Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I . Лучевая диагностика патологии височно- нижнечелюстных суставов: современное состояние проблемы (обзор литературы) 12
1.1. Этиологические и патогенетические аспекты нарушений структуры и функции височно-нижнечелюстных суставов 13
1.2. Сравнительная характеристика лучевых исследований височно-нижнечелюстных суставов 23
1.3. Магнитно-резонансное исследование ВНЧС 30
1.4. Терминологические характеристики изменений и повреждений височно-нижнечелюстных суставов 36
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика наблюдаемого контингента 41
2.2. Методы исследования пациентов 43
2.3. Стандартизованная методика выполнения МРТ ВНЧС 45
2.4. Стандартизованный протокол оценки результатов МРТ ВНЧС 52
2.5. Статистическая обработка данных 54
ГЛАВА III. Нормальная мр-анатомия височно-нижнечелюстного сустава 55
3.1. Обзор сведений об анатомии и функции ВНЧС 55
3.2. Нормальная MP-анатомия ВНЧС 70 (собственные исследования)
ГЛАВА IV . Клинико-морфологическая и магнитно-резонансная оценка состояния внчс при дисфункциях и дегенеративных изменениях сустава
ГЛАВА V. Клинико-морфологическая и магнитно-резонансная диагностика травматических изменений височно-нижнечелюстного сустава
ГЛАВА VI. Результаты магнитно-резонаснои томографии при некоторых заболевания внчс
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Этиологические и патогенетические аспекты нарушений структуры и функции височно-нижнечелюстных суставов
- Сравнительная характеристика лучевых исследований височно-нижнечелюстных суставов
- Методы исследования пациентов
- Обзор сведений об анатомии и функции ВНЧС
Введение к работе
Актуальность темы. Проблемы изучения клиники, диагностики и лечения заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области в настоящее время находятся в центре внимания врачей различных специальностей. Стоматологическая составляющая в этих позициях весьма значительна. Различного генеза неправильный прикус и дефекты зубных рядов являются причиной не только нарушений жевательной и пищеварительной функций, артикуляции и свободного носового дыхания, но и анатомических и структурных изменений жевательных и мимических мышц, височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) и костной структуры челюстей [17, 26, 54, 59, 73, 135, 138, 141, 162, 190,326].
По известным в литературе данным почти 70% взрослого населения разных стран имеют различной степени выраженности признаки нарушений функции ВНЧС [64, 79, 114, 128, 134, 137, 141, 142, 154, 168, 183, 194, 205, 207, 215, 229, 271, 286, 323]. В целом, функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава характеризуются большим диапазоном клинической симптоматики. В связи с этим длительное время все объективные и субъективные нарушения были объединены в единую нозологическую форму -«синдром ВНЧС». Разнообразная патология височно-нижнечелюстного сустава остается недостаточно изученной и в настоящее время, что связано со сложностью диагностики и отсутствием ранжированной семиотики патологических изменений ВНЧС.
Одним из основных методов диагностики заболеваний и повреждений ВНЧС, способом оценки динамики течения патологического процесса и результатов лечебных, в том числе хирургических, мероприятий являются
лучевые исследования [18, 25, 28, 41, 53, 57, 61, 72, 87, 97, 102, 150, 173]. Длительное время для визуализации состояния структур и анатомических образований зубочелюстной системы использовали традиционные рентгенологические исследования: как основной вид съемки - рентгенографию, томограммы, внутриротовые снимки. Разработанные впоследствии методики панорамной зонографии, ортопантомографии, превосходят ранее внедренные методики по ряду показателей, но имеют и некоторые недостатки [3, 19, 35, 60, 67, 122, 219, 223]. Широкое и эффективное внедрение в клинику новых технологий лучевой диагностики в последние два десятилетия определило их место в хирургических и стоматологических клиниках. Появились работы, отражающие результаты применения рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в различных разделах стоматологической практики [6, 18, 34, 60, 62, 75, 87, 118, 129, 191, 330]. В настоящее время одним из основных методов неинвазивной оценки состояния фиброзных и мягкотканых структур суставов признана магнитно-резонансная томография, которая позволяет неинвазивно исследовать и объективно оценить мягкотканные и фиброзные структуры височно-нижнечелюстного сустава и, прежде всего, внутрисуставной диск и позицию мыщелка [7, 27, 103, 117, 126, 166, 193, 201, 216, 234, 294, 329]. Вместе с тем, эти работы остаются лишь единичными сообщениями в отечественной литературе. Исследования височно-нижнечелюстного сустава не только не имеют четкого изложения выполнения методики исследования, но и единой позиции исследователей как в определении объема необходимой оценки изменений, интерпретации визуализируемой картины структур ВНЧС, так и в используемой при этом терминологии.
