Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса диагностики обструктивных заболеваний толстой кишки (обзор литературы). 10-12
1.1. Терминология. 12-20
1.2. Распространённость обструктивных заболеваний 21-25
1.3. Методы и методики диагностики обструктивных состояний 25-33
1.4. Характеристика классификаций обструктивных заболеваний толстой кишки.
ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы исследования . 34-56
2.1. Характеристика клинических наблюдений. 34-40
2.2. Методы клинического обследования. 40-56
2.3. Описание метода рентгенодиагностики стриктур толстой кишки.
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка различных рентгенологических методик, применяемых для обследования больных с обструкцией толстой кишки .
ГЛАВА 4. Особенности дифференциальной рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки.
4.1. Общие принципы дифференциальной диагностики 63-68
4.2. Рентгенодиагностика опухолевых стенозов 68-83
4.3. Рентгенодиагностика обструктивных заболеваний неопухолевой природы.
ГЛАВА 5. Систематизация обструктивных заболеваний и рентгенологических симптомов .
5.1. Классификация причин обструктивных состояний толстой кишки.
5.2. Систематизация клинико-рентгенологических симптомов стриктуры при различных заболеваниях .
ГЛАВА 6. Оценка эффективности рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки.
ГЛАВА 7. Значение клинико-рентгенологического метода в комплексном обследовании больных с обструкцией толстой кишки .
Заключение. 138-154
Выводы. 155-156
Практические рекомендации. 157-160
Список литературы
- Методы и методики диагностики обструктивных состояний
- Методы клинического обследования.
- Рентгенодиагностика опухолевых стенозов
- Систематизация клинико-рентгенологических симптомов стриктуры при различных заболеваниях
Введение к работе
Актуальность исследования
Органическое поражение различных отделов толстой кишки во многом определяет ее функциональное состояние. Наиболее частым и грозным последствием таких изменений считается нарушение кишечного транзита с развитием обструктивного синдрома и кишечной непроходимости.
Частота возникновения обструкции толстой кишки среди всех больных с заболеванием органов брюшной полости составляет 9-31 % (БересневаЭ.А.,1996, Савельев B.C. 1997, M.F.Otterson 2001). Несмотря на развитие современной медицины и появление новых диагностических методов исследования, включающих новейшие цифровые технологии, в определении причины и характера обструктивного заболевания еще остается значительный процент расхождения в диагнозе. Он составляет 8,2- 24,4% среди всех больных со стриктурами толстой кишки (Шнигер Н.У.; 1989, Tall B.G., 1992; .Bruc 1997, Sunah А.,2003). Это соответствует тому, что примерно каждый 5-7 пациент с толстокишечной непроходимостью вызывает диагностические трудности в определении характера обструктивного процесса. Такое положение требует более углубленного изучения частоты и причин возникновения рассматриваемого патологического процесса, его семиотики (в том числе и рентгенологической), разработки соответствующей классификации обструктивных заболеваний толстой кишки.
Сложность этой проблемы усугубляется еще и тем, что причину обструкции трудно дифференцировать даже во время операции. В одних случаях это может приводить к необоснованному расширению объема хирургического вмешательства вплоть до инвалидизации пациента (Куркин А.Н., 2001, K.K.Compton 1998), в других- наоборот, к неадекватным, минимальным, щадящим операциям (Краснопольский В.И., 1993, M.Shah. 1995). Таким образом, правильная дооперацион-ная диагностика обструктивных состояний коренным образом может влиять на правильность выбора тактики лечения, объем и характер оперативного вмешательства.
Источники литературы, посвященные диагностическим ошибкам при обструкциях толстой кишки, основаны на небольшом числе наблюдений (Павленко С.Г,1999„ Куркин А.Н., 2001, Н.УШнигер 1989.). Попытка выявить статистически достоверные _кри_терии дифференциальной диагностики, упирается не стряьШ'^коифвМАф методы
да ш?«гдИД
БИБЛИОТЕКА !
исследования, сколько в невозможность обобщить эти сведения и провести обработку специфичности и индивидуальности различных симптомов обструктивных заболеваний на значительном количественном материале. Вместе с тем отсутствуют обоснованные критерии выбора и последовательности выполнения различных методов обследования толстой кишки (алгоритм диагностики), в том числе обоснование роли и места современной рентгенологии в комплексной диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки
Перечисленные обстоятельства объясняют актуальность проблемы диагностики обструктивных заболеваний толстой кишки, необходимость совершенствования известных методов обследования и поиск новых подходов к вопросудифференциальной диагностики, в том числе и клинической рентгенодиагностики этих состояний.
Целью настоящего исследования является: улучшение диагностики и повышение эффективности рентгенологического метода в обследовании больных с обструктивными заболеваниями толстой кишки.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Оценить возможности традиционной клинической рентгенологии в диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки.
Разработать новый метод рентгенологической диагностики обструктивных состояний толстой кишки.
Изучить семиотику стриктур толстой кишки на основе разработанного нового метода исследования.
