Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса диагностики заболеваний толстой кишки (обзор литературы). с. 8-34
Распространённость заболеваний толстой кишки. с. 8-11
Методы и методики лучевой диагностики заболеваний толстой кишки . . 11-34
Глава 2. Материалы и методы исследования. с. 35-51
Характеристика клинических наблюдений. с. 35-41
Методы клинического обследования и учёт лучевой нагрузки . с. 41-51
Глава 3. Новая рентгенологическая методика исследования толстой кишки . с. 52-73
Описание методики одномоментного комплексного рентгенологического исследования толстой кишки . с. 57-61
Показания к выполнению одномоментного рентгенологического исследования толстой кишки. с. 61-72
Варианты одномоментного рентгенологического исследования толстой кишки
Глава 4. STRONG Сравнительная оценка различных рентгенологических методик, применяемых для
обследования больных с осложнёнными заболеваниями толстой кишки STRONG с. 73-85
Глава 5. Значение одномоментного рентгенологического исследований в комплексном обследовании больных осложнёнными заболеваниями толстой кишки с. 86-102
Заключение. с. 103-113
Выводы. с. 114-115
Практические рекомендации. с. 116
Список литературы. с. 117-134
- Распространённость заболеваний толстой кишки.
- Методы и методики лучевой диагностики заболеваний толстой кишки
- Методы клинического обследования и учёт лучевой нагрузки
- Описание методики одномоментного комплексного рентгенологического исследования толстой кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время отмечается неуклонный рост числа лиц, страдающих заболеваниями толстой кишки и их осложнениями. Резко увеличилось количество случаев местнораспространённого колоректального рака, осложнённого дивертикулёза, и болезни Крона [10, 98; 109]. Одним из основных методов диагностики этих заболеваний толстой- кишки и их осложнений был и является рентгенологический [28, 34, 35]. Значение его не снижается; и сегодня, когда; несмотря на развитие новых медицинских (технологий^ - ультразвукового метода,, рентгеновской; компьютерной; томографии; магнитно-резонансной, томографии* и других, повышаются; требования к медицинской диагностике. [28; ЗЗі 48].
Из традиционных рентгенологических методик в обследовании этой сложной категории больных, с целью оценки; распространённости патологического процесса т наличия* осложнений,, наиболее эффективным является т.н.. комплексное последовательное рентгенологическое исследование. Пациенту, в течение нескольких дней; с интервалом в 1-3; или несколько дней, выполняют ирригоскопию и другие необходимые рентгенологические исследования: цистографию, урографию, вагинографию и т.д. [20; 53, 62]. Затем производят анализ полученной информации, оценка снимков, и на основании рентгенологических симптомов?даётся заключение о степени вовлечённости того или, иного заинтересованного органа в патологический процесс. Эффективность этого метода достаточно высока, однако, он не лишён некоторых недостатков; При последовательном раздельном контрастировании не всегда* удаётся однозначно оценить» вовлечённость органа в патологический процесс; нельзя* адекватно судить о топографических взаимоотношениях между вовлечёнными в патологический процесс органами и тканями [33]. Кроме того, раздельное исследование в ряде случаев может оказаться неэффективным ввиду
отсутствия аргументированного выбора последовательности осуществления методик.
В 1990-х годах в ГНЦ Колопроктологии- в качестве альтернативы
многоэтапному рентгенологическому исследованию была предложена
методика одномоментного (сочетанного) рентгенологического
исследования, которая заключалась в том, что одномоментно с ирригоскопией, выполнялось контрастирование соседних органов, вовлечённых в патологический процесс, с последующей полипозиционной рентгенографией зоны патологических изменений. При этом было отмечено существенное повьшіение качества, диагностики. Однако данная методика применялась ограниченному числу больных, не определялись показания к его применению, отсутствовали обоснованные критерии выбора и последовательности выполнения различных методик (алгоритм обследования), не оценивалась информативность и общая точность данного метода.
