Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние вопроса (обзор литературы ) 13
ГЛАВА II. Методики исследования 47
ГЛАВА III . Общая характеристика собственного материала 73
ГЛАВА IV. Топографо-анатомические особенное і и голеностопного сустава и стопы 88
ГЛАВА V. Синдромальный принцип комплексной лучевой диагностики повреждений голеностопного сустава и стопы 135
ГЛАВА VI. Результаты лучевого исследования больных с повреждениями костей голеностопного сустава и стопы: 150
ГЛАВА VII. Результаты лучевого исследования больных с повреждениями сухожильно-связочного аппарата : 199
Заключение 247
Выводы 290
Практические рекомендации 292
Список литературы 294
- Современное состояние вопроса (обзор литературы )
- Методики исследования
- . Общая характеристика собственного материала
- Топографо-анатомические особенное і и голеностопного сустава и стопы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Повреждения голеностопного сустава и стопы по своей распространенности, потерям рабочего времени, материальным затратам на лечение и оплату временной нетрудоспособности, а также частым неблагоприятным исходам представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему, поскольку в большинстве случаев встречаются у лиц в возрасте до 30-40 лет (B.C. Галибин и соавт., 2000).
На долю повреждений данной области приходится до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата и 40-60% - от числа повреждений нижней конечности (В.А. Копысова и соавт., 2000; N. Egund et al., 1995).
Переломы костей стопы и голеностопного сустава являются самыми частыми механическими повреждениями скелета. Их доля, по свидетельству разных авторов, составляет не менее 10-15% (И.Ф. Ахтямов, 2000).
Особенностью переломов кюсіей голеностопного сустава является высокая частота внутрисуставных повреждений, что существенно отягощает течение заболевания, ухудшает прогноз лечения и реабилитации таких больных. Неудовлетворительные результаты при лечении внутрисуставных переломов голеностопных суставов достигают по данным разных авторов, 17,3-35,4% (Р. Уотсон-Джонс, 1972; А.Ф. Краснов и соавт., 1998; В.А. Копысова и соавт., 2000). Инвалидность вследствие внутрисуставных повреждений в структуре инвалидности от травм опорно-двигательного аппарата достигает 20-22% (А.Б. Багиров, 1992).
Аналогичная тенденция прослеживается при переломах костей стопы. Наибольшее клиническое значение имеют повреждения пяточной и таранной костей. Так, переломы пяточной кости составляют от 3 до 6% от общего числа переломов костей конечностей (И.О. Панков и соавт., 2000; P.W.P. Bearcroft,
1998). Среди повреждений костей стопы они занимают до 60% и в 75% являются внутрисуставными (Л.А. Якимов, 1990; J.T. Raymakers et al., 1999). Переломы пяточной кости в 75% случаев вовлекают подтаранный сустав, при этом 80% из них сопровождается смещением отломков (P.P. Симон и соавт, 1998). Отсюда нарушение конгруэнтности сочленяющихся суставных поверхностей, которое в 76,9% случаев является причиной инвалидности при переломах пяточной кости (И.Н. Зиганшин, 1999). Такая травма сопровождается серьезными нарушениями функции опоры и ходьбы, трудно поддается лечению, и в 60-85% случаев приводит к неудовлетворительным исходам, стойкой потере трудоспособности на период от 1,5 до 6 месяцев и выходу на первичную инвалидность в 2-10% случаев (В.И. Фишкин, 1990). Учитывая, что большая часть больных с переломами костей голеностопного сустава и стопы - трудоспособные люди, становится ясным необходимость их расширенного и детального лучевого обследования.
Частота повреждений мягких тканей области голеностопного сустава и стопы значительно выше, чем костей, и составляет для хрящей до 20%, сухожилий - около 30% и связочного аппарата - до 90% (И.Ф. Ахтямов, 2000; А.В.Брюханов, 1998; Ph. Robinson, 2001). У спортсменов доля повреждения сухожильно-связочного аппарата достигает 80-85% (D.W.E. Stoller, 1993; М.С. Hollister; 1997, Е. Delgado, 2000).
Структурный анализ работы отделений лучевой диагностики в российских лечебных учреждениях демонстрирует незначительное количество исследований голеностопного сустава и стопы и ограничение рентгенографическим методом (А.Н. Кишковский и соавт., 1987; А.Ф. Краснов и соавт., 1998).