Изучить особенности клинико-рентгенологических признаков опухолевых стенозов и неопухолевых стриктур толстой кишки.
На основании сравнительных результатов различных диагностических методов, определить роль и место традиционной рентгенологии в общем диагностическом процессе.
Провести сравнительный анализ результатов исследования различных рентгенологических методик обследования толстой кишки.
Оценить роль и место современной рентгенологии в комплексном обследовании больных с обструкцией толстой кишки.
Разработать классификацию причин и клинико-рентгенологических симптомов различных обструктивных заболеваний толстой кишки, в основу которой будет положен принцип дифференциальной диагностики.
Разработать комплекс диагностических мероприятий и наи-
5 более эффективную последовательность применения различных методов исследования для определения причины обструктивных заболеваний толстой кишки.
Научная новизна исследования.
На основе известных, современных методик традиционной рентгенологии разработана новая рентгенологическая методика исследования больных со стриктурами толстой кишки, позволяющая получить максимальную информацию о характере патологического процесса при обструкции толстой кишки.
Впервые на большом клиническом материале (350 пациентов со сложными дифференциально-диагностическими ситуациями при обструкции толстой кишки) изучены особенности клинических и клинико-рентгенологических симптомов различных заболеваний толстой кишки и изменений в прилежащих к ней органов и окружающих тканях.
Дана оценка критериям сложности диагностики в распознавании патологического процесса, способствующего возникновению препятствия в просвете толстой кишки.
С целью объективизации дифференциальной рентгенодиагностики опухолевых, воспалительных и других стриктур толстой кишки разработана и впервые применена методика качественно-количественной оценки рентгенологических симптомов, позволяющая значительно улучшить результаты диагностики обструктивных состояний толстой кишки.
Впервые проведена систематизация клинико-рентгенологи-ческих симптомов выраженного сужения толстой кишки, позволяющая обоснованно определить границы дифференциально-диагностического ряда обструктивных заболеваний и выявлять истинный характер патологического процесса.
6. Впервые определены специфические клинико-рентгеноло-
гические признаки таких обструктивных заболеваний, как первичный
или рецидивный инфильтративных рак толстой кишки, рак на фоне
воспалительных заболеваний толстой кишки, воспалительных стрик
тур при внутренней ректальной инвагинации, ишемическом колите,
внекишечном воспалительном процессе, а также при «кишечном» эн-
дометриозе и инвагинации ободочной кишки.
7. Определен и научно обоснован алгоритм диагностических
мероприятий у больных с обструктивным синдромом толстой кишки.
Дана оценка возможностям рентгенологического, эндоскопического
и ультразвукового метода, компьютерной и магниторезонансной то-
мографии в комплексной дифференциальной диагностике стриктур толстой кишки.
Аргументированно доказана значимость рентгенологического метода исследования толстой кишки и различных методик, его целесообразность, возможности и перспективы в исследовании пациентов с обструктивными заболеваниями.
Впервые на основании собственных наблюдений и данных современной медицинской литературы проведена систематизация клинико-рентгенологических симптомов и причин обструктивных заболеваний толстой кишки.
Практическая значимость результатов исследования.
Внедрение новой рентгенологической методики исследования больных с обструкцией толстой кишки, позволит улучшить качество исследования этой категории больных, одновременно уменьшить время его выполнения и значительно снизить лучевую нагрузку на пациента и медперсонал.
Предложенная новая рентгенологическая методика исследования толстой кишки при её обструкции, не требует введения новых рентгеновских технологий, может быть применена в стандартном рентгеновском кабинете и выполнена в обычных условиях стационарного обследования.
Разработанная и примененная на практике методика количественной оценки рентгенологических симптомов обструкции толстой кишки, дает возможность объективно повысить точность и качество диагностики обструктивных состояний толстой кишки.
На основе разработанного алгоритма диагностики определены роль и место современной клинической рентгенологии в обследовании больных с обструкцией толстой кишки.
Предложенная классификация причин и клинико-рентгенологических симптомов обструктивных состояний позволит более точно и с единых позиций подходить к выявлению характера патологического процесса в толстой кишке. Она может быть, применена в работе врачей клинических специальностей и будет способствовать повышению качества диагностики при стенозах и стриктурах толстой кишки.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Частота диагностических ошибок в определении причины и характера обструктивного заболевания толстой кишки, до выполнения активных лечебных мероприятий, остается в пределах 8-24%. Это со-
ответствует тому, что почти каждый 5-7-й пациент с толстокишечной непроходимостью нуждается в дополнительном обследовании и становится «объектом» повышенной дифференциально-диагностической сложности.
Разработанная новая методика рентгенодиагностики стриктур толстой кишки носит приоритетный характер и является обоснованной альтернативой традиционной ирригоскопии и одномоментному двойному контрастированию в обследовании больных с обструкцией толстой кишки.
