Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология, патоморфологические, патофизиологические и клинические основы заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны 11
1.2 Лучевая диагностика заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны 17
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2 Методы исследования 38
Глава 3 Результаты исследования
3.1 Хронический калькулезый холецистит 54
3.2 Холедохолитиаз 61
3.3 Острый холецистит 71
3.4 Рубцовая стриктура желчных протоков 76
3.5 Панкреатит 83
3.6 Опухоль головки поджелудочной железы 86
3.7 Стриктура терминального отдела холедоха 91
Глава 4 Обсуждение результатов исследования и заключение 101
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Лучевая диагностика заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны
- Методы исследования
- Острый холецистит
- Стриктура терминального отдела холедоха
Введение к работе
Актуальность темы
Заболевания органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны (ГПДЗ) в настоящее время продолжают оставаться актуальной, социально значимой медицинской проблемой. Эта группа заболеваний объединяет довольно значительное и постоянно возрастающее количество больных (Motohara Т, Semelka R. С, Bader Т. R., 2003). Трудности начального этапа диагностики поражений желчевыводящих путей (ЖВП) в первую очередь обусловлены недостаточной информативностью общеклинических, лабораторных и традиционных неинвазивных лучевых методов исследования. В результате, по данным разных авторов, частота ошибок при общеклиническом обследовании больных с заболеваниями ЖВП достаточно значительна и составляет около 30% (Иванчиков А. А., 2004; Дадвани С. А. с соавт., 2000). Это свидетельствует о необходимости более широкого и раннего применения лучевых методов диагностики.
В настоящее время «золотым стандартом» среди методов исследования ЖВП по диагностической ценности считается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (Materne R et al., 2000). Однако этот метод связан с инвазивностью и сложностью выполнения, имеет ряд противопоказаний, может привести к развитию осложнений, частота развития которых колеблется от 0,7 до 8,5% (Shawn Mallery J. et al., 2003; Thomas Rosch T. et al., 2002).
В последнем десятилетии прошлого века появился новый метод диагностики
заболеваний желчевыделительной системы, сочетающий в себе неинвазивность и
высокое качество визуализации желчных протоков - магнитно-резонансная
холангиопанкреатография (МРХПГ). К основным преимуществам МРХПГ относится: неинвазивность, относительно небольшое количество противопоказаний, возможность выполнения в амбулаторных условиях, отсутствие радиационной нагрузки на пациента и персонал, отсутствие осложнений (Варшавский Ю. В., 2004; Иванчиков А. А., 2004; Motohara Т, Semelka R. С, Bader Т. R., 2003). При этом диагностическая значимость МРХПГ при заболеваниях органов ГПДЗ еще недостаточно изучена (особенно при выполнении на MP-томографах со средней и низкой индукцией магнитного поля).
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны путем усовершенствования методики МРХПГ, выполняемой на среднепольном MP-томографе, и оптимизации алгоритма инструментального обследования больных.
Задачи исследования
Уточнить магнитно-резонансную семиотику различных заболеваний желчевыводящих путей при выполнении исследования на среднепольном томографе.
Сравнить диагностическую эффективность МРХПГ, традиционных лучевых и эндоскопических методов исследования при заболеваниях органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны.
3. Составить алгоритм инструментальной диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны с учетом использования МРХПГ.
Основные положения, выносимые на защиту
При ряде заболеваний метод МРХПГ желчевыводящих путей по диагностической ценности имеет преимущество перед УЗИ и КТ и приближается к рентген-эндоскопическим и эндоскопическим методам диагностики.
Характер МРХПГ-изменений желчных протоков позволяет определить необходимость использования инвазивных методов диагностики, спланировать тактику консервативного и оперативного лечения.
Применение МРХПГ для диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны дает возможность ограничить применение других методов диагностики (в том числе инвазивных), сократить количество осложнений.
Научная новизна исследования
Работа является обобщающим трудом, в котором впервые на большом клиническом материале показано значение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, выполняемой на MP-томографе со средней индукцией магнитного поля (0.5 Т) для распознавания заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Совместно уточнена роль МРХПГ, традиционных лучевых и эндоскопических методов исследования в диагностике данной группы заболеваний. Разработан алгоритм оптимального применения лучевых и эндоскопических
методов исследования у больных с патологией органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны.