Незначительный интерес врачей лучевой диагностики к проблеме повреждений и заболеваний голеностопного сустава и стопы, прежде всего, объясняется невысокой хирургической активностью по отношению к таким пациентам (Z.S. Rosenberg, )998). Однако существует и другая причина, связанная с недостаточным знанием врачами особенностей топографо-анатомического
строения данной области и проблем в интерпретации компьютерно-томографических, магнитно-резонансных и эхографических изображений в норме и при патологии (Т.М. Haygood, 1997).
Внедрение в клиническую практику спиральной рентгеновской компьютерной томографии (КТ), ультразвукового метода исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) существенно расширило возможности диагностики поражений голеностопного сустава и стопы (А.Ю. Васильев, 2002; В.В. Крылов, 1990; J.A. Bouffard, 1998; D.P. Fessell, 1998; М.Е. Schweitzer, 1997). КТ позволила получить поперечное изображение голеностопного сустава и стопы, дифференцировать костные структуры, а также выявлять незначительные различия в плотности нормальных и патологически измененных тканей (И.Х. Рабкин, 1984; R.J. Wechsler et al.,1998). УЗИ предоставило возможность визуализации тончайших структур сухожильно-связочного аппарата с детализацией изменений фибриллярного компонента (А.В. Зубарев, 2002; S. Bianchi, 2002; С. Martinoli, 2002). Широкие перспективы в комплексной оценке изменений костно-мышечной системы открылись перед МРТ благодаря высокой чувствительности метода к физико-химическим изменениям пораженной гкани (Т.М. Haygood, 1997; D. Weishaupt, 2002).
Несмотря на широкое развитие КТ, МРТ и УЗИ, лучевая диагностика повреждений голеностопного сустава и стопы остается еще недостаточно изученной. Незначительное число работ посвящено описанию компьютерно-томографической, магнитно-резонансной и сонографической семиотики повреждений костей и сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава и стопы. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные сравнительного анализа чувствительности рентгенографии, КТ, МРТ и УЗИ. Не разработан единый алгоритм применения лучевых методов исследования больных данного профиля. Не сформулированы показания к применению различных методов лучевой диагностики.
Цель исследования: совершенствование клинико-лучевой диагностики повреждений голеностопного сустава и стопы.
Задачи исследования:
Проанализировать новые методические подходы и изучить основные этапы клинико-лучевого исследования повреждений голеностопного сустава и стопы.
Оптимизировать протоколы исследования методов: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики.
Сформулировать категорию нормы в визуализации голеностопного сустава и стопы методами ультразвуковой диагностики, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Уточнить и дополнить компьютерно-томографическую, магнитно-резонансную томографическую и ультразвуковую семиотику повреждений голеностопного сустава и стопы.
Провести сравнительный анализ информативности рентгенографии, ультразвукового метода, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений голеностопного сустава и стопы.
Разработать показания и уточнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных с повреждениями костей и сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава и стопы.
Показать значение комплексного лучевого обследования для рентгенологии, травматологии и медико-социальной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту:
Изучение категории нормы в визуализации голеностопного сустава и стопы методами ультразвуковой диагностики, рентгеновской компьютерной и маї нитно-резонансной томографии.
Разработка компьютерно-томографической, магнитно-резонансной томографической и ультразвуковой семиотики повреждений голеностопного
сустава и стопы.
Оптимизация протоколов исследования методов компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики с учетом их физико-технических параметров и топографо-анатомических особенностей строения голеностопного сустава и стопы.
Обоснование повышения точности лучевой диагностики переломов голеностопного сустава и стопы путем более широкого использования компьютерной томографии.
Оценка диагностической эффективности компьютерной томографии в идентификации переюмов костей голеностопного сустава и стопы в соответствии с общепринятыми топографо-анатомическими классификациями. Уточнение диагностической роли трехмерных и мультипланарных реконструкций изображений при компьютерно-томографическом исследовании голеностопного сустава и стопы.
Обоснование преимуществ магнитно-резонансной томографии в комплексной оценке состояния костей и сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава и стопы с использованием возможностей метода в идентификации изменений костного мозга и мягких тканей.