Результаты анализа данных рентгенологического исследования большого количества пациентов с обструктивными заболеваниями толстой кишки, позволили в значительной степени объективизировать клинико-рентгенологические признаки, присущие опухолевым стенозам и неопухолевым стриктурам.
Оценив возможности различных инструментальных методов обследования больных с обструкцией толстой кишки, обозначены не только роль и место рентгенологического метода, но и определен алгоритм диагностических мероприятий у этой категории больных.
6. Комплексное инструментальное обследование, включающее клинико-рентгенологический метод, эндоскопию, ультразвуковое исследование, магниторезонансную или компьютерную томографию способно свести до минимума возможные диагностические ошибки в распознавании причин обструкции толстой кишки.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ проведена 29 апреля 2004 года на объединенной научной конференции Государственного научного Центра колопроктологии, кафедры колопроктологии РМАПО, отделения лучевой диагностики МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и отделения неотложной рентгенологии НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского. РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ НА:
конференции Российских радиологов в 1999 и 2001 гг.;
научных конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ РФ в 2001, 2002,2003,2004;
симпозиуме «Воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки» - Москва 1999 г.;
обществе медицинских радиологов г. Москвы в 2001 г;
обществе рентгенологов Московской области в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского в 2002 г.;
симпозиуме «Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки» - Москва 2003 г.
1 -ом съезде Российских колопроктологов - Самара, 2003 г.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: полученные результаты исследования внедрены в повседневную практическую деятельность Государственного научного центра колопрокто-логии МЗ РФ, Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, ГКБ №20 г. Красноярска. ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, втом числе 10 в центральной печати, утверждены одни пособия для врачей, получено два патента на изобретение.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на русском языке, на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 47 рисунками, 20 таблицами, графиками и диаграммами. Указатель литературы содержит 189 источников, из которых 93 отечественных и 96 иностранных.
Методы и методики диагностики обструктивных состояний
Обструктивные заболевания кишечника остаются достаточно распространенной патологией среди пациентов с заболеваниями органов брюшной полости (Г.И.Воробьев, 2001, Л.М.Портной, 2001, Otterson M.F. 2001). Так по данным М.И.Кузина (1995) кишечная непроходимость составляет 10-20% среди всех болезней абдоминальной локализации. В.С.Савельев указывает на развитие обструкции толстой кишки у 9-25% больных с хирургической патологией. Щербатенко М.К. (1977); Э.А.Береснева с соавт., (1996,2001) Amnaturo L. (1996) отмечают развитие обструктивных состояний толстой кишки у 16-31% пациентов с экстренной хирургической патологией. Bruce E.U., (1997) отмечает, что частота кишечной обструкции среди всех острых заболеваний органов брюшной полости составляет более 9%. Otterson M.F. (2001) приводит статистику, что частота кишечной непроходимости в толстой кишке, соответствует 20-30% от всех больных с кишечной непроходимостью, различной локализации.
По отчетам колопроктологов из 25 регионов Российской Федерации количество обструктивных заболеваний за 1999-2000 годы составило не менее 10,1% среди всех оперированных больных в специализированных проктологических отделениях. В ГНЦ колопроктологии МЗ РФ проводилась статистическая обработка данных о больных, пролеченных и обследованных в клинике. Так за 1999 и 2000 годы в стационар госпитализировано 7950 человек. Из них с обструкцией толстой кишки обследовано и оперировано 553 человека, что составило 7,0%. Определенная разница рассматриваемого показателя, вероятнее всего, была обусловлена высоким уровнем (от 30% до 45%) экстренной госпитализации в специализированные отделения, из числа направленных в них больных с неотложным состояниями. Каждый пятый больной поступал по поводу острой кишечной непроходимости или с подозрением на нее. В то же время, в ГНЦ колопроктологии в 3,2 раза чаще госпитализировались больные с неспецифическим язвенным колитом, в 2,6 - с болезнью Крона, в 1,8 раза - с семейным аденоматозом, а также со сложными для топической диагностики проявлениями патологического процесса в толстой кишке или прилежащих к ней органов.
Таким образом, обструктивные состояния толстой кишки наблюдаются в 9-31% случаев среди всех больных с заболеваниями органов брюшной полости. Среди заболеваний прямой и ободочной кишок частота развития обструкции кишки составляет 7,0-10,1%.
Несмотря на развитие современной медицины и появление новых диагностических методов исследования, включающих новейшие цифровые технологии, в определении причины и характера обструктивного состояния еще остается значительный процент расхождений в диагнозе. Так Л.Д.Линденбратен (1984) указывает на сложности в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных стриктур у 10% обследованных больных с обструкцией толстой кишки. Л.С.Розенштраух (1985), обобщая опыт работы рентгеновского отделения НИИРРО МЗ СССР, указал, что сложности в диагностике обструктивных состояний толстой кишки возникали в 13,7% случаев.
