Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о возможностях лучевой диагностики воспалительных заболеваний придаточных пазух носа (Обзор литературы) 8
1.1. Анализ возможностей методов лучевой диагностики для выявления воспалительных изменений в придаточных пазухах носа 8
1.1.2. Диагностические возможности традиционной рентгенографии придаточных полостей носа 9
1.1.3. Анализ диагностических возможностей контрастных методов исследования 14
1.1.4. Применение термографии и ультразвука при диагностике синуситов 15
1.1.5. Диагностические преимущества рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонасной томографии в диагностикесинуситов 16
1.2. Распространенность воспалительных изменений в придаточных пазухах носа 21
1.3. Рентгенодиагностика фиброзных и послеоперационных изменений в придаточных полостях 24
1.4. Варианты алгоритма лучевой диагностики синуситов 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 28
ГЛАВА 3. Возможности комплекса отработки режима рентгенологического исследования (КОРРИС) при рентгенографии придаточных пазух носа 44
3.1 Критерии качественных характеристик рентгенограмм 44
3.2 Анализ снимков придаточных пазух носа, выполненных по системе отработки режимов рентгенологического исследования (КОРРИС) 46
ГЛАВА 4 . Распространенность поражения придаточных пазух носа при различных формах синусита з
ГЛАВА 5. Рентгенодиагностика хронических синуситов 67
ГЛАВА 6. Алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа 73
Обсуждение результатов 84
Выводы 93
Практические рекомендации
- Диагностические возможности традиционной рентгенографии придаточных полостей носа
- Диагностические преимущества рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонасной томографии в диагностикесинуситов
- Критерии качественных характеристик рентгенограмм
- Алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа
Диагностические возможности традиционной рентгенографии придаточных полостей носа
Правильный выбор метода лечения во многом зависит от полноценной и своевременной диагностики. Многие годы рентгенодиагностика воспалительных заболеваний околоносовых пазух находила широкое применение в клинической практике (Файзуллин М.Х.,1969; Кузнецов СВ., Накатис Я.А., Коченен-кова Н.Е., 1986; Линденбратен Л.Д., 1997; Younis R.T., Anand V.K., Davidson В.,2000).
В России пионером рентгенодиагностики поражения околоносовых полостей явился М.Ф. Цитович, который в статье «Значение рентгенографии для распознаваний заболеваний придаточных пазух носа», опубликованной в 1909 году, указал, что «только рентгенограмма позволяет изучить на живом объекте особенности и варианты анатомического строения придаточных пазух носа и характер патологических изменений в них».
Наиболее полно методика рентгенологического исследования носа и пазух была разработана В.Г. Гинзбургом (1940,1962), который предложил основные проекции рентгенографии лицевого скелета и ввел стройную номенклатуру для их обозначения. Он описал простейшие приемы укладки головы больного и способы производства точных, стандартных и технически высококачественных рентгенограмм черепа. Этому способствовал и созданный В.Г. Гинзбургом специальный прибор - бленда для производства снимков черепа.
Детальный рентгеноанатомический анализ околоносовых полостей и их заболеваний был проведен в работах Т.П. Троицкой - Трегубовой (1949), B.C. Майковой —Строгановой и Д.Г. Рохлина (1955), З.А. Лаврушенковой (1956), М.Х. Файзулина (1969), Е.Р. Pendergrass, J.P.Schaeffer, Ph.J. Hodes (1956).
Анализируя работы отечественных и зарубежных радиологов, мы хотели показать возможности каждого метода в диагностике острого и хронического воспалительного процесса в различных группах придаточных полостей, то есть рассматривали этот вопрос с позиции оценки распространенности и выраженности воспалительных изменений.
Рентгеносемиотика хронического гайморита и рентгеновская картина после экстраназальной радикальной гайморотомии в различные сроки была представлена А.Х. Амировой (1968).
