Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА 19
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ, ТЕХНИЧЕСКОЕ И КАДРОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ 46
2.1. Особенности заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований молочной железы населения Кемеровской области 46
2.2. Анализ состояния технического оснащения лечебно -профилактических учреждений и кадрового обеспечения ЛПУ Кемеровской области для ранней диагностики рака
молочной железы. 53
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 55
3.1. Общая клиническая характеристика пациентов с заболеваниями молочной железы 55
3.2. Аппаратное и инструментальное оснащение .59
3.3. Клиническое обследование молочных желез 63
3.4- Метод психологического тестирования и анкетирования 64
3.5.. Ультразвуковое исследование молочной железы
и подмышечных областей. Допплерография 69
3.6. Диагностика и лечебная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ 1 78
3.7 Эхоконтрастная дуктография 80
3.8. Рентгенологическое исследование молочной железы, (маммография) 81
3.9. Дуктография (контрастирование млечных протоков) 83
3.10. Пневмокистография 84
3.11. Аспирационная биопсия объёмных новообразований молочной железы под стереотаксическим рентгенологическим контролем 85
3.12. Рентгеновская компьютерная томография молочной железы 86
3.13. Магнитно-резонасная томография молочной железы 88
3.14. Компьютерное обеспечение работы. — ~ ...90
3.14.1. Статистическая обработка результатов 90
3.14.2. Реконструкция трехмерных изображений 91
ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ СКРИНИНГА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ЖЕНЩИН КУЗБАССА 93
4.1. Клиническое обследование молочных желёз 93
4.2. Метод психологического тестирования и анкетирования 94
4.3. Инструментальные методы исследования молочной железы 96
4.3.1. Ультразвуковое исследование молочной железы ...96
4.3.2. Рентгенологическое исследование молочной железы., (маммография) 120
4.3.3. Рентгеновская компьютерная томография молочной железы.... 146
4.3.4. Магнитно-резонансная томография молочной железы 154
ГЛАВА 5. РАЗРАБОТКА РАЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН КУЗБАССА С УЧЕТОМ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ЗАГРЯЗНЕННЫХ УСЛОВИЙ ТРУДА И ПРОЖИВАНИЯ
ГЛАВА 6. ОРГАНИЗАЦИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО МАММОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ЗНАЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ КУЗБАССА 182
Заключение 189
Практические рекомендации... 201
Выводы 203
Список литературы .205
- Особенности заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований молочной железы населения Кемеровской области
- Общая клиническая характеристика пациентов с заболеваниями молочной железы
- Метод психологического тестирования и анкетирования
- РАЗРАБОТКА РАЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН КУЗБАССА С УЧЕТОМ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ЗАГРЯЗНЕННЫХ УСЛОВИЙ ТРУДА И ПРОЖИВАНИЯ
- ОРГАНИЗАЦИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО МАММОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ЗНАЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ КУЗБАССА
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ранняя диагностика злокачественных заболеваний молочных желёз является одной из актуальнейших проблем современной медицины и практического здравоохранения. Проблема имеет государственное, социальное и медицинское значение, поскольку растёт частота рака и доброкачественных заболеваний молочной железы, снижающих качество жизни женщины и её репродуктивной, детородной функции. Рак молочной железы занимает первое место среди новообразований у женщин и является одной из ведущих причин смертности женщин молодого возраста (Харченко В.П., Рожкова Н.И., 1998г.; Чиссов В.И. с соавторами, 1999г.).
Актуальность проблемы диагностики чрезвычайно важна, поскольку от раннего выявления заболеваний молочной железы зависит тактика лечения, продолжительность и качество жизни женщины. На протяжении последних десятилетий отмечен ежегодный прирост онкологических заболеваний молочных желёз более чем на 3% (Пинхосевич Е.Г., Линденбратен Л.Д., 1994г.). В настоящее время в связи с бурным технологическим прогрессом и появлением новых технологий появилась возможность повышения и эффективного использования клинических, лучевых методов, а также инвазивных методик ранней диагностики заболеваний молочной железы.
Многочисленными работами показано, что чем раньше выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни. Так, по данным Харченко В.П., Рожковой Н.И. (1997 г.) двадцатилетняя продолжительность жизни пролеченных больных с диагнозом рак молочной железы 0-1 стадии достигает 92%, в то время как без проведения активной профилактической работы и внедрения новых современных технологий 50% больных погибают в первые 5 лет после операции.