Таким образом, разработка оптимизации тактики и эффективности лучевых исследований при заболеваниях и повреждениях височно-
нижнечелюстного сустава представляет в настоящее время актуальную проблему, имеющую как научное, так и практическое значение для лучевой диагностики, челюстно-лицевой хирургии, дентальной имплантологии, гнатологии, ортодонтии и ортопедии. Все вышеизложенное обозначило актуальность данной работы и определило цель исследования.
Цель работы - повышение эффективности диагностики заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава с использованием магнитно-резонансной томографии.
Задачи исследования:
Изучить нормальную анатомию структур височно-нижнечелюстного сустава при магнитно-резонансном исследовании и определить диапазон нормы.
Сопоставить данные различных методик лучевого исследования ВНЧС, уточнить их роль и место в диагностическом алгоритме. Определить оптимальную тактику применения компьютерных технологий при исследовании больных с заболеваниями и повреждениями ВНЧС.
Стандартизировать методику магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава и унифицировать протокол оценки получаемых при этом данных.
Уточнить и дополнить MP-семиотику структурно-функциональных изменений ВНЧС при заболеваниях и травматических повреждениях.
Изучить преимущества МРТ при исследовании травматических повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти.
Оценить динамику структурно-функциональных изменений ВНЧС на фоне проводимого лечения.
Научная новизна исследования.
Впервые разработан оптимальный протокол MP-исследования ВНЧС, в котором отмечено принципиальное использование квадратурной катушки малого диаметра и обязательное исследование обоих суставов.
Доказано повышение эффективности лучевой диагностики заболеваний и повреждений ВНЧС за счет унификации методических приемов и оценки визуализируемых изменений.
Детально определен диапазон нормы анатомо-функционального состояния ВНЧС при магнитно-резонансной томографии.
Определен объем необходимой диагностической информации, обязательный для оценки структурных и функциональных изменений сустава.
Систематизирована MP-семиотика изменений структур ВНЧС, и впервые , четко ранжированы виды смещения внутрисуставного диска и дифференцированы типы его репозиции. Унифицирована и оптимизирована терминология, используемая при лучевой визуализации изменений ВНЧС.
Впервые установлено, что если на фоне проводимого лечения по поводу .. внутренних нарушений ВНЧС при динамическом мониторинге сохраняются стойкие вид и степень дислокации диска, то последняя имеет необратимый характер. Это позволяет рекомендовать МРТ ВНЧС как обязательное исследование при начальных проявлениях дисфункции сустава с целью предупреждения необратимых изменений.
Практическая значимость полученных результатов.
На основе проведенного исследования определена тактика применения МРТ при заболеваниях ВНЧС. Разработана стандартизированная методика выполнения магнитно-резонансной томографии при исследовании анатомических структур и функции ВНЧС. Для использования в практической
диагностической работе унифицирована семиотика визуализируемых изменений и характеризующая их терминология. Выявлены наиболее важные диагностические признаки заболеваний и повреждений ВНЧС, установлены критерии дифференциальной диагностики различных вариантов поражения височно-нижнечелюстного сустава.
Положения, выносимые на защиту:
Магнитно-резонансная томография является безальтернативной методикой в оценке структурно-функциональных изменений височно-нижнечелюстного сустава.
