Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания внутренних половых органов являются одной из наиболее частых причин обращения мужчин за врачебной помощью. По частоте заболеваемости патология внутренних мужских половых органов занимает третье место (; Аксель Е.М., 2005; Лопаткин Н.А., 2009).
Более чем в 50% случаев нарушений фертилыюсти ее причиной являются врожденные заболевания внутренних мужских половых органов (Лопаткин Н.А., 2009). Кроме того, наличие аномалий внутренних половых органов ассоциировано с выраженными воспалительными изменениями более чем в 70% случаев (Халястов И.Н., 2009). Хронический воспалительный процесс во внутренних половых органах является частой причиной обращения пациентов к андрологу или сексопатологу по поводу нарушений половой функции (Пытель Ю.А., Варшавский СВ., 1999). Симптомы нарушения функции удержания и эвакуации мочи являются наиболее частыми при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которая встречается у 70-75% мужчин старше 60 лет и у 80-90% мужчин старше 70 лет (Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е., 2001).
В настоящее время в Российской Федерации среди мужчин отмечается неуклонный рост заболеваемости опухолями внутренних половых органов: с 8,3 в 1990 году до 18,6 в 2007 году (на 100 000 мужского населения). Помимо заболеваемости растет и смертность от опухолей: с 7,7 случаев на 100 000 мужского населения в 1999 году до 9,5 в 2007 году (Воробьев Н.В., 2009). Необходимо отметить, что выявпяемость злокачественных новообразований предстательной железы при профилактических осмотрах с помощью традиционных методов исследований остается очень низкой. По статистическим данным Минздравсоцразвития РФ в 2006 году выявлено более 12 тыс. больных раком предстательной железы, из них только 594 при профилактических осмотрах, что составило всего 4,8% (Халястов И.Н., 2009). Несмотря на улучшение диагностики, на протяжении нескольких лет основной контингент составляют больные с III и IV стадиями рака (Петров СБ., 2005).
Внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов лучевой диагностики заболеваний внутренних органов у мужчин позволяет повысить эффективность их раннего выявления. Среди методов лучевой ди-
агностики одним из наиболее перспективных считается MPT (Труфанов Г.Е. и соавт., 2008; Prando А., 2008). Однако, несмотря на многочисленность публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных применению МРТ в диагностике заболеваний внутренних половых органов у мужчин, возможности этого метода изучены недостаточно. А именно, отсутствует комплексный подход к использованию различных методик МРТ, и изучаются возможности лишь нативного MP-сканирования (Чураянц В.В., 2005; Аляев Ю.Г., Синицин В.Е., Григорьев Н.А., 2005; Китаев СВ., 2008). Нередко возможности одной методики противопоставляются другой (Назаренко Г.И, Хитрова А.Н., Головатенко-Абрамов К.В., 2005). В результате имеются противоречивые данные об эффективности МРТ.
В работах исследовались вопросы диагностики отдельных нозологических форм или только определенной стадии заболевания внутренних половых органов у мужчин (Саенко B.C., 2000; Мазаев А.А., 2004; Петров СБ., Харченко П.В., 2005). В единичных публикациях рассматриваются патологические изменения во внутренних половых органах, как в едином морфофунк-ционалыюм комплексе (Назаренко Г.И, Хитрова А.Н., Головатенко-Абрамов К.В., 2005). Не разработана и не систематизирована семиотика нормальной MP-анатомии, аномалий, воспалительных и дегенеративно-гиперпластических изменений, а также злокачественных заболеваний внутренних половых органов у мужчин. Не определены роль и место методик MP-исследования при патологии внутренних половых органов. Отсутствуют сведения о применении комплексного MP-исследования в контроле эффективности консервативного лечения рака предстательной железы. Не изучена роль МРТ, как метода контроля оперативного лечения рака предстательной железы на различных этапах после простатэктомии. Кроме того, отсутствуют целенаправленные работы по MP-диагностике осложнений после хирургического лечения рака предстательной железы и выявлению рецидива опухоли.
Все вышеизложенное доказывает актуальность данной проблемы и предопределяет цель исследования.
Целью работы являлось определение новых подходов в лучевой диагностике и мониторинге лечения заболеваний внутренних половых органов у мужчин на основе обоснования концепции их комплексного MP-
з исследования как единой морфофункциональной системы.
Для достижения указанной цели были определены следующие задачи: - 1. Разработать концепцию и методику комплексного МР-исследования мужских внутренних половых органов как единой морфофункциональной системы.
Уточнить и систематизировать критерии нормальной МР-анатомии и аномалий внутренних половых органов у мужчин.
