Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные возможности и проблемы лучевой диагностики повреждений мягкотканных структур плечевого сустава (обзор литературы) 11
1.1. Болевой синдром в области плечевого сустава 11
1.2. Современные представления о строении и функционировании плечевого сустава 17
1.3. Возможности лучевых методов исследования в визуализации мягкотканных структур плечевого сустава 21
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы обследования больных 41
2.3. Методы лучевого обследования больных 42
2.3.1. Рентгенологическое исследование : 44
2.3.2. Магнитно-резонансная томография 47
2.3.3. Рентгеновская компьютерная томография 47
2.4. Ультразвуковое исследование 49
2.5. Методы научного анализа полученных результатов
ГЛАВА 3. Возможности совершенствования методики ультразвукового исследования плечевого сустава .. 52
ГЛАВА 4. Результаты ультразвуковых исследований пациентов с повреждениями мягкотканных структур плечевого сустава 68
4.1. Результаты ультразвуковой диагностики повреждений сухожилий мышц в области плечевого сустава 68
4.1.1. Общая характеристика больных и проведенных исследований 69
4.1.2 .Повреждения сухожилия надостной мышцы
4.1.3. Повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы 87
плеча 89
4.1.4. Повреждения сухожилия подлопаточной мышцы 92
4.1.5. Повреждения сухожилия подостной мышцы 92
4.1.6. Сочетанные повреждения нескольких сухожилий
4.1.7. Оценка информативности ультразвукового метода при разрывах сухожилий в области плечевого сустава 93
4.2. Результаты ультразвуковой диагностики повреждений статиче- 98
ских стабилизирующих структур плечевого сустава 99
4.2.1. Повреждения передней суставной губы 102
4.2.2. Повреждения задней суставной губы
4.2.3. Оценка информативности ультразвукового метода при повреж- 102 дениях статических стабилизирующих структур плечевого сустава
4.3. Сочетанные повреждения сухожилий и статических стабилизи- 104 рующих структур плечевого сустава
4.4. Оценка общей информативности ультразвукового метода в диаг- 105
ностике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава
ГЛАВА 5. Результаты рентгенологического исследования, магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии при повреждениях мягкотканных структур плечевого 107
сустава 107
5.1. Общая характеристика больных
5.2. Результаты лучевых исследований при повреждениях мягкотканных структур плечевого сустава 107
5.2.1. Результаты рентгенологического исследования 108
5.2.2. Результаты компьютерной томографии 113
5.2.3. Результаты магнитно-резонансной томографии
5.3. Результаты комплексного лучевого обследования пациентов с по- 121
вреждениями мягкотканных структур плечевого сустава 138
Заключение 153
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы
- Болевой синдром в области плечевого сустава
- Магнитно-резонансная томография
- Результаты ультразвуковой диагностики повреждений сухожилий мышц в области плечевого сустава
- Результаты лучевых исследований при повреждениях мягкотканных структур плечевого сустава
Введение к работе
Актуальность темы
По данным Всемирной организации здравоохранения от 5 до 30% взрослого населения в мире страдают от болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава (Woolf A.D.5 et al., 2003). По данным некоторых отечественных авторов патология крупных суставов среди трудоспособного населения составляет около 30 случаев на 1000 человек, при этом более 60% обратившихся за медицинской помощью по поводу болей и нарушения функции плечевого сустава становятся инвалидами, большинство из которых составляют мужчины (ФомичевН.Г.,2001).
Самой частой причиной болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава является повреждение сухожилий мышц-вращателей плеча, как следствие острой травмы, так и хронического повреждения (Архипов СВ., 1997; Прудников О.Е., 1998; Тяжелов О.А. с соавт., 2000). .
По данным разных авторов, только 5,5-8,5% пострадавших с травмами плечевого сустава нуждаются в стационарном лечении. Однако лечение этих повреждений требует серьезного внимания, так как, несмотря на относительную легкость, они могут привести к резким нарушениям функции сустава. А в тех случаях, когда за диагнозами «ушиб», «растяжение», «плечелопаточный пе-риартрит» скрываются нераспознанные более серьезные повреждения, лечение может затягиваться на продолжительное время (Шмидт И.З., 2002; Ненашев Д.В. с соавт., 2003).