Стандартизация методики выполнения МРТ ВНЧС обеспечивает единый подход к лучевой визуализации структур сустава.
Унифицированный протокол анализа результатов МРТ ВНЧС позволяет , избежать разночтения разными исследователями оценки структурно-функционального состояния сустава и неоправданного дублирования . исследований.
МРТ ВНЧС при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти , способствует определению оптимального плана лечебных мероприятий и адекватного объема хирургических вмешательств.
Реализация результатов работы.
Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику Главного клинического госпиталя МВД РФ, в стоматологических клиниках Московского государственного медико-стоматологического университета, Центрального научно-исследовательского института стоматологии, Московского областного научно-исследовательского клинического института им. Владимирского, городской клинической больнице №36 г.Москвы, ООО «Профессорская Авторская стоматологическая клиника и
К». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования, Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на:
Научно-практической конференции ГКГ МВД РФ (Москва, 2003)
Всероссийских научных форумах "Радиология - 2003" и "Радиология -2004" (Москва)
Невских радиологических форумах (С.-Петербург, 2002, 2005)
заседании Московской ассоциации медицинских радиологов (Москва, 2002)
Европейских конгрессах радиологов (Вена, 2003, 2005)
XVI Международном конгрессе по радиологии головы и шеи (Франкфурт, 2003)
XIII, XIV Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2004, 2005)
4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2003)
IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С.-Петербург, 2004)
Юбилейной конференции кафедры лучевой диагностики Московского медико-стоматологического университета (Москва, 2004)
II Всероссийской научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" (Москва, 2005).
Апробация диссертации состоялась 18 мая 2005г. на совместном заседании Научно-методического совета Главного клинического госпиталя МВД РФ, кафедр лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования и лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, в том числе 7 статей - в центральной печати, 4 публикации - в зарубежной печати.
Содержание диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 66 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы включает 330 источников, их них 77 работ отечественных авторов и 253 - зарубежных.
Этиологические и патогенетические аспекты нарушений структуры и функции височно-нижнечелюстных суставов
Существуют весьма разноречивые мнения о значимости этиологических факторов нарушений функции ВНЧС. Роль анатомических факторов в развитии дисфункций ВНЧС исследователями оценивается по-разному. Прежде всего, это связано с весьма лаконичным изложением в литературе сведений о нормальной анатомии височно-нижнечелюстного сустава. В монографиях, учебниках и атласах известных отечественных анатомов (В.Н.Тонков, 1953; Р.Д.Синельников, Я.Р.Синельников, 1989; М.Г.Привес и соавт., 1974; М.Р.Сапин, 1996) приведены данные о костных составляющих сустава, внутрисуставном диске и задней связке.
Вместе с тем, современные возможности визуализации структуры и функции ВНЧС требуют сопоставления выявляемых изменений с данными нормальной анатомии и физиологии всех входящих в сустав элементов, параартикулярных тканей и мышц жевательной группы [45, 77, 180].
Следовательно, одним из актуальных направлений научных исследований является изучение и обобщение имеющихся в литературе сведений о нормальной анатомии и функции всех структур височно-нижнечелюстного сустава: костных образований, мягкотканных элементов - суставного диска, биламинарной зоны, связочного аппарата и капсулы сустава.
Общеизвестно, что одним из условий правильной кинематики ВНЧС и корректной стабилизации окклюзии является центральное соотношение челюстей [22, 73, 127, 158, 210, 230, 267, 284]. В связи с этим оценка положения головки мыщелка в суставной ямке и, соответственно, ширины различных отделов суставной щели, является предметом изучения при анализе функции ВНЧС.