Разработать и систематизировать MP-семиотику воспалительных и дегенеративно-гиперпластических заболеваний, злокачественного опухолевого поражения внутренних половых органов у мужчин при комплексном МР-исследовании.
Определить эффективность комплексного MP-исследования, в диагностике и стадировании рака предстательной железы..
Определить диагностическую информативность различных методик комплексного MP-исследования и критерии эффективности консервативной терапии и оперативного лечения в различные сроки.
Разработать алгоритмы комплексного MP-исследования мужчин с клинической симптоматикой злокачественного поражения'внутренних половых органов в зависимости от вида лечения и периода лечебно-диагностического процесса.
Научная новизна
В работе впервые на большом клиническом материале (585 пациентов) проведен анализ результатов применения различных методик МРТ в диагностике заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков, уретры и семявъшосящих протоков. Установлено, что наиболее полная характеристика патологических изменений предстательной железы базируется на последовательном использовании нативного сканирования, методики ДВИ, МР-спектроскогаш и МРТ с ДКУ.
Детально изучены и систематизированы нормальная MP-анатомия и варианты развития внутренних мужских половых органов.
Впервые предложена и разработана методика, а также обоснована система оценки эластичности и подвижности внутренних половых органову мужчин, что имеет существенное значение в диагностике рака предстатель-
4 ной железы.
Предложена концепция морфофункционального единства внутренних половых органов, на основе которой доказано развитие их сочетанных изменений, обусловленных единым патогенезом.
Разработаны основные комплексы MP-признаков заболеваний внутренних половых органов: симптомы изменения положения и подвижности, симптомы изменения общего вида и эластичности, симптомы изменения структуры (в том числе метаболизма и васкуляризации), симптомы изменения других тазовых органов. На основе этого впервые систематизирована MP-семиотика хронического воспаления, дегенеративно-гиперпластических изменений, злокачественных опухолей предстательной железы, семенных пузырьков, семенных протоков, уретры в контексте представления их, как единой морфофункциопальной системы.
Впервые систематизирована и уточнена MP-семиотика рецидива (после радикальной простатэктомии) и прогрессирования рака предстательной железы (при консервативной терапии). Рецидив рака визуализируется в виде тканевого компонента в зоне цистоуретрального анастомоза, регионарной лимфаденопатии или костных метастазов, чаще в костях таза и позвоночника. Прогрессирование аденокарциномы выявляется по данным МР-спектроскопии в виде локального изменения метаболической активности (повышения уровня Сі).
Сформулированы основные принципы концепции комплексного МР-исследования больных с различными патологическими процессами внутренних половых органов:
Принцип комплексности методик MP-исследования - применение оптимального комплекса MP-методик, исходя из определенной клинической ситуации.
Принцип временной комплексности (этапности) MP-исследования -обязательные контрольные MP-исследования в период первичной диагностики и в процессе лечения.
Принцип комплексности анализа MP-симптоматики: симптомы изменения положения и смещаемости, симптомы изменения формы и эластичности, симптомы изменения структуры органов, а также симптомы измене-
5 ния соседних тканей и структур.
4- Принцип комплексности клшшко-лучевой интерпретации данных MP-исследования с учетом анамнеза, данных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования, а также результатов гистологического исследования материалов.
На основании предложенных принципов, а также с учетом анализа результатов выполненных исследований разработаны оптимальные диагностические алгоритмы использования различных методик при первичной диагностике, стадировании и динамическом контроле. Показано, что использование методики ДВИ позволяет существенно повысить эффективность диагностики опухолевого и воспалительного поражения внуфенних половых органов. С другой стороны, некоторые анатомические варианты сфоения предстательной железы, а также ее локальные фиброзно-атрофические изменения с большей эффективностью дифференцируются со злокачественным поражением на основе данных MP-спектроскопии. Использование методики ДКУ позволяет с высокой точностью визуализировать гиперваскулярную ткань при рецидиве и поражении семенных пузырьков.
Практическая значимость
В работе доказано, что использование эндоректальной катушки при MP-исследовании существенно повышает детализацию особенностей строения внутренних половых органов у мужчин, а также визуализацию их патологических изменений.
Разработана методика определения подвижности и эластичности внутренних половых органов, что позволило повысить эффективность диагностики рака предстательной железы.
Предложена концепция комплексного MP-исследования, которая позволяет повысить информативность первичной диагностики заболеваний внутренних половых органов у мужчин, а также эффективность проведения динамического наблюдения в ходе лечения.
Проведена оптимизация методик MP-исследования, которая позволила сократить общее время исследования (с 44 до 26 минут) без потери качества получаемых изображений.
