Введение к работе
Актуальность темы. Клиническая диагностика заболеваний клиновидной пазухи нередко вызывает значительные затруднения. Расположение пазухи в глубоких отделах основания черепа, частое сочетание с поражением соседних параназальных синусов способствует появлению неспецифичной клинической симптоматики (Пальчун В.Т. с соавт., 1982; Ревской Ю.К. с со-авт., 1988; Лушникова Т.А., 1992; Киселев А.С. с соавт., 1994).
Вместе с тем, патологические процессы в клиновидной пазухе в связи с анатомо-топографическими особенностями нередко вызывают изменения в прилежащих к пазухе оболочках головного мозга, зрительного и глазодвигательных нервов, хназмы, приводя к развитию офтальмоневрологическнх осложнений (Вольфкович М.И., Нейман Л.В., 1934; Авербах М.И., 1949; Усанов А.А., 1985; Благовещенская Н.С., 1992; Holt G.R. et al., 1984). Обычно длительное время причина этих осложнений остается нераспознанной, что приводит к неправильной лечебной тактике, вызывая ннвалиднзацню больных и даже летальные исходы. Особенно трудно диагностировать латентные формы сфеноидита, которые также приводят к зрительным и неврологическим нарушениям, не поддающимся обычным в офтальмологии и неврологии методам лечения (Фельдман А.И., 1929; Проскуряков С.А., 1939; Levine Н., 1978; Duerinckx A.J. et al, 1991; Brown P. et al, 1994).
Лучевой метод исследования является ведущим в распознавании заболеваний клиновидной пазухи. Традиционная рентгенография далеко не всегда позволяет определить патологический процесс в клиновидной пазухе, главным образом, в связи с большой вариабельностью ее строения и суперпозицией костей лицевого и мозгового черепа. Большими диагностическими возможностями в этом отношении обладают современные методы лучевого исследования - рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (Преображенский Н.А. с соавт., 1985, 1987; Кузнецов СВ., 1992; Лопатин А.С, Арцыбашева М.В., 1996; Shapiro M.D., Som P.M. , 1989; Shankar
2 L. et al., 1994; Suojanen J.N., Regan F., 1995 ). Однако, показания к применению этих методов в диагностике заболеваний клиновидной пазухи, особенно в случаях осложненного течения, а также клиническая трактовка выявленных изменений разработаны недостаточно.
Уточненная диагностика патологических процессов в клиновидной пазухе имеет решающее значение для рационального планирования лечебной тактики. Все сказанное выдвигает изучение современных возможностей лучевой диагностики поражений клиновидной пазухи в одну из актуальных проблем клинической медицины.
Цель исследования. Целью работы явилась сравнительная оценка диагностической ценности отдельных методов лучевого исследования и эффективности их комплексного применения в распознавании патологических изменений клиновидной пазухи, а также выработка рекомендаций по их рациональному использованию в оториноларингологической, офтальмологической и неврологической практике.
Для достижения поставленной цели следовало решить следующие основные задачи:
-
Определить эффективность традиционной рентгенографии и современных лучевых методов исследования - рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в распознавании патологических состояний клиновидной пазухи.
-
Изучить варианты строения клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта с целью оптимизации лечебно-диагностических мероприятий, а также выявить рентгенологические признаки аномалий развития клиновидной пазухи, которые могут привести к возникновению зрительных нарушений.
-
Систематизировать лучевые признаки сфеноидитов и разработать оптимальные комплексы методик лучевого исследования для выявления
морфологических изменений при воспалительных заболеваниях клиновидной пазухи.
-
Разработать последовательность проведения лучевого исследования (диагностический алгоритм) в случаях сфеноидитов, осложненных зрительными или неврологическими нарушениями, в том числе при латентном течении заболевания.
-
Провести сравнительный анализ диагностической эффективности различных видов лучевого исследования в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых поражений клиновидной пазухи и смежных с ней областей.
