Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Современные возможности и проблемы лучевой диагностики травматических изменений плечевого и коленного суставов (обзор литературы). 12
11 . Современные представления о строении и функционировании плечевого и коленного суставов, механизмы и классификации их травматических изменений 12
1. 1.1. Плечевой сустав 13
1.1.2: Коленный сустав. 20
1.2. Возможности лучевых методов исследования в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов . 27
1.2.1. Рентгенологическое исследование. 27
1.2.2. Рентгеновская компьютерная томография 30
1.2.3. Ультразвуковое исследование. 32
1.2.4. Магнитно-резонансная томография. 33
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 42
2. 1 Общая характеристика обследованных больных 42
2.2. Методы и методики обследования 49
2.2.1. Рентгенологическое исследование 49
2.2.2. Магнитно-резонансная томография 51
2.2.2.1 Методика исследования и нормальная МРТ-анатомия плечевого сустава. 51
2.2.2.2 Методика исследования и нормальная МРТ-анатомия коленного сустава 62
2.2.3. Методика непрямой МР-артрографии плечевого и коленного суставов. 72
2.3. Методы научного анализа полученных результатов 79
ГЛАВА 3. Результаты лучевых исследований пострадавших с травматическими изменениями плечевого сустава 81
3.1. Результаты рентгенологических исследований 81
3.2. MP-семиотика нестабильности плечевого сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии 83
3.3. Сопоставление результатов традиционной МРТ и непрямой МР- артрографии с данными оперативных вмешательств и артроскопии 106
ГЛАВА 4. Результаты лучевых исследований пострадавших с травматичесьсими изменениями коленного сустава ИЗ
4.1. Результаты рентгенологических исследований 113
4.2. MP-семиотика травматических изменений коленного сустава при традиционной МРТ и непрямой МР-артрографиии 115
4.3. Сопоставление результатов традиционной МРТ и непрямой МР- артрографии с данными оперативных вмешательств и артроскопии 152
Заключение 159
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список литературы 179
- . Современные представления о строении и функционировании плечевого и коленного суставов, механизмы и классификации их травматических изменений
- Возможности лучевых методов исследования в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов
- 1 Общая характеристика обследованных больных
- Методика непрямой МР-артрографии плечевого и коленного суставов.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Травма крупных суставов имеет большое медико-социальное значение, особенно у военнослужащих и спортсменов. Это наиболее часто встречающаяся форма повреждений - до 65-70% от всех видов травм (Рикун О.В., Шаповалов В.М., 2000). Современные подходы к лечению пострадавших с повреждениями крупных суставов требуют максимально точной диагностики изменений вне- и внутрисуставных структур.
Наибольшую сложность в диагностике травматических изменений представляют плечевой и коленный суставы в силу наличия в них многих функционально значимых вне- и внутрисуставных структур (Кузина И.Р. с соавт., 2001; Декан B.C., 2004; Брюханов А.В. с соавт., 2005; 2006; Stoller D.W.etal., 1997).
Стандартное рентгенологическое исследование позволяет получать информацию о костной структуре, определять соотношение костей; выявлять изменения их формы и размеров, оценивать состояние суставной щели. Однако этот метод не дает возможности выявлять признаки повреждений вне- и внутрисуставных мягкотканых структур суставов, а чувствительность его не превышает 7% (Ахмеджанов Ф.М. с соавт., 2001; Кузина И.Р. с соавт., 2002). Более информативной рентгенологической методикой оценки состояния внутрисуставных структур считается контрастная артрография, но она сопряжена с возможным развитием различного рода осложнений, связанных с пункцией сустава и введением агрессивного по отношению к синовиальной оболочке контрастного вещества (Hugo P. et al., 1998; lannotti J. et al., 1999; Greenspan A., 2000).