Учитывая частое вовлечение в воспалительный процесс решетчатого лабиринта, большое значение имела работа Я. А. Фастовского (1955). Автор сделал подробный анализ развития решетчатого лабиринта и описал варианты и аномалии развития решетчатых синусов. Среди них: 1) внедрение решетчатой клетки в лобную пазуху (лобная булла - bulla frontalis); 2) распространение передних решетчатых клеток в среднюю носовую раковину (concha bullosa); 3) распространение клеток латерально в горизонтальной пластинке лобной кости - фронто-орбитальные или надглазничные клетки; 4) внедрение передних решетчатых клеток в перегородку между лобными пазухами; 5) вклинение задней решетчатой клетки в основную пазуху или расположение сбоку от нее; 6) прилегание задних клеток лабиринта к каналу зрительного нерва; 7) врожденные костные дефекты решетчатого лабиринта - дегистенции.
Так как, клиническая симптоматика этмоидитов обычно совпадает с симптомами поражения других придаточных полостей носа, сложное анатомическое строение решетчатой кости крайне затрудняет, а порой и исключает применение инструментальных дополнительных методов исследования, рентгенологическая диагностика приобретает большое значение. Поэтому Я.А. Фастов-ским (1955) была поставлена задача, получить четкое, структурное изображение решетчатых лабиринтов и разработать наиболее простую и доступную методику рентгенографии решетчатых лабиринтов.
Проводя опыты на черепах, автор выяснил, что центральная ось решетчатого лабиринта проходит через наружный слуховой проход и уровень корня четвертого верхнего зуба. Автором была предложена следующая методика выполнения обзорного снимка решетчатого лабиринта: больного усаживали так, чтобы плоскость лабиринта была перпендикулярна пленке. Луч направляли через затылочный бугор горизонтально, то есть параллельно плоскости решетчатого лабиринта. Также для более детального исследования решетчатого синуса Я.А.Фастовским были предложены прицельные снимки. Эмпирически был выбран угол 15 градусов, под которым выполняли два прицельных косых снимка с каждой из сторон. Луч проходил также параллельно плоскости решетчатого лабиринта. Угол поворота головы соблюдали за счет рычажного головодержа-теля. Данная методика позволила устранить суперпозицию структур черепа и пазух и расширила возможности диагностики патологических процессов в решетчатых лабиринтах. Недостатком методики являлась множественность снимков и неустойчивость головы больного при исследовании. В.В. Бондарук (1996) предложил свою модификацию укладки Я.А. Фас-товского с учетом конституционных особенностей строения черепа больного. По стандартным рентгенограммам с помощью измерений определяли тип строения черепа. Далее с учетом конституционного типа черепа корригировали угол, под которым выполняли косые прицельные снимки решетчатого лабиринта. Таким образом, информативность исследования несколько повышалась, но увеличивалось количество снимков, и усложнялась методика.
В.Г. Гинзбург (1962) предложил специальную, прямую лобно-носовую проекцию черепа для диагностики заболеваний придаточных пазух носа. Она отличалась от передней обзорной проекции тем, что поле ее было ограничено преимущественно лицевой областью и благодаря наклону рентгеновской трубки в каудальном направлении основание черепа смещалось книзу. Критерием смещения изображения основания являлось положение теней пирамид в нижнем полюсе орбит. Луч направляли под углом 15 градусов, а кассету устанавливали под углом 10 градусов. Если кассета располагалась горизонтально, угол направления луча увеличивали до 25 градусов. Снимок, по мнению автора, давал почти неискаженное изображение решетчатой кости с ее клетками, которые лишь в нижних отделах (задняя группа) перекрывались другими образованиями черепа. Здесь же В.Г. Гинзбург отмечал, что на стандартном снимке в носо-подбородочной проекции часто искажалось изображение фронтальных пазух, так как они были удалены от пленки, и на них наслаивались костные гребни лобной и затылочных костей. Поэтому возникали сложности не только в определении вариантов развития лобных пазух (аплазия, гипоплазия и др.), но и в диагностике воспалительных изменений. Автор полагал, что лобные пазухи на специальном снимке в лобно-носовом положении выявляются значительно лучше, и предложил его использование в случае трудностей в определении наличия или отсутствия пазухи при клиническом диагнозе фронтита. Недостатком данного исследования являлось отсутствие изображения задней группы клеток решетчатого лабиринта и в связи с этим непропорционально малый объем решетчатого синуса на снимке