Известно, что раннее выявление рака молочной железы и своевременное адекватное лечение увеличивают продолжительность жизни женщин, улуч- шают её качество, в связи с чем общество несёт меньшие экономические затраты на лечение, уменьшаются невосполнимые человеческие потери.
Условное устранение рака молочной железы, как причины смерти женского населения России, увеличило бы среднюю продолжительность жизни новорождённой на 0,33 года, в среднем одна умершая женщина теряет 18,7 года жизни, в том числе 9,3 года в трудоспособном возрасте (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998г.).
В результате смерти женского населения страны от рака молочной железы потеряно только в 1996 году 367 тысяч человеко-лет жизни, что составило 17% всех потерь (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998г.).
В Кемеровской области заболеваемость раком молочной железы к началу XXI века достигла уровня 39,2. При этом смертность на первом году жизни с момента выявления рака составила 18,9% среди всех выявленных больных, пациентки с 3-4 стадией заболевания составили 44%.
В Кузбасском угольном бассейне ситуация осложняется наличием комплекса условий и факторов, способствующих развитию патологии молочных желёз: зона зобной эндемии и йодной недостаточности, регион чрезвычайно неблагоприятной экологической ситуации, развитая индустрия. Все это приводит к росту не только онкологической заболеваемости, но и ряду других доброкачественных заболеваний молочной железы.
Так, диффузная фиброзно-кистозная мастопатия является одним из наиболее распространённых заболеваний у женщин (Бурдина Л.М., Наумкина Н.Г., 2000г.). При этом пролиферативная форма ФКБ считается предраковым заболеванием (Рожкова Н.И., 1993 г.).
Актуальность изучения диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, её своевременной диагностики и терапии обусловлена также тем, что риск развития рака молочной железы на её фоне резко возрастает, кроме того, у многих проживающих в регионе Кузбасского угольного бассейна существует «благоприятный» фон для канцерогенеза в виде дисфункции иммунной системы, обусловленный воздействием открытых горных разработок. Ещё более воз-
7 растает эта актуальность в условиях производства, включающих воздействие химических факторов особенно в городах с наиболее развитой металлургической и химической промышленностью, какими являются Кемерово и Новокузнецк. Все выше перечисленные факторы влияют как на эндокринную систему, так и на иммунный гомеостаз.
Общность ряда доброкачественных заболеваний и рака молочной железы в большинстве случаев определяется сочетанием сложных этиологических факторов, близостью некоторых морфологических форм, нередко сопровождающихся одинаковой выраженностью нарушений, как в гормональном, так и в метаболическом звене гомеостаза. Риск развития РМЖ у женщин с наличием очаговой мастопатии увеличивается в 2,5 раза по сравнению с женщинами, у которых отсутствует данное заболевание (Рожкова Н.И., 1993 г.).
Исследованиями ведущих ученых, обобщающих результаты скрининга и комплексного клинико-лучевого обследования женщин, доказано, что наибольшей диагностической эффективностью обладает рентгеновская маммография, произведённая с использованием современного оборудования. При этом достоверность диагностики РМЖ увеличивается до 88% (Араблинский В.М., 1995 г.; Бурдина Л.М., 1997 г.; Зайцев А.Н.,1993 г.; Линденбратен Л.Д., 1997 г.; Островская И.М., 1995г.; Пинхосевич Е.Г., 1997г.; Рожкова Н.И., 1993г.; Харченко В.П., 1997г.). Вместе с тем отмечена невысокая специфичность и точность метода (46-81%) при проведении дифференциального диагноза между доброкачественным и злокачественным процессами (Берзин С.А., 1997 г.; Ветшев П.С., 1995п; Лисьева С.Д., 1997г.; Рожкова Н.И., 1995г.; Талаева Ш.Ж., 1998г.; Poulton Т.В. et al., 1995г.).
Это приводит к необходимости производства дополнительных снимков у 3-30% больных. Тем не менее у 6% больных получают неоднозначное заключение (Burke Т.М. et al. 1995r.;Cilotti A. et al. 1997r.; Vizcaino I. et al.,1998r.).