Вывихи также относятся к частым причинам болевого синдрома в области плечевого сустава (Рахимов С.К., 1995). Из всех крупных суставов человека вывихи наиболее часто происходят в плечевом суставе. По частоте первичные травматические вывихи распределяются следующим образом: передние составляют около 96%, задние - 2-4%, нижние - 1-2% и верхние - до 1% (Тяжелов А.А., 1999; Yu J.S. et al., 2002; Shankman S. et al., 1999; Blum A. et al., 2000). Доказано, что передние вывихи почти в 90% случаев приводят к развитию хронической нестабильности плечевого сустава вследствие повреждения передних
статических стабилизирующих структур - передней суставной губы и суставно-плечевых связок (Тяжелов А.А., 1991; Shankman S et al., 1999; Blum A. et al., 2000). Нарушение стабильности сустава может приводить к вторичному повреждению динамических стабилизаторов - сухожилий мышц-вращателей плеча и таким образом усугублять нарушение функции конечности и ухудшать состояние человека (Нечволодова О.Л., 1988; Зулкарнеев P.P., 1998).
Острые травматические разрывы сухожилий в области плечевого сустава происходят не часто, по некоторым данным они составляют от 5 до 22% всех травм плечевого сустава (Tuite M.J. et al., 1995). Однако хроническая травмати-зация сухожилий мышц-вращателей плеча вследствие анатомо-функциональных особенностей строения сустава или вследствие нестабильности часто приводит к развитию стойкого болевого синдрома и резким нарушениям функции плечевого сустава (Абдрахманов А.Ж., 1980; Прудников О.Е., 1990, 1995; Архипов СВ., 1998; Аскерко Э.А., 2000; Найданов В.Ф. с соавт., 2000; Codman Е.А., 1934; Blasier R.B. et al., 1992; Greenspan A., 2000). Истинная причина боли, как правило, остается недиагностированной, поскольку первичное лучевое обследование зачастую ограничивается рентгенографией для исключения или выявления повреждений костей.
Точная диагностика и активная целенаправленная терапия повреждений мягких тканей позволяют сократить сроки лечения больных.
В последние годы расширились представления о механизмах развития патологических изменений структур плечевого сустава во многом, благодаря развитию современных технологий лучевой диагностики (Пчелин И.Г., 2003). Многие исследователи обратились к изучению нормальной анатомии и физиологии сустава на основании данных лучевых методов исследования (Доколин С.Ю., 2002; Habermeyer P. et al., 1992; Beltran J. et al., 2002).
За последнее десятилетие произошли существенные изменения и усовершенствования в использовании высоких технологий в области лучевой диагностики заболеваний и повреждений различных органов и систем, что позволило существенно повысить возможности визуализации мягких тканей, в том числе
соединительнотканных структур опорно-двигательного аппарата (Зубарев А.В., 1999; Rumack СМ., 1998; Greenspan А., 2000; Harris J.N., 2000). В то же время среди исследователей во всем мире остается большое количество разногласий и споров относительно диагностических возможностей, способов применения, алгоритмов и целесообразности использования того или иного метода лучевой диагностики для выявления повреждений мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата вообще и плечевого сустава, в частности.
В связи с широким внедрением экономических основ в медицинскую практику встает вопрос о снижении расходов и одновременном повышении эффективности диагностики и лечения. На этом пути есть невостребованные резервы. К их числу относится и научно-обоснованный подход к выбору оптимальных схем и алгоритмов обследования больных, исключающий дублирование диагностических процедур, и отказ от схемы «от простого - к сложному». В этой ситуации должны быть в большей степени востребованы методы и методики, прямо влияющие на результативность лечения. К числу таких методов относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Остаются до конца не отработанными многие вопросы, касающиеся показаний к проведению тех или иных методов лучевой диагностики повреждений мягкотканных структур плечевого сустава, методики проведения исследования, лучевой семиотики патологических изменений и оптимальных алгоритмов использования всего комплекса клинико-лучевых методов.