Диагностические преимущества рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонасной томографии в диагностикесинуситов
Преимущества авторского варианта прицельного снимка решетчатого и фронтального синусов по сравнению с другими модификациями (Фастовский Я.А,1955; Гинзбург В.Г.,1962;Бондарук В.В.,1996) 1.Простота и доступность выюлнения: даны четкие ориентиры укладки головы больного и направления центрального луча, что обеспечивает устойчивое и стандартное положение пациента, при этом не требуется дополнительных приспособлений, обеспечивающих неподвижность. 2.На снимке фронтальные пазухи лишены проекционных искажений, на клетки решетчатого лабиринта не наслаиваются носовые кости и медиальные стенки Рис.4.Прицельная рентгенография решетчатого и фронтального синусов орбиты. Изображение решетчатого синуса проекционно вытянуто, что позволяет дифференцировать заднюю и переднюю группы клеток (рис.4). В целях ускорения диагностического процесса и повышения информативности исследования нами была применена композитная рентгенография. Этот термин введен в практику нами. Он означает, что на одном листе рентгеновской пленки размером 24x30 выполнялось два снимка: один в стандартной носопод-бородочной проекции и второй прицельный снимок лобных пазух и клеток решетчатого лабиринта. Имеется рационализаторское предложение № 123 от 09.03. 2000г. «Устройство для выполнения двух проекций придаточных полостей на одном листе рентгеновской пленки» (рис. 5).
Аксиальная проекция выполнялась в положении больного на спине, под плечи под-кладывали валик, а голову пациента запрокидывали назад так, что теменные бугры касались деки стола. Рентгеновский луч направляли под углом 10-12 градусов краниально. В аксиальной проекции обе клиновидные пазухи определялись изолированно в виде просветлений с уплощенной передней и закругленными боковой и задней стенками. Часто прослеживалась межпазушная перегородка, а иногда дополнительные бухты. Рентгенография в аксиальной проекции представлена на рисунке 6. Боковая проекция была наиболее информативной для визуализации основных пазух. Обе пазухи располагались под клиновидным возвышением и турецким седлом и давали просветление, обусловленное их суммарным изображением. Контрастное исследование прово Рис.б. Аксиальная проекция. Дополнительные перегородки Дилось в положении лежа в двух проек основных пазух показаны циях: носоподбородочной и боковой. В стрелками. случае контрастирования основных пазух выполнялась лобноносовая и боковая проекции. Для контрастирования использовали водорастворимые контрасты (уро-графин 60-70 %), которые предварительно были сварены с крахмалом на водяной бане. Контраст вводили в пазуху, как при пункции, так и при зондировании. Этот метод позволил уточнить диагноз в случае полипозных и кистозных форм.
Линейная томография выполнялась на аппарате «Philips compact diagnost». Для получения изображения фронтальных пазух в прямой проекции томографировали в лобно-носовом положении на уровне 1,5 -2,0 см. При исследовании верхнечелюстных, основных и решетчатых синусов голова пациента находилась в лобно-нос вом положении, измеряли расстояние от деки стола до щеки в проекции верхнечелюстной пазухи и обозначали его как нулевой уровень (0,5-3,0 см). Изображение решетчатых синусов получали на нулевом уровне, + 0,5 см, +1,0 см. Верхнечелюстные пазухи - на уровне + 1,0 см, +2,0 см, +3,0 см, +4,0 см, +5,0 см. Для получения основных пазух к нулевому уровню прибавляли 5,0; 6,0; 7,0; 8,0 см и выставляли на томографе нужный срез. Шаг томографии 0,5-1,0 см.
Боковая томография выполнялась в положении головы пациента на боку, при этом срединная сагиттальная плоскость была параллельна плоскости стола. Измеряли расстояние от деки стола до переносицы (8-9 см), вычитали глубину залегания пазухи и выставляли на томографе уровень среза. Для основной и фронтальной пазух вычитали глубину 0,5 -2,0 см, для верхнечелюстной - 2,0; 3,0; 4,0; 5,0 см. Наиболее информативная глубина для получения нижней стенки гайморовой пазухи 2,0 - 2,5 см.
