Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Диагностика патологических изменений толстой кишки 12
1.1.1. Алгоритмы скрининга заболеваний толстой кишки, возможности традиционных и новых инструментальных методов диагностики в выявлении патологических изменений толстой кишки 12
1.1.2. Диагностические возможности компьютерной томографии в колопрок- тологии 19
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных пациентов и методов исследования 33
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 33
2.2. Общая характеристика методов обследования 36
2.2.1. Клинический метод 36
2.2.2. Инструментальные методы исследования 37
2.3. База данных и статистическая обработка материала 51
ГЛАВА 3 . Критерии неизмененной толстой кишки при компьютерно-томографической колонографии 54
3.1. Характеристика! (контрольной) группы пациентов 54
3.2. Визуализация неизмененной толстой кишки при компьютерно-томографической колонографии 56
3.3 Внекишечные изменения, выявленные у пациентов I группы 64
ГЛАВА 4. Результаты применения компьютерно-томографической колонографии у пациентов с неопла стическими процессами в толстой кишке 66
4.1. Характеристика II группы пациентов 66
4.2. Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике злокачественных новообразований толстой кишки 67
4.2.1. Возможности КТК в выявлении экзофитных патологических образований 68
4.2.2. Возможности КТК в выявлении эндофитных злокачественных новообразований 71
4.2.3. Возможности КТК в выявлении злокачественных новообразований со смешанным характером роста 76
4.3. Возможности КТК в выявлении полипов толстой кишки 82
4.4. Внекишечные изменения, выявленные у пациентов II группы 85
4.5. Сопоставление данных КТК пациентов II группы с результатами других инструментальных методов исследования толстой кишки 87
4.6. Возможности КТК в планировании оперативных вмешательств при патологии толстой кишки и в постоперационном периоде 91
4.6.1. Роль КТК на предоперационном этапе в определении тактики дальнейшего лечения пациентов с патологией толстой кишки 91
4.6.2. Возможности КТК в выявлении изменений толстой кишки после оперативного вмешательства по поводу рака толстой кишки 95
ГЛАВА 5. Результаты применения компьютерно- томографической колонографии у пациентов с измене ниями в толстой кишке, не связанными с неопластиче скими процессами 99
5.1. Возможности КТК в выявлении удлинений различных отделов толстой кишки 100
5.2. Возможности КТК в диагностике дивертикулярной болезни (дивертикулов толстой кишки) 102
5.3. Возможности КТК в диагностике воспалительных процессов в толстой кишке 105
5.4. Внекишечные изменения, выявленные у пациентов III группы 112
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Диагностика патологических изменений толстой кишки
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Характеристика! (контрольной) группы пациентов
- Характеристика II группы пациентов
Введение к работе
Признаки метастазирования в региональные лимфатические узлы при раке прямой кишки выявляются в 32%, вторичные изменения в печени примерно в 13% случаев (Федоров В.Д., 1987; Александров В.Б., 2001). По данным Н.А. Яицкого с соавт. (1995), метастазирование в региональные лимфатические узлы при колоректальном раке определяется в 51,9% случаев, изменения в печени - у 15% пациентов, в 19,7% - выявляются местнораспрост-раненные формы рака.
При колоректальном раке достаточно четко прослеживается развитие от предракового состояния до собственно злокачественной опухоли, пе-
реход полипов в рак (Федоров В.Д., 1987; Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Аррегви М.Е., 1999; Воробьев Г.И., 2006, Кудреватых С.С., 2007). Причем частота малигнизации полипов зависит от их размеров, так по данным Федорова В.Д. (1987), тубулярные полипы размерами до 0,5 см малигнизируются в 0,1% случаев. Тогда как при диаметре около 2 см озлокачествляются в 4,3% случаев. Еще более выражена эта связь у ворсинчатых полипов - при размерах образования до 2 см частота озлокачествления составляет 25%, при размерах полипов более 3 см - 94%.
