Введение к работе
Актуальность проблемы
Интерстициальные заболевания легких - редкая патология, однако в последние десятилетия отмечается рост их числа: до 20 на 100 000 населения при фиброзирующих альвеолитах, до 40 на 100 000 населения при саркоидозе органов дыхания (Diaz J.I., Ouellette D.R. 2008, Илькович М.М. 2010).
Актуальность проблемы диагностики и дифференциальной диагностики интерстициальных заболеваний легких вызвана вариабельностью лучевой семиотики этой патологии и необходимостью получения точной информации для определения тактики лечения (Iwasawa T., Asakura A., Sakai F. et al., 2009, Grenier P., 2012).
Для выявления интерстициальных заболеваний легких используются традиционное рентгенологическое исследование, которое имеет низкую чувствительность и специфичность и рентгеновская компьютерная томография с применением высокоразрешающей компьютерной томографии (ВРКТ), которая является основным методом исследования. Компьютерно-томографической оценке различных интерстициальных заболеваний легких посвящено большое количество работ, однако эти сведения носят разрозненный характер и касаются отдельных видов процессов, не оценивая ситуацию в целом (Sundaram B., Chughta A.R., 2010, Handa T., 2009, Verschakelen J.A., 2010, Franquet T., 2012). Это связано с тем, что такие пациенты обследуются в специализированных пульмонологических центрах, которых в стране и за рубежом единицы (Илькович М.М., 2010). Именно поэтому, работ, посвященных особенностям компьютерно-томографической семиотики интерстициальных заболеваний легких в современных условиях крайне мало (Verschakelen J.A., 2010, Franquet T., 2012). В тоже время, в последние десятилетия отмечается изменение лучевой картины интерстициальных процессов, связанное с различными влияниями (проведение большого количества лучевых исследований, полипрогмазия). Знание особенностей современной лучевой картины интерстициальных заболеваний легких необходимо для правильной трактовки данных исследований.
В основе классификаций различных интерстициальных заболеваний легких лежит рентгенологическая картина процесса, однако, с широким внедрением рентгеновской компьютерной томографии отмечается изменение характеристик стадирования саркоидоза (значительное увеличение количества больных со II стадией течения процесса из-за наличия у большинства пациентов очагов в легочной ткани, выявляемых при компьютерной томографии; появление форм, которые не соответствуют определенным стадиям: наличие увеличенных лимфатических узлов при III и IV стадиях процесса) (Klein J.S., Johnson A., Watson E. et al., 2009, Lynch D.A., 2012). Нет удовлетворенности от существующей классификации интерстициальных пневмоний при фиброзирующих альвеолитах, основанной на гистологической картине заболевания, которая может быть очень вариабельной в различных пораженных отделах, что требует проведения биопсии под контролем КТ или с указанием оптимального места ее выполнения (Kligerman S.J., Groshong S., Brown K.K. et al., 2009). Мало работ, посвященных особенностям течения интерстициальных пневмоний, вызванных различными причинами (при токсическом, аллергическом альвеолитах, синдроме фиброзирующего альвеолита при диффузных болезнях соединительной ткани) (Wells A.U., 2008, Lynch D.A., 2009, Kim E.J., Elicker B.M., Maldonado F. et al., 2010).
В литературных источниках существуют единичные работы, посвященные компьютерно-томографической семиотике редких интерстициальных заболеваний легких (лимфангиолейомиоматоза, гистиоцитоза Х, легочного альвеолярного протеиноза), знание которой необходимо для постановки диагноза и дифференциальной диагностики с другими интерстициальными заболеваниями легких (Прокоп М., Галански М., 2006, Амосов В. И., 2012).
Лишь отдельные работы посвящены прогностическим факторам течения интерстициальных заболеваний легких, среди которых КТ-признаки авторы считают наиболее объективными (Sumikawa H., Johkoh T., Colby T.V., et al., 2008, Martin S.G., Kronek L.P., Valeyre D. et al., 2010).
Алгоритм лучевой диагностики у больных интерстициальными заболеваниями легких до конца не определен, не изучена ценность выполнения компьютерно-томографических сосудистых программ, возможностей постпоцессорной обработки КТ-данных, совмещенных лучевых методик (ОФЭКТ-КТ, ПЭТ-КТ). Для оценки вентиляции легочной ткани применяются функциональная КТ (Grenier P., 2012), перфузии легочной ткани - радиоизотопные исследования (Hasegawa B.H., 2006, Keijers R.G.M., van den Heuvel, Grutters J.S., 2011), хотя роль и место радионуклидных методик исследования у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, активно развивающихся в последние годы, еще необходимо уточнять.