Научная новизна. В работе существенно уточнен и систематизирован комплекс клинических и лучевых симптомов, характерных для пораження клиновидной пазухи. Определена частота вариантов пневматизации клиновидной пазухи в норме по классификации B.C. Майковой-Строгановой, Д.Г.Рохлина (1955), а также частота пневматизации пазухи в верхнем и ниж-не-боковом направлениях. Изучены варианты внедрения задних решетчатых клеток в клиновидную пазуху, их частота и клиническое значение. Впервые оценена клиническая значимость аномалий развития клиновидной пазухи в возникновении офтальмологических нарушений и установлены клннико-рентгенологические признаки, позволяющие диагностировать пневмосинус клиновидной пазухи. Разработана дифференциальная лучевая диагностика воспалительных и опухолевых поражений клиновидной пазухи, что имеет важное значение для решения вопроса о лечебной тактике. Разработана и апробирована на практике оптимальная методика и последовательность лучевого исследования для выявления сфеноидитов, осложненных офтальмо-неврологическими нарушениями.
Практическая ценность работы. Результаты исследования целесообразно применять в повседневной практической работе при диагностике патологии клиновидной пазухи. Детально разработанная лучевая семиотика анома-1*
4 лий развития, воспалительных и опухолевых поражений клиновидной пазухи позволяет правильно оценить сущность имеющихся морфологических изменений и определить лечебную тактику.
Проведенные исследования показали тесную связь ряда офтальмологических и неврологических поражений с аномалиями развития, воспалительными и опухолевыми заболеваниями клиновидной пазухи, что необходимо учитывать в практической работе оториноларингологов, офтальмологов, нейрохирургов, невропатологов. Выявлена возможность появления оф-тальмоневрологнческих осложнений при латентном течении сфеноидита, который может быть установлен только при лучевом обследовании с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Лучевое исследование имеет ведущее значение в распознавании аномалий развития, воспалительных и опухолевых поражений клиновидной пазухи. Комплексная клинико-лучевая диагностика позволяет выработать оптимальную лечебную тактику, в том числе показания к оперативному вмешательству.
-
Лучевая картина сфеноидитов включает симптомы тотального затенения, пристеночных теней и изменений костных стенок пазухи. Патоморфо-логическнй характер этих симптомов позволяет уточнить применение современных методов лучевой диагностики - рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, что подтверждается данными гистоморфо-логических исследований.
-
Различные формы течения сфеноидитов, в том числе латентные, могут протекать с офтальмоневрологическими осложнениями. При неясном генезе зрительных расстройств, глазодвигательных нарушений, воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочех, в особенности опто-хиазмального арахноидита, показано исследование клиновидной пазухи с
5 применением современных лучевых методов с целью выявления не только выраженных изменений, но и минимальных утолщений слизистой оболочки.
-
Лучевая дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых заболевании клиновидной пазухи основана как на опенке изменений самой пазухи, включая характер затенения и состояние ее костных стенок, так и оценке окружающих костных и мягкотканных структур.
-
Лучевое исследование позволяет выявить варианты строения клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта, что имеет важное значение при планировании и проведении оперативного вмешательства. Аномалии развития в виде чрезмерной пневматнзации передне-верхнего отдела клиновидной пазухи либо задне-верхних ячеек решетчатого лабиринта -верхних клеток Оноди - могут приводить к частичной или полной атрофии зрительных нервов.
Апробация работы и публикации. Основные результаты работы доложены и обсуждены на 2 Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 1995), на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного общества отоларингологов (1995, 1997), на заседаниях Санкт-Петербургского общества рентгенологов и радиологов (1993, 1996), на научной сессии "Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих" (Санкт-Петербург, ВМедА, 1997).
Основные положения диссертации используются в практической работе клиник оториноларингологии, офтальмологии, нейрохирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, носа, горла и речи, а также внедрены в учебный процесс на кафедре рентгенологии и радиологии, отоларингологии Военно-медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
2-ї. І.02Ч
Объем н структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, шести глав, заключения и выводов. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц, иллюстрирована 125 фотографиями, 18 схемами, 4 гистограммами. Библиографический указатель содержит 228 источников (127 отечественных и 101 зарубежных авторов).