Компьютерная томография обладает рядом преимуществ при исследовании органов опоры и движения. Этот метод дает возможность в определенной мере оценивать состояние мягкотканых структур, в том числе мышц и сухожилий (Брюханов А.В. с соавт., 2007; Griffith J. et al., 2003). Однако в связи с почти одинаковой рентгеновской плотностью указанных мягкотканых структур КТ не может обеспечить получение достаточной информации о наличии повреждений фиброзно-хрящевых структур, сухожилий, мышц, связок и капсулы сустава (Shahabpour М. et al., 2000; Binkert Ch. et al, 2003). Для увеличения диагностических возможностей рекомендуют использовать контрастную методику - КТ-артрографию. Однако она имеет те же отрицательные стороны, что и традиционная рентгеновская артрография.
Преимуществами УЗИ суставов перед другими методиками являются относительно низкая себестоимость исследования, возможность применения различных функциональных проб, а также динамического наблюдения в процессе лечения. Использование высокочастотных датчиков повышает диагностическую точность ультразвукового метода в диагностике повреждений мягкотканых структур суставов. В то же время к недостаткам УЗИ относят существенную операторо- и приборозависимость метода, высокую вероятность появления артефактов изображения при некорректном исследовании (Зубарев А.Р. с соавт., 2000; 2002; Декан B.C., 2004; Martinoli С. et al., 2002; Jacobson J. et al., 2004).
В настоящее время приоритетное значение в визуализации вне- и внутрисуставных структур плечевого и коленного суставов приобретает МРТ. Этот метод дает возможность выявлять патологические изменения как в мягкотканых, так и в костных структурах (Брюханов А.В. с соавт., 2005; 2006; 2007; Трофимова Т.Н. с соавт., 2006; Сивина Е.Г., 2008; Potter Н. et al., 1998; VahlensieckM. et al., 1999; Link T. et al., 2003; Berg B. et al., 2005).
С целью повышения точности диагностики в последние годы разработаны новые методики МРТ с использованием парамагнитных контрастных веществ. Некоторые авторы считают, что только применение прямой МР-артрографии позволяет достоверно визуализировать патологические изменения в суставах (Sanders Т. et al., 1999; Loew R. et al., 2000; Kramer J. et al., 2002; Mohana-Borges A. et al., 2003; Simon W. et al., 2005). В то же время другие исследователи отмечают ее недостатки, прежде всего, инвазивность методики (Beltran J. et al., 1997; Chung С. et al., 2001; Ferrari F. et al., 2002).
В качестве альтернативы прямой МР-артрографии была предложена методика непрямой МР-артрографии, концепция которой основана на возможности проникновения парамагнитного контрастного вещества в полость сустава после внутривенного введения (Allmann К. et al., 1999; Bergin D: et al., 2003; Kaura D. et al., 2005; Herold T. et al., 2006).
Отмечено увеличение показателей диагностической точности непрямой МР-артрографии плечевого и коленного суставов. Так, в диагностике повреждений передней суставной губы чувствительность, специфичность и точность ее составляет 75%, 67% и 100%, в определении полных разрывов сухожилия надостной мышцы чувствительность - 80-100%, специфичность -до 100%. Для частичных разрывов сухожилия надостной мышцы чувствительность - от 50% до 71-93%, специфичность - от 88 до 94-100% (Yagci В. et al., 2001; Hirano Y. et al., 2006). В диагностике повторных разрывов менисков эти показатели составляют 83%, 78% и 81%, соответственно (White L. et al., 2002). Причинами таких различий в оценке диагностической эффективности этой методики являются отсутствие стандартизированного подхода к проведению непрямой МР-артрографии, использование различных методических приемов и способов верификации результатов.
Как и любая новая методика, непрямая МР-артрография поставила перед специалистами много вопросов, касающихся определения показаний к ее проведению, особенностей методики исследования, МР-семиотики повреждений плечевого и коленного суставов. На сегодняшний день остаются противоречивыми сведения об информативности и алгоритмах использования непрямой МР-артрографии в комплексе клинико-лучевых методов диагностики повреждений суставов. Цель исследования:
Изучение возможностей непрямой МР-артрографии в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов. В соответствии с целью определены следующие задачи:
1. Усовершенствовать методику традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии плечевого и коленного- суставов на высокопольном МР-томографе.