Термографические исследования проводились на отечественном цветном тепловизоре «Радуга», температурное разрешение которого в пределах 0,1 градуса. Больной помещался на расстоянии 70 см от сканирующего устройства в положении сидя.
МРТ выполняли на аппарате «ОБРАЗ -1» при напряженности магнитного поля 0,12 Т. Использовались аксиальная, сагиттальная и/или коронарная проекции, контрастного усиления не проводилось.
В комплексной диагностике патологии околоносовых полостей наиболее информативной считается рентгеновская компьютерная томография (РКТ), которая обеспечивала послойное изображение придаточных пазух носа и прилежащих отделов черепа, существенно облегчая планирование оперативных вмешательств. Нами рентгеновская компьютерная томография выполнялась на аппарате СТ МАХ 640 (General Electric) в двух проекциях: аксиальной и фронтальной. Аксиальная проекция проводилась параллельно инфраорбитомеаталь-ной плоскости. Величина угла наклона гентри определялась по боковой топо-грамме черепа. Фронтальная проекция выполнялась в положении больного на животе, при этом подбородок укладывался на специальный подголовник. Сканирование проводилось в плоскости, параллельной восходящей ветви нижней челюсти. Шаг томографии в обоих случаях был 5 мм. Фронтальная проекция позволяла оценить состояние верхних и нижних стенок пазух, а также составные части остеомеатального комплекса (воронку, крючковидный отросток, средний носовой ход, среднюю носовую раковину). С помощью рентгеновской компьютерной томографии проводилась дифференциальная диагностика врожденных аномалий, кистозных образований, воспалительных процессов и опухолей придаточных пазух. Учитывались денситометрическая плотность патологических образований и состояние окружающих тканей.
По результатам верификации, проведенной для определения объективных критериев разрешающих возможностей каждого из применяемых методов диагностики, количественные параметры были обработаны статистическим методом с вычислением критерия Стьюдента, частоты выявляемости патологии в процентах, показателей точности, чувствительности и специфичности, а также ошибки репрезентативности.
Таким образом, избранный комплекс клинических и лучевых методов исследования был оптимальным для достижения поставленных целей и разрешения задач настоящей работы. В конечном итоге он позволил в каждом конкретном случае использовать строго определенное, наиболее адекватное сочетание отдельных методов. Это дало возможность получить необходимый объем диагностической информации.
Критерии качественных характеристик рентгенограмм
Рядом авторов были предложены алгоритмы обследования при заболеваниях придаточных пазух носа. Но большинство из них сводилось к тому, что традиционная рентгенография является малоинформативной и поэтому после клинического этапа обследования нужно выполнять рентгеновскую компьютерную томографию (Ефимцев Ю.П., Приходько А.Г., Семенов Ф.В. и соавт., 2001). Проведение подобных вариантов обследования возможно с научными целями, но трудно применимо в практической работе. Кроме того, нужно принять во внимание проблемы медицинской экономики, обследование должно быть не только информативным, но и экономически рациональным (Портной Л.М., 2001). Среди предложенных алгоритмов наиболее полным нам представляется вариант О.В. Бессонова (1995). Преимуществом данного алгоритма является широкое применение ультразвукового метода исследования и дальнейшего лечения синус катетером «ЯМИК» при экссудативных формах воспалительного процесса, при продуктивных формах автор рекомендовал компьютерно - томографическое исследование. Но начальным этапом диагностики, определяющим дальнейшее направление, в данном случае являлся снимок придаточных полостей носа. Если на нем патологических изменений не выявляли, то обследование считали законченным.
Ранее мы отмечали, что воспалительные изменения наиболее часто локализуются в клетках решетчатого лабиринта и нередко в основных пазухах. Однако на рентгенограмме в носоподбородочной проекции данные отделы трудно визуализируются. Следовательно, патологические изменения в решетчатом и основном синусах могут выявляться недостаточно ясно, что не соответствует стандартам диагностики. Поэтому перед нами встала задача - уточнить и усовершенствовать рентгенодиагностический алгоритм у пациентов с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа.