Предложен способ (система координат) сопоставления данных ком-
плексного MP-исследования и результатов пункционной биопсии внутренних половых органов, что повысило точность их интерполяции, а также позволило проводить прицельную повторную биопсию при отрицательных данных первой.
Разработаны алгоритмы динамического контроля в ходе наблюдения и лечения заболеваний мужских внутренних половых органов, которые позволяют проводить раннюю диагностику, своевременно выявлять осложнения, рецидив, а также оценивать эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Предложена система MP-контроля патологических изменений внутренних половых органов у мужчин (регистрация и контроль «МР-пасПорта»), на основе которой возможна ранняя диагностика рака предстательной железы и его дифференциальная диагностика с другими заболеваниями. Основные положения, выносимые иа защиту
Получение полной и объективной характеристики деталей нормального строения и патологических изменений мужских внутренних половых органов достигается применением комплекса MP-методик с использованием эндоректалыгой катушки.
MP-семиотика рака предстательной железы характеризуется потерей эластичности, снижением интенсивности MP-сигнала от периферической зоны, выраженным снижением ИКД, снижением уровня Сі и повышением отношения (Cho+Cr)/Ci; а также быстрым накоплением контрастного препарата.
Основной методикой в диагностике аномалий внутренних половых органов у мужчин является нативное MP-сканирование, при которой определяются гипопластические и кистозно-диспластические изменения.
Ключевыми MP-симптомами хронического воспаления предстательной' железы является утрата ею зональной дифференцировки, сохранность эластичности при нативном MP-сканировании, отсутствие снижения ИКД на ДВИ, а-также мозаичность метаболических нарушений при МР-спектроскопии. При дегенеративно-гиперпластических изменениях внутренних половых органов выраженное изменение MP-структуры при нативном сканировании не соответствует незначительности изменений определяемых
7 на ДВИ и при MP-спектроскопии.
5. При MP-контроле в процессе консервативного лечения рака предстательной железы признаками метаболической супрессии ткани железы являются прогрессирующая потеря ее объема и снижение уровня Сі. Прогрес-сирование рака предстательной железы определяется в виде локального повышения уровня Сі. Рецидив рака после простатэктомии выявляется и виде гиперваскулярной ткани в зоне операции не ранее чем через 6 месяцев после ее проведения.
Реализации результатов работы
Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в клинике урологии, на кафедре рентгенологии и радиологии, в центральной консультативно-диагностической поликлинике Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, лечебных учреждениях города Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Мариининская больница, городская больница №40, клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова, медицинском центре Водоканала, многопрофильной клинике им. Н.И. Пирогова, Ленинградской областной клинической больнице), в Свердловской областной больнице, а также в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии, кафедре урологии Военно-медицинской академии, курсе лучевой диагностики медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на отечественных и международных конференциях: научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих», второй конференции «Спиральная компьютерная томография -XXI век» (СПб, 2001); Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2001; 2007; 2008; 2009); 14th European Congress of Radiology -ECPv'2002 (Vienna, Austria, 2002); 15th European Congress of Radiology -ECR'2003 (Vienna, Austria, 2003); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской акаде-
8 мий (СПб, 2004); научных конгрессах «Невский радиологический форум» (СПб, 2005; 2007; 2009); XII съезде Российского общества урологов (Тюмень, 2005); Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (М., 2005); юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (СПб, 2006); научно-практических конференциях ГВКГ им.. Н.Н. Бурденко «Актуальные проблемы клинической онкологии» (М., 2005; 2007; 2009); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (М., 2007); П-ом международном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб, 2007); 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (М., 2008); международной научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире Рептгенорадиологического института» (СПб, 2008); Ш-м конгрессе Российского общества онкоурологов (М., 2008); лекционном образовательном курсе Российской Ассоциации Радиологов «Инновационные технологии и методы визуализации в онкологии» (СПб, 2009); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 60 работ, из них 19 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. По теме диссертации издано 2 монографии и 8 глав в учебниках и учебных пособиях, 5 глав в руководствах для врачей. Внедрено 12 рационализаторских предложений.
Личный вклад автора в выполнение работы
Автором лично проведено комплексное МР-исследование 585 пациентов. Детальному анализу были подвергнуты результаты нативного МР-сканирования, методики ДВИ, МР-спектроскопш и МРТ с ДКУ. Исследования выполнялись при первичной диагностике заболеваний, а также в различные периоды при проведении как консервативного, так и оперативного лечения.
Оценивались результаты применения комплексного MP-исследования в группах пациентов, которые представляли основные классы патологии внутренних половых органов у мужчин: аномалии, воспалительные, дегенеративно-гиперпластические и злокачественные заболевания.
' Тема и план диссертационного исследования, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2003-2009 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.
Все результаты комплексного MP-исследования, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.