Отечественные рентгенологи В.Б.Антонович (1987) и Н.У.Шнигер (1989), занимающиеся проблемами рентгенодиагностики заболеваний толстой кишки, указывали на возникновение сложных дифференциально-диагностичских ситуаций, в том числе обструкций, в 8,2-13,0% среди всех больных с заболеваниями прямой и ободочной кишки. По данным А.И.Ищенко (1984) и B.Reichert (1988) истинную причину обструкции толстой кишки удается определить до операции только в 10-13% случаев. Gnivarch V. et all (1992) из 61 случая с толстокишечной непроходимостью в трех наблюдениях отмечали трудности в диагностике обструктивного заболевания. В дальнейшем всем больным был поставлен диагноз рак ободочной кишки.
Lim J. et all (1994) обследовали 81 пациента с воспалительными обструктивными заболеваниями толстой кишки. В 8 случаях (9,9%) возникли сложности в определении причины заболевания. Среди таких заболеваний авторы указывают туберкулез кишки, болезнь Крона, ишемический колит, болезнь Бекчета, недифференцированный колит.
Mc.Namara et all (1992) из 14 случаев толстокишечной непроходимости при срочном рентгенологическом исследовании отмечают сложности в определении диагноза у 4-х больных. Ruf G. Et all (1993) при проведении ирригоскопии у 115 больных с обструкцией толстой кишки отметили сложности диагностики у 6 из них.
Tall B.G. (1992) обследовали 78 человек со стенозами сигмовидной кишки по поводу распространенного рака женских половых органов. Среди других заболеваний диагностировали рак яичников со сдавлением толстой кишки и первичный рак сигмовидной кишки. У 19 человек (24,4%) возникли дифференциальные трудности в определении истинных причин стеноза толстой кишки.
В ГНЦ колопроктологии МЗ РФ за период с 1999 по 2000 годы из 553 больных с выраженной обструкцией толстой кишки сложные диффренциально-диагностические ситуации отмечены у 75 больных, что составило 13,6%). Это означает, что каждый 7 пациент с обструктивным заболеванием толстой кишки, госпитализируемый в стационар, вызывает диагностические сложности в установлении причины и характера патологического процесса.
Таким образом, сложности в определении причины и характера обструктивного состояния толстой кишки остаются в пределах от 8,2 % до 24,4%. Эти данные указывают на недостаточно эффективное применение методов обследование у таких больных, что требует проведения мероприятий по повышению точности их диагностики и подчеркивают актуальность проблемы. Сложность этой проблемы усугубляется еще и тем, что причину обструкции толстой кишки бывает трудно дифференцировать даже во время операции. В одних случаях это может привести к необоснованному расширению объема хирургической резекции, вплоть до инвалидизации пациента, в других - наоборот; к неадекватным, минимальным, щадящим вмешательствам и рецидиву заболевания.
Так Е.М.Махов с соавт. (2001) указывают на необоснованное уменьшение объема оперативного вмешательства у больных с осложненным раком толстой кишки. Все анализируемые случаи, выполнялись в неспециализированном хирургическом отделении. На фоне указанных факторов осуществляли минимальные, паллиативные вмешательства в объеме наложения колостомы, Операбельность и резектабельность оценивались хирургом во время ревизии органов брюшной полости. В последующем в специализированном учреждении некоторым пациентам выполнена радикальная операция. Данные факты указывают на сложность интраоперационной оценки характера обструктивного заболевания, даже при установленном диагнозе.
Магга В. (1993) описал два случая подслизистой липомы. В одном из двух наблюдений из-за не адекватных диагностических мероприятий, доброкачественная опухоль в правом изгибе ободочной кишки была расценена как рак. В результате этого объем оперативного вмешательства от выполнения щадящей резекции увеличился до правосторонней гемиколэктомии.
Du.Brow R.A/ et all (1995) была не совсем правильно расценена стриктура колоректального анастомоза. Заподозрив рецидив онкологического заболевания в этой зоне, пациенту необоснованно наложена двуствольная колостома.
Hirota С. et all (1995) из 4 пациентов с травматической стриктурой толстой кишки в одном случае расценил ее, как злокачественную опухоль. Это повлекло за собой выполнение расширенной неадекватной операции с одномоментным введением химиотерапевтического препарата в брюшную полость.
Методы клинического обследования.
Подготовка к основному рентгенологическому методу исследования толстой кишки проводилась в течение 5-7 дней. В этот период времени осуществлялся ежедневный прием 30 мл 15% раствора сернокислой магнезии 4-5 раз в день и 30 мл вазелинового масла 3 раза в день. Вечером, на кануне исследования и утром, в день исследования, выполняли по две очистительные клизмы объемом 1,0-1,5 литра с интервалом в 30-40 минут. При наличии колостомы, очистительные клизмы производили, как через прямую кишку, так через отводящий и приводящий отделы стомы.
Рентгенологическое исследование толстой кишки выполнялось под контролем рентгенотелевидения, всегда в условиях медикаментозной гипотонии (сублингвальный прием 0,3-0,5 мг аэрона). В наших исследованиях применяли три рентгенологических методики обследования толстой кишки: традиционную ирригоскопию, одномоментное двойное контрастирование толстой кишки и специально разработанный метод рентгенодиагностики стриктур толстой кишки.