Сравнительная оценка преимуществ и ограничений магнитно-резонансной томографии и ультразвукового метода в диагностике повреждений сухожилий, связок и подошвенного апоневроза с учетом анатомических особенностей области голеностопного сустава и стопы.
Изучение частоты и степени травматического поражения отдельных костей, связок и сухожилий с учетом их взаимодействия в процессе патогенеза травмы.
Научная новизна исследования
Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексного лучевого исследования боль-
ных с повреждениями голеностопного сустава и стопы. На основании полученного материала изучена и впервые сформулирована категория нормы в визуализации голеностопного сустава и стопы с учетом своеобразия топографической анатомии региона и физико-технических особенностей методов рентгенографии, КТ, МРТ и УЗИ. Определены возможные диагностические ошибки в интерпретации полученных данных.
Уточнена и дополнена КТ-, МРТ- и УЗ-семиотика повреждений костей, сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава и стопы. Изучена частота и степень травматического поражения отдельных костей, связок и сухожилий с учетом их взаимного воздействия в патогенезе травмы.
В процессе исследования усовершенствована методика проведения спиральной КТ при переломах костей голеностопного сустава и стопы. Определена роль мультипланарных и трехмерных реконструкций изображений при диагностике переломов костей голеностопного сустава и стопы и их осложнений.
Оптимизирован протокол МРТ с учетом диагностической значимости различных импульсных последовательностей и топографо-анатомических особенностей области голеностопного сустава и стопы. Детализирована методика УЗИ с использованием высокочастотных датчиков.
Впервые проведен анализ информативности методов рентгенографии, УЗИ, КТ и МРТ в комплексной оценке различных нозологических форм повреждений костей, связок и сухожилий голеностопного сустава и стопы.
В частности, установлено, что спиральная КТ имеет существенные диагностические преимущества перед другими методами лучевой диагностики в идентификации переломов голеностопного сустава и стопы. Уточнена классификация переломов плато большеберцовой кости. Изучена роль КТ в выявлении малых, краевых, авульсивных переломов и переломов без смещения отломков. Уточнены основные факторы, определяющие тяжесть поражения, тактику лечения и дальнейший прогноз при переломах берцовых костей, таран-
ной и пяточной кости. При этом подтверждена доминирующая роль внутрисуставных переломов.
Доказана информативность спиральной КТ в послеоперационном периоде, в том числе и при наличии металлоконструкций, для оценки качества репозиции отломков и консолидации, устранения патологического диастаза между костями.
Изучены преимущества МРТ в комплексной оценке состояния костей и сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава и стопы с использованием возможностей метода в идентификации изменений костного мозга и мягких тканей. Рассмотрен ряд патологических состояний костей данного региона, визуализирующихся только методом МРТ. Проанализированы возможности МРТ в изучении отдаленных последствий травмы, в том числе после наружного остеосинтеза.
Впервые проведена сравнительная оценка преимуществ и ограничений МРТ и УЗИ в диагностике повреждений сухожилий, связок и подошвенного апоневроза с учетом анатомических особенностей области голеностопного сустава и стопы. Доказано, что УЗИ является методом выбора в изучении изменений фибриллярной структуры сухожилий.
Определены показания для проведения КТ, МРТ и УЗИ голеностопного сустава и стопы.
В соответствии с полученными в результате исследования данными уточнен алгоритм лучевого обследования пациентов с повреждением голеностопного сустава и стопы.
Практическая ценность работы
Сформулирована категория нормы в визуализации голеностопного сустава и стопы с учетом особенностей топографической анатомии региона и физико-технических особенностей метод эв рентгенографии, КТ, МРТ и УЗИ. Эго
позволяет избежать возможных диагностических ошибок в интерпретации полученных данных.
Даны конкретные рекомендации по проведению компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики голеностопного сустава и стопы. Усовершенствован и дополнен протокол МРТ.
Показана высокая информативность спиральной КТ в выявлении переломов голеностопного сустава и стопы, УЗИ высокого разрешения - в диагностике повреждений связок и сухожилий, а МРТ - в комплексной опгнке состояния костей и сухожильно-связочного аппарата голеностопной, сустава и стопы.
Применение результатов работы на практике позволяет эффективно и своевременно решать задачи диагностики, лечения, реабилитации, а также врачебно-трудовой экспертизы больных с повреждениями голеностопного сустава и стопы.