2. Изучить нормальную МРТ-анатомию, и особенности визуализации структур плечевого и коленного суставов в зависимости от использования различных импульсных последовательностей:
3. Уточнить и обобщить МРТ-семиотику травматических изменений в. плечевом и коленном суставах.
4. Провести сравнительный анализ информативности традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов.
5. Определить показания, к проведению непрямой МР-артрографии в комплексной клинико-лучевой диагностике травм плечевого и коленного суставов.
Научная новизна
Научная новизна исследования заключается в решении актуальной задачи диагностики и дифференциальной диагностики травматических и дегенеративных изменений плечевого и коленного суставов на основе применения непрямой МР-артрографии.
Усовершенствованы методики традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии; с использованием различных импульсных последовательностей, позволяющие визуализировать структуры плечевого и коленного суставов.
Уточнена и систематизирована MP-семиотика травматических изменений плечевого и коленного суставов. Показано, что основными МР-симптомами нестабильности плечевого сустава являются изменения интенсивности MP-сигнала от поврежденной суставной губы, капсульно 9 связочных структур, суставной впадины лопатки, а также костно-хрящевой перелом головки плечевой кости. Основным MP-симптомом травматических изменений мениска и связок коленного сустава являются изменения интенсивности MP-сигнала в их структуре.
Проведен сравнительный анализ информативности традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов» и установлена более высокая-информативность непрямой МР-артрографии, особенно при разрывах суставной губы и менисков.
Практическая значимость
Усовершенствована и внедрена в клиническую практику методика непрямой МР-артрографии плечевого и коленного суставов. Применение импульсных последовательностей (градиентное, турбо-спин-эхо и спин-эхо) позволяет получить качественные изображения как вне-, так и внутрисуставных структур плечевого и коленного суставов.
Определены основные показания к проведению непрямой МР-артрографии при травматических изменениях плечевого и коленного суставов.
Для дифференциальной диагностики травматических и дегенеративно-дистрофических изменений суставов определены наиболее информативные MP-признаки, выявляемые при проведении непрямой МР-артрографии. Так, для разрывов суставной губы/мениска и капсульно-связочных структур характерны симптомы «затекания» и «обтекания» контрастированнои синовиальной жидкости, которые не определяются при дегенеративных изменениях.
На основании ROC-анализа полученных данных определены чувствительность, специфичность и диагностическая точность традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии, а также их место и роль в структуре лучевой диагностики повреждений плечевого и коленного суставов. Внедрение в клиническую практику непрямой МР-артрографии позволяет значительно повысить эффективность диагностики травматических изменений плечевого и коленного суставов, а также их дифференциальную диагностику с дегенеративными изменениями.
Сформулированы практические рекомендации по применению непрямой МР-артрографии в диагностике повреждений плечевого и коленного суставов.
Результаты работы могут быть использованы при углубленном обследовании, направленном на определение локализации, размеров и распространенности травматических изменений плечевого и коленного суставов, для выбора оптимальной тактики лечения.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии, в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, а также внедрены в учебный процесс на этих кафедрах.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Россия - страна контрастов» (Санкт-Петербург, 2006); «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практических конференциях кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (Санкт-Петербург, 2006, 2007); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007); Санкт-Петербургском радиологическом обществе (2008).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Тема диссертационного исследования согласуется с научно-исследовательской работой двух кафедр: рентгенологии и радиологии и травматологии и ортопедии. Автор является соисполнителем по теме НИР (шифр «Артрография» № VMA.03.12.19.0709/0208), основные направления которой перекликаются с материалами диссертационного исследования.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 54 рисунка, 21 таблицу. Список литературы включает 149 источников (47 отечественных и 102 зарубежных). Текст диссертации изложен на 195 страницах.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Непрямая МР-артрография — дополнительная методика, позволяющая детализировать травматические изменения плечевого и коленного суставов.