Для выполнения бариевой клизмы применяли бариевую взвесь в разведении 1:3 в объеме 800 мл с добавлением 2 г танина. В положении лежа на левом боку бариевой взвесью через аппарат Боброва старались заполнить все отделы толстой кишки. При невозможности провести клизму выше стриктуры, пациента отправляли в туалетную комнату опорожнить кишку, после чего повторяли попытку проведения контрастной клизмы до слепой кишки. По окончания этого этапа выполняли прицельную рентгенографию зоны сужения в боковой проекции и обзорную рентгенографию всей толстой кишки в условиях «тугого заполнения».
Далее пациенту в течение 3-5 минут предоставлялась возможность опорожнить кишку от клизмы. После опорожнения, вторым этапом, осуществляли еще одну обзорную рентгенографию толстой кишки методикой «изучения рельефа слизистой оболочки».
После этих манипуляций больной повторно укладывался на рентгеновский стол, и в его толстую кишку вводили воздух, выполняя третьим этапом, последовательное «двойное контрастирование». В этих условиях также производили обзорную рентгенографию и 3-5 прицельных рентгенограмм.
Традиционная ирригоскопия была выполнена 117 пациентам первой группы и у 50 человек с установленным диагнозом рака дистального отдела ободочной кишки (рак сигмо-ректальной зоны).
При осуществлении этого метода исследования применяли бариевую взвесь в разведении 1:1-1:2 в среднем объеме - 500 мл с добавлением 5 г. танина. В положении пациента на левом боку старались провести бариевую клизму до левого изгиба ободочной кишки. При невозможности осуществить это из-за наличия стриктуры в кишку, не вынимая клизменный наконечник, начинали вводить воздух небольшими порциями. После проведения бариевой взвеси через зону сужения, в кишку вновь вводили только жидкое контрастное вещество, контрастируя ободочную кишку до левого изгиба.
После этого, пациент переворачивался на правый бок, а в кишку продолжали вводить только воздух. Последний проталкивал бариевую взвесь до восходящей ободочной, или до слепой кишки. Раздув воздухом толстую кишку на всем протяжении клизменный наконечник извлекали из прямой кишки, и пациент осуществлял 1-2 полных оборота вокруг своей оси через правый бок. С помощью последней манипуляции достигалось равномерное распределение бариевой взвеси и воздуха по всем отделам толстой кишки. Далее выполняли 5 прицельных рентгенограмм толстой кишки (зона поражения в 2-х проекциях, косой снимок сигмовидной кишки и два снимка области изгибов ободочной кишки) и одну обзорную рентгенограмму толстой кишки в условиях двойного контрастирования.
Одномоментное двойное контрастирование было выполнено 127 пациентам второй группы и 50 больным с установленным раком дистальных отделов толстой кишки. 2.3. ОПИСАНИЕ МЕТОДА РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ СТРИКТУР ТОЛСТОЙ КИШКИ (модифицированная ирригоскопия ИРМ).
Данный метод разработан в ГНЦ колопроктологии на базе рентгенорадиологического отделения в 1999 г. специально для обследования пациентов с обструкцией толстой кишки. В его основе лежит принцип одномоментного двойного контрастирования, существенно измененный и дополненный некоторыми отличиями.
Так при осуществлении модифицированной ирригоскопии применяется бариевая взвесь в разведении 1:4 в объеме 600-650 мл с добавлением 1 г танина. В положении пациента на левом боку проводят бариевую взвесь до левого изгиба или до сужения в кишке, если оно располагается проксимальнее этого участка. При затруднении контрастировать кишку из-за выраженной стриктуры, выполняют манипуляцию попеременного и порционного чередования введения воздуха и бариевой взвеси. Из-за более жидкой консистенции взвеси данный прием значительно эффективнее, чем при ОДК. Далее выполняют поворот больного вправо и в кишку вводят только воздух.
После этого, выполняют прицельную рентгенографию зоны сужения в условиях «двойного контрастирования». Некоторое избыточное количество введенной бариевой взвеси, способствует ее перемещению по толстой кишке в зависимости от положения тела больного. Наличие в кишке сужения позволяет переместившейся бариевой взвеси создать благоприятные условия туго заполнить этот участок и способствовать оценки измененного участка в условиях «тугого заполнения».
В зоне выявленной стриктуры выполняют компрессию и полипозиционную прицельную рентгенографию, в различных положениях пациента. Наиболее эффективно, для получения изображения при «тугом заполнении», положение пациента, при котором столб бариевой взвеси располагается над сужением перпендикулярно плоскости пола. При этом, более тугое контрастирование достигается дополнительно под действием собственной тяжести контрастной массы, введенной в кишку. Создается эффект ретроградного и антеградного перемещения бариевой взвеси по
Рентгенодиагностика опухолевых стенозов
Таким образом, для рубцово-воспалительных стриктур в большей степени характерна небольшая протяженность (0,5-3,0 см), симметричность контуров и отсутствие полной ригидности кишечной стенки. При наличии соответственного анамнеза (травма кишки, химический ожог, особенности выполненного хирургического вмешательства, признаки несостоятельности анастомоза и др.) обнаруживались и различные другие изменения в толстой кишке.
