Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 11
1.1. Современное состояние проблемы (обзор литературы) 11
Глава 2 30
2.1. Анатомические особенности коленного сустава 30
2.2. MP-изображение коленного сустава в норме 32
2.3. Магнитно-резонансная семиотика травматических повреждений коленного сустава 39
2.4 Показания к проведению MP-исследования 44
2.5. Подготовка к проведению MP-исследования 44
2.6. Методики магнитно-резонансной диагностики травматических повреждений коленного сустава...46
2.6.1. Влияние технических параметров магнитно-резонансной томографии на качество получения изображения при исследовании травматических повреждений коленного сустава 48
Глава 3 54
3.1 Особенности MP-диагностики травматических повреждений коленного сустава у спортсменов 54
3.1.1 Собственные наблюдеия 54
3.2. Методика выполнения магнитно-резонансных исследований при травматических повреждениях коленных суставов 57
3.2.1. MP-исследование для выявление повреждений менисков 58
3.2.2. MP-исследование при повреждениях крестообразных связок 61
3.2.3. MP-исследование при повреждении коллатеральных связок 63
3.3. MP-диагностика травматических повреждений коленного сустава у пациентов контрольной группы...64
3.4. Различия в характере травматических повреждений коленного сустава у пациентов основной и контроль ной групп 66
3.5. Клинические примеры 73
Заключение 82
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список используемой литературы 92
Акты внедрения разработанной методики 111
- Современное состояние проблемы (обзор литературы)
- Анатомические особенности коленного сустава
- Особенности MP-диагностики травматических повреждений коленного сустава у спортсменов
- Различия в характере травматических повреждений коленного сустава у пациентов основной и контроль ной групп
Введение к работе
Травматические повреждения коленного сустава у спортсменов являются одним из самых распространенных заболеваний у этой категории больных (А.В. Брюханов с соавт. 1998). По данным отечественных и зарубежных авторов диагностика травматических повреждений коленного сустава в настоящее время основана преимущественно на артроскопии (В .Г. Климовицкий с соавт. 1998; В.П. Левенец с соавт., 1991; СП. Миронов с соавт., 1996; А.П. Ткачук с соавт., 2000; Baeten D et. Al. 199; Dendy D.J., 1987; Kohn D., 199). Как отмечают сами авторы, диагностическая артроскопия является достаточно информативным, хорошо переносимым пациентами методом исследования, но в виду её инвазивности имеет большое количество противопоказаний, а так же не лишена множества постманипуляционных осложнений (Ф.Ш. Бахтиозин, 1999; А.Б. Казанцев, 1999; С.Г. Гришин, 1993; В.М. Сергеев, 1973). Для лиц занимающихся большим спортом проблема инвазивной диагностики повреждений коленного сустава является весьма актуальной, так как не всегда может быть показанной, а также иногда после диагностической манипуляции могут оставаться более серьезные осложнения, нежели были полученные при травме.
С внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ), а особенно с высокой напряженностью магнитного поля, появилась возможность детального изучения всех анатомических структур коленного сустава и изменений, наступающих во время их травматического повреждения
без проникновения в полость сустава (П.С. Карусинов, 2002). MP-томография является неинвазивным методом и поэтому лишена всяческих осложнений, связанных с проведением исследования, что дает ему значительные преимущества перед артроскопией (Г.Г. Кармазановский с соавт., 2002; В.М. Шаповалов, 2000). В отечественной и зарубежной литературе нет работ, в которых была бы дана сравнительная оценка диагностической ценности и значимости арт-роскопии и MP-томографии при травматических повреждениях коленных суставов у категории больных, профессиональная деятельность которых связана с поддержанием высокой двигательной активности. Более того, проводя собственные исследования, был отмечен тот факт, что MP семиотика при повреждении коленного сустава у лиц, занимающихся высокопрофессиональным спортом значительно отличается от характера и объема повреждений при бытовой травме у общестатистического контингента (Н.Н Кизимен-ко., 2003). Этот факт заслуживает особого внимания, так как объем исследований для выявления характера и степени травматических повреждений у этих групп значительно отличаются. Тем не менее, до настоящего времени не разработаны последовательные методики и семиотика MP-томографии, позволяющие с высокой степенью точности дифференцировать острые травматические повреждения элементов коленного сустава у спортсменов, отличающие их от повседневной бытовой травмы.