В то же время в западной периодической печати появились сообщения об использовании для диагностики опущения промежности и; других заболеваний тазовых органов т.н. методики «расширенной проктографии», или «динамической цистокольпопроктографии». Суть данной методики заключается в одномоментном контрастировании^ мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки с последующей рентгенографией в стандартных позициях [112, 124, 129]. В работах, опубликованных по этой теме, указывается на существенное снижение лучевой нагрузки и повышение информативности рентгенологического исследования. В. связи с этим; актуальным является усовершенствование уже известных и разработка новых рентгенологических методик исследования органов ЖКТ, в том числе толстой кишки.
Цель исследования
Улучшение диагностики и повышение эффективности рентгенологического метода в обследовании больных с заболеваниями толстой кишки и соседних органов.
Задачи исследования
Разработать новую рентгенологическую методику обследования органов брюшной полости и определить алгоритм выполнения одномоментных рентгенологических исследований у больных с заболеваниями толстой кишки.
Определить основные показания к выполнению одномоментного комплексного рентгенологического исследования (ОРИ) толстой кишки.
Сравнить диагностические возможности ОРИ толстой кишки с другими рентгенологическими методиками.
Оценить лучевую нагрузку, время выполнения исследования и другие клинические параметры одномоментных исследований толстой кишки.
Провести оценку эффективности новой рентгенологической, методики исследования толстой кишки по сравнению с другими методами лучевой диагностики (УЗИ и РКТ).
Материалом для нашего исследования послужил анализ данных комплексного клинико-рентгенологического обследования 147 больных с осложнёнными и местнораспространёнными заболеваниями толстой кишки, обследованных и пролеченных в ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий» за период с 2003 по 2006 гг.
Научная новизна исследования.
1. На основе известных, современных методик традиционной рентгенологии разработана новая рентгенологическая методика исследования больных с заболеваниями толстой кишки, позволяющая получить максимальную информацию о патологическом процессе (патент № 2268651 от 27.01.2006).
На большом клиническом материале (147 пациентов с осложненными заболеваниями толстой кишки) изучены особенности клинических и клинико-рентгенологических симптомов осложнённых заболеваний толстой кишки и изменений в прилежащих к ней органах и окружающих тканях.
Определён и научно обоснован алгоритм диагностических мероприятий у больных с осложненными и местнораспространёнными заболеваниями толстой кишки. Дана оценка возможностей рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового метода и РКТ в комплексной диагностике этих заболеваний.
Практическая значимость работы.
1. Внедрение новой рентгенологической методики обследования
больных с осложнёнными и местнораспространёнными заболеваниями
толстой кишки, позволит улучшить качество исследования этой категории
больных, одновременно уменьшить время его выполнения и значительно
снизить лучевую нагрузку на пациента и медперсонал.
Предложенная новая рентгенологическая методика исследования толстой кишки, является новой медицинской технологией, может быть применена в стандартном рентгеновском кабинете без дополнительного медицинского оборудования.
Определены роль и место современной клинической рентгенологии в обследовании больных с осложнёнными и местнораспространёнными заболеваниями толстой кишки.
Всё это позволяет улучшить рентгенодиагностику заболеваний толстой кишки, что положительно сказывается на лечении больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Разработанная новая методика одномоментного комплексного рентгенологического исследования носит приоритетный характер и является обоснованной альтернативой традиционному рентгенологическому подходу в обследовании больных с осложнёнными заболеваниями толстой кишки.
2. Комплексное инструментальное обследование, включающее клинико-рентгенологический метод, эндоскопию, ультразвуковое исследование, магниторезонансную или компьютерную томографию способно свести до минимума возможные диагностические ошибки в распознавании осложнённых заболеваний толстой кишки.
Диссертация выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, и в ФГУ «Государственный научный центр колопроктологииРосмедтехнологий».
Внедрение результатов исследования в практику.
В настоящее время результаты исследования используются в диагностическом и лечебном процессе ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий». Ряд положений диссертации успешно применяются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации.
Материалы диссертации достаточно полно отражены в 13 опубликованных работах, в том числе в 1 работе, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.
