Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный аспект проблемы диагностики острого аппендицита 9
1.1. Исторический очерк 9
1.2. Этиология и патогенез 9
1.3. Классификация острого аппендицита 10
1.4. Диагностика острого аппендицита на современном этапе 12
1.5. Параклинические методы диагностики острого аппендицита 15
1.5.1. Нелучевые методы диагностики острого аппендицита 15
1.5.2. Лучевые методы диагностики острого аппендицита 18
1.5.3. Лабораторные методы диагностики 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика клинического материала 37
2.2. Характеристика методов исследования 42
2.2.1. Клинические методы исследования 42
2.2.2. Лабораторные методы исследования 42
2.2.3. Инструментальные методы исследования 43
2.2.4. Тактика ведения пациентов и способы верификации диагноза 46
2.2.5. Методика статистической обработки результатов исследования 49
Глава 3. Возможности ультразвукового исследования в выявлении острого аппендицита 51
3.1. Результаты исследования червеобразного отростка в В-режиме 51
3.2. Результаты исследования червеобразного отростка в сочетании В-режима с режимами цветовых допплеровских методик 66
Глава 4. Возможности ультразвукового исследования в выявлении форм острого аппендицита 79
4.1. Ультразвуковая диагностика форм аппендицита при исследовании в В-режиме 79
4.2. Ультразвуковая диагностика форм острого аппендицита при сочетанном исследовании в В-режиме и режимах цветного допплеровского и энергетического картирования кровотока 96
Заключение 116
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы
- Классификация острого аппендицита
- Характеристика клинического материала
- Результаты исследования червеобразного отростка в В-режиме
- Ультразвуковая диагностика форм аппендицита при исследовании в В-режиме
Введение к работе
Актуальность темы
Острый аппендицит (ОА) представляет собой одно из наиболее распространённых заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Поэтому в практической работе любой болевой синдром в нижней части живота справа предположительно расценивается в первую очередь как острый аппендицит (ОА) (А.С. Ермолов, Е.Ю. Трофимова 2003). Однако, несмотря на достигнутые успехи в современной хирургии, на практике сохраняется большое количество патологических состояний, при которых своевременная диагностика острого аппендицита (ОА) продолжает оставаться актуальной проблемой (Г.Э. Дроздов 1996). К этой категории относятся больные с атипичным расположением червеобразного отростка, пожилые лица, дети, женщины в период беременности. В подобных ситуациях оценки только клинической картины пациентов оказывается явно недостаточно. В связи с этим сохраняется необходимость в поиске методов, позволяющих быстро осуществлять дифференциальную диагностику в общей массе патологических состояний, имеющих схожую с острым аппендицитом (ОА) клиническую картину.
Одним из таких методов является ультразвуковое исследование, которое стало использоваться в диагностике ОА в конце 80-х годов предыдущего столетия и утвердило себя в качестве эффективного способа в установлении данной патологии (Puylaert, J. В. С. М. 1986, Jeffrey, К. В. 1988). Однако и до настоящего времени мнения специалистов об эффективности сонографии в установлении воспалительных изменений червеобразного отростка неоднозначны, главным образом при исследовании пациентов на раннем этапе развития заболевания, в том числе и при наличии сопутствующей патологии органов брюшной полости. Кроме того, недостаточно изучены возможности метода в своевременном установлении различных форм воспаления червеобразного отростка. Решению проблемы поиска и оценки воспалительных изменений червеобразного отростка способствует применение ультразвукового метода в серошкальном режиме в сочетании с режимами цветовых допплеровских методик для исследования внутристеночного кровотока.
Цель исследования - повышение эффективности ультразвукового метода в диагностике острого аппендицита путём выявления ультразвуковых признаков различных форм острого процесса.
Задачи исследования
1. Разработать ультразвуковую картину различных форм острого аппендицита и его осложнений в режиме серой шкалы, цветного и энергетического картирования кровотока.
