Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние вопроса (обзор литературы) 15
1.1. Исторические аспекты проблемы диагностики и лечения повреждений лучезапястного сустава и кисти 15
1.2. Основные направления научных исследований по вопросам этио-патогенеза повреждений лучезапястного сустава и кисти 16
1.3. Роль рентгенологических методов исследования в диагностике повреждений лучезапястного сустава и кисти 32
1.4. Возможности компьютерной томографии в диагностике повреждений лучезапястного сустава и кисти 39
1.5. Место ультразвукового исследования в диагностике повреждений лучезапястного сустава и кисти 42
1.6. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений лучезапястного сустава и кисти 45
ГЛАВА II. Методики исследования 51
2.1. Клинические методы исследования 51
2.2. Лучевые методы исследования 52
2.2.1. Рентгенологический метод 52
2.2.1.1. Полипозиционная рентгенография 52
2.2.1.2. Рентгеноскопия 66
2.2.2. Спиральная компьютерная томография 67
2.2.3. Ультразвуковая диагностика 70
2.2.4. Магнитно-резонансная томография 75
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 82
ГЛАВА III. Общая характеристика собственного материала 85
ГЛАВА IV. Топографо-анатомические особенности лучезапястного сустава и кисти 99
4.1. Лучезапястный сустав 99
4.2. Дистальный лучелоктевой сустав 102
4.3. Запястье 104
4.4. Пястье и пальцы кисти 115
4.5. Варианты развития костей и особенности мягких тканей 120
ГЛАВА V. Синдромальный принцип комплексной лучевой диагностики повреждений лучезапястного сустава и кисти 124
5.1. Синдром повреждения костей 124
5.1.1. Ушиб костного мозга 124
5.1.2. Подсухожильный отек костного мозга 125
5.1.3. Микропереломы 126
5.1.4. Скрытые переломы 126
5.1.5. Стрессовые повреждения костей 127
5.1.6. Переломы костей 128
5.1.7. Аваскулярный некроз 131
5.2. Синдром повреждения связок 132
5.3. Синдром повреждения сухожилий 135
5.4. Туннельные синдромы 140
5.5. Синдром повреждения суставов 141
ГЛАВА VI . Результаты лучевого обследования больных с повреждениями костей лучезапястиого сустава и кисти 143
6.1. Переломы костей дистального отдела предплечья 143
6.2. Переломы костей запястья 156
6.2.1. Переломы ладьевидной кости 156
6.2.2. Переломы полулунной кости 162
6.2.3. Переломы остальных костей запястья 168
6.3. Переломы пястных костей и фаланг 169
ГЛАВА VII . Результаты лучевого обследования больных с травмами сухожильно-связочного аппарата лучезапястиого сустава и кисти 176
7.1. Повреждения треугольного фиброзно-хрящевого комплекса лучезапястного сустава 176
7.1.1. Повреждения суставного диска 176
7.1.2. Повреждения дистальных лучелоктевых связок 180
7.1.3. Повреждения коллатеральных связок 183
7.2. Повреждения межкостных связок запястья 187
7.3. Повреждения пястно-фаланговых, межфаланговых и кольцевидных связок 190
7.4. Повреждения сухожилий лучезапястного сустава и кисти 197
7.4.1. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти 197
7.4.2. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти 204
Заключение 212
Выводы 259
Практические рекомендации 261
Список литературы 263
- Основные направления научных исследований по вопросам этио-патогенеза повреждений лучезапястного сустава и кисти
- Полипозиционная рентгенография
- Запястье
- Синдром повреждения связок
Введение к работе
Повреждения лучезапястного сустава и кисти по своей распространенности и материальным затратам, связанным с лечением и реабилитацией больных, представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему (М.А. Скворцова, 2003; А.Н. Ремизов и соавт., 2004; Т.Н. Berguist, 2003).
Среди всех травм опорно-двигательного аппарата переломы костей лучезапястного сустава и кисти встречаются в 10-15% (В.М. Черемисин, Б.И. Ищенко, 2003). У спортсменов их доля повышается до 20% (A. Stabler, М. Vahlensieck, 2000). Удельный вес повреждений кисти среди производственных травм достигает 30-40%, а в некоторых производствах — 60% (В.П. Дейкало, 1990). Уровень инвалидности при повреждениях лучезапястного сустава и кисти довольно велик и составляет 0,6 на 10000 населения. Потеря трудоспособности при повреждениях кисти достигает 30% от общего числа нетрудоспособных после различного рода травм (И.Г. Чуловская, 2001; М.Д.А. Аль-Шормах, 2004).