Внедрение результатов исследования
В настоящее время результаты работы используются в Клинической больнице № 1 МЦ УД ПРФ (Москва), в поликлинике № 1 МЦ УД ПРФ (Москва), в городской клинической больнице № 15 (Москва), в Главном клиническом госпитале МВД России (Москва), в Главном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко, в Центральном военном клиническом госпитале им. П.В. Ман-дрыка (Москва), в поликлинике Газпрома РФ (Москва).
Апробация работы
Основные результаты работы были доложены: на научной конференции «Современные методы диагностики и лечения повреждений голеностопного сустава» (г. Москва, 2000 г.), на научной конференции «Современные вопросы лечебной и профилактический медицины» (г. Москва, 2001 г.), на научной конференции «Спиральная компьютерная томография - XXI век» (г. Санкт-Петербург, 2001 г.), на III Российском научном форуме «Лучевая диагностика
и лучевая терапия в клинике XXI зека» (г. Москва, 2001 г.), на научно-практический конференции, посвященной 200-летию МВД России «Актуальные вопросы клинической медицины» (г. Москва, 2002 г.), на московском обществе медицинских радиологов и рентгенологов (2000 г.; 2002 г.).
Диссертация апробирована на заседании научно-практического Совета Медицинского Управления МВД России (протокол № 9/2002 от 23 октября 2002 года).
Публикации
Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 30 публикациях.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 321 машинописную страницу, 37 таблиц, 96 рисунков и 5 схем. Список литературы включает 307 наименований работ, из них 105 отечественных и 202 зарубежных авторов.
Современное состояние вопроса (обзор литературы)
Повреждениям голеностопного сустава и стопы посвящено большое количество отечественных и зарубежных работ. Однако вопросы лучевой диагностики повреждений этой анатомической области недостаточно освещены. Разнообразие подходов к диагностике и лечению этих повреждений свидетельствует о том, что данная проблема до конца не решена и поэтому остается актуальной [77, 180].
Первое описание переломов нижней части голени, сопровождающихся вывихами в голеностопном суставе, принадлежит Гиппократу (II в. до н. э.). Карнелий Цельс (I в. до н. э.) усматривал определенную связь между механизмом повреждения голеностопного сустава и массой тела [32].
В 1768 году была опубликована первая работа о механизме повреждения голеностопного сустава, написанная известным английским хирургом P. Pott. В ней были рассмотрены патологоанатомические изменения в голеностопном суставе при переломе наружной лодыжки и наружном вывихе стопы. P. Pott подчеркнул исключительную важность малоберцовой кости в поддержании стабильности в голеностопном суставе. Эта книга была основным руководством по травматологии до выхода работ J.G. Dupuytren. А.Воуег (1803) первым предложил разграничивать переломы голеностопного сустава на пронационные и супинационные [32, 40].
J.G. Dupuytren (1819) положил начало экспериментально-клиническому направлению в изучении переломов области голеностопного сустава и установил значение супинации и пронации в механизме переломов лодыжек. J.G.Dupuytren первым наблюдал и дал клиническое описание перелома нижней трети малоберцовой кости, внутренней лодыжки с разрывом дельтовидной и малоберцовых связок и центральным вывихом таранной кости. Данное повреждение получило в дальнейшем название «перелом Dupuytren». Ученый установил, что перелом внутренней лодыжки встречается в 3 раза реже, чем наружной [32, 40].
J.G. Maisonneuve (1840) разработал теорию ротационных усилий, вызывающих повреждение лодыжек. В 1847 году J. Malgaigue описал разрыв малоберцовых связок и впервые обратил внимание на возможность их отрыва с кусочком наружной части большеберцовой кости. Исследования Н.И. Пирогова (1859), М.В. Буяльского (1863) и А.А. Боброва (1884) были посвящены изучению механизма переломов лодыжек и их лечению [54, 56].
Е. Destot (1907) наблюдал перелом заднего края большеберцовой кости у 145 из 1700 переломов лодыжек. По мнению Е. Destot, перелом Dupuytren должен начинаться с повреждения заднего края большеберцовой кости. При максимальной подошвенной флексии этот фрагмент откалывается и смещает таранную кость кзади. Е. Destot также отметил, что при пронации, сочетающейся с тыльной флексией стопы, в ряде случаев отрывается передне-латеральный край плато большеберцовой кости [69, 137, 138].