Целью работы явилось изучение возможностей ультразвукового метода и определение его роли и места в комплексной лучевой диагностике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава. Задачи исследования: 1. Изучить возможности и сравнить диагностическую эффективность ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в выявлении и характеристике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава.
Усовершенствовать методику ультразвукового исследования плечевого сустава.
Уточнить ультразвуковую семиотику повреждений мягкотканных структур плечевого сустава.
Определить место ультразвукового исследования в комплексе клинико-лучевых методов диагностики при травмах и хроническом болевом синдроме плечевого сустава.
Научная новизна.
Разработана оригинальная усовершенствованная методика ультразвукового исследования плечевого сустава, позволяющая визуализировать все основные статические и динамические стабилизирующие структуры плечевого сустава.
Впервые разработана методика УЗИ передней и нижней суставных губ и доказана ее высокая диагностическая эффективность.
Уточнена и систематизирована ультразвуковая семиотика повреждений мягкотканных структур плечевого сустава.
Проведено сопоставление результатов клинико-лучевых методов исследования с данными оперативных вмешательств. На основании полученных результатов проведен углубленный анализ информативности ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии, уточнены их роль и место в комплексной лучевой диагностике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава.
Практическая значимость.
На основании проведенной работы разработана усовершенствованная методика ультразвукового исследования плечевого сустава, использование которой позволяет повысить его информативность в выявлении патологических изменений мягкотканных структур плечевого сустава.
Результаты работы могут быть использованы в травматологической практике для обследования больных и пострадавших, как при неотложном лучевом исследовании, так и для динамического наблюдения в процессе консервативно-
го лечения или после проведенных оперативных вмешательств. Использование ультразвукового и традиционного рентгенологического методов на первом этапе лучевого обследования пострадавших и больных с болевым синдромом плечевого сустава позволит значительно повысить точность диагностики повреждений мягкотканных структур плечевого сустава и сократить сроки их лечения и реабилитации.
Реализация результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений УЗИ, MPT кафедры рентгенологии и радиологии, в клинике военной травматологии и ортопедии, а также внедрены в учебный процесс на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры рентгенологии и радиологии (2002,2003), Невском радиологическом форуме «Из будущего - в настоящее» (2003).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в материалах научных конференций, симпозиумов и сборниках научных трудов, одна статья в научном журнале.
Основные положения, выносимые на защиту.
Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом лучевой диагностики повреждений мягкотканных структур плечевого сустава. Оно позволяет детально изучить состояние основных стабилизирующих статических и динамических структур плечевого сустава, выявить прямые и косвенные признаки их повреждений, определить характер и объем патологических изменений.
В выявлении причин болевого синдрома и нарушений функции плечевого сустава рентгенологическое и ультразвуковое исследование являются основными методами лучевой диагностики. Магнитно-резонансная и компьютерная томография служат дополнительными методами и проводятся по специальным показаниям.
3. Высокая диагностическая эффективность ультразвукового исследования плечевого сустава достигается при тщательном соблюдении методики. Исследование должно включать полипозиционное многоплоскостное сканирование всех доступных структур плечевого сустава с проведением функциональных проб.
Болевой синдром в области плечевого сустава
Практически не существует вида человеческой.деятельности,,в которой не участвовала бы рука. Многообразие движений, доступных верхней конечности за счет функционирования плечевого сустава делает его одним из самых важных в организме. Любые патологические процессы, приводящие к боли и нарушению функции плечевого сустава, существенно сказываются на всей верхней конечности, часто приводят к нетрудоспособности и ухудшению качества жизни больного (Вайнштейн В.Г., 1983; Губочкин Н.Т. с соавт, 2000).
К патологическим состояниям, чаще всего приводящим к появлению боли и нарушению функции плечевого сустава, современные авторы относят разрывы сухожилий мышц-вращателей, синдром хронического повреждения манжеты вращателей, нестабильность сустава (Архипов СВ., 1997; Прудников О. Е., 1998; Мозолевский Ю.В. с соавт., 2000; Тяжелов О.А. с соавт., 2000).