Восполнение имеющегося пробела в медицинской визуализации для определения характера и степени травматических повреждений коленного сустава без инвазивных вмешательств явилось основанием для проведения настоящей работы.
Цель работы: Повышение качества диагностики и снижение частоты инвазивных вмешательств при травматическом повреждении коленных суставов на основе дифференцированного подхода к контингенту травмируемых. Задачи:
Определить возможности метода MP-томографии в диагностике травматических повреждений коленных суставов у спортсменов.
Провести сравнительную оценку диагностической ценности и значимости MP-томографии и артроскопии при травматических повреждениях коленных суставов у спортсменов.
Разработать MP-томографическую семиотику травматических повреждений коленных суставов у спортсменов и на её основании дать сравнительную оценку характера спортивной и бытовой травмы.
По характеру травматических повреждений определить показания к дифференцированному и комплексному проведению MP-томографии и артроскопии у спортсменов.
Разработать диагностический алгоритм проведения исследований при травматическом повреждении коленного сустава в различных клинических группах.
Практическое значение работы: Впервые разработана классификация и предложена методология неинвазивной диагностики травматических повреждений коленных суставов, что в значительной степени позволит уменьшить частоту инвазивных методов диагностики и тем самым снизить количество постманипуляци-
онных осложнений у спортсменов.
Реализация в науке и медицинской практике: Практическое здравоохранение (медицинские центры при различных спортивных клубах, где по роду спортивных состязаний очень часто происходят травматические повреждения коленного сустава. Специализированные травматологические отделения крупных лечебных учреждений. Возможность диагностики повреждений коленного сустава на догоспитальном периоде). Учебный процесс (разработка методических рекомендаций с апробированной методологией диагностики травматических повреждений коленных суставов у спортсменов, как категории больных, у которых инвазивные вмешательства на коленном суставе должны быть сведены к минимуму). Эффективный контроль степени восстановления травматического повреждения и постоперационных вмешательств у спортсменов для определения дозированных нагрузок на коленный сустав
Апробация работы: Основные положения диссертации представлены и доложены на Краснодарской научно-практической конференции ВОИР медработников, г. Краснодар (2001); На VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов г. Москва (2001); Межрегиональной отраслевой научно-практической конференции медицинских работников, г. Краснодар (2002); На заседании научно-практического общества врачей-рентгенологов и радиологов, г. Краснодар (2003); На заседании научно-практического общества врачей травматологов и ортопедов Краснодарского края (2003);
На расширенной научно-практической конференции отдела лучевой диагностики Краевой клинической больницы им. СВ. Очапов-ского с участием кафедр Кубанской Государственной медицинской академии (2004); На межрегиональной научно-практической конференции ортопедов-траматологов "Повреждение позвоночника и конечностей" г. Геленджик (2004).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры физкультуры и кафедра ортопедии-травматологии с курсом военно-полевой хирургии Кубанской Государственной медицинской академии (2004). Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, Зглав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем диссертации составляет ПО страницы машинописного текста. Список литературы содержит 105 наименований литературных источников: 72 - отечественных и 33 - зарубежных авторов, иллюстрирована 4 таблицами, 47 рисунками и 2 диаграммами.
Научная работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (ректор академии - д.м.н., профессор Б.Г. Ер-мошенко) на базах Краснодарской краевой клинической больницы №1 им. проф. СВ. Очаповского (главный врач, д.м.н., профессор В.А. Порханов) и ГУЗ «Новороссийский медицинский центр МЗ РФ» (главный врач В.Н. Усовский).