Частота повреждений мягких тканей лучезапястного сустава и кисти значительно выше, чем костей, и составляет для хрящей до 20%, сухожилий - около 30% и связочного аппарата до 90 % (А.В. Брюханов, АЛО. Васильев, 2001). Учитывая, что большая часть больных с травмами данной области — трудоспособные люди, становится ясным необходимость их расширенного и детального лучевого обследования.
До настоящего времени в большинстве российских лечебно-диагностических учреждениях при исследовании лучезапястного сустава и кисти ограничиваются рентгенофафическим методом. Это объясняется, прежде всего, невысокой хирургической активностью по отношению к пациентам данной категории, а также недостаточным знанием врачами особенностей топофафо-анатомического строения области лучезапястного сустава и кисти. Кроме того, существует проблема интерпретации компыотер-но-томофафических, магнитно-резонансных и эхофафических изображений в норме и при патологии (X. Петерссон, 1995; И.Г. Чуловская, 2001).
Внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной то-мофафии, ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томофа-фии существенно расширило возможности диагностики повреждений лучезапястного сустава и кисти (А.В. Зубарев, 2003; Т.Н. Трофимова, 2005; А.Н. Haim et al., 2004; M.G. Mack et al., 2003). В то же время, вопросы лучевой диагностики повреждений лучезапястного сустава и кисти остаются еще недостаточно изученными. Незначительное число работ посвящено описанию КТ-, МРТ- и УЗ-семиотике повреждений костей и сухожильно-связочного аппарата лучезапястного сустава и кисти. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные сравнительного анализа чувствительности рентгенофафии, КТ, МРТ и УЗИ. Не разработан единый алгоритм применения лучевых методов исследования больных данной категории. Не сформулированы показания к применению различных методов лучевой диагностики.
7 Цель исследования
Совершенствование лучевой диагностики повреждений лучезапястного сустава и кисти.
Задачи исследования
Проанализировать новые методические подходы и основные этапы лучевого исследования повреждений лучезапястного сустава и кисти.
Сформулировать категорию нормы в визуализации лучезапястного сустава и кисти методами ультразвуковой диагностики, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Оптимизировать протоколы исследования методов компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики.
Уточнить и дополнить компьютерно-томографическую, магнитно-резонансную и ультразвуковую семиотику повреждений лучезапястного сустава и кисти.
Провести сравнительный анализ информативности рентгенографии, ультразвукового метода, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений лучезапястного сустава и кисти.
Разработать показания и алгоритм комплексного лучевого обследования больных с повреждениями костей и сухожильно-связочного аппарата лучезапястного сустава и кисти, пересмотрев эффективность традиционной схемы обследования.
8 7. Показать значение комплексного лучевого обследования для рентгенологии, травматологии и медико-социальной реабилитации. Положения, выносимые на защиту
Изучение категории нормы в визуализации лучезапястного сустава и кисти методами ультразвуковой диагностики, спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Разработка компьютерно-томографической, магнитно-резонансной и ультразвуковой семиотики повреждений лучезапястного сустава и кисти.
Оптимизация протоколов исследования методов: компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной томографии с учетом информативности методов, различных физико-технических параметров и топографо-анатомических особенностей строения лучезапястного сустава и кисти.
Обоснование повышения точности лучевой диагностики переломов лучезапястного сустава и кисти с помощью более широкого использования компьютерной томографии.
Уточнение диагностической роли мультипланарных и трехмерных реконструкций изображений при компьютерно-томографическом исследовании лучезапястного сустава и кисти.
Обоснование преимуществ магнитно-резонансной томографии в комплексной оценке состояния как костных структур, так и сухожильно-связочного аппарата лучезапястного сустава и кисти с использованием воз-
9 можностей метода в определении изменений костного мозга и мягких тканей.
Сравнительная оценка преимуществ и недостатков магнитно-резонансной томографии и ультразвукового метода в диагностике повреждений суставного диска, связок и сухожилий с учетом анатомических особенностей области лучезапястного сустава и кисти.
Изучение частоты и степени повреждений отдельных костей, связок и сухожилий с учетом современных топографо-анатомических классификаций.
Научная новизна исследования
Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексного лучевого обследования больных с повреждениями лучезапястного сустава и кисти. На основании полученного материала изучена и впервые сформулирована категория нормы в визуализации лучезапястного сустава и кисти с учетом своеобразия топографической анатомии региона и физико-технических особенностей методов рентгенографии, СКТ, МРТ и УЗИ. Выявлены возможные диагностические ошибки в интерпретации полученных результатов.