Выявлена корреляция между воспалительными изменениями толстой кишки (такими заболеваниями как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и озлокачествлением (Белоусова Е.А., 2002; Белоус Т.А., 2002). Риск развития колоректального рака у пациентов с язвенным колитом при длительности заболевания более 30 лет составляет 8,7-50%, при длительности заболевания до 5 лет - 0-5%. При болезни Крона риск озлокачествления, по данным разных авторов, составляет от 0,4-2,4% до 4-26,6% (Воробьев Г.И., 2006). Существуют данные, что на фоне дивертикулеза рак толстой кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем у пациентов без дивертикулов (Воробьев Г.И., 2006).
Кроме потенциальной возможности озлокачествляться, такие процессы как язвенный колит, болезнь Крона, а также дивертикулы толстой кишки, имеют большой риск развития других осложнений (кровотечений, формирования околокишечных инфильтратов, перфораций, свищей; в случае дивертикулов, дивертикулита) (Ривкин В.Л. с соавт., 2004; Воробьев Г.И., 2006), которые также нуждаются в своевременной и адекватной диагностике.
На современном этапе основными методами диагностики заболеваний толстой кишки являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Ультразвуковое исследование применяют как дополнительный метод для выявления внекишечных изменений. Рентгеновской компьютерной томографии отводится роль дополнительного метода исследования для вы-
явления внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, признаков регионального и отдаленного метастазирования. Пока этот метод не получил широкого распространения в диагностике заболеваний непосредственно толстой кишки (Портной Л.М. с соавт., 2000; Горшков А.Н., 2001, 2003).
Цель исследования: Оценить возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике заболеваний толстой кишки.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Усовершенствовать методику компьютерно-томографической колонографии.
Уточнить компьютерно-томографические признаки патологических изменений толстой кишки различного генеза и сопоставить данные с результатами фиброколоноскопии и/или ректороманоскопии, гистоморфологического исследования.
Определить роль компьютерно-томографической колонографии в планировании оперативного вмешательства по поводу патологических образований толстой кишки.
Определить возможности компьютерно-томографической колонографии в оценке состояния толстой кишки после оперативного вмешательства в позднем постоперационном периоде.
Разработать оптимальный диагностический алгоритм для выявления коло-ректального рака.
Научная новизна.
Уточнены компьютерно-томографические характеристики неизмененной толстой кишки. Определены возможности компьютерно-томографической колонографии в выявлении анатомических особенностей толстой кишки. Уточнена семиотика патологических изменений толстой кишки (новообразований, дивертикулярной болезни, хронических воспалительных процессов).
Определена роль и возможности компьютерно-томографической колоногра-фии в планировании оперативных вмешательств по поводу новообразований толстой кишки. Определены показатели точности, чувствительности и специфичности компьютерно-томографической колонографии в выявлении патологических изменений толстой кишки.
Практическая значимость. Определены компьютерно-томографические признаки неизмененной толстой кишки, варианты ее анатомических особенностей, выявляемые при компьютерно-томографической колонографии, возможности метода в визуализации патологических изменений толстой кишки. Подтверждена целесообразность назначения компьютерно-томографической колонографии при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки (ирригоскопии, фріб-роколоноскопии). Определена роль одномоментного сочетанного исследования (компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза с колонографией) в планировании дальнейшей тактики лечения пациентов с патологическими изменениями толстой кишки.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику рентгеновского отделения Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, отделений лучевой диагностики: медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские Верфи», ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава», ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Материалы используются в учебном процессе кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Компьютерно-томографическая колонография объективно отражает анатомическое строение толстой кишки, анатомо-топографические соотно-
шения с другими органами и структурами брюшной полости и малого таза.
Компьютерно-томографическая колонография позволяет адекватно оценивать патологические изменения толстой кишки. Показатели диагностической точности, чувствительности и специфичности компьютерно-томографической колонографии позволяют отнести этот метод к технологиям не только диагностики внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, но и непосредственной диагностики патологических изменений толстой кишки.
Для повышения эффективности диагностики заболеваний толстой кишки необходимо внести в диагностический алгоритм выявления патологических изменений толстой кишки компьютерно-томографическую колоно-графию, особенно при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки, при подозрении на первично множественный процесс.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию МЦ ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии — проблемы визуализации» (Москва, 2006), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже веков», посвященной 100-летию медицинской деятельности ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (2008). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Личное участие автора. Проведение исследования, обработка полученных результатов, оформление медицинской документации выполнены непосредственно автором.