Исследования выполнялось в рамках отраслевой научно-исследовательской программы "Лучевая диагностика и терапия".
Современное состояние проблемы (обзор литературы)
Повреждения коленного сустава является тяжелым заболеванием не только вследствие грубых анатомических разрушений, наступающих в момент травмы, но и из-за сомнительного прогноза в отношении восстановления функции конечности (Ф.Ш. Бахтиозин, 1999; А.Б. Казанцев, 1999; В.М. Сергеев, 1973, С.Г. Гришин, 1993), значительного числа неудовлетворительных исходов и нередко наступающей утраты трудоспособности (Л.И. Петухова,1980). У лиц занимающихся спортом эта проблема еще более актуальна. При травматических повреждений переломы мыщелков бедренной и болынеберцовой костей составляют 1,5-2,0 % всех переломов (Е.А. Бок, 1951, СЕ. Кашка-ров,1961); 4,5% - переломов в крупных суставах; повреждения хряща коленного сустава составляют 10-12 % (3. С. Миронова с соавт.,1982, В.Н. Левевенец с соавт.,1989). Но самое печальное, что ошибки в диагностике повреждений мягких тканей коленного сустава достигают 30 % (В.В. Слепов, 1986). При сопоставлении данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и артроскопии (АС) изменения кап-сульно-связочного аппарата и менисков находят подтверждение в 87% случаев (П.С. Карусинов, 1993; А.Г. Ларионов с соавт.,1997, N.Maffulli et al., 1993 , Е. Fanucci et al., 1995). Но, тем не менее, вопрос об использовании МРТ и эндоскопической техники в диагностике и лечении острых повреждений костей, составляющих коленный сустав, как наиболее травмируемый сустав до конца не изучен.
Среди всех видов травматизма, спортивный - по количеству лиц, получивших повреждение, занимает относительно небольшое место и составляет всего около 2%. Однако он значительно отличается от других механизмов травматизации коленного сустава (П.С. Каруси-нов и соавт, 2001; А.Г. Ларионов и соавт, 1997; И.Р. Кузина и соавт, 1990).
Многолетний опыт диспансерных наблюдений (обследовано 3380 спортсменов - представителей 50 видов спорта) позволяет выявить определенную закономерность, а именно: травмы и травматические заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА) составляют 44,05% всей патологии (A.M. Ланда, 2002). Целенаправленное изучение локализации травм у спортсменов способствовало выявлению наиболее уязвимых звеньев локомоторного аппарата. Как уже неоднократно указывалось в отечественной и зарубежной литературе (СП. Миронов с соавт., 1996; АЛ. Ткачук с соавт., 2000; Э. Э. Аннус, 1975; 3. С Миронова с соавт., 1982; D. Baeten et. Al. 1998; D.J. Dendy, 1987; D. Kohn, 1999), наиболее уязвимым звеном в настоящее время остается коленный сустав, на долю которого приходится около 50 % всей патологии ОДА. Далее следует голеностопный сустав, травмы и заболевания которого, отмечены у 10 % спортсменов. Около 10 % патологии приходится на поясничный и грудной отделы позвоночника. Вместе с тем следует отметить большой удельный вес патологии голени и стопы, составившей около 6%. Около 5% патологии приходится на область бедpa, плечевого сустава и кисти. На область локтевого сустава приходится около 3,5% патологии, а на остальные локализации - от 1,5 до 2,5% патологии. Следует, вероятно, еще раз подчеркнуть, что эти цифры дают лишь общее представление о локализации патологии ОДА у спортсменов.