Уточнена и дополнена КТ-, МРТ- и УЗ-семиотика повреждений костей, сухожильно-связочного аппарата лучезапястного сустава и кисти. Изучена частота и степень травматизации отдельных костей, связок и сухожилий с учетом их взаимного воздействия в процессе патогенеза травмы.
10 Усовершенствована методика проведения СКТ при переломах костей лучезапястного сустава и кисти. Определена роль мультипланарных и трехмерных реконструкций изображений при диагностике переломов костей лучезапястного сустава и кисти.
Оптимизирован протокол МРТ с учетом диагностической значимости различных импульсных последовательностей и топографо-анатомических особенностей области лучезапястного сустава и кисти. Детализирована методика УЗИ с использованием высокочастотных датчиков.
Впервые проведен анализ информативности методов рентгенографии, СКТ, МРТ и УЗИ в оценке различных нозологических форм повреждений костей, связок и сухожилий лучезапястного сустава и кисти.
Установлено, что СКТ имеет существенные диагностические преимущества перед другими методами лучевой диагностики в определении переломов лучезапястного сустава и кисти. Изучена роль СКТ в выявлении внутрисуставных переломов эпифиза лучевой кости, малых краевых, отрывных переломов и переломов без смещения отломков. Уточнены основные факторы, определяющие тяжесть повреждений, тактику лечения и дальнейший прогноз при переломах костей дистального отдела предплечья, запястья и пястных костей. При этом подтверждена основополагающая роль внутрисуставных переломов.
Доказана информативность СКТ в послеоперационном периоде, в том числе и при наличии металлоконструкций, для оценки качества репозиции отломков, устранения патологического диастаза между ними.
Изучены преимущества МРТ в комплексной диагностике состояния костей и сухожильно-связочного аппарата лучезапястного сустава и кисти с использованием возможностей метода в определении изменений костного мозга и мягких тканей. Выявлен ряд патологических состояний костей данной области, которые визуализировались только методом МРТ. Отражена роль МРТ в выявлении ранних осложнений повреждений лучезапястного сустава и кисти.
Впервые проведена сравнительная оценка преимуществ и недостатков МРТ и УЗИ в диагностике повреждений суставного диска, связок и сухожилий с учетом анатомических особенностей области лучезапястного сустава и кисти. Доказано, что УЗИ является методом выбора в изучении изменений фибриллярной структуры сухожилий.
Определены показания для проведения СКТ, УЗИ и МРТ лучезапястного сустава и кисти.
В соответствии с полученными в результате исследования данными уточнен алгоритм лучевого обследования пациентов с повреждениями лучезапястного сустава и кисти.
Практическая ценность работы
Сформулированы категории нормы в визуализации лучезапястного сустава и кисти с учетом особенностей топографической анатомии региона и физико-технических особенностей методов рентгенографии, СКТ, УЗИ и МРТ. Это позволяет избежать возможных диагностических ошибок в интерпретации полученных данных.
Даны методические рекомендации по проведению компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики. Оптимизированы протоколы исследования методов.
Результаты исследований показали высокую информативность СКТ в выявлении переломов лучезапястного сустава и кисти, УЗИ высокого разрешения в диагностике повреждений сухожилий, МРТ в комплексной оценке состояния костей и сухожильно-связочного аппарата лучезапястного сустава и кисти.
Применение результатов работы на практике позволяет эффективнее решать задачи планирования алгоритма диагностики, лечения, реабилитации, а также врачебно-трудовой экспертизы больных с повреждениями лучезапястного сустава и кисти.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в поликлинике ОАО «Газпром» и ее филиалах № 1 и № 2, в Главном клиническом госпитале МВД России (г. Москва), в клинической больнице № 1 МЦ УД ПРФ (г. Москва), в Главном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко (г. Москва), в Центральном военном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка (г. Москва), а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.
13 Апробация работы
Основные результаты работы были доложены на научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ (г. Санкт-Петербург, 2003), на региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (г. Томск, 2004), на научной конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (г. Москва, 2004), на научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (г. Москва, 2004), на Невском радиологическом форуме «Наука - клинике» (г. Санкт-Петербург, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-су ставной системы» (г. Барнаул, 2005), на заседании Московского объединения медицинских радиологов (г. Москва, 2005).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и госпитальной терапии № 2 Московского Государственного Медико-стоматологического Университета (протокол № 24 от 26.09.05).