C.Schilcher (2004) выполнен целевой анализ и обзор известных работ, посвященных позициям мыщелка нижней челюсти. Отмечено, что для изучения функции жевательной системы в целом необходима оценка окклюзии и структур ВНЧС, прежде всего - положения мыщелка нижней челюсти в суставной ямке. Автор отмечает значимость формы мыщелкового отростка и приводит детальную характеристику основных позиций мыщелка, классифицируя их, по известным в литературе данным, следующим образом: - центральная позиция, соответствующая физиологическому соотношению мыщелок - диск, характеризуется кранио-вентральным смещением мыщелка при физиологической нагрузке. Указано, что центральная позиция мыщелка полностью независима от окклюзии, но при отсутствии зубных контактов может появляться клиническая симптоматика; - конституциональная позиция, зависящая исключительно от постоянной окклюзии пациента. Эту позицию мыщелка C.W.BIarcon and U.Lotzmann (1994) считают привычным для конкретного пациента положением мыщелка у суставного бугорка. В идеальном случае, указывают авторы, конституциональная позиция соответствует центральной; - терапевтическая позиция мыщелка характеризуется теми же авторами, как ситуация, связанная с использованием шин для восстановления функционального единства между внутрисуставным диском и мыщелком нижней челюсти, чаще при переднем смещении диска, либо при поражении биламинарной зоны; - адаптированная позиция мыщелка (термин предложен Р.Е. Dawsom, 1995) - это изменение всех соотношений ямка-диск-мыщелок с отклонениями от идеальной нормы внутри индивидуального диапазона. Эта позиция мыщелка встречается чаще всего.
При изучении взаимосвязи положения суставного диска с конфигурацией заднего ската суставного бугорка отмечена меньшая выраженность заднего ската при передней дислокации суставного диска без репозиции (нормализации положения диска при открывании рта), чем при передней дислокации с репозицией, или в неизмененном ВНЧС [78, 81, 116, 135, 232, 239, 266]. Y.F.C. Ren с соавт.(1995) отмечали уменьшение крутизны суставного бугорка вследствие ремоделирования (изменения конфигурации) или дегенеративных изменений костной ткани. Увеличенная крутизна суставного бугорка височной кости рассматривается как фактор, способствующий смещению суставного диска [266]. Другие авторы считают, что смещение суставного диска является одной из составляющих синдрома ретрогнатии [22, 73, 132, 156, 169, 284].
Рассматривая роль окклюзии как основного этиологического фактора дисфункций и последующих морфологических изменений в ВНЧС, исследователи установили, что нарушения в ВНЧС могут развиваться не только при патологических состояниях окклюзии, но и вследствие ошибок, допущенных при зубном протезировании: неправильная установка уровня прикуса, границ протезного ложа, низкое качество протезов и др. [10, 22, 29, 74, 114, 136, 139, 159, 172,191,202,257].
Сравнительная характеристика лучевых исследований височно-нижнечелюстных суставов
Наиболее значимыми в оценке состояния височно-нижнечелюстного сустава являются методы лучевого исследования, использующие различные принципы получения изображения [5, 17, 25, 34, 49, 59, 144, 160, 184, 219]. Для характеристики патологии ВНЧС необходима визуализация с сопутствующим изучением как костных, так и фиброзно-хрящевых структур сустава, что позволило бы определять и объективизировать клинически предполагаемые аномалии и дисфункции сустава. В России вопросы лучевой визуализации структур ВНЧС освещены значительно меньше, чем в зарубежной литературе.
Несмотря на то, что центральным методом исследования пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в настоящее время признана магнитно-резонансная томография, преимущественно известны работы по традиционной рентгенодиагностике повреждений и заболеваний сустава [2, 19, 59, 190,235,275]. Традиционное рентгенологическое исследование зубочелюстной системы сравнительно легко выполнимо и доступно практически во всех лечебных учреждениях стоматологического профиля. Используется множество разновидностей рентгенологического исследования, обладающих неодинаковыми диагностическими возможностями в выявлении патологических изменений. Следует отметить, что роль рентгеновских исследований ограничена, прежде всего, возможностью достоверного определения только костных изменений, которые, как правило, появляются на поздних стадиях заболеваний [34, 36, 130, 139, 178,310,314]. Кроме того, использование традиционного рентгенологического исследования (обзорных и прицельных рентгенограмм, линейных томограмм и зонограмм, панорамных томограмм и ортопантомограмм) связано с получением суммационной скиалогической картины. Особенность топографо-анатомического строения челюстно-лицевой области затрудняет исследование образований и структур, расположенных в различных плоскостях и имеющих различную плотность. Рентгенодиагностика травматических повреждений в челюстно-лицевой зоне основана на классических рентгенологических симптомах: определении плоскости и линии перелома, смещения отломков, изменений конфигурации элементов лицевого скелета (краев лицевых костей, костных стенок полостей, контуров глазниц), нарушений непрерывности костей и их соединений, угловых или ступенеобразных деформаций, наличия гемосинуса или эмфиземы [3, 16,57,85, 185, 199.240].