Очень важной проблемой является выявление коморбидных состояний при интерстициальных заболеваниях легких, которые встречаются в 7-10 раз чаще, чем в среднем в популяции (Daniels C.E., Jett J.R., 2005, Hubbard R., Venn A., Lewis S. et al., 2000, Kishi K., Homma S., Kurosaki A. et al., 2006, Makinodan K., Itoh T., Tomoda K. et al., 2008, Бакенова Р.А., Бисенкова Н.М., 2012). Вместе с тем в литературных источниках не определена лучевая семиотика и тактика лучевого исследования при сочетанных процессах. Нет данных по оценке сочетания интерстициальных заболеваний легких с сосудистой патологией (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз «in situ»), онкологическими и воспалительными процессами, хотя изучение этих аспектов признается актуальной задачей современной лучевой диагностики и пульмонологии.
В последние годы, широко внедряются гибридные лучевые технологии – совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ). Однако, если изучению метаболизма РФП при опухолевых процессах в современной литературе уделяется большое внимание, то оценке коморбидного течения интерстициальных заболеваний легких с онкологической патологией и оценке активности гранулематозных процессов с помощью ПЭТ-КТ посвящены единичные работы (Boelaard R., O Doherty M.J., Weber W.A. et al., 2008, Braun J.J., Kesssler R. et al., 2008, Keijers R.G.M., Verzijlbergen E.J., van der Bosch J.M. et al., 2011).
Актуальность проблемы диагностики связана со стремлением уменьшить время обследования пациентов, оптимизировать тактику их ведения и сократить время их пребывания в стационаре.
Таким образом, актуальность настоящей работы определяется:
-
необходимостью изучения особенностей современной лучевой картины интерстициальных заболеваний легких
-
необходимостью определения прогностических КТ-признаков благоприятного и неблагоприятного течения различных интерстициальных заболеваний легких
-
необходимостью определения лучевой семиотики коморбидного течения интерстициальных заболеваний легких с сосудистой, воспалительной и опухолевой патологией
-
необходимостью построения оптимального алгоритма лучевого обследования пациентов с интерстициальными заболеваниями легких
Целью исследования является совершенствование дифференциальной диагностики и выявления коморбидных состояний у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких.
Задачи исследования:
-
Определить современные компьютерно-томографические признаки интерстициальных заболеваний легких (фиброзирующего альвеолита, саркоидоза органов дыхания, лимфангиолейомиоматоза, гистиоцитоза Х, легочного альвеолярного протиеиноза)
-
Определить значение различных компьютерно-томографических признаков интерстициальных заболеваний легких (фиброзирующего альвеолита, саркоидоза органов дыхания, лимфангиолейомиоматоза, гистиоцитоза Х, легочного альвеолярного протиеиноза) в прогнозировании благоприятного и неблагоприятного развития процесса
-
Определить признаки коморбидного течения воспалительной патологии при интерстициальных заболеваниях легких, выявляемые современными методами лучевой диагностики (высокоразрешающая компьютерная томография, КТ-ангиография)
-
Определить признаки коморбидного течения сосудистой патологии при интерстициальных заболеваниях легких, выявляемые современными методами лучевой диагностики (высокоразрешающая компьютерная томография, КТ-ангиография, однофотонно-эмиссионная компьютерная томография)
-
Определить признаки коморбидного течения опухолевой патологии при интерстициальных заболеваниях легких, выявляемые современными методами лучевой диагностики (высокоразрешающая компьютерная томография, КТ-ангиография, позитронно-эмиссионная компьютерная томография)
-
Разработать алгоритм обследования современными методами лучевой диагностики пациентов с различными интерстициальными заболеваниями легких для их дифференциальной диагностики и оптимизации тактики ведения этих больных.
Научная новизна исследования.
Впервые определены и показаны:
Особенности современных компьютерно-томографических признаков интерстициальных заболеваний легких (появление новых КТ-признаков, изменение частоты встречаемости КТ-признаков, описанных ранее), важных для дифференциальной диагностики интерстициальных заболеваниях легких
Прогностические КТ-признаки благоприятного и неблагоприятного течения интерстициальных заболеваний легких, важные для оценки прогноза заболевания
Впервые изучена и описана:
Лучевая семиотика интерстициальных заболеваний легких в сочетании с сосудистой патологией, имеющая решающее значение для тактики ведения больного
Лучевая семиотика интерстициальных заболеваний легких в сочетании с воспалительной патологией, необходимая для назначения противовоспалительной терапии
Лучевая семиотика интерстициальных заболеваний легких в сочетании с опухолевой патологией, определяющая дальнейший алгоритм его лучевого обследования
Разработан алгоритм оптимального лучевого обследования больных интерстициальными заболеваниями легких с коморбидной патологией
Практическая значимость. На основании проведенного исследования определены современные особенности КТ-картины различных интерстициальных заболеваниях легких, знание которых необходимо для правильной трактовки данных КТ-исследования и которые являются основополагающими в дифференциальной диагностике этих процессов, позволяя в ряде случаев отказаться от проведения биопсии, либо указать место оптимального ее проведения.