Публикации
Результаты исследований, представленные в работе, изложены в 30 публикациях, 7 из которых — в Центральной печати.
14 Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 293 машинописные страницы, 29 таблиц, 60 рисунков. Список литературы включает 277 наименований работ, из них 79 отечественных и 198 зарубежных авторов.
Основные направления научных исследований по вопросам этио-патогенеза повреждений лучезапястного сустава и кисти
Число больных с повреждениями пальцев и кисти, по данным Е.В. Усо-льцевой (1978), составляет около трети всех травм тела, большинство из которых - закрытые повреждения. К ним отнесены ушибы мягких тканей, повреждения сухожилий, вывихи, переломы, сочетанные и комбинированные закрытые травмы. Переломы в зоне кистевого сустава, возникающие чаще всего от непрямой травмы, составляют, по данным А.И. Ашкенази (1990), не менее 30—35% всех переломов костей скелета. Вместе с тем 85-90% повреждений кистевого сустава приходится на дистальный метаэпифиз лучевой кости [75]. Переломы пястных костей, возникающие чаще всего от прямой травмы, составляют 15-18%, переломы фаланг- 5-7% всех переломов костей кисти. Наиболее подвержены травме I и V пястные кости и фаланги I—II пальцев [43]. На долю повреждений суставов пальцев приходится 41% от общего числа травм кисти [68, 69, 73]. По данным М.А. Скворцовой (2003), большинство травм связок пальцев кисти приходится на I палец (41,7%). Пястно--фаланговый сустав повреждается в 5 раз чаще межфалангового в соотношении 38,0 % к 8,5%. Травмы связок II пальца составляют 16,5%, V - 15,1%, IV-11,0%, III-10,3% [69].
Повреждения сухожилий кисти чаще встречаются у мужчин трудоспособного возраста в быту как следствие открытой травмы [76]. Раны кисти с повреждениями сухожилий составляют от 1,9 до 18,8% травм кисти [73]. По данным И.Г. Чуловской (2003), травмы сухожилий сгибателей и сухожилий разгибателей встречаются с одинаковой частотой. В то же время P.P. Симон и С. Дж. Кенигскнехт (1998) отмечали, что самое частое место повреждения сухожилий - тыльная поверхность кисти, где сухожилия располагаются поверхностно и открыты повреждающему действию. Травмы сухожилий разгибателей чаще.всего (59,5%) наблюдаются на пальцах, реже (34,6%) - в области пясти, и лишь при обширных ранах целость их нарушается на уровне запястья (5,9%) [73]. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто — в области дистального межфалангового сустава, т.е. у места прикрепления разгибательно-го аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения [73].
Для объяснения механизма возникновения переломов дистального конца лучевой кости, переломов и вывихов костей запястья и пальцев проводилось большое количество исследований и предложены многочисленные теории [2, 43, 68, 75]. Обобщение этих разных взглядов и суждений позволяет выделить главные моменты в механизме возникновения повреждений кистевого сустава.
Ведущими факторами в возникновении перелома лучевой кости в типичном месте является противодействие двух сил: тяжести тела при продолжающемся по инерции движении руки и запястья. Способствующими факторами бывают повреждение внутренней боковой связки, отрывное действие lig. carpi volare и малая прочность лучевой кости в этом месте (locus resistentiae minoris) из-за истончения кортикального слоя дистального конца лучевой кости в месте перехода диафиза в расширенную часть метаэпифиза.
Большинство переломов дистального отдела предплечья возникают при падении на вытянутую руку (непрямой механизм). Степень раздробления и характер линии перелома зависят от силы падения и ломкости кости (возраст). Насильственная супинация часто приводит к сопутствующему перелому локтевой кости [68].
В основе механизма повреждений костей запястья лежит сложный комплекс анатомических и функциональных особенностей каждой кости, местоположение костей в запястье и степень фиксации их соседними костями. Решающее значение в избирательном повреждении какой-либо кости (например, ладьевидной или полулунной) принадлежит степени ее прочности, эластичности, состоянию связочного аппарата, характеру и объему движений. С механизмом повреждений кистевого сустава, с нарушением его функции, тесно связано понятие о стабильности и нестабильности кистевого сустава. По данным А.И. Ашкенази (1979), травматическая нестабильность достигает 84%. Указанное обстоятельство имеет принципиальное значение с точки зрения понимания сущности патологического процесса при повреждениях кистевого сустава.