2. Применение усовершенствованной методики традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии позволяет выявить МРТ-признаки повреждений плечевого и коленного суставов, характеризующиеся изменением интенсивности MP-сигнала. При нестабильности плечевого сустава основными изменениями являются различные виды повреждения суставной губы, головки плечевой кости, суставной впадины лопатки, а также капсульно-связочных структур; при травмах коленного сустава — повреждения менисков, связок, а также костных структур сустава.
3. Непрямая МР-артрография позволяет проводить дифференциальную диагностику травматических и дегенеративных изменений плечевого и коленного суставов по наличию либо отсутствию симптомов «затекания» и «обтекания», а также определять области повреждений вне- и внутрисуставных мягкотканых структур по накоплению контрастного вещества в них.
. Современные представления о строении и функционировании плечевого и коленного суставов, механизмы и классификации их травматических изменений
Современные представления о сути патологических процессов, вызывающих боли и нарушения функции плечевого и коленного суставов, прогресс в их диагностике и лечении во многом обусловлены новыми, более детальными знаниями об анатомическом строении и закономерностях функционирования этих суставов, а также механизмах и классификациях их травматических изменений.
Травмы плечевого и коленного суставов приводят к тяжелым повреждениям вследствие не только разрушений, возникающих в момент травмы, но и нарушений их сложного анатомического строения. Отсюда и сомнительный прогноз в отношении восстановления их функции, неудовлетворительные исходы лечения и нередко наступающая утрата трудоспособности (Диваков СВ. 1998; Рикун О.В. с соавт., 2000; Ахмеджанов Ф.М. с соавт., 2001; Доколин СЮ:, 2002; Халезова М.С, 2002; 2003; Шаповалов В.М. с соавт., 2004).
В последние годы опубликованы многочисленные работы по детализации анатомического строения плечевого и коленного суставов (Миронов СП. с соавт., 1999; 2002; Рикун О.В. с соавт., 2000; Bennett W.F., 2001; Cole В.J. et al., 2001; Beltran J. et al., 2002; De Maeseneer M. et al., 2004).
Существенный вклад в изучение функциональной анатомии плечевого и коленного суставов внесли исследователи, применявшие современные методы медицинской визуализации. Многие авторы посвятили свои труды изучению нормальной анатомии и физиологии этих суставов по данным КТ, MPT, УЗИ и артроскопии (Гончаров В.В. с соавт., 1999; Салтыкова В.Г. с соавт., 2001; Бадамшина Л.М. с соавт., 2004; Декан B.C., 2004; Трофимова Т.Н. с соавт., 2005; De Maeseneer М. et al., 1998, 2000; LaPrade R.F. et al., 2000; Mohana-Borges A.V. et al., 2004).
Стабильность плечевого сустава обеспечивается двумя группами факторов. Считается, что активную (динамическую) стабилизацию обеспечивают мышцы-вращатели плеча и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Некоторые авторы также относят к ним верхнюю суставно-плечевую и клювовидно-плечевую связки. К факторам пассивной (статической) стабилизации причисляют форму и адгезию суставных поверхностей, отрицательное давление в. полости сустава, капсулу и суставно-плечевые связки, суставную фиброзно-хрящевую губу суставной впадины лопатки (Доколин С.Ю., 2002; Миронов СП. с соавт., 2002; Bennett W.F., 2001; Cole B.J. et al., 2001; Beltran J. et al, 2002; Burkart A.C. et al., 2002).
Выделяют передние и задние опорные структуры. Передний стабилизирующей комплекс включает капсулу сустава, суставно-плечевые связки, синовиальную мембрану и ее отростки, суставную губу, подлопаточную мышцу и передний отдел суставной впадины лопатки. Задний стабилизирующий комплекс состоит из задней части капсулы сустава, синовиальной мембраны, суставной губы и заднего отдела суставной впадины лопатки, а также сухожилий задне-верхней группы мышц-вращателей плеча: надостной, подостной и малой круглой. Дополнительная стабильность обеспечивается сухожилием трехглавой мышцы плеча (Миронов СП. с соавт., 2002; Lamar D. S. et al., 2001; Farber J.M. et al., 2002; Yu J. S. et al., 2002; Singh R.B. et al., 2003; Robinson CM. et al., 2005).
