Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о строении, патологических изменениях плечевого сустава и возможностях их диагностики (обзор литературы) 11
Анатомия и физиология плечевого сустава 14
Механизмы обеспечения стабильности плечевого сустава 16
Частота и структура острых травм плечевого сустава 19
Импинджмент-синдром 24
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава 29
Лечение 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
Общая характеристика пациентов 45
Клиническое обследование пациентов 51
Исследование активных движений 54
Исследование пассивных движений 56
Магнитно-резонансная томография 60
Прямая магнитно-резонансная артрография 71
Мультиспиральная компьютерная томография 74
Лечебно-диагностическая артроскопия 76
Статистический анализ результатов исследования 78
ГЛАВА 3. Результаты магнитно-резонансных исследований при повреждениях плечевого сустава у пациентов с острой и хронической травмой 82
ГЛАВА 4. Сравнительная информативность методов мскт, нативной мрт и мр-артрографии при основных видах повреждений плечевого сустава 104
4.1. Диагностическая эффективность методов нативной (традиционной) МРТ и МР-артрографии при повреждениях сухожилий вращательной манжеты плеча 104
4.2. Диагностическая эффективность МСКТ, нативной МРТ и МР-артрографии при повреждениях по типу Hill-Sachs 117
4.3. Диагностическая эффективность методов нативной МРТ и МР-артрографии при повреждениях капсулы сустава 121
4.4. Диагностическая эффективность методов нативной МРТ и МР-артрографии при повреждениях фиброзной губы 124
4.5. Диагностическая эффективность методов нативной МРТ, МР-артрографии и МСКТ при импинджмент-синдроме 137
4.6. Диагностическая эффективность методов нативной МРТ и МР-артрографии при хондромаляции гленоида и головки плечевой кости 141
Заключение 145
Выводы. 158
Практические рекомендации 159
Список литературы 161
- Механизмы обеспечения стабильности плечевого сустава
- Импинджмент-синдром
- Исследование пассивных движений
- Диагностическая эффективность МСКТ, нативной МРТ и МР-артрографии при повреждениях по типу Hill-Sachs
Механизмы обеспечения стабильности плечевого сустава
организация здравоохранения, назвав период с 2000 по 2010 годы «декадой болезней костей и суставов», среди приоритетных направлений выделила проблему болезней суставов (Euller-Ziegler L. и др., 2000). Большую часть болезней опорно-двигательного аппарата составляют травматические повреждения суставов, при этом в последние годы сохраняется тенденция к росту заболеваемости. Статистические данные Международной ассоциации ортопедов и травматологов показывают, что распространенность травматических повреждений костно-суставной системы имеет примерно одинаковую частоту встречаемости во всех развитых странах мира (Морозов С.П., 2010).
Нарушения функции плечевого сустава сказываются на состоянии всей конечности, являясь частой причиной стойкой инвалидизации пациента и снижения его социальной адаптации ((Губочкин Н.Т., Шаповалов В.М., 2000; Декан В.С., 2004; Karels C.H., Bierma-Zeinstra S.M., 2010). Данные отечественных исследований свидетельствуют, что инвалидами становятся более 60 % обратившихся за медицинской помощью в связи с болями и нарушением функции плечевого сустава (большинство составляют мужчины) (Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 году», 2009; Фомичев Н.Г. и др., 2001).
Во всем мире от болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава страдают 5–30 % взрослого населения, как показывают результаты эпидемиологических исследований разных стран и Всемирной организации здравоохранения (Adelowo O.O. и др., 2009; Bongers P.M., 2001; Croft P. и др., 1996; Hill C.L. и др., 2010; Leijon O. и др., 2009; Speed C., 2006; Urwin M. и др., 1998; Woolf A.D. и др., 2003).