Переломы ладьевидной кости чаще всего происходят от сжатия при падении с упором на вытянутую разогнутую кисть, когда ладьевидная кость не только сжимается между лучом и опорной плоскостью, но и «перегибается» к тылу так, что направление действующего насилия составляет угол с длинной осью ладьевидной кости. Наиболее часто (71,8%) наблюдаются поперечные переломы, имеющие перпендикулярное продольной оси направление; реже - косые и оскольчатые, переломы бугорка ладьевидной кости, отрывы костных фрагментов у места прикрепления связок и вколоченные переломы [5]. По данным A. Stabler и М. Vahlensieck (2000), около 70-80% переломов возникает в узкой части (талии) ладьевидной кости. Реже переломы возникают в бугорке (5-10%), дистальной трети (5-10%) и проксимальной трети (10-15%о) кости.
Полипозиционная рентгенография
Рентгенография лучезапястного сустава в прямой ладонной, боковой ульнарной и косой ладонной проекциях Укладка больного для выполнения снимка лучезапястного сустава в прямой ладонной проекции. Больной сидит боком к столу. Предплечье и кисть передней поверхностью прилежат к плоскости стола. Кассета размером 18x24 см, наполовину перекрытая листом просвинцованной резины, располагается под снимаемой областью. Проекция лучезапястного сустава, находящегося на уровне головки локтевой кости, соответствует срединной линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, в центр экспонируемой половины кассеты. Укладка больного для выполнения снимка лучезапястного сустава в боковой ульнарной проекции. Пациент располагается сидя у стола. Кисть находится в плоскости, перпендикулярной плоскости стола. Неэкспонированную ранее половину кассеты 18x24 см подкладывают под ульнарный край кисти и предплечья таким образом, чтобы ее средней линии соответствовала проекция суставной щели лучезапястного сустава. Экспонированную половину кассеты перекрывают листом просвинцованной резины. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, соответственно проекции сустава.
Укладка больного для выполнения снимка лучезапястного сустава в косой ладонной проекции. Пациент сидит боком к столу. Кисть прилежит к столу ульнарным краем, наклонена в ладонную сторону на 45. Для фиксации под ладонь и I палец можно подложить подушечку из белой ваты. Кассету размером 13x18 см подкладывают под область лучезапястного сустава с таким расчетом, чтобы суставная щель соответствовала средней линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр кассеты.
Укладка больного для выполнения снимка лучезапястного сустава в косой тыльной проекции. Отличается от предыдущей положением кисти, которая отклонена не вперед, а назад, и располагается также под углом 45 к кассете.
Выполнялась как с использованием типичных укладок (прямой ладонной, боковой ульнарной, косой ладонной), так и специальных укладок для изучения отдельных костей запястья (ладьевидной, трехгранной, гороховидной кости и канала запястья). При съемке использовали либо кассеты размером 13x18 см для каждого снимка, либо кассеты большого размера (18x24 или 24x30 см), перекрывая поочередно неэкспонируемые участки листами просвинцованной резины.
Укладка больного для выполнения снимков запястья в прямой проекции производилась как при ладонном, так и при тыльном прилежании кисти к кассете. Пациент сидит боком к столу. Рука согнута в локтевом суставе, лежит на столе. Кисть в положении пронации или супинации укладывают на горизонтально расположенную кассету. Пучок рентгеновского излучения направляют перпендикулярно к кассете на середину запястья.
Укладка больного для выполнения снимков запястья в боковой проекции. Выполняется при том же положении больного и кассеты. Кисть укладывают на кассету медиальным (ульнарным) краем строго боком. I палец отводят вперед. Пучок рентгеновского излучения центрируют на ладьевидную кость. Укладка больного для выполнения снимков запястья в косой тыльной (ульнарной) проекции. Исследуемая конечность прилежала к кассете ульнарным краем. Тыльная поверхность кисти образует с плоскостью кассеты угол в 45. Пучок рентгеновского излучения направляют на локтевое возвышение запястья.
Укладка больного для выполнения снимков запястья в косой ладонной (ульнарной) проекции. Кисть прилежала к кассете ульнарным краем, отклонена кпереди; ладонная ее поверхность образует с поверхностью кассеты угол в 45. Пучок рентгеновского излучения направлен на проекцию межзапястного сустава. Укладка больного для выявления ладьевидной кости. Для выявления ладьевидной кости применяют два варианта укладок: 1) кисть лежит ладонью на кассете, отведена в локтевую сторону. Пальцы выпрямлены или согнуты. Пучок рентгеновского излучения направлен на проекцию ладьевидной кости; 2) кисть примыкает ульнарным краем к кассете, находится в положении максимального тыльного сгибания. Пальцы согнуты в кулак. Пучок рентгеновского излучения направлен на проекцию ладьевидной кости. Укладка больного для выявления гороховидной кости. Кисть прилежит к кассете ульнарным краем, отклонена кзади так, что тыльная ее поверхность образует с плоскостью кассеты угол в 60. Пучок рентгеновского излучения центрируют на проекцию гороховидной кости. Укладка больного для выявления трехгранной кости. Кисть прилежит к кассете ульнарным краем, наклонена вперед так, что ладонная ее поверхность образует с плоскостью кассеты угол в 60 и согнута в лучезапяст-ном суставе под углом в 45. Пучок рентгеновского излучения направляют на проекцию трехгранной кости.