В начале 80-х годов возлагались большие надежды на возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний молочной железы. УЗИ
8 на сегодняшний день является основным неинвазивным методом диагностики полостных образований. Чувствительность метода в диагностике кист молочных желёз составляет 93-100% (Brombart J.C., 1995г.; Jakson V.P. 1995г.).
В настоящее время УЗИ стало широко использоваться в диагностике заболеваний молочной железы. Метод введён как дополнительный к маммографии при обследовании больных (Шевченко Е.П., 1997г.; Zonderland Н., 1994г.; Shinde S.R., 1997г.; Jacob D. et al. 1997г.). Вместе с тем, эффективность его снижается при инволютивных изменениях в молочной железе, не всегда удаётся определить новообразования менее 1,5 см. в диаметре, а также микрокальцинаты в тканях молочной железы (Pamilo М., 1993 г.; Zonderland Н., 1994 г.).
В последние годы появились работы, посвященные методу цветной доп-плерографии, которая открыла возможность оценить паренхиматозный кровоток и использовать данные об его изменении в диагностических целях (Смирнова Н.А., 1996 г.; Трофимова Е.Ю., 2000 г.).
В 1981 году в клинической практике появился метод магнитно-резонансной томографии, который в отдельных случаях превосходит маммографию, особенно в случае контрастного усиления. Возможный для визуализации минимальный диаметр опухоли на МРТ (0,28Т) с контрастным усилением равен 3 мм. (Антонов А.О., 1996 г.; Качанова Т.Н., 2000 г.; Летягин А.Ю., 1996 г.; Стрыгин А.В., 1996 г.)
Несмотря на множество литературных источников, посвященных вопросам лучевой диагностики заболеваний молочных желёз, и в тоже время, благодаря этому, остается много противоречивых суждений о значении каждого из методов при различных клинических ситуациях. Тем более практически отсутствуют работы об особенности дигностики заболеваний молочных желез в экологически неблагобриятных территориях.
Так в настоящее время в Кемеровской области недостаточно изучены особенности распространённости и структуы патологии молочных желёз, не проводилась оценка возможностей комплексной высокотехнологичной диаг- ностики заболеваний молочных желёз в условиях крупного промышленного региона Сибири, отсутствует единая, доступная и эффективная схема обследования женщин с целью раннего выявления данного вида патологии с дифференцированием по частоте и объёму исследования в зависимости от сочетания факторов риска.
Необходимость решить эту назревшую проблему и определило актуальность настоящего исследования.
Цель настоящего исследования: повысить эффективность ранней диагностики заболеваний молочных желёз, женщин проживающих в условиях экологически загрязнённого промышленного региона Сибири и повысить качество жизни за счёт создания оптимальной системы обследования женщины, включая скрининг, обследование, лечение, реабилитацию и профилактику.
Задачи исследования: L Проанализировать особенности частоты различных заболеваний молочных желёз и смертности женщин от рака молочной железы, в различных экологически загрязнённых районах Кузбасса.
Проанализировать состояние технической оснащённости лечебно-профилактических учреждений Кузбасса для раннего выявления и своевременного лечения заболеваний молочных желёз.
Оценить возможности и эффективность различных лучевых и нелучевых инвазивных и неинвазивных методов диагностики заболеваний молочных желёз, с целью построения оптимальной тактики обследования женщин.
Разработать скрининговую систему щадящего обследования молочных желёз, а также программу мероприятий, направленную на профилактику и реабилитацию заболеваний молочных желёз у женщин, проживающих в условиях экологически загрязнённого крупного промышленного региона Сибири.
Разработать оптимальную организационную структуру функционального маммологического центра регионального значения в условиях Кузбасса.
10 Научная новизна.
Разработаны методические аспекты комплексной лучевой диагностики заболеваний молочных желёз.
Произведена оценка возможностей и определение места в ранней диагностике заболеваний молочных желёз - различных лучевых и нелучевых, инвазивных и неинвазивных методов и технологий. Изучено значение и показана необходимость использования конкретных показателей цветного допплеровского картирования (ЦДК), имеющих значение для диагностики узловых новообразований. Показана целесообразность применения магнитно-резонансной томографии (МРТ), реализуемой на низкопольном магнитно-резонансном томографе для диагностики состояния молочных желёз у ряда женщин.