Обструктивные состояния, вызванные «кишечным эндометриозом», наблюдались нами у 16 больных. У 14 больных причиной его развития послужил ретроцервикальныи эндометриоз и в 2 случаях - распространенный эндометриоз яичников (эндометриоидная киста яичников). Особую важность в диагностике этого состояния играл характерный анамнез - появление болей, кишечного кровотечения и усиление запоров в период менструального цикла. Рентгенологически гетеротопические стриктуры были всегда несимметричны. Зона поражения прямой кишки соответствовала топографическому расположению внутренних женских половых органов. Наибольшие изменения при циркулярном поражении кишки, располагались на передней стенке прямой кишки. Характер изменения контуров и степень потери эластичности кишечной стенки на уровне сужения не отличалась от таковых изменений при раке толстой кишки.
Больная Р., 39 лет, №3210-00. Рентгенограмма прямой кишки, «двойное контрастирование». В среднеампулярном отделе прямой кишки на уровне проекции внутренних женских половых органов определяется несимметричная стриктура, обусловленная внутри стеночным инфильтративным процессом. Изменения больше преобладают по передней стенке. Просвет кишки сужен до 0,9 см. Структура измененной стенки имеет равномерную мелкоячеистую структуру. Исследование выполнено за 1 день до начала месячных. Заключение: ретроцервикальныи эндометриоз с поражением прямой кишки и развитием кишечной обструкции.
У 6 из 15 пациенток рентгенологическое исследование проведено непосредственно в предменструальный период (за 1-3 дня до начала месячных) или сразу после их окончания. В этих случаях удалось обнаружить специфические рентгенологические симптомы. Так, наряду с преобладанием поражения передней стенки прямой кишки, выявлялся мелко волнистый контур внутрикишечного циркулярного образования и мелкоячеистая его структура. Такие изменения хорошо выявлялись как при тугом заполнении кишки, так и при двойном её контрастировании (рисунок 41 и 42).
Обструктивные состояния в результате заворота ободочной кишки наблюдались у 5 пациентов. Во всех случаях уровень обструкции отмечен в сигмовидной кишке. Причиной заворота послужила удлиненная и расширенная сигмовидная кишка. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости до начала исследования толстой кишки определялась расширенная и заполненная газом ободочная кишка, которая формировала симптом «автомобильной шины» В вертикальном положении в расширенных петлях определялись горизонтальные уровни жидкости. При ирригоскопии во всех случаях бариевую взвесь, и воздух удалось провести только до уровня обструкции кишки. При этом определялся
105 характерный «клювовидный» обрыв контрастной взвеси (рисунок 43), проксимальнее которого прослеживалась расширенная ободочная кишка. Зона обструкции ободочной кишки во всех случаях была фиксирована. В 4 наблюдениях заворот кишки удалось расправить с помощью эндоскопического исследования. В последующем двух пациентов оперировали в плановом порядке по поводу мега-долихосигмы и персистирующих заворотов сигмовидной кишки. У одного пациента заворот расправить не удалось и, его оперировали в срочном порядке.
Рисунок 43. Больная Б., 24 года, №4117-00. Обзорная рентгенограмма толстой кишки («модифицированная ирригоскопия»). В верхней части рентгенограммы определяется расширенные и удлиненные петли сигмовидной кишки, заполненные газом - симптом «автомобильной шины» (1). В средней трети сигмовидной кишки имеется «клювовидное» сужение просвета (2), обусловленное наличием в этом отделе заворота.
Таким образом, заворот ободочной кишки во всех случаях наблюдался только в сигмовидной кишке. Во всех случаях его причиной послужила удлиненная и резко расширенная сигмовидная кишка. Рентгенологически во всех случаях были выявлены специфические симптомы и рентгенодиагностика не составляла трудностей.
Инвагинация ободочной кишки, как причина обструкции фиксирована нами в 4 случаях. В трех случаях область обструкции локализовалась в сигмовидной кишке и, в одном наблюдении в восходящую кишку инвагинировали подвздошная и слепая кишка. Таким образом, во всех случаях инвагинат локализовался в отделах кишки, имеющих собственную брыжейку.
Инвагинация толстой кишки в толстую имеет характерную рентгенологическую картину. Инвагинированная кишка формирует циркулярную тень «внутри просветного образования». По краю «тени» можно определить тень стенки кишки, формирующую симптом «параллельных полос». Характерной особенностью также можно считать несоответствие незначительно выраженных признаков кишечной непроходимости с резко выраженным затруднением ретроградной проходимости при заполнении кишки бариевой взвесью и воздухом. Для более точной диагностики инвагината необходимо исследование кишки после её опорожнения. При этой методике можно проследить характерный симптом «булавовидного» расширения кишки (рисунок 44).