Укладка больного для выявления передней поверхности костей запястья (канала запястья). Осуществляется следующим образом: предплечье передней поверхностью прилежит к поверхности стола. Область лучеза-пястного сустава соответствует средней линии кассеты. Кисть максимально отогнута кзади так, что плоскость ладони находится под углом 90 к плоскости кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют под углом 45 к плоскости ладони, центрируя на проекцию межзапястного сустава.
Рентгенография кисти проводилась в прямой ладонной, боковой, косой ульнарной проекциях для изучения скелета кисти в целом, включая запястье и фаланги. Укладка больного для выполнения снимка кисти в прямой ладонной проекции. Больной сидит боком к краю стола. Рука отведена, согнута в локтевом суставе; кисть находится в положении пронации. Пальцы выпрямлены и сомкнуты. Кассета размером 18x24см расположена в плоскости стола. Ладонь плотно прилежит к кассете. Средней поперечной линии кассеты со 57 ответствует проекция головок пястных костей. Пучок рентгеновского излучения направлен отвесно на головку III пястной кости.
Укладка больного для выполнения снимка кисти в боковой проекции. Кисть прилежит к кассете ульнарным краем. Пальцы выпрямлены и сомкнуты. Плоскость ладони перпендикулярна плоскости кассеты. Пучок рентгеновского излучения направлен в проекцию головок пястных костей в центр кассеты. Снимок кисти в боковой проекции сравнительно мало информативен, так как II—V пястные кости и фаланги II—V пальцев проекцион-но наслаиваются друг на друга; изолированно видны лишь I пястная кость и фаланги I пальца. Поэтому в практической работе боковой снимок кисти часто заменяли снимком кисти в косой проекции. Укладка больного для выполнения снимка кисти в косой ульнарпой проекции. Кисть прилежит к кассете ульнарным краем и отклонена вперед таким образом, что плоскость ладони образует с плоскостью стола угол в 45. Пальцы слегка согнуты и веерообразно раздвинуты, концы пальцев прилежат к кассете. Пучок рентгеновского излучения направляют на проекцию головки III пястной кости. Снимок кисти в косой проекции значительно более информативен, чем снимок кисти в боковой проекции, и именно его чаще всего вместе со снимком в прямой проекции выполняли при исследовании кисти.
Запястье
Комплексное лучевое обследование 45 пациентов контрольной группы позволило визуализировать как костные, так и мягкотаные его структуры. Проксимальный ряд костей запястья образован ладьевидной, полулунной и трехгранной костями. Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости. Гороховидная кость в этом сочленении не участвует и является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. flexor carpi ulnaris. Дистальный ряд состоит из костей - трапеции, трапециевидной, головчатой и крючковидной костей Проксимальный и дистальный ряды костей формируют межзапястный сустав. Дистальный ряд костей запястья и основания пястных костей образуют запястно-пястный сустав, который неподвижен благодаря мощному связочному аппарату.
Стабильность запястья обеспечивается сложным анатомическим устройством его связочного аппарата. Различают три вида связок: капсульные, подкапсульные и межкостные. Наружные (капсульные) связки соединяют запястные кости с лучевой и локтевой костями. Капсульными связками являются лучевая и локтевая коллатеральные связки запястья (ligg. collateralia
Аксиальные CKT (а - костный режим, б - мягкотканный режим) и ТІ-ВИ в аксиальной проекции (в) на уровне ладьевидной, головчатой и трехгранной костей: 1 - ладьевидная кость; 2 - головчатая кость; 3 - трехгранная кость; 4 - п. ulnaris; 5 - tendo m. flexor сафі ulnaris; 6 - tendines m. flexor digitorum profundus; 7 - tendines m. flexor digitorum su-perficialis; 8 - позиция n, Medianus; 9 - tendo m. flexor pollicis longus; 10 - tendo m. flexor carpi radialis; 11 - tendines m. extensor pollicis brevis et m. abductor pollicis longus; 12 - латеральная подкожная вена руки; 13 - tendines m. extensor carpi radialis longus et m. extensor pollicis longus; 14 - tendo m. extensor carpi radialis brevis; 15 - tendo m. extensor digitorum; 16 - tendo m. extensor carpi ulnaris
К подкапсульным связкам относят три части самой мощной ладонной лучезапястной, две части ладонной локтезапястной и ладонную межзапястную связки. Межкостные связки (ligg. amenta intercarpea interossea) являются внутренними связками, которые соединяют отдельные запястные кости. Проксимальный ряд костей запястья соединяется ладьевидно-полулунной связкой между ладьевидной и полулунной костями и полулунно-трехгранной связками между полулунной и трехгранной костями. Эти связки разграничивают лучезапястныи и межзапястный суставы и препятствуют их сообщению. Дистальный ряд костей запястья также соединен межкостными связками.