Впервые проведён тщательный статистический анализ различных заболеваний молочных желёз и смертности от РМЖ в различных экологически загрязнённых районах Кузбасса, и показана роль внедрения новых технологий, изменяющих структуру заболеваемости в сторону выявления более ранних форм.
Разработана и внедрена в практику скрининговая схема обследования женщин, проживающих в условиях экологически загрязнённого крупного промышленного региона Сибири, каким является Кемеровская область, направленная на профилактику и раннюю выявляемость рака молочной железы.
Практическая значимость работы.
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение рациональная многоэтапная система обследования женщин Кузбасса в зависимости от экологически загрязнённых условий труда и проживания..
Уточнена возможность и диагностическая эффективность современных лучевых и нелучевых (инструментальных, клинических, психологических) методов исследования молочных желёз при обследовании женщин, прожи- вающих на территории Кемеровской области, с учётом использования более щадящих бездозовых методов обследования женщин из группы риска.
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение оптимальная организация деятельности маммологического центра регионального значения в условиях Кузбасса - крупного промышленного региона Сибири.
Выработаны принципиальные подходы к диагностике и своевременному лечению заболеваний молочных желёз для женщин экологически загрязнённой территории Кемеровской области.
Благодаря разработке новых организационных форм деятельности учитывающих необходимость восприятия женского организма как единого целого, на базе МУЗ «Клинический диагностический центр» создана и функционирует выездная бригада по выявлению патологии молочных желёз в отдалённых районах Кузбасса, в состав которой входят врачи различных специальностей (лучевой диагност, эндокринолог, гинеколог, психолог). Специалисты владеют ультразвуковым методом исследования молочной железы, органов малого таза, щитовидной железы. Лечение проводится комплексно с учётом выявленной патологии в различных органах.
Основные положения, вынесенные на защиту:
Заболеваемость молочных желез в условиях неблагоприятного экологического воздействия требует разработки особой организационной модели щадящего обследования с использованием современных высокоэффективных технологий.
Техническое и кадровое обеспечение диагностической службы при обследовании молочных желез женщин Кузбасса требует радикального пересмотра в сторону оснащения более современным рентгенологическим, ультразвуковым и другим оборудованием, специальным инструментарием, мобильными комплексами для приближения медицинской помощи к населению.
Внедрение методов скрининга меняет структуру заболеваемости
12 4. Дополнительные исследования, рентгеновская компьютерная томография и магнитно - резонансная томография молочных желез в ряде случаев повышает точность дифференциальной диагностики, что оптимизирует выбор лечебной тактики
Внедрение в практику.
Проведение комплексной диагностики заболеваний молочной железы внедрены в клиническую практику в МУЗ «Клинический консультативно -диагностический центр» г. Кемерово, в Федеральном Государственном лечебно - профилактическом учреждении «Научно - клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск - Кузнецкий, в Кемеровской областной клинической больнице, КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», в областной клинической больнице г. Омска, в клинической больнице № 6 Федерального Управления МЗ РФ г. Москва и в Российском научном центре рент-генорадиологии МЗ РФ г. Москва.
Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на 4 Российском научном форуме «РАДИОЛОГИЯ 2003» г. Москва, 15-18 апреля 2003г. («Комплексная лучевая диагностика заболеваний молочной железы в условиях крупного промышленного региона Сибири»); на Международной научно-практической конференции «Здоровый ребёнок - здоровая нация» г. Кемерово, 25 — 28 февраля, 2003г. («Организация медицинской помощи, эпидемиологическое и социально-экономическое обоснование профилактики и ранней диагностики заболеваний молочных желёз»); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы рака молочной железы» г. Кемерово, 8-9 апреля, 2003г. («Дополнительные методики исследования в диагностике заболеваний молочной железы»); на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагности-
13 ческие технологии в маммологии» г. Москва, 27-29 мая, 2003г. («Диагностика редко встречающихся опухолей в подростковом возрасте»); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные диагностические технологии на службе здравоохранения» г. Омск, 15-17 мая, 2003 г. («Состояние щитовидной железы у больных с патологией молочных желёз в условиях крупного промышленного региона Сибири»); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» г. Барнаул, 10-11 июля, 2003г. («Возможности дуктографии как лечебного фактора при внутрипротоковых новообразованиях»); на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» г. Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября, 2003 г. («Перспективные направления в развитии маммологической службы).