Подавляющее большинство случаев боли и ограничения функции плечевого сустава относится к одной из трех категорий: повреждения мягких тканей, повреждение или нестабильность сустава и артрит, при этом 90% вызывающих боль поражений относятся к экстракапсулярной патологии мягких тканей (Миронов С.П. и др., 2002; Codsi M.J., 2007; Dinnes J. и др., 2003). Хотя только 5,5–8,5 % пациентов с травмами плечевого сустава нуждаются в стационарном лечении, эти повреждения требуют серьезного внимания, так как даже при относительной легкости они могут привести к резким нарушениям функции сустава (Меньшикова И.В. и др., 2011; Ненашев Д.В. и др., 2003). Специализированная травматологическая помощь пациентам оказывается преимущественно при ярко выраженной симптоматике, поэтому многие пострадавшие вынуждены обращаться к врачу повторно (Халезова М.С., 2002; Arganoff A.B. и др., 2013).
Своевременные и подробные сведения обо всех поврежденных структурах значительно повышают эффективность лечения травм суставов (Морозов С.П., 2010; Мурашина И.В. и др., 2011a). Развитие вторичных изменений – дистрофии и различных форм нестабильности сустава – является следствием неточной, запоздалой диагностики и неадекватного лечения внутрисуставных повреждений, лечение их более длительное и дорогостоящее, чем при оптимальном лечении в остром периоде травмы (Ахмеджанов Ф.М., Бояджян В.А., 2001; Халезова М.С., 2002; Boone J.L., Arciero R.A., 2010; Wong P.L., Tan H.C., 2010).
Диагностику травматических изменений плечевого сустава усложняет наличие в нем многих вне- и внутрисуставных элементов (Брюханов А.В. и др., 2006; Кузина И.Р. и др., 2001). Точная локализация вызвавших боль анатомических структур зачастую затруднена из-за иррадиации боли в шею и руку. Отсутствие единства в диагностических критериях и наличие нескольких диагностических классификаций еще больше затрудняют постановку точного диагноза (de Winter A.F. и др., 1999; Pavic R. и др., 2013).
Для диагностики повреждений плечевого сустава используют различные методы визуализации, включая рентгенологические исследование, компьютерную томографию (МСКТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки (Еськин Н.А., 2001; Edelman R.R., Hesselink J., 2006; Greenspan A., 2011; McRae R., 2010). Стандартное рентгенологическое исследование дает информацию о соотношении костей, состоянии суставной щели. Но признаки повреждений вне- и внутрисуставных мягкотканных элементов сустава этот метод выявить не позволяет, чувствительность его не превышает 50 % (Ахмеджанов Ф.М., Бояджян В.А., 2001; Kappe T. и др., 2010). Более информативным рентгенологическим методом оценки состояния внутрисуставных структур является контрастная артрография (Джнеле Ф., 2008), однако пункция сустава и введение агрессивного по отношению к синовиальной оболочке контрастного вещества создает риск осложнений (Binkert C.A. и др., 2001; Greenspan A., 2011; Hugo P.C. и др., 1998; Keidan I. и др., 2002).
Мультиспиральная компьютерная томография превосходит
рентгенографию в разрешении и возможности многоплоскостного изображения, которое позволяет четко выявить костные патологические изменения и лучше оценить состояние мягких тканей, в том числе мышц и сухожилий (Брюханов А.В., Финк Л.И., 2007; Chuang T.Y. и др., 2008; Griffith J.F. и др., 2003; Griffith J.F. и др., 2007; Magarelli N. и др., 2009). В связи с почти одинаковой рентгеновской плотностью мягкотканных структур, МСКТ не может предоставить достаточно информации о повреждениях сухожилий и мышц вращательной манжеты плеча, фиброзной губы гленоида, хряща, связок и капсулы сустава (Binkert C.A. и др., 2003; Fritz J. и др., 2014; Hoenecke H.R., Jr. и др., 2010). КТ-артрография, использующая многосрезовые томографы в сочетании с внутрисуставной инъекцией контрастного вещества, значительно повышает чувствительность и специфичность лучевой диагностики мягкотканных повреждений плечевого сустава (De Filippo M. и др., 2008; Fritz J., Fishman E.K., 2014). Однако для нее характерны многие недостатки, присущие традиционной рентгеновской артрографии (Аскерко Э.А., 2005). Преимущества УЗИ перед другими методами диагностической визуализации суставов заключаются в отсутствии лучевой нагрузки, относительно низкой стоимости, возможности применять различные функциональные пробы и вести динамическое наблюдение в ходе лечения (Дыскин Е.А., 2006; Salek K.M. и др., 2011). Однако значительная приборо- и операторозависимость является значительным недостатком метода, также высока возможность появления артефактов изображения при некорректном исследовании (Зубарев А.В., 2002; Морозов С.П., 2010; Jacobson J.A. и др., 2004; Martinoli C. и др., 2002; Shrestha D. и др., 2009).