В соответствии с задачами и целью нашего исследования мы оценивали распространенность и характер воспалительного процесса в придаточных пазухах. При этом сформировался определенный алгоритм обследования. В процессе его создания нами была изучена эффективность различных методов лучевой диагностики для решения вышеизложенных задач.
Нами обследовано 220 больных с различными формами синусита в возрасте от 11 до 68 лет. Это были пациенты из второй клинической и контрольной к ней групп, а также из третьей клинической группы. По нозологическим формам больные распределялись следующим образом (таблица 14): острый катаральный синусит - 22 пациента, острый гнойный синусит - 30, хронический гнойный - 44, хронический пристеночно-гиперпластический - 40, хронический гнойно - полипозный синусит - 47, хронический кистозный - 4; мукоцеле - 3 больных. Контрольную группу составили 30 человек, которые предъявляли жалобы преимущественно на головную боль и были обследованы параллельно с исследованием головного мозга, орбит, верхней челюсти. Диагноз синусита как причины цефалгического синдрома был исключен. Таблица 14. Распределение пациентов по нозологическим формам Нозологические группы больных Кол-во больных Процентное соотношение 1. острый катаральный синусит 22 10% 2. острый гнойный синусит 30 13,6% 3. хронический гнойный синусит 44 20% 4. хронический пристеночно-гиперпластический 40 18,2% 5. хронический гнойно-полипозный синусит 47 21,3% 6. хронический кистозный синусит 4 1,8% 6. мукоцеле 3 1,5% 7. контрольная группа 30 13,6% 8. всего: 220 100% Всем пациентам была выполнена рентгенография придаточных пазух носа в носоподбородочной проекции, 188 больным прицельный снимок решетчатого и фронтального синусов, причем эти два снимка в виде композитной рентгенографии произведены в 93 случаях. 67 пациентам сделаны снимки в боковой проекции, 42 - в аксиальной проекции, 31 - линейная томография, 28 - контрастная синусография, 20 -термография. 187 больным выполнили компьютерную томографию, а 15 магнитно-резонансную томографию. Эти данные представлены в таблице 15.
Комплекс лучевого обследования пациентов, по которому проведен анализ ин формативности методик Наименование методик лучевого обследования Кол-во больных Процентное соотношение 1. рентгенография в носоподбородочной проекции 220 100% 2. прицельный снимок решетчатого и фронтального синусов 188 85,5% 3. композитная рентгенография (носоподбородочная проекция и прицельный снимок решетчатого и фронтального синусов на одном листе рентгеновской пленки) 93 42,3% 4. рентгенография в боковой проекции 67 30,5% 5. рентгенография в аксиальной проекции 42 19% 6. контрастная синусография 28 12,7% 7. термография 20 9% 8. линейная томография лицевого скелета 31 14% 9. компьютерная томография 187 85% 10. магнитно-резонансная томография 15 6,8%
Первым этапом выработки алгоритма был анализ информативности раз личных методов исследования для каждой группы придаточных полостей носа: верхнечелюстных, решетчатых, основных и фронтальных синусов. Информативность оценивали по трем показателям - точность, чувствительность и специфичность, которые выражались в процентах.
Верхнечелюстные синусы. Для верхнечелюстных пазух проводили сравнение традиционной рентгенографии и рентгеновской компьютерной томо 76 графии. Из 220 снимков в носоподбородочной проекции правильное заключение о состоянии верхнечелюстных полостей было дано в 199 случаях, в 15 случаях оно было ложноотрицательным, и в 6 ложноположительным. Соответственно точность метода равна 90%, чувствительность 90, специфичность 89%. При 187 компьютерно - томографических исследованиях корреляция с клиническими данными была достигнута в 183 случаях, при этом точность составила 98%. Только в 4 случаях результат являлся ложноположительным, следовательно, чувствительность была 100%, а специфичность 88% .Эти данные демонстрирует диаграмма 13.
Алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа
Применение линейной томографии давало преимущества лишь в повышении чувствительности до 89% и некотором повышении точности до 80%, но по способности правильно выделять здоровых лиц (специфичность) эта методика уступала прицельной рентгенографии (66%).
Наиболее информативным методом для оценки состояния решетчатого синуса являлась рентгеновская компьютерная томография: точность и специфичность ее были равны 97%, чувствительность достигала 97,5%.
Самым значимым методом для диагностики фронтитов также являлась рентгеновская компьютерная томография, здесь точность была равна 99%, чувствительность 100%, а специфичность 98%.
Авторская модификация прицельного снимка решетчатого и фронтального синусов несколько уступала РКТ, но была наиболее информативной из всех остальных методик: точность диагностики достигала 93%, чувствительность 95%, специфичность 92%.
Боковая рентгенограмма придаточных пазух, так часто назначаемая ЛОР - врачами для уточнения состояния лобных пазух, значительно уступала прицельной рентгенографии по всем характеристикам. Точность этой методики была равна 70%, чувствительность 87%, а специфичность лишь 46%, то есть отмечалась возможность гипердиагностики на боковом снимке.
По сравнению со стандартной носоподбородочной рентгенографией боковой снимок обладал большей чувствительностью (87%), но значительно меньшей специфичностью, поэтому точность диагностики этих двух методик была практически одинаковой.
Учитывая выше изложенное, надо считать целесообразным применение авторского варианта композитной рентгенографии, то есть носоподбородочной рентгенографии и прицельного снимка решетчатого и фронтального синусов на одном листе рентгеновской пленки. При этом точность диагностики относительно верхнечелюстных пазух достигала 90%, решетчатых синусов 77%, фронтальных до 93%. Сравнительный анализ методик лучевой диагностики при оценке состояния основных пазух выявил также значительное преимущество рентгеновской компьютерной томографии: ее точность достигла 97%, чувствительность 95% и специфичность 96,6%.
Крайне низкие возможности продемонстрировала носоподбородочная рентгенография: была отмечена точность диагностики всего лишь до 30%, чувствительность 30%, специфичность имела несколько больший показатель -39%.
Аксиальная рентгенография повышала диагностические возможности в небольшой степени: точность достигла 62%,чувствительность 59%, а специфичность 66%.
Среди методов аналоговой рентгенографии хорошо себя проявили линейная томография (точность и чувствительность 81%, специфичность 80%) и боковая рентгенография (точность76%, чувствительность 84%, специфичность 65,5%).
Наши наблюдения относительно возможностей термографии при воспалительных заболеваниях придаточных пазух носа совпадали с литературными данными, отмечалась высокая информативность термографии пря первичной диагностике острых синуситов. Также этот метод был эффективен для контроля при консервативном лечении острых форм воспалительного процесса в около-носовых пазухах. В остальном возможности термографии значительно уступали комплексу рентгенологических методик.
Контрастная синусография была информативной при подтверждении кистозных и полипозных процессов, в остальных случаях данные этой методики носили сомнительный характер.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что разработанная нами система анализа качественных характеристик рентгенограмм и применение комплекса отработки режимов рентгенологического исследования (КОРРИС) дают возможность значительно повысить информативность традиционной рентгенографии. Предлагаемый авторский вариант прицельного снимка фронтального и решетчатого синусов в сочетании с носоподбородочной рентгенографией в виде композитной рентгенографии может быть рекомендован для включения в алгоритм комплексного обследования больных с синуситами как информативная методика диагностики распространенности и характера воспалительного процесса. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее значимой методикой для анализа состояния придаточных пазух носа, ее применение необходимо в виде уточняющего этапа диагностики, но ограничено в связи с высокой стоимостью исследования. Выделенные рентгенологические признаки необратимых, хронических изменений в придаточных полостях носа позволяют определить адекватную тактику и объем предполагаемого лечения.
Эти данные явились основанием для построения алгоритма лучевого обследования больных синуситами. Мы предлагаем три комплекса исследования, выбор того или иного варианта зависит от технической оснащенности отделения лучевой диагностики.