Личный вклад автора
Автором лично были выполнены рентгенологические исследования 120 из 147 пациентов, включённых в исследование; разработана и освоена новая методика одномоментного комплексного рентгенологического исследования толстой кишки, получен патент на изобретение, проведена статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Распространённость заболеваний толстой кишки.
В настоящее время отмечается неуклонное увеличение числа пациентов, страдающих заболеваниями толстой кишки. За последние 20 лет заболеваемость при болезнях толстой кишки возросла с 80,6 до 99,8 на 10 тыс. населения, т. е. на 23,8%. При этом резко увеличилось число больных, сложных по течению заболевания из-за его распространённости и характера осложнений. [10,58].
Заболеваемость колоректальным раком за период с 1994 по 2004 год возросла с 49,5 до 79,8 на 100 тыс. населения [58, 98, 109]. Больные, имеющие при обращении HIV стадии опухолевого роста, составляют 29,5 — 68,0% от общего числа пациентов с впервые установленным диагнозом колоректального рака [1, 2, 6, 9, 10, 51, 58, 98, 109]. Таким образом, у значительного числа больных при первичном обращении рак толстой кишки уже является распространённой опухолью. Прорастание опухоли ободочной кишки в соседние органы явление довольно частое. Опухоль может прорасти любой орган расположенный рядом с кишкой. Частота этого осложнения составляет 12-31% [11, 60,94]. Чаще всего опухоль прорастает в окружающую клетчатку. Вовлечение в опухолевый процесс мочевыводящих путей отмечено в 22,5% случаев местнораспространённого рака; в 20% опухоли прорастают в петли тонкой кишки и в 8,3% случаев — в женские половые органы (матку и влагалище) [14, 94]. При глубоком прорастании полого органа может образоваться внутренний свищ. Данные литературы свидетельствуют о том, что чаще свищи открываются в мочевой пузырь, тонкую кишку, женские половые органы, желудок. Могут образовываться соустья между различными отделами толстой кишки [5, 51,147].
Среди неопухолевых заболеваний наиболее высокий прирост заболеваемости зарегистрирован при воспалительных и функциональных заболеваниях ободочной кишки. Частота неопухолевых заболеваний толстой кишки с 1984 по 2004 годы возросла с 8,4 до 18,2 на 10 тыс. населения [10, 31,167,169].
Осложнённое течение дивертикулёза по данным разных авторов отмечается у 10-48% больных этим заболеванием [16, 18, 81, 101, 108, 111, 150, 167, 168, 175]. Наиболее частыми осложнениями диверикулёза считаются острый и хронический дивертикулит, околокишечный, инфильтрат, кровотечение, перфорация.дивертикула, образование кишечных свищей [18, 88, 111, 167, 174]. Перфорация дивертикулов отмечается у 0,4-35% больных [16, 79, 89, 150, 167]. Ряд авторов рассматривает перфорацию как осложнение дивертикулита [79, 150, 167]. Перфорация в свободную брюшную полость ведёт к развитию быстро прогрессирующего перитонита. При перфорации в брыжейку или жировой подвесок образуется так называемая «псевдоопухоль», которая нередко является причиной кишечной непроходимости [16, 52, 88, 108, 174].
Сигмовидная кишка или другие отделы ободочной кишки в результате повторных атак дивертикулита и последующего формирования абсцесса могут оказаться спаянными с соседними органами и тканями. При этом абсцесс вскрывается в близлежащий полый орган или на переднюю брюшную стенку с образованием внутренних и наружных свищей, которые соединяют просвет ободочной кишки с кожей, мочевым пузырём, реже тонкой кишкой или влагалищем. [8, 16, 18, 54, 71, 88] Частота образования свищей колеблется от 10 до 40,2% [18, 81, 108, 133, 147, 168]. Наиболее часто встречаются коловезикальные свищи — в 65% случаев, и коловагинальные (25%). [117]. Кишечные свищи, открывающиеся на кожу передней брюшной стенки или промежности, почти всегда бывают послеоперационными. При образовании внутренних свищей возможно формирование сложной системы свищевых ходов, дренирующихся на кожу передней брюшной стенки [12,16, 175, 168,117, 118]. Свищи толстой кишки не имеют тенденции к самопроизвольному закрытию и требуют оперативного лечения, что повышает необходимость их точной диагностики. [18,118, 176].