Разработаны прогностические КТ-признаки благоприятного и неблагоприятного течения процессов, оценивающие активность поражения, возможности терапевтического воздействия на их течение, что имеет решающее значение для тактики ведения пациентов.
Создан и внедрен алгоритм лучевого исследования больных интерстициальными заболеваниями легких, имеющих неосложненное течение, в котором компьютерная томография выступает в качестве экспертного метода первичного выявления процесса, определения его природы и контроля за его динамикой.
Создан и внедрен алгоритм лучевого исследования при коморбидном течении интерстициальных заболеваний легких с использованием динамического КТ-наблюдения у пациентов с присоединением воспалительных процессов, КТ-ангиографии и совмещенной ОФЭТ-КТ при присоединении сосудистых нарушений, КТ-ангиографии и ПЭТ-КТ при подозрении на наличие опухолевой патологии и для оценки активности гранулематозного поражения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Современная компьютерно-томографическая картина интерстициальных заболеваний легких характеризуется изменением скиалогических признаков (характер диссеминации, тип формирования фиброзных и кистозных изменений, особенности лимфаденопатии, вовлечение в процесс трахеобронхиального дерева), знание которых необходимо для проведения дифференциальной диагностики
-
Компьютерная томография является экспертным лучевым методом диагностики, который позволяет оценить признаки благоприятного и неблагоприятного течения интерстициальных заболеваний легких, важные для оценки прогноза заболевания и тактики лечения больных
-
Компьютерная томография позволяет выявить атипичные проявления диссеминированного процесса, свидетельствующие о наличии коморбидной патологии
-
Оценка функционального состояния легких, определяющего прогноз течения инерстициального заболевания легких, требует соблюдения разработанного алгоритма лучевого обследования больных с использованием радионуклидных методов исследования (ОФЭКТ, ПЭТ-КТ).
Личный вклад автора. Лучевые методы диагностики, осуществленные в рамках настоящего исследования у 400 больных интерстициальными заболеваниями легких, выполнены лично диссертантом, или при его непосредственном участии.
Диссертантом лично разработаны протоколы проведения лучевых исследований и оптимальный алгоритм лучевого обследования пациентов с интерстициальными заболеваниями легких с наличием или без коморбидной патологии.
Автором определены прогностические критерии течения заболевания, влияющие на тактику ведения больных.
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2005-2012гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.
Анализ результатов исследований проведен совместно с пульмонологами, гистологами, обсужден на клинико-рентгенологических конференциях и разборах кафедр пульмонологии, рентгенологии и радиационной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Апробация результатов работы. Результаты научного исследования были доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПРО) (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012), на Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2010), на 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), на 19 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), на 20 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2010), на Первой Всероссийской конференции по редким заболеваниям и редко применяемым медицинским технологиям (Санкт-Петербург, 2010), на конференции по Торакальной радиологии (Санкт-Петербург, 2012), на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2011), на Первом конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2012), на 18 Европейском респираторном конгрессе (Берлин, 2008), на 19 Европейском респираторном конгрессе (Вена, 2009), на научно-практических конференциях кафедры рентгенологии и радиационной медицины, кафедры общей врачебной практики, кафедры пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Внедрение результатов исследования. Разработанная методика внедрена в практическую работу НИИ пульмонологии и клиник ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова».
Результаты работы используются в учебном процессе кафедры рентгенологии и радиационной медицины, кафедры пульмонологии, кафедры общей врачебной практики, кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Публикация материалов. По теме диссертации автором опубликовано 54 печатных работы, в том числе 19 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований, опубликована монография. Подготовлены и направлены в печать учебно-методические пособия для последипломного обучения врачей.
Разработана и внедрена новая медицинская технология: ФС №2011/081 от 12 мая 2011г. «Способ диагностики артериовенозного шунтирования крови в легких».
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (в том числе шести подглав собственных результатов и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 121 рисунком. Список литературы содержит 273 источник: 43 отечественных и 230 зарубежных авторов.