Установлено, что суставная губа» обеспечивает стабильность сустава благодаря увеличению контактной поверхности, а также действует как структура, переносящая нагрузку, защищающая костные края суставной впадины лопатки. Она является основой для прикрепления капсулы сустава и суставно-плечевых связок, улучшает скольжение головки плечевой кости, а также способствует дополнительной стабилизации сустава за счет присасывающего эффекта между суставными поверхностями лопатки и головки плечевой кости (Миронов СП. с соавт., 2002; Blum A. et al., 2000; McGinty J.B. et ah, 2003).
Капсула сустава представляет собой эластичную тонкую структуру, окутывающую весь плечевой сустав. Сама по себе она не имеет определяющего значения в стабилизации сустава (Доколин С.Ю., 2002; Volpi D. et al., 2003; Tung G.A. et al., 2003).
Кпереди от сустава находятся суставно-плечевые связки, которые представляют собой утолщенные участки капсулы. Изучены особенности их анатомии и функции. Получены сведения о стабилизирующей функции отдельных связок в различных положениях сустава. Так, верхняя суставно-плечевая связка функционирует вместе с клювовидно-плечевой связкой и надостной мышцей, которая предотвращает смещение головки плечевой кости вниз. Клювовидно-акромиальная связка в виде плотного тяжа, натянутого между верхушкой клювовидного отростка лопатки и передне-нижней поверхностью верхушки акромиального отростка, ограничивает наружную ротацию и разгибание плеча. Средняя суставно-плечевая связка является важным передним стабилизатором, ограничивающим наружную ротацию и отведение плеча до 90. Ее относят к самым вариабельным из всех связок плечевого сустава, в 10% случаев она может плохо определятся, а в 8-30% случаев может отсутствовать. Нижняя суставно-плечевая связка обеспечивает поддержку сустава в верхнем диапазоне отведения и наружной ротации, предотвращая передний вывих плеча. Она натянута между нижним краем суставной впадины лопатки и нижней частью анатомической шейки плечевой кости, подлопаточной и трехглавой мышцами плеча (Stoller D.W. et al., 1997; Simon W. et al., 2005; Waldt S. et al., 2005). Таким, образом, особенности анатомического? строения, и функционирования переднего отдела капсульно-связочного аппарата плечевого сустава определяют его стабилизирующую функцию в критических позициях.
Отмечено, что важным дополнительным фактором в поддержании стабильности плечевого сустава является синхронная подвижность лопатки и ее суставного отростка по отношению к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки (Rhoad R.C. et al., 1998).
Мышечно-сухожильный комплекс является структурой, отвечающей за динамическую стабильность плечевого сустава. Он состоит из четырех мышц — надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой. Они начинаются от лопатки и прикрепляются к проксимальному отделу плечевой кости короткими широкими сухожилиями, которые сливаются с волокнами суставной капсулы и окружают головку плечевой кости на Ул ее окружности.
Возможности лучевых методов исследования в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов
Рентгенологическое исследование Традиционный рентгенологический метод многие годы оставался основным в диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата (Алешкевич А.И., 1999, 2000; Степанченко А.П., 2002). Практически до начала 90-х годов XX века он являлся единственным инструментальным методом диагностики состояния опорно-двигательного аппарата при травмах. Однако чувствительность его в выявлении нарушений не превышает 7% (Ахмеджанов Ф. М. с соавт., 2001).
Многие авторы согласны с утверждением, что рентгенологический метод не позволяет получить прямых признаков повреждения мягких тканей конечностей и суставов (Ахмеджанов Ф. М. с соавт., 2001; Кузина И.Р. с соавт., 2002; Степанченко А.П., 2002; Декан В. С, 2004).