Диагностика патологических изменений толстой кишки
. Алгоритм скрининга заболеваний толстой кишки, возможности традиционных и новых инструментальных методов диагностики выявлении патологических изменений толстой кишки Вопросы выявления рака толстой кишки и патологических изменений толстой кишки, являющихся факторами риска его развития, выходят на одно из первых мест в колопроктологии и лучевой диагностике. Это обусловлено широкой распространенностью колоректального рака и неснижающимся уровнем смертности от рака толстой кишки (Яицкий Н.А. с соавт., 2004). Не последнюю роль играет поздняя диагностика заболевания. По данным Хаза радзе Д.В. (1986), радикальное оперативное вмешательство пациентам с ко-лоректальным раком возможно лишь в 40-60% случаев, так как они поступают, как правило, с осложненными и далеко зашедшими формами рака.
Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют какие-либо клинические проявления этого заболевания. Для этого в развитых странах (в частности, в США) предложены скрининговые программы, нашедшие достаточно широкое применение. Такие программы включают анализ кала на скрытую кровь, гибкую сигмоидоскопию или рентгеновское исследование толстой кишки методом двойного контрастирования (у пациентов со средним риском развития рака толстой кишки), у пациентов с высоким риском развития колоректального рака рентгеновское исследование или фиброколоноско-пию (Ивашкин В.Т. с соавт., 1996; Агапов М.Ю., 2002; Тимофеев Ю.М., 2004; Gelfand D.W., Ott D.J., 1991; Ferracci J., 1993; Glick S., 2000).
Самым дешевым и широко используемым методом скрининга является анализ кала на скрытую кровь, основанный на выявлении обладающего пероксидазной активностью гемоглобина с помощью гуаякового теста, бен-зидиновой или пирамидоновой пробы. Существуют данные (Bertario L., 1999), что смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульт-теста может быть снижена на 30%. Однако основным недостатком метода является большое количество ложно-отрицательных и ложноположительных результатов (чувствительность метода колеблется от 40% до 60%, при этом отмечается низкая специфичность (в 2%-10% случаев тест положительный, однако только у 10% из этих пациентов выявляют колоректальный рак (Glick S., 2000)).
Наиболее широко применяемый метод как скрининга заболеваний толстой кишки, так и для диагностики - это колоноскопия. В большинстве литературных источников он характеризуется, как «золотой стандарт» в диагностике патологических изменений толстой кишки, и в частности колоректаль ного рака (Воробьев Г.И. с соавт., 1998; Ивашкин В.Т., 1996; Горшков А.Н., 2003; Ростовцев М.В. с соавт., 2003; Ривкин В.Л., 2004; Кудреватых С.С., 2007).
Один из вариантов колоноскопии - это сигмоидоскопия (методика исследования дистальных отделов толстой кишки при помощи гибкого сигмо-скопа). По данным В.Т. Ивашкина (1996), в общей сложности от 70 до 80% всех случаев колоректального рака может быть обнаружено с помощью сиг-москопии. Это связано с тем, что большинство неопластических процессов развивается именно в дистальных отделах толстой кишки. По данным Я.Б. Гавриленко с соавт. (1983), 16,5% полипов толстой кишки визуализируются в прямой кишке, 56,6% - в сигмовидной кишке, 26,9% - в нисходящем отделе ободочной кишки; по данным Ю.М. Тимофеева (2004), рак прямой кишки и анального канала определяется в 19% случаев. Однако при всех достоинствах метода, у него есть ряд существенных недостатков - около 15% новообразований в сигмовидной кишке не определяются при сигмоскопии (Ferrucci J.Т., 1993). Этот метод не позволяет визуализировать проксимальные отделы толстой кишки, тогда как с возрастом повышается риск развития проксимального колоректального рака (Ивашкин В.Т., 1996), а по данным Н.А. Яицкого (1995), рак поперечной ободочной кишки выявляется в 10,3% случаев, восходящего отдела ободочной кишки - в 9,5%, слепой кишки - в 24,7% случаев. Кроме того, при проведении сигмоскопии существует риск тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки толстой кишки (1 случай на 10000 исследований), развития ятрогенных инфекций (по данным S. Glick (2000), у 3% обследуемых после сигмоскопии отмечаются проявления ятрогенных инфекционных осложнений).