Первый случай описания пациента с вывихом таранной кости был сделан в 1608 году Ф. Хильденом. Первые 12 наблюдений переломов таранной кости были опубликованы В.В. Cooper и J.W. Rogiett в 1833 году [91, 132].
В 1919 году Н. G. Anderson, консультант-хирург в Королевских воздушных силах Великобритании, описал 18 случаев переломов и вывихов таранной кости, связанные с авариями на самолетах. Он вместе со своими коллегами обобщил и классифицировал переломы и вывихи таранной кости. W.D. Coltart в своем обзоре по Королевским Воздушным Силам Англии, за период между 1940 и 1945 гг., сообщил о 228 случаях переломов таранной кости. Повреждения у летчиков были связаны с положением ног в самолете: сгибание в голеностопном суставе [117].
О переломах пяточной кости упоминал еще Гиппократ, который писал: «У всех тех, которые соскакивают с высоты, ударяются пяткой с большим напором, кости, конечно, расходятся». Тем не менее, переломы пяточной кости до XIX века считались очень редкими повреждениями. Первая работа о повреждении пяточной кости принадлежит F. Garengeot и J.-L. Petit, которые в 1720 году описали отрывной вид перелома пяточной кости. Долгие годы считалось, что отрывной перелом пяточной кости является единственным видом [89]. J. Malgaigue в 1842 году выделил компрессионный перелом пяточной кости, считая, что такие виды переломов наблюдаются значительно чаще других. Он полагал, что при компрессионных переломах пяточной кости вправление невозможно, поэтому больным рекомендовал покой. В последующие годы появился ряд работ, описывающих механизм перелома пяточной кости, классификации и патологоанатомические сведения [10, 76, 78,98, 114, 117, 122, 141, 174].
Методики исследования
Данные клинического исследования оценивались комплексно с учетом жалоб, собранного анамнеза, данных осмотра и других диагностических методов. При необходимости больных консультировали другие специалисты: хирург, ревматолог, эндокринолог, невропатолог. Осмотр травматологом включал в себя пальпацию, определение объема активных и пассивных движений в голеностопном суставе (сгибание, разгибание, отведение, приведение, внутреннюю и наружную ротацию). Осуществлялась проба с нагрузкой по оси голеностопного сустава и стопы. Измерялись относительная и абсолютная длина нижней конечности, атрофия мышц голени и стопы на одинаковых уровнях справа и слева.
За основу проведенной работы были приняты принципы полимодальности и единства лучевой диагностики. Это означало применение нескольких методов медицинской визуализации и формирование единого диагностического заключения на основе сопоставления их результатов.
Всем пациентам (587 человек) выполнялась полипозиционная рентгенография. Сто человек (17,0%) в послеоперационном периоде после наложения наружных металлоконструкций для точного выведения области перелома обследовались рентгеноскопически. Шестьдесяти больным (10,2%) проводилась послойная томография. У 97 больных для сравнительной оценки выполнялась полипозиционная рентгенография здоровой конечности. Всем 100% обследуемым (587 человек) проводилась КТ, 32,5% (178 больных) - УЗИ и 57,9% (340 пациентов) - МРТ.
Укладка больного для выполнения снимка голеностопного сустава в прямой задней проекции. Положение больного - лежа на спине. Ноги вытянуты. Сагиттальная плоскость стопы исследуемой конечности располагается перпендикулярно к плоскости стола без ротации. Кассету размером 18x24 см помещают под область голеностопного сустава с таким расчетом, чтобы проекция суставной щели, расположенной на 1 - 2 см выше нижнего полюса медиальной лодыжки, соответствовала бы средней линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр проекции суставной щели голеностопного сустава.
Укладка больного для выполнения снимка голеностопного сустава в прямой задней проекции с внутренней ротацией стопы. Укладка отличается от предыдущей положением стопы, которую вместе с голенью ротируют на 15-20 кнутри.