Оценить роль цветовых допплеровских режимов в повышении диагностической информативности ультразвука при исследовании больных с подозрением на острый аппендицит и его осложнения.
В сравнительном аспекте оценить возможности ультразвукового исследования при дифференцированной оценке различных форм острого аппендицита и его осложнений.
Научная новизна
Впервые в систематизированном виде представлено описание ультразвуковой картины острого аппендицита при сочетанном использовании режимов серой шкалы, режимов ЦДК и энергетического картирования с указанием значимости выявленных симптомов.
Уточнена ультразвуковая семиотика катаральной, флегмонозной, гангренозной форм аппендицита, а также эмпиемы червеобразного отростка, аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса.
На основании использования основ доказательной медицины показана роль режимов цветовых допплеровских методик в повышении чувствительности ультразвуковой диагностики в установлении диагноза острого аппендицита и в дифференцированном подходе к выявлению форм острого аппендицита и его осложнений.
Практическая значимость
Полученные результаты исследования, показывающие преимущества комплексного подхода к диагностике острого аппендицита, позволят сократить сроки диагностического этапа, повысить эффективность выявления распространённой острой патологии живота и своевременно решить вопрос об адекватной лечебной тактике.
Положения, выносимые на защиту
Ультразвуковое исследование обладает высокой диагностической информативностью в выявлении симптомов патологически изменённого червеобразного отростка, о чём свидетельствует высокая специфичность В-режима и режимов цветовых допплеровских методик.
Выявляемость острого аппендицита повышается путём регистрации симптомов усиления васкуляризации, наиболее существенное значение это имеет у пациентов с переходными значениями ширины червеобразного отростка (6,0-7,3 мм) и толщины его стенки (1,5-2,4 мм). По сравнению с результатами исследования в В-режиме чувствительность сочетанного исследования увеличилась на 19,5%, специфичность - на 2,6%, точность - на 7,6%.
Ведущее значение в дифференцированном выявлении различных форм острого аппендицита и его осложнений имеет оценка кровотока червеобразного отростка, брыжейки и прилежащих органов. В установлении
диагноза острого аппендицита существенная роль при сочетанном исследовании сохраняет сонография в В-режиме. В дифференцировании форм острого аппендицита и его осложнений ведущее значение принимает исследование в режиме цветовых допплеровских методик.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на III региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004г.), на IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2006г.), на IV съезде ультразвуковых диагностов Сибири (Томск, 2007г.), на конференции специалистов - врачей ультразвуковой диагностики (Кемерово, 2007г.)
Внедрение результатов в практическую работу
Результаты исследования применяются в работе хирургического отделения НУЗ «Отделенческая больница на ст. Кемерово» ОАО «РЖД» в качестве метода диагностики острого аппендицита и его осложнений. Материалы исследования включены в программу обучения студентов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 статьи в центральной печати. Получен 1 патент на полезную модель.
Структура и объем диссертации
Классификация острого аппендицита
Большое практическое значение имеет классификация заболевания. Существовали различные классификации острого аппендицита, которые отражали взгляды их авторов на этиопатогенез заболевания.
На сегодняшний день, по мнению А.С. Ермолова, Е.Ю. Трофимовой [31], наиболее удачную классификацию предложил В.И. Колесов (1972), основанную на клинико-морфологических данных и включающую: 1. Слабо выраженный аппендицит (аппендикулярная колика); 2. Простой (поверхностный) аппендицит; 3. Деструктивный аппендицит: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной (перфоративный) 4. Осложнённый аппендицит: а) аппендикулярный инфильтрат, б) аппендикулярный абсцесс, в) разлитой гнойный перитонит, г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.) Следует сказать, что использование этой классификации при проведении УЗИ для оценки состояния червеобразного отростка наиболее удобно и информативно [31].