В визуализации вне- и внутрисуставных структур плечевого и коленного суставов всё большее значение сейчас имеет МРТ (Морозов С.П., 2010; Lenza M., Buchbinder R., 2013; Pavic R., Margetic P., 2013; Zlatkin M.B. и др., 2013). Метод МРТ позволяет выявлять патологические изменения в мягкотканных и костных структурах плечевого сустава (Брюханов А.В., Финк Л.И., 2007; Сивина Е.Г., 2008; Трофимова Т.Н., Карпенко А.К., 2006; Link T.M. и др., 2003; Vande Berg B.C., Malghem J., 2005).
В то же время, исследователи еще не пришли к единому мнению о диагностических возможностях, способах применения, алгоритмах и целесообразности использования того или иного метода лучевой диагностики с целью выявления повреждений мягкотканых и костных структур плечевого сустава. Анатомия и физиология плечевого сустава
Современные методы лучевой диагностики позволили расширить знания о нормальной анатомии и физиологии плечевого сустава, а также о механизмах развития патологических изменений сустава (Greenspan A., 2011; Levine W.N., 2010; Sharma P., Morrison W.B., 2013).
Плечевой сустав является самым подвижным и наименее стабильным суставом человеческого тела, представляя собой шаровидное сочленение с большим объемом движений вокруг нескольких осей; движения в нем осуществляются во всех трех плоскостях (Котельников Г.П. и др., 2011; Котельников Г.П. и др., 2013). В настоящее время плечевой сустав рассматривается как единый комплекс из пяти тесно взаимосвязанных сочленений: трех истинных суставов (грудинно-ключичного, ключично-акромиального и плече-лопаточного) и двух физиологических сочленений (подакромиального и лопаточно-грудного) (Аскерко Э.А., 2005; Григорьева Е.В. и др., 2009).
Скелет плечевого сустава состоит из ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости (Беленький А.Г., 2004). Суставная поверхность головки плечевой кости имеет шаровидную форму, она значительно крупнее суставной впадины лопатки, поэтому лишь частично контактирует с ней при любом положении плечевой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей увеличивается за счет хрящевой суставной губы, которая формирует замкнутое кольцо по периферии гленоида (Григорьева Е.В., Ахмеджанов Ф.М., 2009; Edelman R.R., Hesselink J., 2006; Stoller D.W., 2007). Благодаря соединению с суставным хрящом узкой зоной фиброзно-хрящевого перехода, сферичность и глубина суставной впадины лопатки увеличиваются на 50%, а площадь контакта с головкой плечевой кости доходит до 75% (Ахмедзянов Р.Б. и др., 1990; Ломтатидзе Е.Ш. и др., 1994; Меньшикова И.В., Сергиенко С.А., 2011; Chandnani V.P. и др., 1993).
Большая суставная поверхность головки плечевой кости контактирует в уплощенной суставной впадиной лопатки, имеющей эллипсовидную форму, на участке, не превышающем трети суставной поверхности головки (Архипов С.В., 1998; Chandnani V.P., Yeager T.D., 1993).