Почти 40 % всей патологии ОДА спортсмена приходится на травмы суставов. Переломы же всех локализаций составили 7,1% и около 6% - травмы миоэнтезического аппарата (повреждения мышц и сухожилий). На ушибы приходится 6,2%, они чаще наблюдались в циклических и игровых видах спорта. Таким образом, специфические особенности того или иного вида спорта находят отражение в индивидуальном различии соотношений частоты острых и хронических травм и заболеваний ОДА. Частота травматических повреждений коленного сустава по данным ряда авторов составляет 17.0 % (A.M. Ланда, 2002), 10.5% (М.П. Зараковский, 2002 ), 40.1% (ЦИТО, 2001). Особенности механизма повреждения коленного сустава обусловлены анатомическими и функциональными его особенностями, а также видом и тяжестью травмы. Здесь можно выделить: -острые и хронические травмы ( подвывих, микротравмы); -прямое и непрямое силовое воздействие. Наиболее частой причиной повреждения коленного сустава в спорте является падение с поворотом при фиксированной стопе и слег 14 ка согнутом суставе. Такой механизм травмы типичен для футбола, дзюдо, борьбы и скоростного спуска на лыжах (С.К. Терновой и соавт, 1998; В.М. Черемисин и соавт, 1996; З.С. Миронова, 1982; Л.З. Хейфец, 1965).
Анатомические особенности коленного сустава
Коленный сустав является самым крупным и нагружаемым из всех суставов человека, сочленяющим три кости: бедренную, больше-берцовую, надколенник. Малоберцовая кость не входит в коленный сустав.
Анатомическими образованиями, придающими суставным концам большую конгруэнтность, являются мениски, представляющие собой фиброзно-хрящевые полукружной формы образования с утолщенным периферическим и тонким свободным внутренним краем, который соприкасается с межмыщелковой областью и с ее возвышением. Различают латеральный мениск (ЛМ) и медиальный мениск (ММ), при этом медиальный гораздо уже латерального. Между передними отделами обоих менисков располагается прочная поперечная связка (ПС), иногда она отсутствует. Оба мениска прикреплены своими концами с помощью коротких связок к межмыщелковым возвышениям. Кроме того, задний рог ЛМ прикрепляется к медиальному мыщелку бедра связками Humphrey и Wrieberg, а через межмыщелковое возвышение соединяется с передним рогом ММ связкой Barkow.
Отличительной особенностью коленного сустава являются внутрисуставные крестообразные связки: передняя крестообразная связка (ПКС) и более толстая задняя крестообразная связка (ЗКС). Они очень прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, перекрещиваясь друг с другом в виде буквы «X». Крестообразные связки располагаются в пределах фиброзной капсулы сус зо тава, но вне ее синовиальной оболочки, т. е. позади ее задней стенки.
Обе связки покрыты синовиальной оболочкой, которая соединяет их между собой, а позади переходит на капсулу сустава (рис.1 а,б). Посредством крестообразных связок и синовиальной складки полость коленного сустава делится на латеральную и медиальную части, а с помощью менисков - на верхний этаж, более обширный, и нижний, сравнительно узкий. Синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний, так называемых заворотов, пять из которых располагаются в переднем отделе суставной полости и четыре - в заднем. Рис. а Коленный сустав в сагиттальной проекции: 1 - икроножная мышца; 2- латеральная коллатеральная связка; 3 - надколенная сумка; 4 - четерхглавая мышца бедра; 5 -сухожилие четырехглавой мышцы бедра; б - преднадколенни-ковая сумка; 7- латеральный мениск; 8- собственная связка надколенника. Коленный сустав во фронтальной проекции: 1- задняя крестообразная связка; 2- внутренний надмыщелок; 3- наружный надмыщелок; 4- передняя крестообразная связка; 5- латеральный мениск; 6- латеральная коллатеральная связка Ко) іл атерал ьная малоберцовг-связка Передняя крестооб раэн ая связка _Коллатерагіші большеберцовая связка Связка Надколенник подколенная связка Рис. 2. Связки коленного сустава. Добавочные связки достаточно выражены. К их числу относятся латеральная коллатеральная