Практическая значимость работы
Применение результатов работы позволяет обоснованно наметить план адекватного лечения, определить целесообразность и объем оперативного пособия, прогнозировать течение заболевания. Кроме того, использование разработанного алгоритма обследования больных с патологией органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны даст возможность ограничить применение инвазивных процедур, снизить риск развития осложнений, уменьшить лучевую нагрузку, сократить длительность лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в Городской клинической больнице имени С. П. Боткина, а также в учебном процессе хирургического факультета Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепато-панкреато-билиарной хирургии хирургического факультета Российской медицинской Академии последипломного образования 24 декабря 2009г.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 статьи в центральных рецензируемых изданиях.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 140 машинописных страниц, 16 таблиц, 12 рисунков, 7 диаграмм и 2 схемы. Список литературы включает 192 источника, из них 111 отечественных, 82 зарубежных авторов.
Лучевая диагностика заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны
Классические неинвазивныс лучевые методы исследования. Исторически первым методом визуализации желчных протоков считается рентгеновский. Рентгенограммы неконтрастированного пузыря позволяют обнаружить камни, обызвествления или скопления газа в полости желчного пузыря и перивезикальных тканях [17, 53]. Томограммы желчного пузыря использовались для устранения мешающих теней, обусловленных скоплениями газа в кишке и отложением извести в рёберных хрящах [22, 23, 33, 53]. Пероральная экскреторная холецистография - метод исследования с пероральным приёмот контрастного вещества - основана на способности желчного пузыря концентрировать желчь, что обеспечивало появление тени пузыря на снимках [34, 37, 38, 39, 42, 53, 89]. Внутривенная экскреторная холангиохолецистография - метод искусственного контрастирования желчных путей, основанный на физиологической способности печени выделять с желчью введённые в кровь органические йодсо держащие соединения [45, 51, 53, 54]. Благодаря высокому содержанию йода в желчи изображение желчного пузыря и желчных протоков проявляется на рентгенограммах даже при нарушенной концентрационной способности пузыря. В настоящее время эти методы практически не используются в связи с широким применением УЗИ, обладающим более высокой информативностью [53, 62, 67, 72].
Радионуклидное исследование позволяет определить функциональное состояние гепатоцитов и визуализировать желчные протоки за счет внутривенного введения с последующей секрецией печенью меченых радиоактивным изотопом 99мТс аналогов билирубина [2, 40]. Результат исследования - серия изображений, отражающих кинетику препарата. Количественный анализ позволяет оценить поглотительно - выделительную функцию гепатоцитов, концентрационную и моторную функции желчного пузыря, проходимость желчных протоков, а также анатомических характеристик желчных протоков, желчного пузыря и печени [26, 28, 103, 105]. Малая инвазивность, высокая информативность метода радионуклидного исследования являются основанием для широкого применения у больных с подозрением на механический характер желтухи [163, 190]. Однако трудности при получении и хранении изотопов, их высокая стоимость, низкое пространственное разрешение не позволяют сделать радионуклидное исследование методом выбора при заболеваниях желчных протоков [2, 60, 103, 190].
Ультразвуковое сканирование в настоящее время является скрининговым тестом и методом выбора, составляя более 90% всех исследований желчевыводящих путей. Метод основан на способности избирательного поглощения и отражения ультразвукового сигнала тканями с различной акустической плотностью [2, 10, 11].
УЗИ является ведущим методом диагностики камней в желчном пузыре. Камень в пузыре выглядит как гиперэхогенное, подвижное при полипозиционном исследовании образование с дистальной акустической тенью различной интенсивности. Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм. Наибольшие сложности вызывает диагностика небольших камней в шейке пузыря. При тугом заполнении пузыря конкрементами возникает «отключенный» желчный пузырь. В проекции ложа пузыря может определяться только массивная акустическая тень [32, 132, 149].
Острый калькулезный холецистит в 90-95% случаев возникает вследствие обструкции пузырного протока камнем. Эхографические признаки острого холецистита: утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм за счет ее инфильтрации и отека, увеличение желчного пузыря в размерах, неподвижный камень в шейке или пузырном протоке, эхогенная взвесь в пузыре, признаки перихолецистита (при осложнениях). В 5% случаев может встречаться острый некалькулезный холецистит [32, 132].
К эхографическим признакам хронического холецистита относятся: изменение толщины стенки желчного пузыря, повышение ее эхогенности, наличие внутриполостных включений (замазкообразной желчи, конкрементов, кристаллов холестерина), стойкая деформация стенки пузыря, отсутствие динамики процесса [32, 149].
Ультразвуковое распознавание камней во внутрипеченочных желчных протоках обычно существенной сложности не представляет. Крупные конкременты с акустической тенью хорошо визуализируются в любом отделе билиарного дерева. При развитии билиарной гипертензии наблюдается расширение желчных протоков проксимальнее локализации конкремента. Диагностические трудности обычно возникают при расположении конкремента в дистальном отделе холедоха, осмотр которого затруднен из-за газа в кишечнике [32].