Суставная сумка представляет собой довольно тонкую синовиально-фиброзную муфту и образует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава. Околосуставные синовиальные сумки обеспечивают подвижность сустава. На нарушение биомеханики сустава они реагируют первыми (Graichen H. и др., 1999; Vahlensieck M., 2000).
Импинджмент-синдром
Всем пациентам (n = 196, 100 %), включенным в исследование, выполнена нативная магнитно-резонансная томография (МРТ) плечевого сустава с целью определения характера повреждений мягкотканных и костно-хрящевых структур. После нативной МРТ с целью дообследования 98 пациентам проведена прямая МР-артрография. МР-артрография выполнена 42 (41,2 %) пациентам из первой группы и 56 (59,6 %) из второй. МСКТ плечевого сустава проводилась пациентам с признаками нестабильности плечевого сустава с целью исключения костных повреждений (Bankart, Hill-Sachs), обследование выполнено 98 пациентам: 52 (51,0 %) пациентам из первой группы, 46 (48,9 %) – из второй (рис. 4). Пациентам с выявленными костными повреждениями при рентгенографическом исследовании, перед лечебно-диагностической артроскопией, также проводилось МСКТ с целью уточнения площади перелома гленоида и головки, выявления авульзивного разрыва надостной и подостной мышц с фрагментом большого бугорка головки плечевой кости. При разработке МР-протокола обследования пациентов, изучении МР-семиотики повреждений плечевого сустава при нативной МР-томографии и МР-артрографии были включены пациенты обеих групп как с острой травмой, так и с хронической. Оценка диагностической ценности этих обследований проводилась раздельно в двух группах и далее сравнивалась.
На основании результатов МСКТ и МР-диагностики определялась тактика лечения пациента, выбор консервативного или оперативного метода лечения, а также планировалось выполнение следующих оперативных вмешательств: артроскопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава, фиксация суставной губы сустава, сшивание вращательной манжеты, пластика сухожилия, усиление передней капсулы, укрепление костным трансплантатом передних отделов суставной впадины.
Результаты МСКТ, МРТ и МР-артрографии сопоставляли с данными диагностической артроскопии в ходе оперативных вмешательств.
Клиническое обследование пациентов
Все пациенты прошли клиническое обследование. При сборе анамнеза акцент делался на механизм и давность травмы, выяснялись субъективные ощущения у пациента во время травмы. При наличии вывиха у пациента, какой тип вывиха был: передне-нижний или задне-нижний вывих.
Основой жалобой практически у всех пациентов была боль в плечевом суставе при движении и у 23 пациентов (11,7 %) даже в покое. При пальпации боль отмечали 45 (23%) пациентов, преимущественно из первой группы. Практически половина пациентов предъявляла жалобы на нестабильность в плечевом суставе, что связано с выбором пациентов, включенных в исследование. Жалобы на первичный и единственный вывих в ПС предъявляли 63 (61,7%) пациента, включенные в I группу, привычный вывих встречался у 25 (26,6%) пациентов из II группы. Припухлость и кровоизлияние в области сустава отмечены у 34 (17,3 %) пациентов, преимущественно из I группы. Ограничение подвижности сустава и нарушение движений встречались у 76 (38,7%) пациентов. При осмотре было отмечено ограничение пассивных движений у 55 (28,1 %) пациентов.