Большинство авторов считает, что наиболее частой причиной хронического болевого синдрома в плечевом суставе является патология манжеты вращателей плеча (Ломтатидзе Е.Ш. с соавт., 1996; Мозолевский Ю.В. с соавт., 2000; Fukuda Н. et al., 1996; Turrin A. et al., 1997; Dibb M.J. et al., 2000; Westhoff B. et al., 2002).
Высказано мнение, что особенности анатомического расположения сухожилий мышц-вращателей определяют предрасположенность их к травматиза-ции (Абдрахманов А.Ж., 1980; Прудников О. Е., 1990, 1995; Архипов СВ., 1998; Аскерко Э.А., 2000; Найданов В.Ф. с соавт., 2000;.Codman Е.А., 1934; Blasier R.B. et al., 1992; Greenspan A., 2000). Разрывы манжеты вращателей вследствие острой травмы происходят нечасто и составляют не более 5% от всех разрывов. В экспериментах доказано, что воздействие только очень большой силы может вызвать разрыв неизмененного сухожилия манжеты вращате 12 лей (Tuite M.J. et al., 1995). Чаще всего разрывы происходят на фоне дегенеративных изменений, вызванных хроническим повреждением сухожилий (Архипов СВ., 1997; Макаревич Е.Р., 2001). Частота таких разрывов составляет около 95%(PratoN. etal., 1998).
В 1972 году Neer ввел понятие хронического повреждения сухожилий мышц-вращателей между большим бугорком головки плечевой кости и нижней поверхностью акромиального отростка. Автор предложил термин импиндж-мент-синдром (от англ. impingement - соударение, удар), причиной-развития которого являются повторяющиеся эпизоды микротравматизации сухожилий (как правило, надостной мышцы) между головкой плечевой кости и акромиаль-ным отростком при движениях конечности. Предложена классификация им-пинджмент-синдрома в зависимости от степени патологических изменений сухожилий (Neer C.S., 1972): стадия 1 - преходящий отек и кровоизлияния; стадия 2 - фиброз и явления тендинита сухожилий манжеты вращателей; стадия 3 - костные разрастания в области нижней поверхности акромиального отростка и разрывы волокон сухожилий. В связи с трудностью клинической дифференцировки 1 и 2 стадий Fukuda с соавт. в 1982 году предложили другую классификацию, основанную преимущественно на степени выраженности патологических изменений сухожилий: степень 1 - субакромиальный бурсит или тендинит («стадия предразры-ва»); степень 2 - частичные разрывы сухожилий; степень 3 - полные разрывы сухожилий.
Известно, что сухожилие надостной мышцы располагается в костном туннеле, образованном акромиальным отростком, клювовидным отростком лопатки, акромиально-ключичным суставом и суставной впадиной лопатки (Schibany N. et al., 2000; Stallenberg В. et al., 2001). Выявлена тесная взаимосвязь между шириной этого туннеля, проявлениями импинджмент синдрома и частотой повреждений манжеты вращателей (Stallenberg В. et al., 2001). Доказано, что важное значение в хронической травматизации сухожилия, имеет строение акромиального отростка лопатки и акромиально-ключичного сустава. По данным лучевых и анатомических исследований выделено несколько вариантов строения акромиального отростка по его форме в косой сагиттальной плоскости. Bigliani и Morrison с соавт. (1986) предложили классифицировать акроми-альный отросток на три типа: плоский (flat), округлый (curved) и изогнутый (hooked). Некоторыми авторами показано, что частота разрывов манжеты на фоне импинджмент синдрома значительно выше при изогнутом типе акромиального отростка. Установлено, что при данной форме акромиального отростка происходит около 70% разрывов манжеты (Burkhart S.S. et al., 1992; Mack L.A. et al., 1995; Bright A.S. et al., 1997; Chambler A.F.W. et al., 1997; Prato N. et al., 1998; Graichen H. et al., 1999; Greenspan A., 2000; Michener L.A. et al., 2003).