Рисунок 44. Больной К., 39 лет, №107-01. Прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки («модифицированная ирригоскопия»). «Булавовидное» расширение сигмовидной кишки на протяжении 4 см, симптом «параллельных полос», укорочение сигмовидной кишки, истончение складок слизистой оболочки в зоне сужения кишки (1) и резкое их расширение в проксимальных отделах (2). Заключение: фиксированная инвагинация сигмовидной кишки.
Как видно на рисунке, выше инвагината сигмовидная кишка резко дистонична и имеет значительно утолщенные, отечные складки слизистой оболочки. Это обстоятельство мы расценивали как ишемические изменения в результате инвагинации. В последующем, при гистологическом исследовании операционного препарата, эти заключения подтвердились. К сожалению, в процессе рентгенологического исследования причину возникновения инвагината определить не представлялось возможным. Она была обнаружена также после гистологического исследования резецированного участка ободочной кишки. В двух наблюдениях причиной инвагината явилась подслизистая липома слепой и сигмовидной кишок и в двух других случаях - доброкачественная ворсинчатая опухоль на выраженной длинной ножке с узким основанием. Однако, несмотря на сложность диагностической ситуации, инвагинация ободочной кишки была правильно диагностирована во всех случаях.
Таким образом, подводя итог частным особенностям рентгенодиагностики обструктивных состояний толстой кишки, следует отметить следующее: несмотря на общие принципы дифференциальной рентгенодиагностики опухолевых и неопухолевых стриктур отчетливо прослеживаются некоторые индивидуальные рентгенологические признаки отдельно взятых нозологических форм; Такие обструктивные состояния как заворот, инвагинат, кишечный эндометриоз и некоторые, не осложненные воспалительные стриктуры имели свои особые рентгенологические признаки. Все эти особенности, наряду с качественно-количественной оценкой наиболее распространенных симптомов, были нами учтены при обследовании 106 пациентов основной 3-ей группы.
Систематизация клинико-рентгенологических симптомов стриктуры при различных заболеваниях
В главе 2 указаны принципы подбора клинического материала. В него вошли все больные с неопухолевыми заболеваниями и небольшая часть пациентов с болезнями онкологического профиля, представляющими сложность дифференциальной диагностики. В этой связи, оценку таких показателей как чувствительность метода (клинико-рентгенологического), специфичность и положительная предсказательная ценность мы оценивали по результатам рентгенологического исследования больных неонкологического профиля.
Анализ результатов, полученных при исследовании 350 человек показал, что правильный рентгенологический диагноз был установлен у 299 человек. В 51 случае отмечено расхождение диагноза. Среди нераспознанных состояний преобладали неонкологические заболевания у 32 пациентов и у 19 - возникли сложности в диагностике рака. Из 221 больного с неопухолевыми обструкциями истинно положительные результаты отмечены у 189 человек, истинно отрицательные - у 93. В общей группе больных основные показатели составили следующие значения: Чувствительность - 189 100 + 221 = 85,5% Специфичность - 110 х 100 - 129= 85,3% Положительная предсказательная ценность (ППЦ) 189х 100-299 = 63,2% Точность - 299 100 350 = 85,4
В первой группе, состоящей из 117 пациентов (79 -неопухолевых, 38 - онкологических), исследованных методикой традиционной ирригоскопии правильный диагноз был установлен в 85 случаях. У 32 человек отмечены ошибки в трактовке рентгенограмм. Среди ошибок у 20 человек неправильно были оценены воспалительные стриктуры и кишечный эндометриоз. У 12 человек ошибки заключались в неправильной трактовке полученных данных при опухолевых неправильной трактовке полученных данных при опухолевых злокачественных поражениях толстой кишки. Таким образом, у 79 пациентов с неопухолевыми заболеваниями в первой группе истинно положительные результаты отмечены в 59 случаев, истинно отрицательные - в 26. Основные диагностические показатели в первой группе представлены ниже. Чувствительность - 59 х 100 79= 65,8% Специфичность - 26 х 100 38= 68,4% ППЦ - 59 х10085 = 69,4% Точность - 85 100 -И 17= 72,7%
Во второй группе, состоящей из 127 пациентов (78 -неопухолевых и 49 - онкологических), исследованных методикой двойного контрастирования, правильный рентгенологический диагноз был установлен в 102 случаях. У 12 человек отмечены ошибки в правильной трактовке рентгенограмм. Среди ошибок у 7 человек неправильно были оценены признаки воспалительной стриктуры, а у 5 - опухолевые поражения.