Для более полной диагностики патологических изменений толстой кишки используют фиброколоноскопию. По литературным данным, чувствительность фиброколоноскопии в выявлении признаков колоректального рака составляет 85-95%, чувствительность в выявлении полипов диаметром больше 1 см - 90%, меньше 1 см - 75% (Glick S., 2000). Широкое применение ФКС также нашла в диагностике других заболеваний толстой кишки - дивер-тикулярной болезни и ее осложнений, воспалительных изменений толстой кишки (Гавриленко Я.Б., 1983; Савельев B.C., 1985; Рубцов B.C. с соавт., 1993).
Однако не всегда ФКС является завершенной процедурой (т.е. в процессе исследования достигается купол слепой кишки) - в 2-3% случаев этого не происходит (Ferracci J.T., 2003). Причины невозможности провести фиб-роколоноскопию - это анатомические особенности толстой кишки (долихо-колон, мегаколон), массивный спаечный процесс в полости малого таза, образования толстой кишки, обтурирующие ее просвет, а также плохая подготовка пациента к исследованию (Савельев B.C., 1985). Кроме того, по данным литературы, при ФКС не определяется от 10% до 20% патологических изменений толстой кишки (Fenlon Н.М. et al., 1997). При этом исследовании есть риск осложнений, связанных как с инвазивностью методики (перфорация стенки кишки, кровотечения после полипэктомии), так и проведением премедикации пациенту, которая используется для снижения дискомфорта во время процедуры (Lieberman D., 2004).
Общая характеристика обследованных пациентов
Работа основана на результатах обследования 153 пациентов в возрасте от 20 до 87 лет с подозрением на патологические изменения толстой кишки, либо с установленным заболеванием толстой кишки для уточнения характера изменений и распространенности процесса. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл.3. Согласно цели и задачам данного исследования, все обследованные пациенты были разделены на три группы. Первая группа была создана для уточнения критериев нормальной, неизмененной толстой кишки при компьютерно-томографической колоногра-фии. Она включала 40 пациентов в возрасте от 22 до 87 лет, которым до или после КТК были выполнены традиционные стандартизированные методы исследования толстой кишки (ФКС, RRS, рентгенологическое исследование толстой кишки) и было дано заключение о неизмененной толстой кишке. Вторая группа была сформирована из пациентов, у которых по данным КТК в толстой кишке определялись изменения, обусловленные неопластическим процессом (доброкачественным или злокачественным). В нее вошли 54 пациента в возрасте от 20 лет до 81 года с верифицированным диагнозом.
Третья группа была сформирована из пациентов с различными изменениями толстой кишки, не связанными с неопластическим процессом - удлинение различных отделов толстой кишки, дивертикулярная болезнь, воспалительные изменения. В нее вошли 59 пациентов в возрасте от 26 до 85 лет.
В исследование были включены как стационарные, так и амбулаторные пациенты. К стационарным относились пациенты, которые на момент обследования находились в отделениях вышеуказанных лечебных учреждений, либо были направлены из стационаров других медицинских учреждений для проведения КТК (Городская больница №9, Александровская больница и др.). К амбулаторным пациентам относились те, кто были направлены на КТК гастроэнтерологами, колопроктологами поликлиник и медицинских центров. Соотношение стационарных и амбулаторных пациентов в структуре каждой группы представлено на рис. I группа II группа III группа
Распределение пациентов в I-III группах. А - амбулаторные пациенты, Б - стационарные пациенты. Из представленных диаграмм видно, что большую часть обследованных составили амбулаторные пациенты (всего 119 пациентов (77,78%)), в меньшей степени эта разница выражена у пациентов II группы (29,63% - стационарные пациенты), что было обусловлено особенностями группы, составленной из пациентов с неопластическими процессами в толстой кишке, часть из которых для уточнения характера и распространенности изменений направлялась из стационаров для дополнительного обследования на предоперационном этапе.