Патологические изменения сухожилий, составляющих манжету вращателей, могут быть связаны или не связаны с острой травмой или наличием импинджмент синдрома. Диагностика разрывов затруднена в связи с тем, что выраженность клинических проявлений зачастую не соответствует степени повреждения сухожилий. Идентификация разрыва является ключевым моментом, ведущим к установлению точного диагноза и планированию адекватного лечения (Ferrari F.S. et al., 2002).
По мнению многих авторов, большинство разрывов манжеты вращателей происходит в так называемой критической зоне, расположенной на расстоянии 1 см от места прикрепления сухожилий к большому бугорку плечевой кости (Burk D.J. et al., 1989; Brenneke S.L. et al., 1992; Edelman R. et al., 1996; Farin P.U. et al., 1996; Fukuda H. et al., 1996; Brims J. et al., 1997; Bohndorf K. et al, 2002; Nakatania T. et al., 2003).
Магнитно-резонансная томография
Рентгеновскую компьютерную томографию проводили на спиральных компьютерных томографах Somatom Plus 4 и Somatom Volume Zoom (Siemens, Германия).
Для проведения исследования пациента укладывали на спину головой к апертуре гентри компьютерного томографа. Верхние конечности располагали вдоль туловища в нейтральном положении.
Исследование начинали с получения плоскостной цифровой топограммы. области пояса верхних конечностей, по которой в последующем производили позиционирование зоны сканирования. Зону исследования выбирали с учетом оптимальной визуализации обоих плечевых, акромиально-ключичных суставов и проксимальных диафизов плечевых костей.
Устанавливали следующие технические параметры сканирования: напряжение 140 кВ, наклон гентри 0, экспозиция 79 мАс, толщина среза 1,5 мм, шаг спирали 1,5, фильтр реконструкции мягкотканный В35-В40. Для уменьшения двигательных, дыхательных и плотностных (от костных структур) артефактов сканирование проводили с задержкой дыхания на вдохе.
Постпроцессорная обработка заключалась в реконструировании аксиальных срезов каждого плечевого сустава в отдельности, построении многоплоскостных реконструкций, трехмерных изображений оттененных поверхностей.
В некоторых случаях при наличии изменении костей или подозрении на повреждение костных структур вместе с мягкотканными применяли программу комбинированной реконструкции изображений с двумя фильтрами: мягкоткан-ным (В35) и высокоразрешающим костным (В60).
Оценку полученных изображений осуществляли с помощью стандартных средств визуализации, заложенных в программном обеспечении.
Ультразвуковое исследование плечевого сустава
Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах Sonoline Elegra, Sonoline Sienna и Acuson Sequoia (Siemens, Германия) мультичастотными линейными высокоразрешающими датчиками с общим диапазоном частоты ульт развукового сигнала от 5 до 12 МГц. Использовали следующие ультразвуковые датчики: линейный высокоразрешающий датчик с длиной поверхности 5 см и режимами рабочих частот от 5 до 9 МГц, линейный высокоразрешающий датчик с длиной поверхности 4 см и рабочими частотами от 7,5 до 12 МГц, внут-риполостной конвексный датчик с частотой от 3,5 до 7,5 МГц. Основное исследование проводили в В-режиме, дополнительно применяли программы цветового - доплеровского картирования потоков, энергетического допплеровского картирования, тканевой гармоники, панорамного сканирования. При исследовании некоторых больных (10 пациентов - 8,6%) использовали программу трехмерного сканирования с последующим построением многоплоскостных реконструкций.
Непосредственно перед проведением ультразвукового исследования проводили опрос пациента и физикальное исследование области плечевого сустава, включавшие изучение жалоб, анамнеза, определение объема движений в суставе, проверку наличия симптомов акромиально-бугоркового конфликта и симптомов повреждения сухожилий мышц-вращателей. Проверяли также наличие признаков нестабильности плечевого сустава.
При ультразвуковом исследовании получали сонограммы исследуемых структур в продольном и поперечном сечении с последующим проведением сканирования в других плоскостях для исключения появления артефактов и дифференцировки их от патологических изменений.
Обработку изображений и измерения производили с помощью стандартных программных средств использовавшихся аппаратов.