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 255 страницах.
Состоит из введения, 6 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 102 рисунками и 17 таблицами. Список литературы содержит 203 отечественных и 261 зарубежный источник.
Особенности заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований молочной железы населения Кемеровской области
Кемеровская область входит в состав Российской Федерации в современных границах с 26 января 1943 года. Площадь её территории составляет 95,7 тыс. кв. км. Протяжённость области с севера на юг почти 500 км, с запада на восток - 300 км. Население Кузбасса - 2млн.918 тыс.800. человек, большую часть из которого составляют женщины - 1млн. 546 тыс. 300 человек, из них 1млн. 346 тыс. 420 женщин проживают в городах Кузбасса и 199 тыс. 903 в сельской местности. За период с 1992 по 2002 г.г. рождаемость женского населения области по статистическим данным составила 146 тыс. 750 человек, а умерла 237 тыс. 951 женщина по этим данным видно, что женская популяция Кузбасса сократилась на 91 тыс. 201 человек.
Таблица № 1. Рождаемость, смертность и естественный прирост женского населения Кемеровской области за период с 1992 - 2002 г.г.
В рассматриваемой ситуации решающее значение приобретает профилактика злокачественных новообразований, важнейшей составляющей которой являются онкоэпидемиологические исследования. На важность таких исследований указывал ещё родоначальник отечественной онкологии Н.Н. Петров, а Н.Н. Блохин отнёс онкоэпидемиологию к числу ключевых направлений в исследовании на ближайшую перспективу.
Наряду с общемировыми тенденциями в формировании онкологической ситуации играет определённую роль региональная специфика, которая включает совокупность факторов, связанных как с внешней средой, так и с социально-биологическими характеристиками проживающих в данной среде.
Как было указано, Кузбасс входит в число наиболее значимых промышленных регионов страны и имеет чётко выраженную специализацию, прежде всего добыча угля (как открытым, так и закрытым способом) и его обогащение, металлургическое производство и развитая химическая промышленность. Кемеровская область относится к экологически неблагоприятным регионам, является зоной зобной эндемии и йодной недостаточности.
На женское население Кузбасса в той или иной степени воздействуют практически все известные факторы риска, способствующие развитию патологии молочной железы (йодная недостаточность, химические и физические факторы, социально-бытовые, повышенный радиационный фон).,
Общая клиническая характеристика пациентов с заболеваниями молочной железы
В основу работы положен анализ исследований 2673 женщин, из них 395 человек без патологических изменений в молочной железе, 183 пациентки с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией, 2095 больных с различными узловыми заболеваниями молочной железы, обследованных в период 1997-2001 г.г. Анализ проводился исходя из целей и уточнённых статистических показателей заболеваемости с одной стороны, с другой - с учётом эффективности различных методов диагностики в зависимости от возраста и нозологических форм заболеваний молочной железы. Возраст обследуемых составил от 14 лет до 71 года. Средний возраст составил 41,3 года. Большая часть больных проходило дообследование в МУЗ «Клинический диагностический центр» г. Кемерово, дообследование и хирургическое лечение в областном онкологическом диспансере и в клинической больнице № 6 Федерального управления медико - биологических и экстремальных проблем МЗ РФ в г. Москва.
