Введение к работе
Травма крупных суставов имеет большое медико-социальное значение, особенно у военнослужащих, и спортсменов. Это наиболее часто встречающаяся форма повреждений - до 65-70% от всех видов травм (Рикун О.В., Шаповалов В.М., 2000). Современные подходы к лечению пациентов с повреждениями крупных суставов требуют максимально точной диагностики изменений вне- и Еігутрисуставньїх структур.
Наибольшую сложность в диагностике травматических изменений представляют плечевой и коленный суставы в силу наличия в них многих функционально значимых вне- и внутрисуставных структур (Кузина И.Р. с соавт., 2001; Брюханов А.В. с соавт., 2005; 2006; Stoller D. et al., 1997).
Стандартное -рентгенологическое исследование позволяет получать информацию о костной структуре, определять соотношение костей, выявлять изменения их формы и размеров, оценивать состояние суставной щели. Однако этот метод не дает возможности выявлять признаки повреждений вне- и внутрисуставных мягкоткаиых структур суставов, а чувствительность его не превышает 7% (Ахмеджанов Ф.М. с соавт., 2001; Кузина И.Р. с соавт., 2002). Более информативной рентгенологической методикой оценки состояния внутрисуставных структур считается котрас-тная аргрография, по она сопряжена с возможным развитием различного рода осложнений, связанных с пункцией сустава и введением агрессивного по отношению к синовиальной оболочке контрастного вещества (Hugo P. et al., 1998; Iannotti J. et al., 1999; Greenspan A., 2000).
Компьютерная томография обладает рядом преимуществ при исследовании органов опоры и движения. Этот метод дает возможность в определенной мере оценивать состояние мягкоткаиых структур, в том числе мышц и сухожилий (Брюханов А.В. с соавт., 2007; Griffith J. et al., 2003). Однако в связи с почти одинаковой рентгеновской плотностью указанных мягкоткаиых структур КТ не может обеспечить получение достаточной
информации о наличии повреждений фиброзно-хрящевых структур, сухожилий, мышц, связок и капсулы сустава (Shahabpour М. et al., 2000; Binkert Ch. et al., 2003). Для увеличения диагностических возможностей рекомендуют использовать контрастную методику - КТ-артрографию. Однако она имеет те же отрицательные стороны, что и традиционная рентгеновская артрография.
Преимуществами УЗИ перед другими методиками являются
относительно низкая себестоимость исследования, возможность применения
различных функциональных проб, а также динамического наблюдения в
процессе лечения. В то же время к недостаткам УЗИ относят существенную
операторо- и приборозависимость метода, высокую вероятность появления
артефаістов изображения при некорректном исследовании (Зубарев А.Р. с
соавт., 2000; 2002; Декан B.C., 2004; Martinoli С. et al., 2002; Jacobson J. et al.,
2004). .
В настоящее время приоритетное значение в визуализации вне- и внутрисуставных структур плечевого и коленного суставов приобретает МРТ. Этот метод дает возможность выявлять патологические изменения как в мяг-котканых, так и в костных структурах (Брюханов А.В. с соавт., 2005; 2006; 2007; Трофимова Т.Н. с соавт., 2006; Сивина Е.Г., 2008; Potter Я. et al., 1998; Vahlensleck M. et al., 1999; Link T. et al., 2003; Berg B. et al., 2005).
С целью повышения точности диагностики в последние годы разработаны новые методики МРТ с использованием парамагнитных контрастных веществ. Некоторые авторы считают, что только применение прямой МР-артрографии позволяет достоверно визуализировать патологические изменения в суставах (Sanders Т. et al., 1999; Kramer J. et al., 2002; Mohana-Borges Л. et al., 2003; Simon W. et al., 2005). В то же время другие исследователи отмечают ее недостатки, прежде всего инвазивность методики (Beltran J, et al, 1997; Chung С. et al., 2001; Ferrari F. et al., 2002).
В качестве альтернативы прямой МР-артрографии была предложена методика непрямой МР-артрографии, основанная на возможности
з проникновения парамагнитного контрастного вещества в полость сустава после внутривенного введения (Bergin D. et al., 2003; Kaura D. et al., 2005; Herold T. et al., 2006).