Для диагностики переломов мыщелковых отростков нижней челюсти в клинической практике, как правило, применяется рентгенография нижней челюсти в 2-х проекциях: фронтальной и боковой [2, 19, 30, 60]. На рентгенограммах нижней челюсти в прямой проекции можно определить наличие линии перелома в области основания и шейки мыщелкового отростка, а также характер смещения малого фрагмента кнаружи или кнутри от ветви нижней челюсти. Характер смещения имеет прогностическое значение для дальнейшей лечебной тактики [1, 13, 23, 30, 55, 88, 143, 153, 264]. При высоких внутрисуставных переломах мыщелка визуализация линии перелома затруднена из-за суммации теней мыщелка и костей соседних отделов черепа.
Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции дополняет рентгенологическое исследование в прямой проекции и позволяет не только судить о смещении отломков при низких переломах, но и диагностировать высокие переломы мыщелкового отростка. Снимки в боковых проекциях особенно важны для определения возможных сочетанных повреждений костей основания черепа, а также для характеристики смещений отломков лицевых костей [2, 13, 144,190].
Получить отчетливое изображение головки нижней челюсти, суставного бугорка, более или менее достоверно определить ширину суставной щели удается на боковых рентгенограммах ВНЧС, выполненных по методикам Шюллера и Парма. По Шюллеру рентгенография осуществляется при закрытом рте, по Парма - при открытом. Использование этих специальных укладок позволяет определить форму мыщелкового отростка, выявить признаки нарушения целостности костных элементов сустава и патологическую перестройку их структуры [3, 19, 60, 65, 85, 160, 235]. При недостаточно ясной рентгенологической картине рекомендуется дополнить традиционную стандартную рентгенографию ВНЧС прицельной рентгенографией в оптимальных проекциях [60]. Новые возможности получения рентгенологической диагностической информации появились при использовании томографического метода исследования. Внедрение продольной томографии, послойного рентгенологического исследования анатомических областей лицевого скелета, позволило устранить эффект суммационного изображения, имеющийся при рентгенографии, и получить изображение анатомического слоя изучаемой зоны на интересующей глубине [2, 17, 25, 59, 60, 190, 240]. Продольная томография длительное время являлась основной методикой традиционного рентгенологического исследования мягкого неба и височно-нижнечелюстного сустава. Однако этот методический подход обременен большим расходом пленки и значительной лучевой нагрузкой. Отмечено большое значение для уточнения диагностики рентгенографии с прямым увеличением изображения, томографии, панорамной зонографии.
Более экономичной и менее обременительной в радиационном плане явилась зонография - томография толстыми срезами с малыми углами поворота трубки, при которой получаемое изображение идентично серии томограмм [17, 21, 44, 60, 200, 240]. Панорамная томография у пациентов с поражением ВНЧС нередко является исходным рентгенологическим исследованием, данные которого позволяют установить состояние зубного ряда, альвеолярных отростков обеих челюстей, окклюзионную кривизну, степень смещения зубов, а также косвенную характеристику состояния сустава. Некоторые авторы считают, что панорамная томограмма позволяет получить изображение обоих ВНЧС одновременно, и врач имеет возможность сравнивать состояние суставов на одном снимке [60, 65, 70, 190]. По мнению других исследователей, панорамные томограммы не дают объективной картины состояния суставных мыщелков нижней челюсти, прежде всего из-за несоответствия плоскости длинной оси мыщелков тангенциальному ходу рентгеновского пучка, и, следовательно, получаемое изображение мыщелка является искаженным и не может быть использовано для объективной оценки состояния ВНЧС [5, 53, 123, 144, 170, 212, 265].