Всем пациентам проводилась компьютерно-томографическая колоно-графия. До или после КТК пациентам были выполнены другие инструментальные методы исследования толстой кишки (такие как ирригоскопия, фиб-роколоноскопия и/или ректороманоскопия). Объем и характер клинико-инструментального обследования пациентов представлен в табл.4. Гистологическое исследование - - 51 94,4 14 23,7 65 44,4 2.2. Общая характеристика методов обследования 2.2.1.Клинический метод Клинический метод включал в себя оценку жалоб пациентов, анализ анамнестических и объективных данных, локального статуса.
Особое внимание уделялось жалобам пациентов и анамнезу заболевания, что позволяло заподозрить возможные варианты патологических изменений толстой кишки. В табл. 5 представлены основные жалобы, которые предъявляли пациенты I-III групп. видно, что наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боли в животе различной локализации, характера и интенсивности. В группах I и III жалобы часто были связаны с функциональными изменениями (склонностями к запорам или поносам). Во II группе более четко прослеживается преобладание жалоб, связанных с локализацией неопластического процесса (кровь в кале при локализации изменений в дистальных отделах толстой кишки, преимущественно в прямой кишке). Большое количество жалоб в этой группе было связано с общим состоянием организма (слабость, сниже 37 ниє массы тела), что характерно для злокачественных неопластических процессов на поздних стадиях.
Анамнестические данные учитывали возраст пациента, наличие хронических и наследственных заболеваний, наличие в семейном анамнезе злокачественных новообразований, характер питания пациента. В объективном и локальном статусе учитывали данные полученные при осмотре пациентов гастроэнтерологами и колопроктологами, включая данные пальцевого ректального исследования. Обязательно учитывали данные лабораторных методов исследования, таких как общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, анализ крови на РЭА.Инструментальные методы исследования А. Компьютерно-томографическая колонография Данная методика обследования была выполнена всем пациентам І-ІІІ групп.
КТК выполнялась после специальной подготовки пациентов к исследованию, которая была направлена на очищение толстой кишки. При помощи препарата «Фортране» (на основе полиэтиленгликоля) подготовка пациентом осуществлялась по стандартной схеме приема препарата: вечером за день до исследования прием 3-4 пакетов препарата, растворив предварительно каждый пакет в 1 литре воды. Средний темп приема препарата 1 стакан каждые 15 минут (выделение промывных вод начинается через 60-80 минут после начала приема и продолжается 45-60 минут после окончания приема). Пациентам со склонностью к запорам рекомендовалось принимать 4 пакета, при жидком стуле - 3 пакета. Утром в день исследования после приема «Фор-транса» дополнительно рекомендовали выполнение очистительных клизм (до чистых промывных вод). При соблюдении всех требований такая подготовка оказывалась достаточной для выполнения КТК, небольшое количество жид кого остаточного содержимого в кишке нивелировалось, учитывая методику проведения исследования.
Компьютерно-томографическая колонография выполнялась на 4-х детекторных спиральных компьютерных томографах «Light Speed Plus» (фирмы GE), оснащенных специальным программным обеспечением для проведения виртуальной колоноскопии (программы Virtual Dissection, Colonogra-phy, Navigator). Непосредственно перед исследованием в толстую кишку пациента вводили комнатный воздух через катетер при помощи аппарата Боброва (пациент при этом находился в положении лежа на боку). Количество воздуха составляло 1-2 литра (30-40 качков груши). Воздух вводили до появления у пациента ощущения «распирания живота» либо до появления незначительно выраженного болевого синдрома (который купировался легким-массажем передней брюшной стенки самим пациентом). Затем, не вынимая катетера из анального отверстия, пациента переворачивали в положение лежа на спине для непосредственного проведения КТК. Получали топограммы в сагиттальной и корональной проекциях, по которым оценивали степень наполнения толстой кишки газом, если она оказывалась недостаточной, то вводили дополнительное количество воздуха. Пример получаемых топограмм представлен на рис
Характеристика! (контрольной) группы пациентов
Для верификации данных компьютерно-томографической колоногра-фии сравнение полученных результатов осуществлялось с данными традиционных методов исследования толстой кишки, таких как рентгенологическое исследование, фиброколоноскопия, ректороманоскопия.