Окончательный диагноз формировался на основании обследования, включающего в себя клинический осмотр, ультразвуковое исследование, маммографию, морфологическое исследование (цитологическое или гистологическое) выявленных новообразований. В ряде случаев нами применялись дополнительные методы - это рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография молочных желёз с усиленным контрастированием, методика ультразвукового исследования сосудов молочной железы, инвазивные методики такие, как аспирационная биопсия объёмных новообразований под контролем УЗИ и маммографии, дуктография и пневмокис-тография, эхоконтрастная дуктография. В процессе постановки диагноза проведено 2389 маммографии, 2673 ультразвуковых исследований в В-режиме, 474 исследования в режиме ЦДК (цветного допплеровского картирования сосудов молочной железы), рентгеновская компьютерная томография молочной железы была проведена 89 больным, МРТ - молочной железы применялось нами у 31 случае, дуктография — 167 исследований, эхоконтрастная дуктография - 63 исследования, пневмокис-тография - 579 исследований, тонкоигольная аспирационная биопсия объёмных новообразований под контролем УЗИ и маммографии - 529 исследований, диагностическая пункция пальпируемых новообразований - 874 исследования. В процессе проведения диагностических мероприятий нами был выявлен рак молочной железы у 360 человек, у 817 женщин диагностированы фиброаденомы, листовидная фиброаденома выявлена у 12 больных, киста молочной железы у 773 человек, внутрипротоковый рак у 3 больных, внутри-протоковые папилломы у 47 женщин, липома молочной железы у 49 человек, мастит у 37 женщин. У 1643 женщин было выполнено 1673 оперативных вмешательств.
Метод психологического тестирования и анкетирования.
Проведение динамического психомониторинга позволяет более эффективно оценивать результаты лечения и вводить изменения в рекомендации с учётом индивидуальных особенностей психоэмоциональной сферы. Комплексная система охраны здоровья на наш взгляд должна включать социальные аспекты, психологические и лечебно-оздоровительные характеристики, что приводит к важности повышения психологической квалификации специалистов общего лечебного профиля и особенно той категории врачей, которые работают в онкологических или смежных с онкологическими подразделениях.
Выживаемость больных после хирургического вмешательства определе-ятся проведением реабилитационных мероприятий. Реабилитацию следует рассматривать как комплексную систему мероприятий, аппелирующую к личности больного. Этот подход подразумевает включение самого больного в лечебно-оздоровительный процесс, использование его личностных социальных ресурсов для улучшения качества жизни. Подобный реабилитационный путь имеет значение и для женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желёз, так как способствует формированию буфера, отделяющего возможность избежать перерождения в злокачественную опухоль. Наибольшую эффективность в подобных случаях следует ожидать при осознавании собственной ответственности за происходящее в организме, что даёт дополнительные силы для позитивных изменений, многократно усиливающих медицинские рекомендации.
Учитывая вышеизложенные стороны проблемы заболеваний молочной железы, нами проведено психологическое тестирование и анкетирование женщин на маммологическом приёме с упором на характеристики личностной и ситуативной тревожности, принятии ответственности за развитие заболевания и результаты лечения. Из 2500 женщин обследованных с помощью анкетирования и дополнения вопросника шкалой тревожности Спилберга-Хани-на, мы получили следующие результаты: 87% женщин принявших участие в анкетировании, имеют высокий уровень ситуативной тревоги и 63% в сочетании с высоким уровнем личностной тревожности, 64% женщин не берут ответственность за развитие болезни и результаты лечения считая, что вина за это лежит на окружающих, экологии и т.п.. Из этой группы только 35% женщин собирается в лечении опираться на резервы своего организма и в большей степени взять ответственность за результаты лечения, но 65% больных перекладывают ответственность за результат на врача или лечебные препараты, не замечая огромные потенциальные ресурсные возможности своего организма. Данную группу мы охарактеризовали как группу риска, в которой не проявляется саногенное действие психологических факторов и имеется повышенная предрасположенность к развитию опухолевых новообразований молочной железы и уже изначально снижена эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Результаты психологического тестирования и анкетирования показывают острую необходимость расширения психологической и психотерапевтической помощи в структуре маммологических и онкологических диспансеров как в виде акцента на мягкую психологическую обстановку приёма врача, где больная проходит обследование и лечение, так и более углублённой корреляции подобных нарушений внутренней картины организма специально подготовленным врачом-психотерапевтом. Возможности динамического психологического мониторирования, на наш взгляд, позволяют адекватно оценивать результаты лечения и разрабатывать дополнительные рекомендации и лечебно-профилактические мероприятия с учётом индивидуальных психологических особенностей для каждой женщины. Это в свою очередь существенно уменьшает риск заболеваемости раком молочной железы за счёт вовлече 96 ния личности женщины в процесс укрепления здоровья и включения мощных саногенных психологичеких механизмов, тормозящих канцерогенное влияние разнообразных факторов.
Разработка рациональной системы обследования женщин кузбасса с учетом экологически загрязненных условий труда и проживания
Магнитно-резонансная томография молочной железы.