Имеются работы, где убедительно показано, что панорамная рентгенография и панорамная томография зубочелюстной системы имеют явное преимущество перед внутриротовыми снимками в визуализации анатомических структур: полости зуба, корневых каналов, периодонтальных зон, межальвеолярных гребней, альвеолярных отростков и тела челюстей. При этом сокращаются время исследования и лучевая нагрузка на пациента [3, 17, 60]. Но недостатки этих методик прежде всего в том, что выполнение их не обеспечивает идентичности, а следовательно и сопоставимости снимков, имеет проекционное искажение взаимоотношений отдельных анатомических элементов. Эти погрешности устраняются при выполнении ортопантомографии (ОПТ).
Ортопантомография, позволяя получать картину челюстно-лицевой зоны большой протяженности в идентичных условиях, дает плоское изображение дугообразных поверхностей элементов челюстей. К достоинствам ОПТ, несмотря на дисторсию изображения, относят возможность визуализации и объективной оценки размеров зубов, межчелюстных контактов. Особую значимость ортопантомография имеет в определении взаимоотношений зубов верхнего ряда с верхнечелюстными пазухами, что позволяет выявлять в околоносовых пазухах патологические процессы одонтогенного происхождения [17, 25, 49, 60, 135, 190]. Здесь следует отметить и снижение при ОПТ лучевой нагрузки на анатомические зоны. Несмотря на то, что ортопантомография предоставляет некорректный топографический обзор обоих височно-нижнечелюстных суставов на рентгеновской пленке, она и в настоящее время является наиболее распространенной методикой исследования ВНЧС.
Методы исследования пациентов
Для выявления изменений при первичном и динамическом исследовании пациента, для оценки эффективности различных методов диагностики и результатов проводимого лечения изучены данные собственных лучевых исследований (ортопантомографии, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии), а также представленных пациентами ультразвукового и традиционного рентгенологического исследований.
С целью определения диагностической ценности использования лучевых методов, полученные данные были сопоставлены между собой и с локальными макроскопическими изменениями, результатами клинического наблюдения и хирургических вмешательств.
Пациентам проводился комплекс клинической и лабораторной диагностики, включающей сбор анамнеза, осмотр клинициста соответствующего профиля, общие и специальные анализы крови с определением уровня глюкозы, маркеров различных типов гепатита, сифилиса, ВИЧ, С-реактивного белка в качестве показателя воспалительно-деструктивного процесса.
Клинический осмотр состоял из внешнего осмотра лица, пальпации жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава,. осмотра зубных рядов, анализа окклюзионных контактов зубов. У больных с травмами ВНЧС проводились лабораторные исследования, предшествующие хирургическому вмешательству: определялись группа крови и резус-фактор, изучалась свертывающая система крови, выполнялась электрокардиография. Эти больные наблюдались челюстно-лицевыми хирургами.
Традиционное рентгенологическое исследование включало обзорную графию черепа, а также прицельные рентгенограммы травматической зоны, ортопантомографию и, реже, продольную томографию. Выполнены 417 панорамных зонографий (ОПТ) на ортопантомографе модели Orthoralix SD2 (Gendex) в госпитале МВД и аппаратах других учреждений Москвы. Традиционное рентгенологическое исследование челюстно-лицевой зоны выполнялось по общеизвестным стандартным методикам. Ультразвуковое исследование выполнено на ультразвуковом сканере Acuson Sequoia-512 (США) с использованием линейного датчика 8-12 МГц. Исследование проводили в В-режиме. Рентгеновская компьютерная томография проводилась на спиральных односрезовых компьютерных томографах моделей PQ-2000 (фирмы Picker, США) и Tomoscan AVPS (фирмы Philips, Германия). Проводилась шаговая томография с толщиной среза 1,5 мм и величиной смещения стола 1 мм, что обеспечивало 0,5-миллиметровое перекрытие соседних срезов. В процессе обработки первичных сканов выполнялась мультипланарная и трехмерная (по протоколу МІР - максимальной интенсивности проекций) реконструкция изображений на рабочей станции Easy Vision (Philips).
Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов выполнялась на магнитно-резонансном томографе закрытого типа со сверхпроводящим магнитом и индукцией магнитного поля 1,0 Тесла. Томограф модели Vista-Polaris фирмы-производителя Picker (США).
. Стандартизованная методика выполнения МРТ ВНЧС Укладка пациента. Исследование ВНЧС выполнялось без предварительной подготовки в положении пациента лежа на спине. Методика выполнения исследования. При исследовании ВНЧС Рис.1. Позиционирование катушки С - катушка TMJ - височно-нижнечелюстной сустав ЕАС - наружный слуховой проход принципиальным является использование квадратурной катушки малого диаметра (10-12 см) для достижения оптимального пространственного разрешения с хорошим соотношением сигнал-шум. Центр катушки позиционировали на 1-2 см кпереди от наружного слухового прохода (рис.1). Использование головной катушки позволило четко исследовать состояние зоны сустава, но при этом на фоне большого поля обзора изображение элементов ВНЧС имело слишком малые размеры, что не давало их четкого отображения и не позволяло детально оценить их структуру. Проведен сравнительный анализ данных MP-томограмм ВНЧС, представленных 20-ю больными и выполненных в других учреждениях с использованием головной квадратурной катушки, и томограмм, выполненных этим же пациентам с использованием катушки малого диаметра по разработанному нами стандартизированному протоколу. При использовании головной катушки четко дифференцировать структуру диска не удалось у 16 больных (80,0%), в то время как у этих же больных применение катушки малого диаметра позволило четко оценить степень дегенеративных изменений диска и их локализацию. Кроме того, на MP-томограммах, выполненных с головной катушкой большого поля обзора, во всех случаях не визуализировались фиброзные изменения биламинарной структуры, мелкие экзостозы деформированной головки мыщелка, а также проявления синовита.
Обзор сведений об анатомии и функции ВНЧС
Данные об анатомии височно-нижнечелюстного сустава, к сожалению, даже в учебниках анатомии (В.Н.Тонков, 1953; Р.Д.Синельников, Я.Р.Синельников,1989; М.Г.Привес и соавт., 1974; М.Р.Сапин, 1996) изложены достаточно лаконично. Работы отечественных исследователей, посвященные диагностике функциональных и морфологических изменений ВНЧС, с абсолютным преимуществом касаются клинических аспектов проблемы, собственно анатомия сустава в них приводится фрагментарно. Вместе с тем, четкое представление об анатомических особенностях сустава и связанных с ним структур, с точки зрения лучевой визуализации, актуально и необходимо для объективной оценки и правильной интерпретации различных патологических состояний ВНЧС.
В связи с этим, прежде чем излагать результаты изучения магнитно-резонансного изображения неизмененных ВНЧС, мы сочли целесообразным привести анализ сведений о нормальной анатомии структур и функции сустава.
ВНЧС - двустороннее свободноподвижное суставное сочленение между мыщелком нижней челюсти и чешуйчатой частью височной кости на основании черепа. Костные компоненты сустава представлены мыщелком нижней челюсти, гленоидальной ямкой и суставным бугорком, расположенным кпереди от ямки. Двустороннее сочленение между нижней челюстью и черепом предполагает, что правый и левый ВНЧС функционируют синхронно. Костные компоненты сустава Мыщелок нижней челюсти
Головка мыщелка венчает шейку мыщелкового отростка ветви нижней челюсти и имеет элипсоидную форму, напоминающую горизонтально расположенную оливу (рис.7). Латеральный полюс мыщелка расположен под кожей на глубине от 1 до 1,5 см и может пальпироваться у большинства людей во время движения челюсти. Расстояние между центральными точками правого и левого мыщелков составляет около 10 см. В среднем, медиолатеральный размер мыщелка 20 мм, передне-задний - 10 мм.