Анамнез. В значительной доле случаев заподозрить нарушения вращательной манжеты плеча можно на основе хронологического изучения начала, развития и прогрессирования патологии. При сборе анамнеза обращали внимание на следующие факторы: возраст больного: травматический генез наблюдается чаще среди пациентов до 40 лет, тогда как у большинства пациентов старше 40 лет патологии вращательной манжеты имеет дегенеративный характер; профессия или род занятий: постоянные физические нагрузки с отведением и сгибанием рук позволяют заподозрить хроническую травматизацию вращательной манжеты плеча; наличие травмы в анамнезе и механизм повреждения: острая травма, падение на руку, удар в область плечевого сустава часто сопровождаются повреждением сухожилий сустава, а травматический вывих плеча почти всегда сопровождается повреждением фиброзной губы и вращательной манжеты; локализация и характер боли: патология ротаторов сопровождается постоянной или периодической болью разной интенсивности. При патологии вращательной манжеты боль локализуется в проекции сустава, часто иррадиирует в место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости; проводимое лечение, его длительность и эффективность. В случаях частичных повреждений сухожилий травматического генеза с сохранением их функциональной состоятельности консервативное лечение может быть успешным.
Жалобы. Основными жалобами пациентов, обратившихся в клинику, были боли различной интенсивности и нарушение функций в плечевом суставе. Боли возникали как при активных, так и пассивных движениях в области плеча. У некоторых пациентов боли возникали ночью, в состоянии покоя. Также пациенты предъявляли жалобы на наличие избыточной подвижности в суставе либо на ограничение движений в суставе.
Осмотр. Плечевой сустав осматривали спереди, сзади, сбоку, при необходимости и в положении лежа. Обращали внимание на симметричность надплечий, плечевых суставов, мышечный рельеф и костные выступы. Оценивали состояние мышц вращательной манжеты, а также ромбовидной и трапециевидной мышц (рис. 5).
Визуальное обследование пациента. Обращает на себя внимание асимметричность в области правого плечевого сустава (жёлтая стрелка) по сравнению с левым Наличие гипертрофии или атрофии мышц плечевого пояса, по сравнению с контрлатеральной областью здорового плеча, позволяло заподозрить длительный срок заболевания. Изменения в проекции только надостной ямки говорило в пользу локального повреждения надостной мышцы, в надостной и подостной ямке лопатки – об обширном застарелом повреждении. Сопутствующее повреждение подкрыльцового нерва проявляется выраженной гипотрофией дельтовидной мышцы и выпячиванием контуров головки плечевой кости.
Исследование пассивных движений
При данной импульсной последовательности достигается высокая дифференциация жидкостных структур: наличие свободной жидкости в суставе и суставных сумках, отек параартикулярных мягкотканных структур, наличие паралабральных кист, являющихся маркерами разрывов суставной губы. Также хорошо визуализируется повреждение суставного хряща. Однако эта последовательность менее чувствительна в дифференциальной диагностике между дегенеративными изменениями суставной губы и некоторыми видами ее разрывов. В аксиальной проекции мы также выполняли ИП T2W FFE, при которой достигается оптимальная визуализация изменений МР-сигнала и однородности фиброзной губы, состояние плечелопаточных связок и сухожилие длинной головки бицепса. Эта последовательность незаменима в диагностике подлопаточного тендиноза и кальцифицирующего тендинита.
Фиброзная губа визуализируется на уровне сочленения гленоида и суставной поверхности головки плечевой кости. В норме передние и задние отделы фиброзно-хрящевой губы на аксиальной проекции имеют неправильно треугольную форму и однородный пониженный МР-сигнал. При этом задние отделы фиброзной губы имеют более округлую форму и чаще меньше по размеру, нежели передние отделы.
В биципитальной бороздке, хорошо визуализирующейся в данной проекции, оцениваем поперечный срез сухожилия длинной головки бицепса, характеризующегося также гипоинтенсивным МР-сигналом.
Визуализацию вращательной манжеты плеча обеспечивали изображения, выполненные в FS PD TSE, в косой коронарной проекции (рис. 11). Для получения этой проекции и правильной оценки состояния вращательной манжеты плеча важно ориентировать срезы по ходу волокон сухожилия надостной мышцы по полученной аксиальной плоскости. Следует учитывать варианты направления волокон надостной мышцы, часто они имеют косое направление под разными углами.