Для сохранения данных динамического сканирования плечевого сустава проводили запись видеоролика в цифровом виде на аппарате Acuson или на бытовую видеокассету на других аппаратах.
Сохранение полученных изображений для последующего документирования и архивирования производили на жесткий диск ультразвукового аппарата или на гибкие носители в цифровом формате TIFF, а также в специальном ме дицинском формате хранения и передачи (архивирования) изображений DICOM.
Использовали технические параметры ультразвукового сканирования, заложенные в программе MUSCULOSKELETAL ультразвуковых аппаратов Sono-line Elegra и Acuson Sequoia, или в программе ORTHO ультразвукового аппарата Sonoline Sienna.
Более подробно разработанная нами методика ультразвукового исследования плечевого сустава изложена в главе 3.
Таким образом, все больные прошли комплексное клинико-лучевое обследование. Всем пациентам проведено ультразвуковое исследование, абсолютному большинству выполнено рентгенологическое исследование, большей части больных проведена магнитно-резонансная томография и части - компьютерная томография.
Данные лучевых методов исследования сопоставляли с клинической симптоматикой, данными объективного обследования и с результатами других инструментальных методов. Ретроспективно проведен анализ данных, полученных при лучевом обследовании различными методами в сопоставлении с результатами артроскопии, интраоперационными данными, а также результатами клинического наблюдения с контрольными динамическими лучевыми исследованиями.
Статистический анализ полученных результатов основывался на сравнении данных клинического, инструментального исследований, рентгенологического, ультразвукового методов, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Традиционный статистический анализ включал в себя определение средних значений, доверительных интервалов, оценку значимости различий средних значений и относительных величин с помощью критерия Стьюдента.
С целью оценки эффективности диагностики с помощью ультразвукового метода и магнитно-резонансной томографии в выявлении повреждений мягкот-канных структур плечевого сустава использовали статистический анализ чувст вительности, специфичности и точности (безошибочности); вычисление операционных (чувствительности и специфичности) и интегральной (точности) характеристик проводили по методике качественной оценки референтного и изучаемого метода.
Чувствительность диагностического метода определяли как отношение количества истинно-положительных диагнозов, установленных с помощью этого метода, к общему числу положительных (верифицированных) диагнозов. Иными словами, это вероятность наличия патологии у больного. Специфичность - это отношение числа истинно-отрицательных диагнозов, выставленных с использованием метода, ко всему числу пациентов, не имеющих патологических изменений. Иными словами, это вероятность отсутствия патологии у здорового человека. Кроме того, определяли точность или безошибочность метода - относительную частоту принятия безошибочных решений, как по отношению к истинно больным, так и к истинно здоровым.
Результаты ультразвуковой диагностики повреждений сухожилий мышц в области плечевого сустава
С целью отработки методики ультразвукового исследования плечевого сустава обследовано 20 физически хорошо развитых молодых военнослужащих в возрасте от 18 до 28 лет, предъявлявших жалобы на непритяные ощущения в плечевом суставе при физических нагрузках.
Поскольку все используемые датчики имели переменную частоту ультразвукового сигнала, сканирование одних и тех же структур проводили при различной частоте работы датчика для определения наиболее оптимальных технических условий и режимов проведения исследования. Нами установлено, что при сканировании одних и тех же структур при различной частоте сигнала одного датчика качество и пространственное разрешение в ближней зоне обзора ухудшалось при уменьшении частоты. При этом увеличивался размер пиксела изображения, ухудшалась структурность и четкость изображения. Это, в большей степени, касалось датчиков с диапазоном частот ультразвукового сигнала менее 9 МГц.
Добиться улучшения пространственного разрешения и четкости изображения можно было путем изменения глубины отображения исследуемых структур.
Другим способом увеличения четкости и контрастности изображения было применение функции тканевой гармоники. Это позволяло более четко визуализировать различия в эхогенности исследуемых структур. Однако в данном режиме сканирования повышалась вероятность появления артефактов, и применение его требовало особой внимательности и тщательности проведения исследования.