На принципах классификации В.И. Колесова основана и классификация В.М. Седова (2002) [90], в которой аппендицит подразделяется на острый и хронический, а также идёт подразделение на специфический и неспецифический аппендицит. В этой классификации более подробно отмечены осложнения острого аппендицита: - перитонит (местный, разлитой, диффузный); - аппендикулярный инфильтрат; - периаппендицит (тифлит, мезентериолит); - периаппендикулярный абсцесс; - абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальные, подпечёночные, межпетельные, дугласова пространства); - абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства; - пилефлебит; - абдоминальный сепсис;
Главенствующее место в алгоритме обследования занимает клиническое исследование, которое и до настоящего времени базируется на выявлении таких традиционных симптомов, как симптомы Кохера, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и др. [6,39,62]. В типичных случаях симптоматика острого аппендицита достаточно чётко очерчена и диагностика относительно проста [70,74,76,92,97,111,127,135,165,206]. Однако классическая клиническая картина заболевания наблюдается у 55-60% больных, а диагностические ошибки составляют от 5 до 48% (Гасьмаев В.К. и Шевякова Т.В., 1992; Wagner J.M. et al., 1996; Кригер А.Г., 2000; Sivit CJ. et al., 2001) [1,4,13,16,17,22,48,67,79,106].
Заболевания внутренних половых органов у женщин являются наиболее частой причиной диагностических ошибок, допускаемых при диагностике острого аппендицита [2,11,35,37,75,89,95,133,173]. По данным A. Monaco (2000) при лапароскопии, выполнявшейся по поводу острого аппендицита у женщин фертильного возраста, в 23% случаев была выявлена гинекологическая патология [175]. Известно, что количество женщин, оперируемых по поводу острого аппендицита, значительно превышает число мужчин [39]. Однако истинной причиной преобладания женщин являются неоправданные операции, а не большая заболеваемость [86,90,103,122].
В пожилом и старческом возрасте клинические признаки острого аппендицита отличаются слабой выраженностью и сглаженностью, неадекватные изменениям в червеобразном отростке. Болевой синдром не отличается интенсивностью, начало его неопределенное, а локализация нечеткая. Нередко боли в начале заболевания проявляются при каких-либо привычных для больного признаках хронического заболевания: кашле, нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, болях в области сердца и в поясничной области. Лишь когда боли становятся более локализованными в правой подвздошной области, они расцениваются как проявление нового заболевания и заставляют больного обратиться за медицинской помощью [100]. Локализованные боли в правой подвздошной области возникают лишь при распространении воспаления на брюшину. Напряжение передней брюшной стенки выражено слабо или вообще отсутствует из-за атрофии и дряблости мышц, ожирения, наличия вентральных грыж. Всё это обуславливает диагностические трудности и частые диагностические ошибки [3]. Ошибки в своевременной диагностике острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте на догоспитальном этапе составляют 10,2-40,9%, а в стационаре -2,3-5% [6,77,90,100,123,140,164,178].
Течение острого аппендицита у детей характеризуется малой специфичностью клинических проявлений и, напротив, яркой выраженностью общих неспецифических реакций [101]. Кроме того, имеет место быстрое прогрессирование воспаления в отростке и раннее развитие перитонита. Обследование ребёнка с острым аппендицитом всегда затруднено из-за его негативизма, беспокойного поведения и активного напряжения передней брюшной стенки [7,9,10,20,36,38,60,73,74,76,212,213].
С большими диагностическими сложностями хирурги сталкиваются и при атипичном расположении червеобразного отростка, которое встречается в 15% случаев [121]. По данным В.И. Колесова (1972), отросток располагается книзу от слепой кишки в 75,8% случаев, латерально - 3,6%, медиально - 9,2%, кверху по направлению к печени - 0,4%, ретроцекально в 11% [39]. При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счёт нехарактерной локализации болей, но и за счёт того, что воспалённый отросток может прилежать к другим органам и вызывать их «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов [6,12,29,31,43,55,56,71,90,140].
Под маской острого аппендицита могут проявляться заболевания почек, желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, поджелудочной железы. Из общего числа больных, поступающих с подозрением на острый аппендицит, только 30-40% на самом деле нуждаются в необходимости оперативного вмешательства на червеобразном отростке [90].