На МР-изображениях в косой корональной проекции надостная и подостная мышцы с их сухожилиями прослеживаются непрерывно, хорошо определяется место прикрепления их к большому бугорку головки плечевой кости в этой проекции. Неизмененные сухожилия этих мышц имеют пониженный МР-сигнал.
В данной проекции также оцениваем состояние малой круглой мышцы, тянущейся от нижней границы большого бугорка плечевой кости к аксиллярному краю лопатки, ниже подостной мышцы.
В данной импульсной последовательности (FS PD TSE) с эффектом подавления сигнала жировой ткани возможно дифференцировать жировую дегенерацию сухожилий и частичный разрыв их, что несомненно важно для определения тактики лечения пациента.
Акромиально-ключичный сустав визуализируется на уровне сухожилия надостной мышцы. Подакромиальная сумка располагается под акромиальным отростком. Часто при повреждении сухожилий надостной и подостной мышц мы наблюдали наличие жидкости в данной сумке.
Сухожилие подлопаточной мышцы определяется по передней внутренней поверхности плечевого сустава. Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку головки плечевой кости и располагается в подлопаточной ямке, что хорошо визуализируется на косых коронарных МР-срезах. Малая круглая мышца и ее сухожилие определяются дорсальнее выше описанных сухожилий.
Неизмененные плече-суставные связки и собственно капсула сустава представлены лентовидными структурами однородного пониженного МР-сигнала.
Также на косых коронарных изображениях оцениваем состояние сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и расположение ее в межбугорковой борозде. Сухожилие бицепса может сливаться с верхним отделом фиброзной губы, проходя сквозь капсулу сустава под сухожилием надостной мышцы.
В данной проекции хорошо определяются верхние и нижние отделы фиброзной губы. Следует учитывать многообразие вариантов строения верхнего отдела суставной губы при ее оценке. Аксиллярный карман прикрепляется к анатомической шейке головки плечевой кости и нижнему полюсу гленоида. В подмышечном кармане, как правило, имеется некоторое количество свободной синовиальной жидкости, при отсутствии которой может отмечаться симптом «слипания».
Суставной хрящ головки плечевой кости характеризуется однородным изоинтенсивным МР-сигналом на Т1 ВИ и гиперинтенсивным на FS PD TSE. Оцениваем суставные поверхности костей и состояние хряща на аксиальных и коронарных срезах.
Косая коронарная проекция выполнена также с использованием импульсной последовательности Т1 SE. Эта последовательность используется для оценки костных изменений сустава. При вывихах в плечевом суставе часто наблюдаются костно-хрящевой импрессионный перелом головки плечевой кости, авульзивный перелом большого бугорка головки плечевой кости (в месте прикрепления сухожилий надостной и подостной мышц) и перелом суставной впадины лопатки. Важно правильно оценить площадь перелома суставной впадины лопатки перед планированием оперативного вмешательства.
МР-изображения в косой сагиттальной плоскости получали ориентированием срезов параллельно плоскости гленоида или перпендикулярно оси надостной мышцы. В этой плоскости оценивали соотношения между акромиально-ключичным суставом, фиброзной губой и капсулой сустава (рис. 12).
Диагностическая эффективность МСКТ, нативной МРТ и МР-артрографии при повреждениях по типу Hill-Sachs
Своевременная и полная информация обо всех поврежденных структурах во многом определяет эффективность лечения травм плечевого сустава, поэтому врачи-специалисты должны внимательно и продуманно выбирать наиболее эффективный и точный метод диагностики повреждений плечевого сустава. Применение привычного алгоритма лучевого обследования пациента «от простого к сложному» не делает диагностику точнее, а лишь ведет к увеличению времени и стоимости обследования. Важно уже на первом этапе использовать наиболее эффективный и доступный метод диагностики.