С целью получения оптимального изображения произвольно выбирали глубину зоны исследования, для улучшения пространственного разрешения устанавливали оптимальную глубину фокуса. Во время исследования величину яркости и контрастности меняли в зависимости от эхогенности исследуемых структур настройками В-режима сканирования.
Ультразвуковое исследование плечевого сустава начинали в положении больного сидя лицом к врачу с выпрямленной спиной. Исследуемую конечность пациента располагали в нейтральном положении; предплечье - в состоянии сгибания в локтевом суставе под углом 90-110. К эхографии готовили оба плечевых сустава для проведения сравнения выявленных изменений с противоположной стороной.
На первом этапе исследования получали от 10 до 25 эхограмм изучаемых структур в продольной и поперечной плоскостях. Затем проводили функциональные пробы со сканированием структур сустава во время движений конечности. При этом основной задачей было выявление признаков синдрома хронического повреждения манжеты вращателей и акромиально-бугоркового конфликта. Следует отметить, что, как показал накопленный опыт, какое-либо определенное количество получаемых изображений не является обязательным. Главное условие - адекватная визуализация во время исследования всех структур плечевого сустава. Обязательно документировали выявленные патологические изменения. Изображения исследуемых структур сравнивали с противоположной стороной.
Исследование начинали с визуализации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в поперечном сечении. Положение пациента: сидя лицом к исследователю. Плечо приведено, незначительно повернуто кнутри. Предплечье согнуто под углом 90-110, располагается на передней поверхности туловища. Для поперечного сканирования сухожилия датчик устанавливали на передней поверхности плечевого сустава на уровне головки плечевой кости перпендикулярно ее оси. Для продольного сканирования датчик поворачивали вдоль оси плечевой кости. В процессе исследования датчик продвигали дистально по передней поверхности плеча (рис. 1).
В поперечном сечении на уровне межбугорковой борозды головки плечевой кости сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча имеет вид эл
липса с осью, направленной косо кнутри (рис. 2А, Б). На протяжении-2-3 см визуализируется тонкий гипоэхогенный ободок синовиального влагалища. Структуру сухожилия формируют гиперэхогенные точечные сигналы поперечных срезов отдельных волокон. На уровне межбугорковой борозды определяется поперечно расположенная, линейная гиперэхогенная структура поперечной связки плеча (связка фиксирует сухожилие в межбугорковой борозде). На продольных эхограммах сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча расположено вдоль плечевой кости, имеет волокнистую структуру (рис. 2В; Г). Отмечается анизотропия его эхографического изображения в продольном сечении, выражающаяся в появлении гипер- и гипоэхогенных участков в местах естественного изгиба на головке плечевой кости без потери картины целостности волокон.
Для получения изображения всего сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча применяли программу панорамного сканирования. Сканирование осуществляли от межбугорковой борозды до места перехода сухожилия в мыш-ЦУ Затем приступали к исследованию сухожилия подлопаточной мышцы. В положении больного сидя лицом к врачу, плечо приведено, повернуто кнутри. Предплечье согнуто на 90, кисть располагалась в руке у исследователя. Для поперечного сканирования датчик устанавливали на уровне головки плечевой кости параллельно оси плеча. При сканировании в продольном сечении датчик располагали на том же уровне перпендикулярно оси плечевой кости (рис. 3). На уровне малого бугорка плечевой кости сухожилие подлопаточной мышцы имеет вид конусовидной линейной структуры с четкими ровными контурами, сужающейся к месту прикрепления (рис. 4). При исследовании плечо пациента пассивно вращали кнаружи, изучая структуру и движение сухожилия подлопаточной мышцы (рис. 5). При наружном вращении плеча датчик двигали вверх-вниз и медиально для осмотра всех частей сухожилия и исследования его до места перехода в мышцу. Отчетливо визуализировались волокна сухожилия в продольном сечении (рис. 4А, 6).
Результаты лучевых исследований при повреждениях мягкотканных структур плечевого сустава
Из 116 пациентов основной группы рентгенологическое исследование проведено 103 больным, магнитно-резонансная томография-67, компьютерная томография выполнена 22 пациентам.