Ещё одним воспалительным заболеванием, требующим выполнения сложных, нестандартных диагностических мероприятий является болезнь Крона. Для этого заболевания характерно развитие различных местных и системных осложнений. По уровню заболеваемости болезнь Крона уступает другим гастроэнтерологическим заболеваниям, однако, по тяжести течения, частоте и характеру осложнений оно занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта. Осложнённое течение заболевания наблюдается у 4-35% пациентов с болезнью Крона [8, 54, 137]. В качестве местньгх осложнений рассматриваются анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, параректальные абсцессы, анальные трещины), рубцово-воспалительные стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи [8, 90, 99, 131, 152]. Осложнения болезни Крона в основном обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала. [3, 8, 99,143].
Формирование наружных и внутренних свищей считается одним из наиболее частых осложнений и встречается в 35-50% случаев. [3, 29, 131, 143, 152]. Среди свищей выделяют два вида: наружные, с выходным отверстием на передней брюшной стенке, и внутренние, открывающиеся в петли кишки, или полые органы [54, 137]. По данным ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий» образование свищей было отмечено у 43,8% обследованных больных с болезнью Крона. У 14% больных определялись как наружные, так и внутренние свищевые ходы; различные свищи прямой, кишки выявлены в 21,7 % случаев, ректовагинальные свищи — у 7,9% больных. [8, 49, 55]. Наиболее часто свищи формируются при локализации болезни Крона в терминальных отделах подвздошной кишки в сочетании с правосторонним колитом. При этом соустья формируются между петлями подвздошной кишки (52,8 - 64%), подвздошной и ободочной кишкой
Методы и методики лучевой диагностики заболеваний толстой кишки
До 60-70 годов прошлого века рентгенология была, по существу, единственным методом диагностики опухолевых и воспалительных. заболеваний толстой кишки. [7,9, 53, 61].
В 70-80 гг. прошлого века, лучевая диагностика обогатилась новыми диагностическими технологиями: раньше всего появилось ультразвуковое исследование, затем рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [33,35,37]. В последние годы появилось значительное количество исследований, посвященных ультразвуковой, РКТ, а позднее и МЕТ диагностике заболеваний различных органов и систем. Вместе с тем, данные методы пока не получили широкого распространения в диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки [13, 33]. Большая часть отечественных публикаций посвященных использованию УЗИ, РКТ, МРТ в обследовании больных с патологией толстой кишки отражают проблемы диагностики злокачественных новообразований [13, 24, 33, 36, 39].
Ультразвуковое исследование толстой кишки.
В настоящее время обычно используются три методики УЗИ ободочной и прямой кишок: УЗИ через переднюю брюшную стенку без подготовки; ультразвуковая ирригоскопия; внутриполостное исследование прямой кишки с использованием ультразвукового ректального (эндоректальная ультрасонография, ТРУЗИ); а в отдельных случаях -вагинального датчиков, и всей ободочной кишки с помощью ультразвукового эндоскопа (ультразвуковая колоноскопия) [23, ЗГ, 33, 74, 90, 93, 122,170].
Наибольшее применение в клинической практике получило сочетание этих методик: УЗИ ободочной кишки выполняют через переднюю брюшную стенку, а исследование прямой кишки - с помощью ректального (вагинального) датчика [23, 24,40, 93,130].
До недавнего времени УЗИ толстой кишки считалось неперспективным из-за наличия в петлях кишечника газа, представляющего для УЗИ неодолимую преграду [30, 33, 39]. В последнее время появились, публикации о расширении диагностических возможностей ультразвукового исследования в связи с применением различных жидких диагностических сред. [24, 33, 85, 130]. Использование новых методов УЗИ диагностики вызвало t повышенный интерес к УЗИ толстой кишки, поскольку оно обладает уникальными возможностями анализа состояния мягких тканей при их послойной визуализации, что даёт возможность оценки распространённости патологического процесса за пределы стенки кишки, в, отличие от эндоскопии, и традиционного рентгенологического метода [24, 31,37,93].