связка (ЛКС) и медиальная коллатеральная связка (МКС) (рис. 2). ЛКС соединяет в виде округлого прочного тяжа наружный мыщелок бедра и наружный край головки малоберцовой кости, она самостоятельна по отношению к суставной капсуле и отделена от нее рыхлой клетчаткой. МКС сращена с капсулой; начинаясь от внутреннего мыщелка бедренной кости, она спускается довольно широкой "пластинкой" к медиальному краю болыпеберцовой кости и частично прикрепляется к ММ. 2.2. MP- изображение коленного сустава в норме. Внедрение метода магнитно-резонансной томографии в широ кую клиническую практику открыло новые перспективы в диагно стике патологических изменений структур коленного сустава. Маг нитно-резонансное исследование позволяет одномоментно выявить изменения, как в костях, так и в менисках, связках, хрящах, сино виальной оболочке, мягких тканях, сосудах, нервах, что дает воз можность комплексно оценить состояние всех структур и повы шает точность и полноту диагностики. Преимуществом МРТ колен ного сустава является неинвазивность, безопасность метода, возможность многократного применения одному и тому же больному в период проводимого курса лечения. Полученная с помощью МРТ информация дает возможность выбора консервативного или хирургического лечения, планирования так тики оперативного вмешательства. Поэтому к показаниям для проведения MP-исследования коленного сустава относятся его патологические изменения: травмы, воспалительные, ряде случаев прослеживается не полностью. Для получения большей информации о её состоянии мы применяли повторное исследование с изменением наклона сканов на 15- 20 кнаружи. На среднесагиттальных срезах становились отчетливо видны волокна четырехглавой мышцы и сухожилия надколенника с низкой интенсивностью MP-сигнала на ТІ- и Т2- изображениях. Находящаяся под надколенником жировая клетчатка практически всегда дает MP-сигнал высокой интенсивности как на Т1-, так и на Т2 -изображении. Без суставной жидкости сильно спавшаяся супра-пателлярная сумка, как правило, не визуализируется над верхним полюсом надколенника. Крупные сосуды в подколенной ямке четко визуализируются повышенным MP-сигналом на Т2-изображениях и пониженным MP-сигналом на ТІ- изображениях; при этом артерия расположена спереди, а вена сзади. Коллатеральные связки на сагиттальных изображениях обычно не дифференцируются. Неизмененная синовиальная оболочка практически не визуализируется. Собственная связка надколенника, жировое тело Гоффа, мышцы и их сухожилия также четко дифференцируются за счет своей естественной МР-контрастности. Вместе с тем в данной проекции невозможно оценить состояние латеральной и медиальной коллатеральных связок, межмы-щелковых возвышений болыпеберцовой кости; кроме того, мало информации о состоянии мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей. Изображения коленного сустава во фронтальной проекции в основном необходимы для определения состояния коллатеральных связок, мыщелков бедренной кости, менисков, меж-мыщелковых возвышений болыпеберцовой кости и в меньшей сте 35 пени - передней и задней крестообразных связок. Данная проекция является оптимальной для оценки состояния ЛКС и МКС. Латеральная коллатеральная связка идентифицируется на задних фронтальных срезах в виде тонкой ленты с низкой интенсивностью MP-сигнала на ТІ- и Т2- изображениях. Связка распространяется от головки малоберцовой кости до латерального мыщелка бедренной кости. Она отделена от ЛМ слоем жировой ткани, дающей MP-сигнал высокой интенсивности на Т1-и Т2- изображениях (рис. 3).
Особенности MP-диагностики травматических повреждений коленного сустава у спортсменов
За период с 2000 по 2003 годы под нашим наблюдением находилось две клинические группы обследуемых: из них 87 спортсменов получивших травмы во время спортивных состязаний и на тренировках. Основу составили преимущественно две команды входящие в Высшую лигу - это команда Кубань, г. Краснодар и Черноморец, г. Новороссийск. Этот контингент обследуемых составил основную группу.