По данным некоторых авторов, при проведении традиционного рентгенологического исследования плечевого сустава в прямой проекции можно определить лишь косвенные признаки повреждения мышц «манжеты вращателей» плеча: уменьшение расстояния между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости менее б мм, наличие обызвествлений и костных фрагментов в проекции сухожилий и мест их прикрепления (Диваков М.Г. с соавт., 1998; Прудников О.Е., 1998; Аскерко Э.А., 2000; Greenspan А., 2000).
Костные травматические изменения суставной впадины лопатки и головки плечевой кости часто сопутствуют вывихам и подвывихам плеча. Так, частота выявления повреждения костно-хрящевого перелома головки плечевой кости при передних вывихах, по данным некоторых авторов, составляет до 50%, а других костных повреждений — до 10-15% (Шаповалов В. М. с соавт., 2004; Blum A. et al., 2000).
Нет единого мнения относительно методики и объема проведения рентгенологического исследования. Одни исследователи рекомендуют выполнять рентгенограммы в двух стандартных проекциях — передней прямой при наружной ротации плеча и задней косой под углом 45 (проекция Grashey) (Bohndorf К. et al., 2002). Другие считают целесообразным использование не менее пяти обязательных стандартных проекций при неотложном исследовании плечевого сустава по поводу травмы (Blum A. et al., 2000).
Существуют многочисленные функциональные пробы и укладки, которые рекомендуют использовать при рентгенографии коленного сустава, позволяющие на основании косвенных признаков предполагать с различной степенью вероятности наличие повреждений его капсульно-связочного аппарата.
Так, при подозрении на повреждение крестообразных связок рекомендуют дополнительно производить рентгенологический тест на передне-заднюю нестабильность коленного сустава, который выполняется в условиях передней или задней нагрузки на ось голени и оценивается по степени смещения суставных повехностей бедренной и болынеберцовой костей относительно друг друга на рентгенограммах в боковой проекции. При смещении суставного конца бедренной кости относительно болыпеберцовой кости кпереди более чем на 5 мм по сравнению с противоположной конечностью следует предполагать разрыв задней крестообразной связки, тогда как при смещении кзади следует предполагать разрыв передней крестообразной связки (Степанченко А.П., 2002). Оценка повреждений внутрисуставных мягкотканых анатомических образований выходит за пределы чувствительности метода и возможна лишь с применением специальных методик, основанных на введении в полость сустава контрастных веществ. Наиболее информативными рентгеновскими методиками оценки состояния внутрисуставных структур считаются контрастная артрография и бурсография (Blanchard Т. К. et al., 1998; Iannotti J.P. et al., 1999). Вместе с тем эти методики сопряжены с развитием различного рода осложнений, связанных с интервенцией в полость сустава и введением агрессивного по отношению к синовиальной оболочке контрастного вещества (Hugo Р.С., et al., 1998; Greenspan A., 2000). Появление неионных рентгеноконтрастных веществ существенно сократило количество побочных реакций у пациентов, но сравнительно низкая информативность и инвазивность заставляют относиться к методике артрографии сдержанно и применять ее только по строгим показаниям.
Преимущества традиционной рентгенографии заключаются в ее доступности, технической простоте и возможности визуализации костнойткани. Стандартное рентгенологическое исследование позволяет получить объективную информацию о костной структуре, определить соотношение костей, выявить изменения их формы и размеров, оценить состояние суставной щели. Вместе с тем рентгенография обладает низкой чувствительностью к патологическим изменениям мягкотканых вне- и внутрисуставных структур, оценка состояния которых возможна только по косвенным признакам, не имеющим решающего диагностического значения. Таким образом, рентгенологический метод не позволяет получить убедительных данных о повреждениях мягкотканых структур плечевого и коленного суставов даже при наличии прямых признаков повреждений костей и косвенных признаков повреждения мягких тканей как при острой травме, так и при их хроническом повреждении.