В многочисленных исследованиях изучалась диагностическая ценность МРТ при повреждениях костных и мягкотканных структур плечевого сустава, однако сведения об информативности MPT при различных патологиях плечевого сустава неоднозначны. Также появились по использованию новых методик МРТ с применением парамагнитных контрастных веществ. В зависимости от способа введения парамагнитного контрастного вещества методы артрографии плечевого сустава разделяют на прямую и непрямую артрографию. Возможности непрямой артрографии, основанной на способности проникновения парамагнитного контрастного вещества в полость сустава после внутривенного введения, хорошо изложены в диссертационной работе Вихтинской И.А.
Прямая МР-артрография основана на введении парамагнитного контрастного вещества непосредственно в полость сустава с целью повысить интенсивности МР-сигнала между нормальными и патологически измененными тканями на фоне большого количества контрастной жидкости. Прямая МР-артрография, как и любой новый метод, ставит перед специалистами много вопросов, касающихся четкого стандартизированного подхода к проведению МР-артрографии, единой методики ее проведения с использованием конкретных импульсных последовательностей, четко сформулированной МР-семиотики повреждений плечевого сустава, показаний к ее проведению. На сегодняшний день остаются противоречивыми сведения о диагностической эффективности МРА при различных повреждениях плечевого сустава и алгоритмах использования МРА в комплексе клинико-лучевых методов С целью оценки возможностей нативной магнитно-резонансной томографии и прямой магнитно-резонансной артрографии в выявлении повреждений анатомических структур плечевого сустава были поставлены и решены следующие задачи. Усовершенствовать методику нативной МР томографии и МР-артрографии на высокопольном МР-томографе.
Разработать оптимальный протокол МР-обследования пациентов при травмах плечевого сустава на высокопольном МР-томографе с использованием различных импульсных последовательностей исследования, а также с внутрисуставным введением контрастного вещества. Изучить МР семиотику травматических и дегенеративных повреждений плечевого сустава при прямой МР-артрографии и определить показания к ее проведению. Провести сравнительный анализ информативности традиционной МР-томографии и прямой МР-артрографии при основных повреждениях структур плечевого сустава. Все пациенты (n = 196, 100 %) прошли клиническое и рентгенологическое обследование. Всем 196 пациентам выполнена нативная МРТ плечевого сустава, из них дополнительно 98 пациентам проведена МР-артрография. МСКТ плечевого сустава проводилась пациентам с признаками нестабильности сустава с целью исключения костных повреждений (Bankart,
Hill-Sachs), не выявленных или заподозренных при рентгенографическом исследовании, обследование выполнено 98 пациентам. Обязательным условием «включения» пациента в исследование являлось наличие результатов лечебно-диагностической артроскопии.
Во время обследования пациенты были разделены на две группы в зависимости от срока обращения в клинику после повреждения плечевого сустава и давности жалоб на боль и нарушение функции в плечевом суставе. В I группу («острая травма») включены 102 пациента, обратившиеся в клинику в течение 1 месяца после травмы. II группу («хроническая травма») составили 96 пациентов, страдающие болью и нарушением функции в плечевом суставе более 1 месяца, средний интервал обращения в нашу клинику составил 3,3 года.
Пациенты обеих групп предъявляли жалобы на боль в сочетании с нарушением как активных, так и пассивных движений, причем выявляемая клиническая картина часто не соответствовала истинному объему повреждения сустава. Кроме того, идентичная клиника наблюдалась при совсем разных видах повреждений плечевого сустава.
Всем пациентам выполнено стандартное рентгенологическое исследование, оказавшееся малоэффективным, даже в диагностике костных повреждений. Первым этапом исследования было усовершествование методики нативной МРТ плечевого сустава с выбором оптимальных плоскостей и определенных импульсных последовательностей. Разработанный протокол МР-исследования включал получение трех взаимно перпендикулярных проекций: косой коронарной, косой сагиттальной и аксиальной. Во всех трех проекциях выполнялся FatSat PD TSE (с эффектом подавления сигнала жировой ткани), Т1TSE в косой коронарной плоскости и Т2 FFE аксиально.