Укладка больного для выполнения снимка голеностопного сустава в боковой проекции. Положение больного лежа на боку соответственно пораженной конечности. Область голеностопного сустава латеральной поверхностью расположена на кассете. Стопу укладывают так, чтобы пятка плотно прилегала к кассете, что обеспечивает поворот стопы внутрь на 15 -20 . Проекция суставной щели голеностопного сустава соответствует средней линии кассеты. Контралатеральная конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, перекинута вперед; бедро слегка приведено к животу. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты через внутреннюю лодыжку.
Рентгенография стопы в прямой, боковой и косых проекциях Укладка больного для выполнения снимков стопы в прямой проекции. При рентгенографии стопы в прямой проекции почти всегда использовали прямую подошвенную проекцию. При этой укладке положение больного на спине. Обе ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Исследуемую стопу подошвенной поверхностью помещают на кассету размером 18x24 см, расположенную в продольном положении на столе. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на основания II - III плюсневых костей, уровень которых соответствует уровню легко прощупываемой бугристости V плюсневой кости.
Этот же снимок у ряда больных выполнялся в положении либо сидя на столе, либо около стола для рентгенофафии. Исследуемую стопу помещают на подставку. Положение кассеты и центрация пучка рентгеновского излучения такие же. При рентгенофафии стопы в прямой тыльной проекции больной находится в положении лежа на животе. Исследуемая конечность согнута в коленном суставе. Кассета расположена на высокой подставке, соответствующей высоте голени. Стопа примыкает к кассете тыльной поверхностью. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на подошвенную поверхность в центр предплюсны.
Укладка больного для выполнения снимков стопы в боковой проекции. Положение больного - лежа на боку. Исследуемая конечность слегка согнута в коленном суставе, латеральной поверхностью прилежит к кассете. Противоположная конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, отведена вперед. Кассету размером 18x24 см располагают на столе таким образом, чтобы стопа была уложена либо по ее длиннику, либо по диагонали. Подошвенная поверхность стопы перпендикулярна плоскости кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на медиальный край стопы соответственно уровню оснований плюсневых костей.
Укладка больного для выполнения снимка стопы в косых проекциях. При рентгенофафии стопы в косой проекции чаще всего применяли косую внутреннюю подошвенную проекцию. При этом больной лежит на «здоровом» боку. Исследуемая стопа медиальной поверхностью прилежит к кассете. Подошвенная поверхность располагается к плоскости кассеты под углом 35-40 . Кассета размером 18x24 см находится в плоскости стола. Пучок рентгеновского излучения центрируют отвесно на тыльную поверхность стопы соответственно основанию плюсневых костей.
. Общая характеристика собственного материала
Среди пациентов преобладали лица мужского пола - 311 человек (56,9% от числа основной группы). При этом большинство из них, 422 человека (77,1%), находились в трудоспособном, до 50 лет, возрасте. В контрольную группу вошли 40 человек (6,8%), не имевших заболеваний и повреждений голеностопного сустава и стопы. Кроме того, в 97 случаях проводилась сравнительная рентгенография голеностопного сустава и стопы больной и здоровой конечностей. У всех пациентов при проведении КТ проводилось изучение и контралатеральной ноги. УЗИ голеностопного сустава и стопы во всех случаях также осуществлялось с обеих сторон. В 35 случаях МРТ поврежденной конечности также дополнялось сравнительным изучением здоровой ноги. Таким образом, рентгенография неповрежденного голеностопного сустава и стопы проводилась в 177 случаях, спиральная КТ - в 578 наблюдениях, МРТ - в 115 и УЗИ - в 231 случае. Среди здоровых обследуемых преобладали люди в возрасте до 50 лет. Их число варьировало от 61,9 (метод КТ) до 86,9% (метод МРТ). Комплекс методик лучевого исследования и последовательность их применения показаны в табл. 3. Всем пациентам выполнялась полипозиционная рентгенография и спиральная компьютерная томография. Полный охват больных КТ являлся следствием задачи исследования. Проведение МРТ было ограничено наложенным металлоконструкциями. Ультразвуковому исследованию подвергались пациенты без выраженных костно-травматических изменений. Проведение УЗИ лимитировалось установленными наружными металлоконструкциями, наложенными гипсовыми лонгетами.
У 344 пациентов (62,9%) основной группы были диагностированы переломы голеностопного сустава и стопы, из них у 241 (70,1%) выявлялись переломы берцовых костей в области голеностопного сустава, у 103 (29,9%) - переломы костей стопы.