По данным аутопсийных исследований (R.W.Katzberg, P-LWestesson, 1993) колебание медиолатеральных размеров мыщелка составляет от 13 до 25 мм, переднее-задних - от 5,5 до 16 мм. S.H.Yale (1966) изучал верхний контур головки мыщелка и классифицировал форму мыщелка во фронтальной плоскости на 4 типа (рис.8.). Oberg et Carlsson (1979) дополнительно отмечали, что у детей чаще встречается округлая форма мыщелка. Различные формы мыщелка демонстрируют вариабельность нормальной анатомии и не имеют клинического значения. Однако, знание диапазона нормы необходимо для четкого дифференцирования от нормального состояния ремоделирования мыщелка, развивающегося вследствие неправильной кинематики сустава.
Четкая оценка пространственной ориентации мыщелков нижней челюсти необходима для понимания как принципов получения изображения суставов, так и влияния угла наклона мыщелков на изображение ВНЧС. Длинная горизонтальная ось мыщелка нижней челюсти повернута в медиально-заднем направлении. Угол между горизонтальной длинной осью мыщелка и фронтальной плоскостью называется горизонтальным углом мыщелка и колеблется от 0 до 30 градусов, имея среднее значение в 15 градусов . Углы наклона мыщелка (по R.W.Katzberg, P-L.Westesson, 1993)
В то же время известно, что у пациентов с патологией ВНЧС этот угол в среднем равен 20 градусам, что свидетельствует о том, что латеральный полюс мыщелка расположен более вентрально у пациентов с патологией ВНЧС, чем у людей с неизмененными суставами [78, 116, 190, 228, 266].
Понимание значимости угла наклона мыщелка необходимо для правильного получения изображения сустава, поскольку оптимальная рентгеновская визуализация суставных структур может быть получена только при направлении рентгеновского луча вдоль длинной оси мыщелка. Более информативными являются транскраниальные рентгенограммы с направлением луча вдоль длинной оси мыщелка по сравнению со стандартными рентгенограммами, когда угол рентгеновского луча равен нулю. Аналогичные исследования с использованием томографических методик доказали преимущества применения проекций с учетом индивидуального угла наклона длинной оси мыщелка (R.W.Katzberg, P-L.Westesson, 1993). Длинная ось мыщелка формирует также угол с горизонтальной плоскостью. Этот угол называется вертикальным углом мыщелка и в среднем равен 8 градусам (Moffet, 1968). R.W.Katzberg, P-L.Westesson (1993) отмечают, что латеральный полюс мыщелка у пациентов с нарушениями ВНЧС может располагаться как на одном уровне с медиальным полюсом, так быть и ниже его. Большинство исследователей едины во мнении, что непринципиально выполнение при исследовании сустава плоскости (проекции), четко корректирующей с вертикальным углом мыщелка. Сложность заключается в том, что без применения томографических методик затруднительно четко определить вертикальный угол ввиду того, что верхняя поверхность мыщелка выпуклая и не формирует плоской линии, которая может расцениваться как одна из сторон угла. Височный компонент сустава
Из структур височной кости, относящихся к ее чешуйчатой части, сустав формируют суставная ямка и выпуклый суставной бугорок. Длина височной составляющей сустава, измеренная по контурам прикрепления капсулы, равна 23 мм как в переднезаднем, так в медиолатеральном направлениях. Средняя глубина суставной ямки, рассчитанная от самой верхней точки впадины до самой нижней точки бугорка, составляет в среднем 7 мм (Moffet, 1968).
Были предприняты многие безуспешные попытки выявления корреляции между крутизной и формой суставного бугорка, с одной стороны, и положением зубных рядов, с другой стороны. Работы Moffet (1968) показали, что эти вариабельные характеристики не имеют четкой взаимосвязи.