1 Общая характеристика обследованных больных
Проанализированы результаты клинических, инструментальных, рентгенологических и МР-исследований 193 пострадавших, проходивших стационарное или амбулаторное обследование и лечение в клинике военной травматологии и ортопедии, центральной клинико-диагностической поликлинике и на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова в период с 2006 по 2008 годы по поводу травматических изменений плечевого и коленного суставов, из них 97 больных с нестабильностью плечевого сустава и 96 пострадавших после травм коленного сустава.
Обязательными условиями для отбора в исследуемые группы являлось наличие данных клинических, рентгенологических и MP-исследований, а также результатов диагностической артроскопии в ходе оперативных вмешательств.
Всего обследовано 97 больных с нестабильностью плечевого сустава. В оценке состояния суставной губы у пострадавших с вывихами плечевого сустава в исследуемую группу были отобраны больные, у которых определялись MP-признаки повреждения структуры суставной губы.
Традиционная МРТ плечевого сустава была выполнена всем пострадавшим с нестабильностью плечевого сустава, из них 55 больным дополнительно была выполнена непрямая МР-артрография. Все пострадавшие этой исследуемой группы (п=97) в последующем подверглись оперативному вмешательству по стабилизации плечевого сустава.
После травм коленного сустава в исследуемую группу были отобраны 96 пострадавших, у которых определялись MP-признаки различной степени изменения структуры менисков в сочетании с полным разрывом передней крестообразной связки. В группу вошли 52 пострадавших, у которых MP-картина повреждений менисков при традиционной МРТ не вызывала трудностей в диагностике нарушения (разрывы) или сохранения (дегенеративные изменения, атомические особенности) их целости, и больные (п=44), у которых интерпретация MP-картины повреждения структуры мениска была затруднена вследствие невозможности точного определения степени их повреждения. Последним была выполнена непрямая МР-артрография.
Все пострадавшие исследуемой группы (п=96) в последующем подверглись операции по восстановлению передней крестообразной связки, которая сопровождалась артроскопическим исследованием состояния менисков и их резекцией или восстановлением в случае разрыва.
Из 193 больных, проходивших стационарное или амбулаторное обследование и лечение по поводу травматических изменений плечевого и коленного суставов более 90% были мужчины трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Среди пострадавших преобладали спортсмены - 45,1% и военнослужащие - 29%. Люди, занимающиеся физическим трудом, составили - 18,1%, служащие - 7,8%. Распределение этих больных по группам, полу и возрасту представлено в таблицах 1-3.
Из таблиц 13 следует, что наибольшее количество больных, перенесших травмькплечевого или коленного суставов, составили мужчины в возрасте от 20 до 29 лет, что было связано с особенностью контингента пострадавших, находившихся на стационарном или амбулаторном обследовании и лечении в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Таким образом, среди общего числа.пострадавших с нестабильностью плечевого сустава и травматическими изменениями коленного сустава более 90% были мужчинами трудоспособного возраста. Среди пострадавших преобладали спортсмены (более 40%) и военнослужащие (до 30%). Остальные 30% составили люди, занимающиеся физическим трудом, и служащие.
Клиническая картина травматической нестабильности плечевого сустава была разнообразной и зависела от степени патологических изменений и давности травмы. У пострадавших с первичными или повторными вывихами плеча (15%).преобладали жалобы, связанные с острой
травмой: боль в области плечевого сустава и ограничение подвижности. При хронической рецидивирующей нестабильности плечевого сустава (85%) больных беспокоили ощущения «разболтанности» сустава, рецидивы вывихов или подвывихов плеча при определенных движениях или нагрузках.
У большинства пострадавших (более 80%) с нестабильностью плечевого сустава окончательный диагноз устанавливался через достаточно продолжительное время после получения первичной травмы или после неоднократных повторных вывихов. Время, прошедшее от момента травмы до выявления признаков повреждения вне- и внутрисуставных структур плечевого сустава, варьировало от 1,5 месяца до 2 лет.