В качестве контрольной клинической группы нами проведено исследование травматических повреждений коленного сустава у 64 травмируемых не имеющих отношения к спорту. Эту группу составили пациенты, получившие различные бытовые травмы коленного сустава и, в том числе, при спортивных состязаниях, не являясь при этом профессиональными спортсменами. В группы обследуемых входили только мужчины, так как исследовались в основном высокопрофессиональные спортсмены футбольных команд. Все воспалительные и хронические заболевания коленных суставов не входили в клинические группы.
Исследования выполнялись в краевой клинической больнице №1 им. проф. СВ. Очаповского на магнитно-резонансном томографе Signa Exsite напряженность поля 1,5 тесла, фирмы Дженерал Электрик и ГУ "Новороссийский медицинский центр" МЗРФ на МРТ напряженностью 0,23 тесла, фирмы GE. При анализе повреждений коленного сустава в клинических группах отмечена существенная разница в механизме получения травмы. Даже при осмотре имелись различия в характере, объеме травмирования и клиническом состоянии пациента получившего травму. Так же имелись отличия в возрастных подгруппах среди клинических групп, что имело немаловажное значение .
Средний возраст пациентов основной группы составил 24 года, данные представлены в таблице №1 Данные таблицы №1 наглядно демонстрируют, что наибольший процент травм приходится на 3 возрастную группу, где возраст составляет 21-25 лет. Анализируя причины наибольшей травматизации спортсменов 3 возрастной группы мы пришли к выводу, что столь высокая травматизация этой возрастной группы обусловлена в основном тремя факторами: 1. Эта возрастая группа, имеет самый большой удельный вес среди лиц занимающихся профессиональным спортом. 2. Самые высокие нагрузки и надежды тренеров приходятся именно на эту возрастную группу, так как считается, что спортсмен уже имеет достаточный опыт и находится в отличной физической форме. 3. С возрастом происходит адаптация элементов коленного сустава к высоким физическим нагрузкам, что ведет к уменьшению повреждений. По характеру травм среди возрастных групп отмечается незначительная зависимость от количества и характера травматических повреждений каленного сустава у спортсменов занимающихся одинаковыми видами спорта. Полученные данные подробно представлены в таблице №2.
Зависимость характера и количества травматических повреэюде ний коленного сустава выявленные при MP-исследовании у m пациентов основной группы. Характерповреждений кол. сустава Возрастные группы и численность пациентов в группах mДанные свидетельствуют о том, что наиболее распространенным повреждением коленного сустава у лиц активно занимающихся спортом из учитываемых нами повреждений приходится на повреждение менисков (74,2 %). Чуть выше, всего на один процент составляет гемартроз (75,8 %), по-видимому его не следует относить к самостоятельной нозологии, он встречался почти всегда при травматическом повреждении коленного сустава. При анализе повреждений менисков среди возрастных наибольший процент приходится на 3-5 п/группы (84,3 %; 82,3 %; 81,8 %) и относительно меньший процент составляют 1 и 2 группы (33 % и 75 %). Это, на наш взгляд, объясняется более выраженной эластичностью и компенсаторными возможностями самих менисков при физическом воздействии в этом возрасте.
Вторым по значимости травматических повреждений коленного сустава имелись разрывы связок (50,5 %), в основном это передняя из задняя крестообразные и коллатеральные связки. Данные таблицы №2 указывают на то, что набольший процент повреждений связок приходится на более старшие возрастные группы: преимущественно 4 и 5. (81,8%, 90,9 %) Так же следует отметить, что клиника при разрыве связок в старших возвратных группах была более выраженной в сравнении с младшими группами. Как правило, разрыв связок в 4-5 возрастных группах сопровождался массивным гемартрозом, что значительно меньше отмечено в 1 и 2 группах (табл. №2).
Одним из редко встречающихся повреждений коленного сустава у спортсменов является перелом костей и составляет всего 6,8 %, что значительно отличается от бытовых повреждений у пациентов контрольной группы (28,1%) (табл.№2,4). В виду одного из редко встречающегося повреждения, особой зависимости переломов костей среди возрастных групп не отмечено.