Ультразвуковое исследование отличается неинвазивностью, полным отсутствием лучевой нагрузки, возможностью проведения полипозиционного исследования и, тем самым, получения мультипланового представления об изучаемом объекте [23, 27, 28, 90, 93,135].
Не все отделы ободочной кишки одинаково доступны- для исследования с помощью УЗИ. Наибольшие трудности в диагностике, по мнению ряда авторов, возникают при локализации патологического процесса в сигмовидной кишке. Поиск и оценка её затруднены, так как она весьма вариабельна, не имеет прямолинейного хода и. фиксированного положения [24, 33, 38, 123, 156]. По данным А.Н. Горшкова наименее точным УЗ исследование оказалось при локализации патологического процесса в правых отделах ободочной кишки [13]. Автор связывает это с частыми интерпозициями петель тонкой кишки. Аналогичные данные приводит Н.К. Свиридов [40].
При обзорном УЗИ толстой кишки через переднюю брюшную стенку можно выявить только большие по протяжённости опухоли кишечной стенки. [23, 23, 27, 36]. Относительную сложность диагностики опухолей при использовании данной, методики можно объяснить незначительной разницей эхогенности опухоли и стенки кишки, и при небольшой протяжённости изменений они трудны для выявления- [24, 28, 31]. Дополнительные трудности возникают при наличии газа в просвете кишки, так как его эхопозитивная тень скрывает от обзора её заднюю стенку [28, 40].
Значительно лучшие условия для осмотра даёт заполнение кишки различными жидкими контрастными средами — как обычной физиологическим раствором, так и специально приготовленными растворами — так называемая ультразвуковая ирригоскопия [23, 24, 26, 28, 85, 123, 130, 156]. Для контрастирования кишки наиболее часто применяют солевые растворы крахмала с добавлением различных других компонентов [24,28, 85].
Методы клинического обследования и учёт лучевой нагрузки
До настоящего времени в традиционной рентгенологии существует методика последовательного исследования толстой кишки, прилежащих органов и тканей. Данная методика включает в себя рентгенологическое исследование толстой кишки в различных его модификациях, и последовательное рентгенологическое исследование соседних органов (в/в урография, цистография, исследование желудка, тонкой кишки и т.д.) Обследование больных выполняется поэтапно, каждым этапом является выполнение одного из рентгенологических исследований. Все исследования выполнялись по стандартным методикам. ПРИ требует подготовки толстой кишки к каждому этапу исследования и« выполняется в течение нескольких Дней.
Такой подход повышает эффективность рентгенологического метода, делая его более информативным; однако он не лишён определённых недостатков. В частности, нельзя» адекватно судить о топографических взаимоотношениях между вовлечёнными в патологический процесс органами и тканями. Не всегда с помощью этого-метода удаётся однозначно оценить вовлечённость органа в патологический процесс. Кроме того, раздельное исследование в ряде случаев может оказаться неэффективным ввиду отсутствия аргументированного выбора последовательности осуществления методик.
Полноценно выполненное раздельное рентгенологическое исследование максимально увеличивает количество выполненных рентгенограмм; что приводит к значительному увеличению лучевой нагрузки на пациента. Проведения такого исследования требует либо многодневного пребывания в стационаре, либо неоднократных амбулаторных посещений.