Анатомически переломы берцовых костей в области голеностопного сустава делили на перелом наружной лодыжки, перелом внутренней лодыжки, перелом горизонтальной суставной поверхности (плато) большеберцовой кости и переломы дистального метадиафизарного отдела берцовых костей (вне-суставные). В табл. 4 отображено количественное взаимоотношение вышеперечисленных переломов.
Наиболее часто встречались трехлодыжечные переломы и изолированные переломы наружной лодыжки. Переломы наружной лодыжки диагностировались в различных сочетаниях у 164 больных (68,1%). Переломы малоберцовой кости, включая переломы наружной лодыжки, были выявлены у 191 пациента (79,3%). В 109 наблюдениях (45,3%) они сопровождали переломы большеберцовой кости.
Однако нужно иметь в виду, что при повреждениях голеностопного сустава у 55 больных встречались и изолированные переломы малоберцовой кости - без перелома большеберцовой, с повреждением или без повреждения связок голеностопного сустава. В табл. представлено распределение больных с переломами малоберцовой кости по характеру перелома.Переломы малоберцовой кости локализовались на уровне нижней трети диафиза кости (надсиндесмозные), на уровне синдесмоза (чрессиндесмозные) и ниже синдесмоза (подсиндесмозные). Распределение больных с переломами малоберцовой кости по отношению к синдесмозу представлено в табл. 6. Преобладали чрессиндесмозные переломы.
Из 103 больных с переломами в области стопы было обследовано 48 человек с переломами пяточной кости, 40 - с переломами таранной кости, 8-е переломами ладьевидной кости, 2-е переломами кубовидной кости и 5 - с переломами костей плюсны.
Обследовано 40 больных с переломами таранной кости, что составило 10,6% от всех переломов голеностопного сустава и стопы. В табл. представ лено распределение больных с переломами таранной кости с учетом их анатомической классификации. Наиболее частыми были переломы шейки таранной кости (более 40%), самого узкого и наименее прочного отдела таранной кости. У 4 больных переломы шейки таранной кости сочетались с переломами тел поясничных позвонков, у 3 - с подтаранным подвывихом, что было обусловлено механизмом травмы.
Проанализирована частота возникновения осложнения переломов тараной кости остеонекроза. В табл. 7 представлено распределение больных с остео-некрозами таранной кости в зависимости от локализации переломов. Самым критическим местом возникновения остеонекроза оказалась шейка в силу своего плохого кровоснабжения на границе двух артериальных бассейнов, где осложнение возникало у 52,9% больных. Для головки он менее характерен ввиду хорошей ее васкуляризации. Ни у одного из 6 обследованных пациентов остеонекроз не возник. У 3 обследуемых с переломами тела таранной кости и у 2 больных со смешанным переломом в течение первого месяца после травмы развился остеонекроз. Было обследовано 48 больных с переломами пяточной кости, что составило 14,0% от всех переломов голеностопного сустава и стопы. У 42 пациен 79 тов (87,5%) выявлялись внутрисуставные переломы пяточной кости и только у 6 (12,5%) - внесуставные (краевые) переломы пяточного бугра. При анализе нами использовалась топографо-анатомическая классификация переломов пяточной кости по типам, предложенная Roy Sanders (1992). Проведенное обследование позволило выявить 8 больных с повреждением ладьевидной кости. В 3 случаях они сопровождали сложные переломы пяточной кости, в 5 - имели самостоятельный характер. В одном случае перелом ладьевидной кости был внесуставным, а 7 переломов оказались внутрисуставными. Два идентифицированных перелома кубовидной кости были многоос-кольчатыми, внутрисуставными и сочетались с переломом пяточной кости. Среди 5 случаев переломов костей плюсны, включенных в основную группу обследования, в 3 случаях это были диафизарные переломы II, III и IV плюсневых костей. У 2 человек имели место стрессовые переломы II, III плюсневых костей.
