рисунок № 17. Фрагмент рентгенограммы левой молочной железы в косой проекции больной К., 62 лет. Непальпируемй рак левой молочной железы представлен локальной деформацией структур в виде конвергенции фиброзных тяжей, суммационная тень которых в центре изменения представлена неоднородным участком затемнения без определенных контуров. Рисунок № 18. Фрагмент рентгенограммы левой молочной железы в косой проекции больной Н., 57 лет. Непальпируемй рак левой молочной железы, отображением которого является сочетание локальной тяжистой перестройки и сгруппированных микрокальцинатов. На фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии в зоргиевской области левой молочной железы определяется участок локальной структурной перестройки в виде конвергенции фиброзных структур, на фоне которого определяется множество сгруппированных, хаотично расположенных мелких до 100 микрон полиморфных микрокальцинатов. Рисунок № 19. Увеличенный фрагмент рентгенограммы левой молочной железы в косой проекции больной Н., 57 лет, представленный на рисунке № 18. Непальпируемй рак левой молочной железы, отображением которого является сочетание локальной тяжистои перестройки и сгруппированных микрокальцинатов. Результат послеоперационной биопсии: солидный рак с участками аденокарциномы. 3.2. Результаты контрастного исследования млечных протоков
В своих исследованиях мы использовали дуктографию и пневмодуктографию при сецернирующих молочных железах - в случаях патологической секреции из соска вне периодов беременности и лактации.
Главной целью проведения данных исследований является дифференциальная диагностика интрадуктального рака и других патологических состояний млечных протоков. Абсолютными показаниями к применению явились: -кровянистые и серозные выделения; -продолжающиеся выделения постоянно из одного протока, когда природу выделений с помощью простых клинических методов исследования и обычной маммографии выявить не удается; -онко-направленность результатов цитологического исследования мазка отделяемого из соска, то есть те состояния, которые могли явиться проявлениями злокачественного поражения млечных протоков.
Случаи с отрицательными рентгеновскими данными при дуктографии и продолжающихся выделениях явились показаниями к проведению пневмодуктографии или повторной дуктографии.
В наших исследованиях деформация протоков встретилась в 25 (59,5%) случаях и заключалась в потере их нормальной архитектоники, при этом наблюдалось неровность контуров и изменение калибра протоков на определенных участках. В основном, деформация сопровождалась расширением (88%), в остальных случаях отмечалось сужение их. В большинстве случаях (80%) деформированные контрастированные протоки заканчивались кистозно-расширенными полостями, единичными или множественными (рис. № 20). Рисунок № 20. Дуктограмма правой молочной железы в прямой проекции больной П., 37 лет. Деформация протоков. На дуктограмме в наружном квадранте определяется сеть равномерно контрастированных млечных протоков, заканчивающиеся кистозно расширенными полостями.
Внутрипротоковая папиллома
Скиалогически данная патология была представлена дефектом наполнения на контуре или на рельефе протока, овоидной формы от 0,2 до 0,4; 0,5 см с четкими не всегда ровными контурами. Дефект наполнения чаще располагался в выводных отделах протоков, в одном случае папиллома локализовалась близко к ретромаммарному пространству. Сопутствующая деформация протока наблюдалась в 50%. Цистоаденопапиллома - папиллома в кисте сообщающаяся с протоком, при этом контрастное вещество заполняло мелкую кисту, на стенке которой определялось несколько дефектов наполнения, аналогичные папиллярному разрастанию.
Примером внутрипротоковой папилломы может служить рисунок №21. Рисунок № 21. Фрагмент дуктограммы правой молочной железы в прямой проекции больной П., 48 лет. Внутрипротоковая папиллома. На дуктограмме в околососковой области определяется ампутация выводного отдела протока, но при этом контур торцевой части протока четкий вогнутый, что может служить признаком доброкачественного поражения протока. Результат цитологического исследования выделения из патологически сецернирующего млечного протока: обнаружены папиллярные структуры.
Внутрипротоковый папилломатоз - множественные папилломы в просвете млечного протока встретились нам в 3 случаях. Они обуславливали множество разнообразных по величине дефектов наполнения на контуре или пристеночно (рис. № 22). Рисунок № 22. Фрагмент дуктограммы правой молочной железы в боковой проекции больной К., 53 лет. Внутрипротоковый папилломатоз. В магистральном стволе патологически сецернирующего млечного протока определяются несколько разнообразных по величине дефектов наполнения на контуре и на рельефе с четкими контурами за счет папилломатозных разрастаний.