Для уточнения критериев неизмененной толстой кишки при КТК была сформирована первая группа пациентов в количестве 40 человек. Это пациенты в возрасте от 22 до 87 лет (средний возраст 50,5±2,43 лет), которым в анамнезе были выполнены стандартные методы исследования толстой кишки и было дано заключение о ее нормальном состоянии. Лучевые и инструментальные методы исследования толстой кишки, выполненные пациентам I группы представлены в Сроки выполнения рентгенологического и эндоскопического исследований до или после проведения КТК были взяты не более 3-х лет до КТК и в течении года после КТК. При этом ориентировались на разработанные критерии скрининговых исследований толстой кишки для исключения ее патологии, по которым традиционные методы исследования должны повторяться в группах со средним риском развития рака толстой кишки каждые 3-5 лет (Ивашкин В.Т., 1996; Ferrucci J.T., 1993). видно, что наибольшее количество обследованных в I группе составили пациенты в возрасте от 41 года до 60 лет (24 пациента), причем при общем преобладании в I группе женщин, в подгруппе в возрасте 41-60 лет большее количество составили мужчины (16 мужчин и 8 женщин).
В I группе преобладали амбулаторные пациенты, направленные из различных лечебно-профилактических учреждений г.Санкт-Петербурга (доля амбулаторных пациентов в I группе составила 82,5 %). В клинической картине у пациентов I группы преобладали жалобы на функциональные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (склонность к запорам, поносам, метеоризм), боли в различных отделах живота, в частности спастического характера.
Подготовка пациентов I группы была расценена как удовлетворительная и хорошая (остаточное, преимущественно жидкостное, содержимое визуализировалось в 3 и менее отделах толстой кишки). Учитывая особенности методики (выполнение аксиальных срезов в положении пациента лежа на спине и на животе), жидкостным остаточным содержимым можно было пренебречь (из-за перераспределения содержимого в просвете кишки) (рис.9). Рис.9. КТК. Перераспределение жидкостного остаточного содержимого в просвете восходящего отдела ободочной кишки в положении пациента лежа на спине (1) и лежа на животе (2). В ходе исследования и сопоставления данных с результатами рентгенологического исследования и фиброколоноскопии были выделены критерии неизмененной толстой кишки при КТК:
Анатомо-топографические соотношения толстой кишки и окружающих органов и структур соответствуют общепринятым критериям, признаки локального удлинения или укорочения кишки не выявляются. Рис.10. КТК. Визуализация контрастированной газом толстой кишки при помощи программ Virtual Dissection (1), Colonography (2, 3). 1 - восходящая ободочная кишка, 2 - печеночный изгиб, 3 - поперечная ободочная кишка, 4 - селезеночный изгиб, 5 - нисходящая ободочная кишка, 6 -сигмовидная кишка, 7 - прямая кишка. 2. Гаустрация толстой кишки хорошо выражена (в большей степени в правых отделах толстой кишки и поперечной ободочной кишке). Контуры кишки наружные и внутренние четкие, неровность их обусловлена гауст-ральными складками, что подтверждается выполненными двухмерными реконструкциями и трехмерными изображениями внутреннего рельефа.
Участки локального сужения просвета кишки не определяются, либо визуализируются только в одном положении пациента, что обусловлено спастическими явлениями в зонах анатомических и функциональных сфинктеров (Шнигер Н.У., 1973) (рис.11).
КТК. Пневморельеф. Локальное сужение просвета нисходящего отдела ободочной кишки (спазм в зоне сфинктера Balli (по Templeton)). 4. Стенка толстой кишки имеет равномерную толщину во всех отделах, не превышающую 0,5 см (Портной Л.М., 2000; Горшков А.Н., 2001, 2003) (рис.12). пациентам I группы КТК была выполнена в условиях внутривенного болюсного введения контрастного вещества, при этом на постконтрастных изображениях рентгеновская плотность стенки толстой кишки не изменялась.