Топографо-анатомические особенное і и голеностопного сустава и стопы
Обследование пациентов контрольной группы проводилось с целью изучения особенностей топографо-анатомического строения голеностопного сустава и стопы и определения нормальных изображений данной области в соответствии с результатами лучевого исследования. Из 40 обследуемых контрольной группы всем выполнялась традиционная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование. Десять человек подверглись рентгеноскопии, а 17 - послойной томографии. Кроме того, у всех пациентов основной группы, обследованных методом КТ, изучалось состояние контралатеральной ноги. В 97 случаях проводилась сравнительная рентгенография голеностопного сустава и стопы больной и здоровой конечностей. УЗИ голеностопного сустава и стопы во всех случаях осуществлялось с обеих сторон. В 35 случаях МРТ поврежденной конечности также дополнялось сравнительным изучением здоровой ноги. Объем лучевых методов исследований на здоровых конечностях пациентов представлен в табл. 15.
Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован суставными поверхностями дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей и суставной поверхностью блока таранной кости. На большеберцовой кости суставная поверхность представлена нижней суставной поверхностью (плато) большеберцовой кости и суставной поверхностью медиальной лодыжки.
На малоберцовой кости имеется суставная поверхность латеральной лодыжки. Суставная поверхность таранной кости сверху имеет форму блока, а по бокам представлена плоскими суставными площадками - латеральной и медиальной лодыжковыми поверхностями. Кости голени в виде вилки охватывают блок таранной кости. Рентгеновская суставная щель: а - рентгенограмма в прямой задней проекции с ротацией стопы на 10, б - аксиальная КТ Рентгеновская суставная щель на снимках голеностопного сустава, выполненных в прямой задней проекции с внутренней ротацией стопы, выглядит в виде буквы «П», при этом ширина ее на всем протяжении одинакова. Расширение латерального или медиального отдела суставной щели при наличии перелома лодыжек свидетельствует о подвывихе в суставе (рис.14).
По данным КТ, в норме у взрослого человека ширина внутренней и наружной рентгеновских суставных щелей голеностопного сустава составляла 3 мм, а суставные поверхности костей были параллельны (рис.14). МРТ и УЗИ предоставляли возможность детального изучения анатомии суставных поверхностей и полости голеностопного сустава. При МРТ в режиме спин-эхо оценка суставных поверхностей голеностопного сустава производилась на основе прежде всего ТГВИП ввиду низкой контрастности гиалинового хряща по отношению к зоне субхондрального остеосклероза на томограммах в Т2- и протон-взвешенных ВИП (рис. 15). Это связано с зависимостью Т2-времени релаксации от структуры хрящевой пластины и существенным его уменьшением в глубоких слоях. Малоинформативны были и протон-взвешенные последовательности из-за низкой протонной плотности глубоких слоев. В то же время Ті-время релаксации незначительно менялось от поверхностного до глубокого слоя гиалинового хряща.
Прицельная оценка суставных поверхностей производилась с применением градиент-эхо импульсной последовательности FLASH с подавлением сигнала от жировой ткани. При этом сохранялась высокая контрастность с гипо-интенсивной внутрисуставной жидкостью (рис. 16).
Срединная сагиттальная МРТ в импульсной последовательности FLASH: 7 - ахиллово сухожилие; 2 - сумка ахиллова сухожилия; 3 - пазуха предплюсны; 4 -суставной хрящ; 5 - lig. tibiofibulare posterius. Суставной хрящ визуализируется в виде тонкой однородной линейной структуры толщиной до 1,5-2 мм, повышенной интенсивности по отношению к зоне субхондрального компактного вещества костной ткани и внутриполост-ной синовиальной жидкости, с четкими и ровными контурами. Наиболее толстым слой гиалинового хряща является на поверхности блока гаранной кости и на поверхности латеральной лодыжки. Его ширина в области нижней горизонтальной суставной поверхности (плато) большеберцовой кости была почти в два раза меньше ширины в области блока таранной кости.
При оценке поражений суставного хряща основное значение принадлежало градиент-эхо импульсной последовательности FLASH с подавлением сигнала от жировой ткани, а также Тг-ВИП, позволяющим детально оценить краевые дефекты хряща ввиду высокой контрастности с синовиальной жидкостью и субхондральные изменения. По данным УЗИ, гиалиновый хрящ голеностопного сустава в норме был гипоэхогенный и примыкал к гиперэхогенному корковому слою кости (рис. 17). При наличии умеренного или большого количества жидкости в полости сустава от поверхности хряща отражалось тонкое и яркое эхо (признак «поверхности хряща»).