Внедрение в клиническую практику ультразвукового метода исследования (УЗИ) позволило не только получить прямое изображение поджелудочной железы, оценить ее размеры и форму, но и охарактеризовать структуру органа, учитывая при этом возможные клинические варианты заболеваний [7, 24].
Методы исследования
Исследование проводили по стандартной программе с толщиной среза 5 мм и шагом стола 5 мм. Это позволяло четко визуализировать патологические изменения в печени, поджелудочной железе, желчном пузыре, желчных протоках и окружающих их структурах. В 70,4% случаев для уточнения характера выявленных изменений использовали контрастное усиление компьютерно-томографических изображений. В норме компьютерно-томографическая картина печени была представлена однородной паренхимой плотностью 50±10 ед. Н, на фоне которой определялись округлые, овальные или цилиндрические сечения вен плотностью 30-40 ед. Н. На серии последовательных сканов чётко прослеживались воротная вена и ее долевые ветви, нижняя полая вена с впадающими в нее печеночными венами. Неизмененные внутрипеченочные желчные протоки не визуализировались.
Желчный пузырь определялся в виде овального образования плотностью от 4 до 22 ед. Н. Стенки пузыря тонкие, толщиной не более 1 мм, часто не визуализировались. Размеры пузыря были вариабельны и составляли от 30 мм в длину и от 15 мм в ширину в сокращённом состоянии.
При РКТ только в редких случаях удавалось дифференцировать пузырный проток в зоне слияния его с общим печеночным протоком, который расположен кпереди и кнаружи от воротной вены.
Общий желчный проток наиболее часто визуализировался кпереди от воротной вены. По отношению к контрастированнои per os нисходящей части двенадцатиперстной кишки холедох расположен между ней и латеральным краем головки поджелудочной железы, а в терминальном отделе по задне-латеральному контуру головки. При нативном исследовании проток прослеживался как равномерной плотности гиподенсивное округлое образование диаметром около 5-7 мм.
Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате модели Signa Contour (General Electric, США) с индукцией магнитного поля 0.5 Т. Исследования проводились с применением стандартной катушки для тела. В некоторых случаях для получения изображения двенадцатиперстной кишки перед исследованием больному давали 150-200 мл воды перорально. МРХПГ-исследование выполнялось по следующим показаниям: 1. Наличие признаков механической желтухи при невыясненной достоверно причине. 2. Необходимость динамического контроля состояния желчных протоков после проведенного лечения.
Для получения пилотных изображений использовалась стандартная программа-л окалайзер, дающая ТІ-взвешенные изображения в режиме градиентного эха (GE) в трех плоскостях. Далее получали Т2-взвешенные SE-изображения в аксиальной плоскости. Из-за ограничений по длительности исследования данная последовательность выполнялась без задержки дыхания и получаемые изображения имели существенную динамическую нечеткость. МРХПГ-изображсния получали с использованием последовательности SSFSE. Как правило, МРХПГ-исследование каждому больному проводилось в четырех режимах: 1. Глубоко Т2-взвешенные (ТЕ=1261 мс) изображения с толщиной среза 4-10 мм. 2. Изображения с «мягкой» Т2-взвешенностью (ТЕ=294 мс) с толщиной среза 4-10 мм. 3. Глубоко Т2-взвешенные изображения (ТЕ=1261 мс) с толщиной среза 40-80 мм - «слаб». 4. «Слаб» с «мягкой» Т2-взвешенностью (ТЕ=294 мс) с толщиной среза 40-80 мм. При исследовании в режимах 1 и 2 мы получали серию из 8-20 изображений за 1-2 задержки дыхания (каждая длительностью 12-20 с). Толщина среза и количество изображений варьировались в зависимости от размеров исследуемых органов (различные антропометрические данные больных, уменьшение размеров печени в результате цирроза и др.) и тяжести состояния больного (ограничение длительности задержки дыхания и всего исследования). Далее анализировались как нативные изображения, так и их реконструкция в режиме МІР (проекция максимальной интенсивности).
В режимах 3 и 4 получалось по одному изображению, содержащему в себе весь общий желчный проток, общий печеночный проток, дистальные отделы долевых протоков, дистальный отдел главного панкреатического протока и нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Также в большинстве случаев визуализировался фрагмент желчного пузыря. Изображение получалось за одну задержку дыхания длительностью 2-3 с. Толщина среза варьировала в зависимости от размеров исследуемых органов у данного больного.
Разметка проводилась по аксиальным Т2-взвешенным изображениям. Срезы ориентировались во фронтальной или косо-фронтальной плоскости. Параметры используемых последовательностей представлены в таблице 7.