Одним из сравнительно новых методов диагностики онкологической патологии молочной железы применяемой в настоящее время является магнитно-резонансная томография (МРТ).
Магнитно-резонансная томография молочной железы осуществлялась нами на MPT SIEMENS MAGNETOM 63 SP с резистивным магнитом 0,28 Т., и MPT SIEMENS SYMPHONY с резистивным магнитом 1,5 Т. Для МРТ -исследования молочной железы нами применялась горизонтальная укладка больных лёжа на животе с использованием специальной магнитной катушки с углублением для молочных желёз. Данная укладка пациенток обеспечивала стандартизацию исследования анатомически, и позволяло свести к минимуму двигательные артефакты, возникающие при дыхании. При проведении МРТ молочной железы мы получали отображение практически всех анатомичес 155 ких зон, в том числе и зону возможного распространения опухоли, определение которой необходимо как для хирурга, так и для лучевого терапевта.
Учитывая сложность и значительную стоимость данного исследования, магнитно-резонансная томография молочных желёз с контрастным усилением была выполнена нами в 19 спорных в дифференциально-диагностическом плане случаях:
а) в 7 случаях у пациенток с выраженной железистой гиперплазией ткани молочной железы и в 3 случаях выраженной диффузной фиброзно-кистоз ной мастопатии, когда маммография оказалась малоинформативна, а ультразвуковое исследование не позволило полностью исключить возможность муль тицентричного мультифокального роста;
б) в 4 случаях на начальном этапе жировой инволюции молочной железы, когда нам было сложно отдифференцировать мультифокальную или муль тицентрическую формы роста опухоли от участков остаточной железистой ткани с помощью маммографии и ультразвукового исследования;
в) в 3 случаях у пациенток с выраженным послеоперационным Рубцо вым процессом (гипертрофические рубцы, келоидоз);
г) в 2 случаях у пациенток после органосохраняющего лечения.
У 3 из 10 пациенток по результатам исследования МРТ молочной железы с контрастным усилением, выполненном на дооперационном этапе был выявлен дополнительный фокус железистого рака. Все три больные были прооперированы, при гистологическом исследовании, после оперативного лечения в удалённой молочной железе помимо основного опухолевого узла были выявлены микрофокусы железистого рака, что подтвердило точность предоперационного диагноза. В 1 случае из 3 у пациенток в отдалённом послеоперационном периоде, по результатам МРТ с контрастным усилением было подтверждено наличие местного рецидива. В 1 случае из 4 на фоне начальной жировой инволюции молочной железы по результатам МРТ диагностирован мультицентрический рак.
Организация регионального маммологического центра значения в условиях кузбасса
Выявление рака и других заболеваний молочной железы связано с целым рядом сложных организационных задач, с внедрением целостной системы организационных мер и технических мероприятий. Для более рационального их использования необходимо соблюдать определённую технологию диагностического процесса, оснастить лечебно - профилактическое учреждение соответствующим оборудованием, подготовить специалиста нового типа.
Технологический процесс диагностического обследования молочной железы существенно отличается от традиционного рентгенологического или ультразвукового исследования других органов и систем, что в свою очередь предъявляет особые требования как к проектированию и оборудованию, так и к организации работы специализированных маммологических центров и отделений. Накопленный нами опыт и разработанная система обследования женщин была внедрена в практику путем приказа управления здравоохранения Администрации г. Кемерово.
В целях совершенствования организации и повышения качества оказания медицинской помощи больным с патологией молочных желёз женскому населению города Кемерово и Кемеровской области приказом № 47 от 31 марта 1993 года управления здравоохранения администрации города Кемерово был создан маммологический центр, на базе МУЗ «Клинический диагностический центр». В соответствии с приказом были определены структура, задачи, тактика медицинских мероприятий в зависимости от характера обнаруженных изменений у обследованных женщин, утверждено штатное расписание структурного подразделения МУЗ «КДЦ», маммологический центр. Муниципальное учреждение здравоохранения «Клинический диагностический центр» был выбран не случайно, а потому, что в данном учреждении имеется хорошо оснащённая материальная база с лабораторными службами, позволяющая провести комплексное обследование молочных желёз и сочетанной женской патологии.