В группе пациентов с преимущественными повреждениями сухожилий мышц в области плечевого сустава (п=84) рентгенологическое исследование проведено 73 больным, магнитно-резонансная томография выполнена 35 пациентам, компьютерная томография -14.
В группе пациентов с преимущественными повреждениями статических стабилизирующих структур рентгенологическое исследование было выполнено 30 больным, магнитно-резонансная томография - 32, компьютерная томография - 8.
Результаты лучевых исследований при повреждениях мягкотканных структур плечевого сустава 5.2.1. Результаты рентгенологических исследований При рентгенологическом обследовании пациентов с болевым синдромом в области плечевого сустава прямых признаков повреждения мягкотканных структур получено не было.
Выявили прямые признаки переломов большого бугорка плечевой кости у двух пациентов (рис. 38).
При повреждениях сухожилий у некоторых больных выявляли косвенные признаки патологии сухожилий в области плечевого сустава. К ним относили кистовидную перестройку большого бугорка плечевой кости (3,9%), наличие костных фрагментов в проекции сухожилия надостной мышцы (1,9%). При хроническом повреждении сухожилия надостной мышцы в трети случаев (34 -33%) определяли дегенеративно-дистрофические изменения акромиального отростка и акромиально-ключичного сустава в виде признаков деформирующего артроза (костные разрастания по нижнему краю), которые могли являться повреждающими факторами и приводить,к постоянной микротравматизации сухожилия (рис. 39).
Рентгеноскопия с выполнением функциональных проб позволила у 11 пациентов выявить признаки акромиально-бугоркового конфликта и нарушения» сочетанных движений лопатки и плечевой кости в виде резкого уменьшения расстояния между акромиальным отростком и большим бугорком плечевой кости при отведении плеча (рис. 40).
При нестабильности плечевого сустава никаких специфических признаков повреждений статических стабилизирующих структур не определяли. В то же время, у 8 больных (26,6%) выявили косвенные признаки - дегенеративно-дистрофические изменения. У двух больных с привычными вывихами плеча визуализировали деформацию и склероз замыкающей пластинки переднего края суставной впадины лопатки (рис. 41). При хронической нестабильности отмечались признаки деформирующего артроза плечевого сустава (20%) в виде неравномерного сужения рентгеновской суставной щели, деформации и уплотнения суставных поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.
Компьютерная томография
Компьютерную томографию при повреждениях мягкотканных структур плечевого сустава выполняли при наличии сопутствующих повреждений костей, выявленных при рентгенографии, но требующих уточнения характера и степени повреждения; а также при неубедительных данных рентгенографии.
При полном разрыве сухожилия надостной мышцы у одного пациента было выявлено снижение плотности сухожилия до 20-30 HU (при нормальной плотности 50-55 HU), уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки до 3 мм, скопление жидкости в полости сустава и синовиальном влагалище длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 42).
При частичных разрывах сухожилий прямых признаков повреждений при КТ выявить не удалось. При этом при переломах большого бугорка (2 больных) КТ позволила оценить характер перелома, смещение отломков и высказать предположение о разрыве сухожилия надостной мышцы.
При дегенеративно-дистрофических изменениях костей, сопутствующих хроническому повреждению сухожилия надостной мышцы при КТ выявляли кистовидную перестройку большого бугорка плечевой кости, деформацию и склероз костной замыкающей пластинки головки плечевой кости, костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка.
У больных с хронической нестабильностью плечевого сустава (6 человек) определяли неровность края суставной впадины лопатки (п=5), неравномерность суставной щели (п=5), незначительное нарушение соотношений головки плечевой кости и суставной впадины лопатки (п=2).
Таким образом, компьютерная томография позволяет выявлять прямые признаки повреждений костей в области плечевого сустава при травмах. Вместе с тем, мягкотканные структуры также доступны для визуализации. Однако ввиду приблизительно одинаковой рентгеновской плотности всех мягкотканных структур достоверно выявлять признаки их повреждения не представляется возможным. Поэтому компьютерная томография является методом выбора для детальной оценки состояния костей и является дополнительным методом при повреждениях мягких тканей.