Традиционное рентгенологическое исследование с последовательным выполнением методик (ПРИ) было выполнено 40 пациентам, вошедшим во вторую группу сравнения (группу ПРИ). В комплекс рентгенологического обследования всех 40 пациентов входили ирригоскопия, фистулография, урография, цистография, исследование желудка и уретрография. Интервал между этапами исследования составлял от 1 до 7 дней, в среднем 3 дня. Каждому этапу предшествовала стандартная подготовка толстой кишки с помощью очистительных клизм или слабительных. Одномоментое двойное контрастирование
Исследование толстой кишки выполнялось по методике одномоментного двойного- контрастирования. При этом применяли бариевую взвесь в разведении 1:1 — 1:2 в среднем объёме 500 мл с добавлением 5 г танина. Введение контрастного вещества осуществлялось с помощью аппарата Боброва. В1 положении пациента на левом боку проводили барий до левого изгиба ободочной кишки. После этого, пациент переворачивался на правый бок, а в кишку продолжали» вводить только воздух. Последний проталкивал бариевую взвесь до восходящей ободочной, или до слепой кишки. Раздув воздухом толстую кишку на всем протяжении1 клизменный наконечник извлекали из прямой кишки, и пациент осуществлял 1-2 полных оборота вокруг своей оси через правый бок. С помощью последней манипуляции достигалось равномерное распределение бариевой взвеси и воздуха по всем- отделам толстой кишки. Далее выполняли прицельные и обзорные рентгенограммы толстой кишки. Ирригоскопия была выполнена всем 40 пациентам группы ПРИ.
Фистулография
Перед введением контрастного вещества в свищевые ходы последние промывались растворами антисептиков. В свищевые ходы вводились водорастворимые контрастные вещества (триомбраст, урографин). Фистулография была выполнена 11 пациентам.
Внутривенная урография
До введения контрастного вещества пациенту выполняли обзорный снимок брюшной полости в положении лёжа. После введения водорастворимого контрастного вещества выполнялись обзорные снимки брюшной полости через 7, 15 и 25 минут. Внутривенная урография была выполнена 16 пациентам группы ПРИ. ІДистография
Мочевой пузырь контрастировали ретроградно, через мочевой катетер, или эпицистостому. Для достижения адекватного растяжения стенок пузыря вводили 100-120 мл водорастворимого контрастного вещества. Данное исследование было выполнено 28 пациентам. Исследование желудка Исследование желудка выполнялось натощак, по стандартной методике двойного контрастирования, и было выполнено 1 пациенту. Одномоментное комплексное рентгенологическое исследование толстой кишки (ОРИ). Описание новой методики одномоментного комплексного рентгенологического исследования толстой кишки (ОРИ) даётся в.главе 31 В нашем исследовании одномоментное исследование (ОРИ) было выполнено 107 пациентам, составившим основную группу исследования.
Экспозиционная доза на пациента определялась с помощью дозиметра ДРК-1, встроенного на выходе рентгеновской трубки. Она высвечивалась на мониторе дозиметра в единицах сантиГрей на квадратный сантиметр и далее с помощью переводного» коэффициента - в мЗв. Эти показатели фиксировались в истории болезни и в журнале вьшолненных рентгенологических исследований.
Другие методы обследования.
Рентгеновская компьютерная.и магнитно-резонансная томография РКТ была выполнена 121 пациентам. Исследования выполнялись в отделениях лучевой диагностики НИИ хирургии им А.В.Вишневского, в диагностическом Центре «Крылатское», в отделении лучевой диагностики МОНИКИ им Владимирского, в отделении лучевой диагностики Кардиоцентра, в отделении лучевой диагностики ГНЦ Колопроктологии. Исследования выполнялись на 2-х срезовых спиральных компьютерных томографах "Siemens", "Philips", "General Electrics" и 6-ти срезовом спиральном компьютерном томографе "Philips".
Описание методики одномоментного комплексного рентгенологического исследования толстой кишки
При отсутствии необходимости выполнения какого-либо из исследований; порядок и последовательность рентгенологических методик остаются прежними. Несоблюдение указанного выше алгоритмаприводит ю резкому снижению информативности исследования, вплоть до его полной: неэффективности.
Всего по методике одномоментного комплексного? рентгенологического исследования в период с 2000 по? 2006? год было выполнено 376 исследований что составило 2;02% от общего количествам исследований толстойкишки за данный период В нашем исследовании новая методика- исследования? толстой? кишки была применена 107 пациентов, составивших;основную группу.