Из 78 пациентов с неопухолевыми заболеваниями второй группы истинно положительные результаты отмечены в 71 случае, истинно отрицательные - в 45. Основные сравниваемые показатели во второй группе были следующими: Чувствительность - 71 х ЮО 78=91,0% Специфичность-45 хЮО + 49= 91,8% ППЦ- 71x100-102= 69,6% Точность - 102x100-127=80,3% В третьей группе, состоящей из 106 человек (64-неопухолевых и 42-онкологических), исследованных по модифицированной ирригоскопии правильный диагноз был установлен в 99 случаях. У 7 больных отмечены ошибки в трактовке данных рентгенологического обследования пациентов с обструкцией толстой кишки. В 5 случаях ложно были оценены не опухолевые заболевания (в 4 случаях рубцово-воспалительные стриктуры и в 1 случае - кишечный эндометриоз). Две ошибки имели место при трактовке обструкции толстой кишки, обусловленные онкологическим процессом (рак на фоне дивертикулеза, осложненный перифокальным воспалительным процессом и рецидив рака в зоне анастомоза).
Из 64 человек с неопухолевыми обструкциями кишки истинно положительные результаты отмечены у 59 пациентов, истинно отрицательные - у 40. Сравниваемые показатели в этой группе следующие: Чувствительность - 59 100 64= 92,2% Специфичность - 40x100-42 = 95,2% ППЦ- 59 100-99= 59,6% Точность - 99 100-106=93,4% Сравнение основных оцениваемых показателей по группам представлены в таблице №18 Основные сравниваемые показатели в различных группах больных (в %). Таблица №18. Сравниваемые показатели. Группы больных СРЕДНИЕПОКАЗАТЕЛИ% группа% 2 группа% 3 группа% Чувствительность 65,8 91,0 92,2 85,5 Специфичность 68,4 91,8 95,2 85,3 Положительнаяпредсказательнаяценность 69,4 69,6 59,6 63,2 Общая точность 72,7 80,3 93,4 85,4 Как видно из таблицы, чувствительность метода в первой группе значительно ниже, чем во второй и третьей, где этот показатель имеет примерно одинаковое соотношение (91% и 92,2% соответственно). При оценке параметра специфичности отмечается четкая закономерность в её увеличении от 68,4% в первой группе, 91 ,8% - во второй группе и 95,2 - в третьей группе.
Положительная предсказательная ценность в первой и второй группах, примерно, одинакова (69,4% и 69,6% соответственно). В третьей группе этот показатель почти на 10% ниже, чем в первых двух (59,6%). Это обстоятельство объясняется повышением гипердиагностики в 3 группе, за счет снижения количества заключений «неопределенного» характера (содержащих дифференциально-диагностический ряд). Таким образом, в 3 группе значительно увеличилось количество категоричных и однозначных заключений, что требовалось условиями проводимого исследования.
Категория «общая точность» отражает значимость и эффективность метода. При его сравнении по группам отмечена четкая и значительная тенденция к его увеличению в третьей основной группе по отношению к двум предыдущим. Сопоставляя эти данные, отчетливо прослеживается значительная тенденция к улучшению рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки. Так, общая точность диагностики в третьей группе увеличилась на 20,7% по сравнению с первой группой, а по сравнению со второй - на 13,1%. Сравнивая общие сведения о точности рентгенологического метода за 9 лет с показателями в третьей группе, эффективность применения нового рентгенологического метода возросла на 8,0% (с 85,4 до 93,4%).
Принимая во внимание разработанные общие принципы дифференциальной рентгенодиагностики обструктивных состояний толстой кишки, а также частные особенности их проявлений, нами проведена повторная ретроспективная оценка рентгенограмм пациентов первой группы. Из 32 случаев ошибочной трактовки рентгенологического заключения в 10 наблюдениях удалось правильно и однозначно высказаться о характере обструктивного процесса. В 22 случаях этого сделать не удалось из-за недостаточной информации имеющихся рентгенограмм и других факторов. Это касалось в основном, невозможности дать оценку степени потери эластичности кишечной стенки, сохраненности складок слизистой оболочки в зоне стеноза, а также наличие фиксаций и перипроцесса. Общая точность диагностики в первой группе при ретроспективном её анализе составила-95x100/117= 81,2%.
Таким образом, применяя только качественно-количественный метод дифференциальной рентгенодиагностики обследования больных с обструкцией толстой кишки, точность диагностики обструктивных состояний можно было увеличить на 8,5% (с 72,7% до 81,2%).
Подводя итог оценки непосредственных результатов исследования, в первую очередь, следует отметить значительное улучшение эффективности современного подхода к рентгенологическому методу обследования сложной категории больных - с обструкцией толстой кишки.
Так, общая точность клинико-рентгенологического метода повысилась на 20,7%. Чувствительность метода возросла на 32,4%. Специфичность метода увеличилась на 26,8%. Снижение положительной предсказательной ценности метода отмечено на 10,0%. Это обстоятельство, также характеризуется, как положительный факт, поскольку с внедрением нового подхода и нового метода к этой проблеме, уменьшается количество сложных дифференциально-диагностических ситуаций, вызванных обструктивными состояниями толстой кишки и появляется аргументированная возможность уменьшить количество несовсем точных, неконкретных, многословных и расплывчатых рентгенологических заключений.