Характеристика II группы пациентов
Вторую группу составили пациенты с доброкачественными либо злокачественными процессами в толстой кишке. Во II группу вошли 54 пациента в возрасте от 20 лет до 81 года (средний возраст 59+1,7лет). Пациенты II группы дополнительно по нозологиям были разделены на подгруппы: Па - пациенты с признаками злокачественных новообразований, Пб - пациенты с признаками доброкачественных образований толстой кишки. Распределение пациентов II группы по полу и возрасту представлено в табл. 10, 11. Из представленных выше таблиц видно, что во II группе преобладали пациенты старшей возрастной группы (в возрасте от 51 года) (преимущественно пациенты старше 61 года (44,4%)), при этом количество женщин и мужчин в группе было неодинаковым (57,41% женщин и 42,59% мужчин). Во II группе преимущественно были амбулаторные пациенты (их доля составила 70,37%). В клинической картине у пациентов II группы преобладали жалобы на боли в животе, склонность к поносам или запорам, кровь в стуле, общее недомогание, снижение массы тела. Подготовка пациентов II группы к КТК была расценена как хорошая в 50% (27 случаев), удовлетворительная - 35,2% (19 случаев), плохая - 14,8% (8 случаев). Эффективная доза излучения при КТК у пациентов II группы варьировала от 2,6 мЗв (5 пациентам Пб подгруппы исследование было выполнено без описания органов брюшной полости и малого таза) до 19,6 мЗв (среднее значение составило 7,35±0,49 мЗв). Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике злокачественных новообразований толстой кишки. Подгруппу Па составили 39 пациентов, которым по компьютерно-томографическим признакам было дано заключение о наличие злокачествен 68 ных новообразований в толстой кишке. 16 пациентов (41%) были направлены из лечебно-профилактических учреждений с подозрением на колоректальный рак, диагноз был подтвержден после КТК другими методами исследования толстой кишки. У 23 пациентов (59%) диагноз «рак толстой кишки» был подтвержден до проведения КТК, которая была назначена пациентам для уточнения распространенности процесса, исключения первично множественного роста, вторичных изменений в брюшной полости и малом тазу. Возможности КТК в выявлении экзофитных патологических образований.
Экзофитные опухоли толстой кишки при КТК были выявлены у 9 пациентов. В большинстве случаев образования с экзофитным характером роста были выявлены в прямой кишке (6 пациентов), по одному случаю было выявлено в нисходящей ободочной кишке, в сигмовидной кишке и ректосигмо-идном отделе толстой кишки. Патологические образования прямой кишки дифференцировались в верхнеампулярном и нижнеампулярном отделах у двух пациентов, в 4 случаях опухоль определялась в среднеампулярном отделе.
Размеры выявленных новообразований варьировали от 1,2x0,5 см до 5x3,5 см (средние размеры составили 3,53±0,35 х 2,4±0,27 см). Злокачественные экзофитные опухоли на аксиальных срезах имели вид округлых или неправильной формы образований, с неровными бугристыми контурами, иногда формой напоминали "цветную капусту", которые не меняли форму и локализацию в различных положениях тела пациента. Патологические образования занимали значительную часть просвета кишки, что также четко определялось на трехмерных изображениях внутреннего рельефа пораженного отдела толстой кишки. Компьютерно-томографические признаки экзофитных новообразований толстой кишки представлены в табл.12. Таблица 12 КТ-признаки экзофитных новообразований у пациентов Па подгруппы (п=9)клетчатки Типичные проявления злокачественного экзофитного новообразования иллюстрирует следующее наблюдение.
Пример Пациент Ш., 55 лет, направлен амбулаторно гастроэнтерологом МЦ ФГУП «Адмиралтейские Верфи» для проведения ФКС. При выполнении исследования в поперечной ободочной кишке было выявлено плотное экзофитное образование, с бугристыми контурами, определялась контактная кровоточивость, взята биопсия. Для исключения вторичных изменений в органах и структурах брюшной полости и малого таза непосредственно после выполнения ФКС пациент был направлен для проведения КТК. При КТК на аксиальных изображениях в нисходящей ободочной кишке выявлено внутри-просветное образование, с неровными бугристыми контурами, формой напоминающее «цветную капусту», суживающее просвет пораженного отдела кишки (рис.14, А), стенка кишки вне зоны патологических изменений не утолщена. При виртуальной колоноскопии уверенно дифференцировалось экзофитное новообразование (рис.14, Б). Результаты биопсии - умеренно-дифференцированная аденокарцинома