Острый холецистит
Острый холецистит выявлен у 15 пациентов. Всех пациентов беспокоили боли в эпигастральной зоне по типу печёночной (желчной) колики. Отмечалось повышение температуры тела, иктеричность кожных покровов и склер, тошнота, рвота.
В биохимическом анализе крови у 13 больных (86.7%) гипербилирубинемия была преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина. У 9 больных (60%) отмечалось увеличение уровня содержания в крови печеночных ферментов (АЛТ, ACT, ЩФ). Также характерными признаками острого холецистита были воспалительные изменения в общем анализе крови: повышение СОЭ в 14 случаях (93.3%) и лейкоцитоз в 12 случаях (80.0%). Ультразвуковое исследование было проведено всем больным с острым холециститом. При этом были выявлены следующие признаки острого холецистита: увеличение размеров желчного пузыря и его растяжение более 7,0x4,0 см (у 12 пациентов - 80.0%); утолщение его стенок более 4 мм (у 6 больных - 50.0%); "двойной контур" стенки за счёт отёка (в 7 наблюдениях -46.7%); конкременты в просвете желчного пузыря (9 случаев - 60.0%); перивезикальная жидкость (у 3 пациентов - 20.0%); признаки наличия в полости застойной желчи - неоднородное повышение эхогенности (в 5 наблюдениях - 33.3%). При этом такие признаки, как увеличение желчного пузыря и неоднородность желчи являлись неспецифическими, а наличие конкрементов в пузыре отмечалось и при хроническом калькулезном холецистите. Всего по данным УЗИ диагноз острого холецистита был установлен у 11 больных, таким образом чувствительность составила 73.3%. Ложноположительный диагноз острого холецистита по УЗИ был поставлен 11 больным, при этом специфичность составила 89.3%. Общая точность УЗИ-диагностики острого холецистита составила 87.2%.
Компьютерная томография была проведена 9 больным с острым холециститом. КТ-симптомокомплекс острого холецистита состоял из следующих изменений: увеличение размеров желчного пузыря - у 7 пациентов (77.8%); утолщение его стенок более 4 мм - у 3 больных (33.3%); двухконтурность стенок желчного пузыря - в 2 наблюдениях (22.2%); нечеткость контуров пузыря - в 2 наблюдениях (22.2%); скопление жидкости в ложе желчного пузыря - в 1 случае (11.1%); выявление камней различной структуры и плотности на фоне желчи - у 4 пациентов (44.4%); обнаружение пузырьков газа в просвете желчного пузыря - у 1 больного (11.1%); диффузное повышение плотности желчи - в 3 случаях (33.3%). При этом так же, как и при УЗИ, увеличение размеров пузыря, наличие в нем конкрементов и повышение плотности желчи были неспецифическими признаками. Всего по данным КТ диагноз острого холецистита был поставлен 5 пациентам, чувствительность составила 55.6%. В 4 случаях по данным КТ был получен ложноположительный результат, специфичность составила 92.3%. Диагностическая точность КТ составила 86.9%.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография выполнена 13 пациентам с острым холециститом. При МРХПГ острый холецистит выявлен в 8 случаях, чувствительность метода составила 61.6%. MP - признаками острого холецистита было повышение MP-сигнала, утолщение и нечеткость наружного контура стенок - у 8 больных (61.6%); наличие жидкости в ложе желчного пузыря - в 2 случаях (15.4%).
Также отмечались такие неспецифические признаки, как расширение или увеличение желчного пузыря (у 6 пациентов - 46.2%о), наличие конкрементов в пузыре (в 2 наблюдениях - 15.4%), снижение MP-сигнала от желчи (у 4 пациентов — 30.). При МРХПГ отмечалось 12 случаев ложноположительных результатов, специфичность составила 88.1%. Наличие ложноположительных результатов объяснялось в 8 случаях динамической нечеткостью из-за неполной задержки дыхания пациентом. В 2 случаях наличие в брюшной полости жидкости вследствие заболеваний других органов симулировало скопление жидкости в ложе пузыря вследствие перихолецистита. Диагностическая точность МРХПГ при холецистите составила 85.1%.
Стриктура терминального отдела холедоха
При остром панкреатите и обострении хронического панкреатита УЗИ и КТ признаками были следующие изменения: снижение плотности и эхогенности железы, наличие в ней зоны некротических изменений, нечеткость контуров. Также отмечались неспецифические признаки панкреатита. Чувствительность, специфичность и точность КТ при панкреатите была выше (85.2%, 90.2% и 88.5%) соответственно), чем УЗИ (74.1%, 83.0%, 81.2%). При МРХПГ у больных с панкреатитом в 50.0% случаев отмечалось расширение желчных протоков выше уровня поджелудочной железы, являвшееся неспецифическим признаком.