Морфологические изменения при вывихах плеча представляли различные сочетания повреждений суставной губы (100%), головки плечевой кости (96,9%), капсульно-связочных структур плечевого сустава (74,2%) и костной части суставной впадины лопатки (90,7%). Этим изменениям сопутствовали воспалительные изменения плечевого сустава (69,1%), повреждения сухожилий мышц-вращателей плеча (25,8%), нарушение соотношений костных структур (7,2%) и наличие внутрисуставных тел (6,2%).
Методика непрямой МР-артрографии плечевого и коленного суставов.
Методика непрямой МР-артрографии плечевых и коленных суставов Концепция непрямой МР-артрографии основана на возможности проникновения парамагнитного контрастного вещества (после внутривенного введения) в полость сустава.
В настоящее время общая схема непрямой МР-артрографии суставов состоит из трех этапов, включающих в себя внутривенное введение парамагнитного контрастного вещества, физические упражнения и последующее получение Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.
Известно, что внеклеточные парамагнитные контрастные вещества находятся в плазме практически в свободном виде, так как слабо связываются с белками крови. Другой средой накопления парамагнитных контрастных веществ является интерстициальная жидкость. Наличие в норме между кровью и тканями прочной базальной мембраны (гистогематический барьер) препятствует проникновению в нее парамагнитных контрастных веществ. Кроме того, контрастное вещество может накапливаться суставной полостью, содержащей какое-либо количество свободной синовиальной жидкости, которая эквивалентна в некоторой степени отфильтрованной плазме крови.
Поэтому имеется возможность установления равновесной концентрации для низкомолекулярных веществ, таких как парамагнитные контрастные вещества, между плазмой и суставной жидкостью. Было отмечено, что интенсивность MP-сигнала от внутрисуставной контрастированной синовиальной жидкости может увеличиваться после физических нагрузок на исследуемый сустав за счет повышения диффузии парамагнитного контрастного вещества в полость сустава (Vahlensieck М. et al., 1998).
Были проанализированы результаты обследования 29 пациентов с травматическими изменениями плечевых (п=12) и коленных суставов (п=17), которые составили контрольную группу. Всем пострадавшим первоначально была проведена традиционная МРТ плечевых или коленных суставов с получением преконтрастных Tl-FS-ВИ в аксиальной (для плечевого сустава) и сагиттальной (для коленного сустава) плоскостях.
Далее внутривенно вводили парамагнитное контрастное вещество в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела пациента и получали первичные постконтрастные MP-изображения (ТІ-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани). Физическая нагрузка не использовалась лишь у 5 пострадавших. У этих больных были получены постконтрастные Tl-FS-ВИ на 10 — 70 минутах с интервалом в 10 минут. Далее оценивали и сравнивали интенсивность MP-сигнала на преконтрастных и отсроченных постконтрастных Tl-FS-ВИ от свободной синовиальной жидкости. Интенсивность MP-сигнала от суставной жидкости на преконтрастных Tl-FS-ВИ условно принимали за 100%. Все полученные данные отсроченных постконтрастных Tl-FS-ВИ для каждого отдельного времени сканирования суммировали и определяли их среднее значение (1ср,%). Результаты заносили в специальную таблицу (табл. 6).
Физическая нагрузка на исследуемый сустав проведена 24 пострадавшим. Из них минимальное время нагрузки было 10 минут (п=2), максимальное 70 минут (п=2). Для 4 больных физические упражнения длились 20 минут. Физическая нагрузка в 30 и 40 минут выполнялась 10 пострадавшими, по 5 для каждого времени, соответственно. В группу 50- и 60-минутных физических нагрузок вошли 6 человек, по 3 в каждой, соответственно.
Все полученные данные изменения интенсивности МР-сигнала на отсроченных постконтрастных Tl-FS-ВИ для каждого отдельного времени сканирования суммировали и определяли их среднее значение (1ср,%). У всех пострадавших были получены преконтрастные и отсроченные постконтрастные Tl-FS-ВИ с последующей оценкой интенсивности МР-сигнала от свободной синовиальной жидкости (табл. 6).