Различия в характере травматических повреждений коленного сустава у пациентов основной и контроль ной групп
При детальном анализе полученных результатов нами установлено, что связки каленного сустава у лиц активно занимающихся спортом отличается от связок общестатически травмируемого контингента (контрольная группы). Это объясняется некоторымио физическими факторами MP- томографии, это прежде всего слабой возможностью формирования MP сигнала от прочного фиброзного тяжа при отсутствии повреждений и появлением фактора значительно усиливающий MP сигнал при её повреждении. У пациентов контрольной группы связки имеют более разрыхленную структуру, что является значимым фактором усиливающим MP-сигнал, что может быть ошибочно принято за её повреждение (рис. 15). Одним из факторов указывающих на разрыв связки у пациентов основной группы является локальное усиление MP сигнала, указывающий на нарушение целостности плотной, частично склерозированной структуры от которой, при сохранении её целостности, имеется очень слабый MP сигнал (рис. 16).
В отличие от других методов исследования повреждений коленного сустава МРТ имеет свою физическую особенность формирования изображения, основанного на возможности получения сигнала от биологических структур, находящихся в различном состоянии, которую нужно учитывать при формировании заключения.
MP изображение передней крестообразной связки у пациента с 34 лет (контрольная группа). Связка представлена широкой с дифференцировкой отдельных волокон за счет наличия структур межу волокнами усиливающими MP сигнал, что может расцениваться как частичный разрыв связки.
Наглядным примером, является состояние крестообразной связки у пациентов различных клинических групп (рис.15; 16), не учитывая которые, можно выдать ложноположительное или ложноотрицательное заключение. Поэтому при обращении пациентов с травмой коленного сустава для определения объема и методов исследования мы обязательно выясняли род его занятий и механизм травмирования. Пациентам контрольной группы первым из исследований выполнялась рентгенография коленных суставов в 2-х проекциях и только затем, при необходимо 70 сти, поводилось МРТ исследование. Для пациентов основной группы в алгоритме исследований первым стояла МРТ.
MP исследование пациента С. 27 лет (основная группа), имеется локальная зона усиления MP сигнала в месте прикрепления связки к б/берцовой кости. Остальные отделы имеет менее выраженный MP сигнал, формирующийся от плотной структуры, указывающий на отсутствие повреждения данной зоны. Заключение: частичный разрыв передней крестообразной связки.
Структура травматических повреждений коленного сустава в клинических группах наглядно представлена в диаграмме №1 и диаграмме №2. Диаграмма №1 Ш Перелом костей Поврежд.х раща D Повр. менисков Разрыв связок И Гемартроз Основная группа Структура повреждений коленного сустава у пациентов основной клинической группы. Данные диаграмм наглядно демонстрируют структуру травматических повреждений в клинических группах. На основании полученных данных нами разработан алгоритм, обследования пациентов, который учитывает не только механизм травмы, но и физический статус пациента (схема №1). Как показали наши исследования, это имеет большое значение в выборе метода исследования, для того, чтобы получить максимально исчерпывающую информацию о состоянии и степени повреждений для назначения эффективного лечения. Диаграмма №2 D Перелом костей Поврежд.храща D Повр.менисков Разрыв связок И Гемартроз Контрольная группа Структура повреждений коленного сустава у пациентов контрольной клинической группы. В клинических группах для установления окончательного диагноза проводилось различное количество дополнительных исследований, данные представлены в таблице №5 и диаграмме №3. Следует отметить, что инвазивный метод исследования - арт-роскопия, являющийся нежелательным для пациентов основной группы, как раз меньше всего был им показан. Из общего числа пациентов основной группы диагностическая артроскопия выполнена только 6 пациентов, что составило всего 6,8 ± 1,64%, в то время как у пациентов контрольной группы артроскопиче-ское исследование выполнялось у 28 пациентов, что составило 43,7310,46%.