Таким образом, основными лучевыми методами диагностики панкреатита являются УЗИ и КТ. При этом диагностическая ценность КТ существенно выше.
При опухолевом поражении головки поджелудочной железы УЗИ и КТ признаками было увеличение ее размеров и наличие в ней гипоэхогенного и гиподенсивного патологического образования. При КТ с внутривенным контрастным усилением отмечалось менее интенсивное накопление контрастного вещества данным образованием, чем нормальной паренхимой. Также отмечались неспецифические признаки опухоли головки ПЖ. Диагностическая ценность КТ оказалась выше, чем УЗИ. Для УЗИ чувствительность, специфичность и точность составила 75.0%, 94.3% и 92.3%; для КТ - 90.9%, 96.0% и 95.1% соответственно. Признаком опухоли головки поджелудочной железы при МРХПГ было наличие сочетанного расширения желчных и панкреатических протоков с блоком на уровне головки ПЖ. При этом по информативности МРХПГ значительно уступала как КТ, так и УЗИ: чувствительность МРХПГ составила 58.3%, специфичность - 92.7%, а точность — 79.8%. Также больным с опухолью головки ПЖ проводилась прямая рентгеновская холангиография (ЭРХГТГ, интраоперационная и фистулография). При этом выявлялся блок проходимости желчных протоков неясного генеза на уровне головки ПЖ.
Таким образом, основными лучевыми методами диагностики опухоли головки поджелудочной железы являются УЗИ и КТ. При этом диагностическая ценность КТ значительно выше.
При стриктурах терминального отдела холедоха по данным УЗИ диагноз установить не представляется возможным. При этом отмечается расширение желчных протоков различной выраженности на всем протяжении. При КТ отмечалось расширение желчных протоков до уровня дуоденального сосочка. В 50.0% случаев по данным КТ удалось установить диагноз СТОХ. Специфичность КТ диагностики СТОХ составила 92.5%, точность - 86.9%. При дуоденоскопии у больных со стриктурой терминального отдела холедоха диагноз был установлен в 63.6% случаев на основании выявления Рубцовых изменений дуоденального сосочка при отсутствии или недостаточном вытекании желчи из выходного отверстия холедоха. Специфичность составила 94.3%, а точность - 90.6%. При ЭРХПГ чувствительность составила 100.0%, специфичность - 97.7%, а точность ПО
98.1%. При фистулографии диагноз СТОХ был поставлен в 7 случаях (87.5%). Специфичность антеградной холангиографии составила 90.9%, а точность - 90.0%. Чувствительность, специфичность и точность холедохоскопии при стриктуре терминального отдела холедоха составили 100%. При магнитно-резонансной холангиографии диагноз СТОХ был установлен в 72.7% случаев. При этом отмечалось расширение желчных протоков различной выраженности с блоком на уровне терминального отдела холедоха. Специфичность МРХПГ составила 97.1%, а точность - 94.7%.
Таким образом, при стриктуре терминального отдела холедоха наибольшую диагностическую ценность из неинвазивных диагностических методов имеет метод МРХПГ. Малоинвазивный метод дуоденоскопия несколько уступает ему по диагностической ценности. Наибольшую диагностическую ценность имеют методы ЭРХПГ и холангиоскопии. При этом инвазивные методы позволяют также производить лечебные манипуляции.
Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что применение комплекса методов, включающего в себя проведение на первом этапе УЗИ, и подключения по мере необходимости остального спектра методов начиная с МРХПГ и КТ, и заканчивая холангиографией и холангиоскопией, позволяет значительно повысить эффективность диагностики патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и в подавляющем большинстве случаев выбрать оптимальную хирургическую тактику. Применение современных лучевых методов диагностики, таких как МРХПГ и КТ дает возможность в большинстве случаев воздержаться от применения инвазивных эндоскопических и рентген-эндоскопических методов с диагностической целью. В свою очередь активное проведение эндоскопических и рентген-эндоскопических манипуляций с лечебной целью позволяет во многих случаях избежать лапаротомических оперативных вмешательств. Таким образом, рациональное использование лучевых и эндоскопических методов исследования дает возможность минимизировать количество осложнений, сократить срок пребывания больных в стационаре, что, в свою очередь, снижает стоимость диагностики и лечения в целом.
Ниже представлен рекомендуемый алгоритм комплексного лучевого и эндоскопического обследования больных с патологией органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны (см. схему 1).