Отмечено увеличение показателей диагностической точности непрямой МР-артрографии плечевого и коленного суставов. Так, в диагностике повреждений передней суставной губы чувствительность, специфичность и точность ее составляет 75%, 67% и 100%, в определении полных разрывов сухожилия надостной мышцы чувствительность - 80-100%, специфичность - до 100%. Для частичных разрывов сухожилия надостной мышцы чувствительность — от 50% до 71-93%, специфичность - от 88 до 94-100% (Yagci В. et al., 2001; Hirano Y. et al., 2006). В диагностике повторных разрывов менисков эти показатели составляют 83%, 78% и 81%, соответственно (White L. et al., 2002). Причинами таких различий в оценке диагностической эффективности этой методики являются отсутствие стандартизированного подхода к проведению непрямой МР-артрографии, использование различных методических приемов и способов верификации результатов.
Как и любая новая методика, непрямая Мр-артрография поставила перед специалистами много вопросов, касающихся определения показаний к ее проведению, особенностей методики исследования, МР-семиотики повреждений плечевого и коленного суставов. На сегодняшний день остаются противоречивыми сведения об информативности и алгоритмах использовагшя непрямой МР-артрографии в комплексе клинико-лучевых методов диагностики повреждений суставов.
Изучение возможностей непрямой МР-артрографии в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов.
В соответствии с целью определены следующие ЗАДАЧИ:
1. Усовершенствовать методику традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии плечевого и коленного суставов на высоколольном МР-томографе.
Изучить нормальную МРТ-анатомию и особенности визуализации структур плечевого и коленного суставов в зависимости от использования различных импульсных последовательностей.
Уточнить и обобщить МРТ-семиотику травматических изменений в плечевом и коленном суставах.
Провести сравнительный анализ информативности традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов.
Определить показания к проведению непрямой МР-артрографии в комплексной клинико-лучевой диагностике травм плечевого и коленного суставов.
Научная новизна исследования заключается в решении актуальной задачи диагностики и дифференциальной диагностики травматических и дегенеративных изменений плечевого и коленного суставов на основе применения непрямой МР-артрографии.
Усовершенствованы методики традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии с использованием различных импульсных последовательностей, позволяющие визуализировать стрз^ктуры плечевого и коленного суставов.
Уточнена и систематизирована MP-семиотика травматических изменений плечевого и коленного суставов. Показано, что основными МР-симптомами нестабильности плечевого сустава являются изменения интенсивности MP-сигнала от поврежденной суставной губы, капсульно-связочных структур, суставной впадины лопатки, а также костно-хрящевой перелом головки плечевой кости. Основным MP-симптомом травматических изменений мениска и связок коленного сустава являются изменения интенсивности MP-сигнала в их структуре.
Установлено, что при непрямой МР-артрографии увеличивается контрастность синовиальной жидкости. Это способствует проведению дифференциальной диагностики между разрывами суставной губы/менисков
и дегенеративными изменениями по наличию или отсутствию симптомов «затекания» и «обтекания» контрастированной синовиальной жидкости, при нарушениях целости капсулы сустава — распространение за пределы полости сустава, при повреждении мяпсотканых вне- и внутрисуставных структур -накопление контрастного вещества в зонах их повреждений.
Сравнительный анализ эффективности традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов показал более высокую информативность непрямой МР-артрографии, особенно при разрывах суставной губы н менисков.
Усовершенствована и внедрена в клиническую практику методика непрямой МР-артрографии плечевого и колейного суставов. Применение импульсных последовательностей (градиентное, турбо-спин-эхо и спин-эхо) позволяет получить качественные изображения как вне-, так и внутрисуставных структур плечевого и коленного суставов.
Определены основные показания к проведению непрямой МР-артрографии при травматических изменениях плечевого и коленного суставов.
Для дифференциальной диагностики травматических и дегенеративно-дистрофических изменений суставов определены наиболее информативные MP-признаки, выявляемые при проведении непрямой МР-артрографии. Так, для разрывов суставной губы/мениска и капсулыю-связочных структур характерны симптомы «затекания» и «обтекания» контрастированной синовиальной жидкости, которые не определяются при дегенеративных изменениях.
На основании ROC-анализа определены чувствительность, специфичность и диагностическая точность традиционной МРТ и непрямой МР-артрографии, а также их место и роль в структуре лучевой диагностики повреждений плечевого и коленного суставов.
Внедрение в клиническую практику непрямой МР-артрографии позволяет значительно повысить эффективность диагностики травматических изменений плечевого и коленного суставов, а также их дифференциальную диагностику с дегенеративными изменениями.
Сформулированы практические рекомендации по применению непрямой МР-артрографии в диагностике повреждений плечевого и коленного суставов.
Результаты работы могут быть использованы при углубленном обследовании, направленном на определение локализации, размеров и распространенности травматических изменений плечевого и коленного суставов, для выбора оптимальной тактики лечения.