Компьютерная томография не позволяла убедительно идентифицировать связки запястья в норме и, следовательно, визуализировать прямые признаки их разрыва. Вследствие относительно малых размеров связок их ультразвуковое исследование в норме было затруднительно. Связки определялись как гиперэ-хогенные фибриллярные структуры при перпендикулярном направлении ультразвукового луча к волокнам. При косом сканировании возможен артефакт гипоэхогенного сухожилия (анизотропный эффект). Визуализировались самые крупные боковые связки запястья: лучевая, прикрепляющаяся к шиловидному отростку лучевой кости и ладьевидной кости, и локтевая, начинающаяся от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляющаяся к трехгранной и частично к гороховидной кости. Также при УЗИ определялись дорсальная запястная и ладонная лучезапястная связки как тонкие ги-перэхогенные структуры.
По данным МРТ визуализировались как капсульные, так и межкостные связки. Капсульные связки и межкостные связки были представлены низкой интенсивностью сигнала как на ТІ-ВИ, так и на Т2-ВИ (рис. 18). Сагиттальные магнитно-резонансные томограммы, Т1-ВИ (а, б)\ 1 - луче-ладьевидно-головчатая связка; 2 - лучеполулунная связка; 3 - дельтовидная связка; 4 - тыльная лучезапястная связка; 5 - тыльная межзапястная связка Из межкостных связок на корональных MP-томограммах определялись наиболее крупные связки кистевого сустава в месте прикрепления к костям. Так, например, ладьевидно-полулунная связка визуализировалась в месте прикрепления к гиалиновому хрящу вдоль проксимальной соединительной поверхности полулунной кости (рис. 19). Поскольку полулунно-трехгранная связка несколько меньше, ее удавалось исследовать на 20% реже, чем ладьевидно-полулунную связку. Указанные связки не занимали все межзапястное пространство, а располагались преимущественно вдоль периферического отдела этой зоны. Поэтому на корональных MP-срезах они прослеживались на уровне лучезапястного, а не межзапястного сустава. Пространство остальных межзапястных сочленений было заполнено гиалиновым хрящом сочленяющихся костей.
Фронтальная магнитно-резонансная томограмма, Т1-ВИ. Ладьевидно-полулунная связка (стрелка) У 30% пациентов отмечалось усиление в той или иной степени интенсивности сигнала на ТІ- и Т2-ВИ, в особенности при тонких срезах, в ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связках бессимптомного характера, которое объяснялось дегенеративными изменениями. Такие усиления интенсивности сигнала могут быть точечными или линейными и возникают как вдоль связки, так и в месте прикрепления ее к кости.
Тонус кисти вместе со связками поддерживается мышечно-сухожильным комплексом сустава. Сухожилия кисти подразделяются на ладонную и тыльную (дорсальную) группы. В ладонную группу включены сухожилия-сгибатели, а в тыльную - сухожилия-разгибатели. Ладонная группа расположена преимущественно в области запястного канала или карпального туннеля. Тыльную группу подразделяют на 6 подгрупп - каналов, в соответствии с расположением по отношению к костям лучезапястного сустава.
На тыльной стороне запястья имеется широкий укрепляющий фиброзный тяж (extensor retinaculi), который состоит из нескольких связок, формирующих 6 каналов или отделений, каждый из которых имеет синовиальное влагалище для проходящих там сухожилий разгибателей кисти. Самое медиальное (шестое) отделение расположено на дорсомедиальной стороне эпифиза локтевой кости и содержит сухожилие локтевого разгибателя запястья. Пятое отделение содержит сухожилие разгибателя мизинца, четвертое - сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца. Бугорок Листера (Lister) отделяет третье отделение с сухожилием длинного разгибателя I пальца от второго отделения, содержащего сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Первое отделение расположено на боковой стороне эпифиза луча и содержит сухожилие короткого разгибателя I пальца и сухожилие длинной мышцы, отводящей I палец.