Средне пациентов данной группы мужчин, было 69 (64,5%) и женщиш-38 (35 5%); Больные былиш возрасте от. 18 до 81: года Основную возрастную? группу составили; больные1 в? возрасте от 40 до 70 лет (72%). Десять человек (9,4%) были моложе 30 лет. Средний возраст составил 53 1,4 года.
Показания к выполнению одномоментного комплексного рентгенологического исследования.
С целью определения показаний к выполнению одномоментного комплексного рентгенологического исследования нами» была проведена» оценка заболеваний и состояний, выявленных по результатам комплексного) обследования 107 больных основной группы (таблица 10).
Как видно из таблицы, у 51 больного (47,7%) одномоментное исследование выполнялось по поводу местнораспространённого колоректального рака. У 43 больных (84,3%) опухоли локализовались в дистальных отделах толстой кишки — прямой и сигмовидной кишке (таблица 11).
Основной задачей одномоментного исследования у данной группы пациентов была оценка распространённости злокачественной опухоли толстой кишки и топографических взаимоотношений опухоли и соседних органов.
У 43 больных (40,2%) причиной обследования являлись внутренние или наружные толстокишечные свищи. Причины, приведшие к их возникновению приведены в таблице 12.
Как видно из таблицы к формированию толстокишечных свищей у данной группы пациентов приводили следующие воспалительные заболевания: болезнь Крона, дивертикулярная болезнь толстой кишки w воспалительные заболевания.параректальной клетчатки. У 4 больных свищи сформировались в результате сочетанных травм промежности. Кроме этого, у 13 пациентов толстокишечные свищи развились как осложнения ранее перенесенных оперативных вмешательств на толстой кишке. Из них 7 пациентов ранее перенесли оперативное вмешательство по поводу колоректального рака, 4 — по поводу Болезни Гиршпрунга и 2 пациента — по поводу свищевой атрезии ануса.
Наиболее часто свищи возникали между толстой кишкой и органами мочеполовой системы - в 17 случаях (39,5%). Коловезикальные свищи были выявлены у 12 пациентов, ректоуретральные — у 5. Наружные свищи различных отделов толстой кишки определялись у 15 пациентов (34,9%). Свищи между подвздошной и толстой кишкой были выявлены у 8 человек. Коловагинальные свищи имели место у 6 больных. У 7 пациентов (16,3%) определялись множественные свищи между различными отделами толстой кишки, подвздошной кишкой и мочевым пузырём, в 4 случаях системы свищевых ходов дренировались на переднюю брюшную стенку.
Внутренние отверстия: свищей в. толстой кишке наиболее часто локализовались В; дистальных её отделах: в прямой кишке у 2І больного .-! (48;8%) и сигмовидной кишке - у 16 человек (37,2%). У остальных; пациентов внутреннее свищевое отверстие располагалось в правых отделах ободочной кишки
В. данной группе пациентов одномоментное исследование!, преследовало цели: определить характер патологического процесса, топографию свищевых ходов, выявить дополнительные полости и затёки, оценить состояние и топографо-анатомические взаимоотношения вовлечённых в процесс органов брюшнойшолости ималого таза:
Ещё: одним показанием к вьшолнению: одномоментного исследования были ранее выполненные оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей толстой кишки. Всего таких пациентов было 13 , (12,1%); У всех этих пациентов опухоли- локализовались в дистальных отделах толстой кишки: у 6 пациентов? — в прямой: кишке, у 7 — в сигмовидной. При обследовании этих пациентов признаки? рецидива рака ш послеоперационных осложнений, не выявлены. В? этот связи им планировалось выполнение реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств. Задачей одномоментного исследования в данной группе пациентов являлось определение топографо-анатомических взаимоотношений оперированной толстой кишки и соседних органов. Знание топографии органов брюшной полости, и, особенно, малого таза,.их взаимоотношений с кишкой позволяли хирургам . с большей эффективностью планировать и выполнять необходимые оперативные вмешательства.