Синдром повреждения связок
Диагностика повреждений связочного аппарата лучезапястного сустава и кисти являлась одним из наиболее сложных разделов лучевой диагностики повреждений данной области. Это было связано со сложностью анатомии связочного аппарата кисти и малыми их размерами.
Повреждения связок лучезапястного сустава и кисти были выявлены у 85 пациентов. При этом в 49 случаях они носили изолированный характер, а в 35 случаях - сочетались с разрывами других связок данной локализации. Таким образом, у 85 больных было обнаружено 128 поврежденных связок.
Повреждения связок подразделяли на частичные повреждения и разрывы. Возможности рентгенографии и КТ в диагностике повреждений связок были ограниченны. При рентгенографии о полном разрыве связок судили по нарушению конгруэнтности суставных поверхностей. Наиболее типичным примером являлся разрыв локтевой боковой связки I пястно-фалангового сустава, который был выявлен у 4 пациентов. На рентгенограммах в прямой и косой проекциях исследования определялась клиновидная деформация суставной щели и подвывих проксимальной фаланги, а в одном случае — отрыв фрагмента кости у места прикрепления боковой связки. Наличие внутрисуставных краевых переломов оснований фаланг у 4 больных также свидетельствовало о повреждении коллатеральной связки межфалангового сустава. Разрыв связок всегда сопровождался их утолщением и неровностью контуров, что выявлялось при СКТ. На компьютерных томограммах у 5 пациентов при повреждении дистальных тыльной и ладонной лучелоктевых связок отмечалось неравномерное расширение суставной щели лучелокте вого сустава и подвывих в нем. Кроме того, в окружающих периартикуляр ных тканях при повреждении связок определялись участки кровоизлияний и отека.
Вследствие относительно малых размеров связок их ультразвуковое исследование было затруднительно. В норме визуализировались самые крупные наружные связки кистевого сустава. Так как при повреждении связки происходило ее утолщение, то УЗИ определяло понижение ее эхогенности и деформаци. структуры по сравнению с одноименной связкой противоположной кисти. При полном разрыве связки возникал перерыв в ее структуре. Нами было выявлено 45 случаев частичного повреждения и 13 случаев разрыва связок.
Методом выбора при исследовании связочного аппарата являлась МРТ. Особенность визуализации связок при МРТ заключалась в том, что их структура лучше определяется на ТІ-ВИ. В то же время наличие отека мягких тканей вокруг связок при их повреждении существенно снижает контрастность связок и ухудшает их оценку на ТІ-ВИ. Поэтому оценку объема и степени повреждения связок лучше проводить по Т2-ВИ и изображениям с подавлением MP-сигнала жировой ткани. Разрыв связки идентифицировался полным перерывом волокон, нечеткостью ее контуров, волнообразностыо волокон и часто сопровождался локальным перифокальным отеком мягких тканей и кровоизлиянием, которые характеризовались повышением MP 134 сигнала на Т2-ВИ. В 5 случаях определялся локальный отек костного мозга в местах прикрепления связок к костям.
Разрывы капсульных связок приводили к нестабильности, которая, как правило, хорошо определялась на традиционных рентгенограммах, но также распознавалась и на МРТ. При разрывах межкостных связок происходило увеличение расстояния между пораженными костями запястья в состоянии покоя.
Повреждения связок пястно-фаланговых и межфаланговых суставов у 9 больных сочетались с повреждениями фиброзно-хрящевых ладонных пластинок и возникали при переразгибании в суставах. При частичном повреждении ладонной пластинки на сагиттальных томограммах отмечалось ее утолщение, нечеткость контуров и повышение интенсивности МР-сигнала на ТІ- и Т2-ВИ. Отрыв ладонной пластинки нередко сопровождается ее смещением в проксимальном направлении.
В отдаленный период после травмы диагностика повреждений связок была затруднена, так как признаки отека и кровоизлияния исчезали, с 7—10-го дня с момента травмы начинался процесс фибробластической пролиферации, что приводит к образованию рубца и утолщению связки. У 32 пациентов через 2-3 месяца после травмы отмечалось утолщение связок, контуры их становились четкими; признаков локального отека костного мозга и перифокального отека окружающих мягких тканей выявлено не было