Недоучёт вышеуказанных обстоятельств существенно отражается на результатах лечения и летальности [24,26,33,83,138,176,201,214]. По статистическим литературным данным показатель летальности составляет 0,05-0,5% (а у пожилых - 8-13,5%) [39,42,58,71,84,96,142,161]. В абсолютных цифрах эти проценты означают, что ежегодно в нашей стране умирают от аппендицита 5-6 тысяч человек [90].
Наряду с этим отмечается значительное количество напрасных или необоснованных оперативных вмешательств - 10-45% [31,54,64,99,139,171, 174,189,211]. Неоправданное удаление червеобразного отростка чревато неблагоприятными отдалёнными последствиями. Так, по данным некоторых исследований, после удаления неизменённого червеобразного отростка риск возникновения спаечной кишечной непроходимости увеличивается на 5% [98,137]. До настоящего времени уровень осложнений после традиционно выполненных аппендэктомий остаётся высоким, достигая 33% (Гумеров А.А. и соавт., 1998) [25]. По сведениям А.П. Осипова, О.Л. Кобякова (1992), у 51,4% больных после удаления малоизменённого отростка боли сохранились или даже усилились, впоследствии у пациентов этой группы были выявлены другие заболевания [69].
Характеристика клинического материала
В основу работы положено исследование 284 больных, поступивших в хирургическое отделение НУЗ «Отделенческая больница станции Кемерово» ОАО «РЖД» за период 2004 - 2008гг. с подозрением на острый аппендицит. Среди исследованных было 123 (43,31%) мужчины и 161 (56,69%) женщина в возрасте от 15 лет до 91 года.
Возрастной состав больных с клинической картиной, подозрительной на острый аппендицит, представлен в таблице 1. Из данных, приведенных в таблице 1, следует, что среди обследованных нами пациентов преобладали люди молодого возраста, а основное количество больных было до 20 лет (34,86%). Средний возраст больных с подозрением на острый аппендицит составил 32,06 ±17,22 лет.
Данные, приведенные в таблице 2, показывают, что на догоспитальном этапе у указанного контингента больных в большинстве случаев диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений. Неосложнённое течение острого аппендицита предполагалось в 215 случаях (75,71%), аппендикулярные инфильтраты в 6 (2,12%) случаях и периаппендикулярный абсцесс в 1 (0,35%) случае. В остальных случаях острый аппендицит дифференцировался с другими заболеваниями, чаще всего с почечными (п=21; 7,40%) и кишечными (п=8; 2,82%) коликами, острым холециститом (п=7; 2,47%). Менее часто острый аппендицит дифференцировался с острым панкреатитом (п==5; 1,76%) и болезнью Крона (п=4; 1,41%). В единичных случаях в дифференциальной диагностике предполагались: перитонит (п=2; 0,70%), острая кишечная непроходимость (п=3; 1,05%), гастрит (п=2; 0,70%), гастроэнтерит (п=2; 0,70%), острый пиелонефрит (п=2; 0,70%), острый аднексит (п=2; 0,70%), острый эндометрит (п=1; 0,35%), угроза прерывания беременности (п=1; 0,35%), острый живот (п=1; 0,35%), периостит 11-12 рёбер справа (п=1; 0,35%).
Общее клиническое состояние большинства поступивших пациентов расценено как удовлетворительное (п=256; 90,14%). В состоянии средней степени тяжести поступили 26 (9,16%) пациентов. В 14 случаях тяжесть состояния обусловлена осложнёнными формами течения острого аппендицита (аппендикулярные инфильтраты, периаппендикулярные абсцессы, перитонит). В 6 случаях состояние средней степени тяжести обусловлено сильным болевым синдромом во время приступа почечной колики на фоне мочекаменной болезни, а в 3 случаях причиной тяжести состояния явился острый пиелонефрит. По одному случаю имели место: острый гангренозно-перфоративный холецистит на фоне желчнокаменной болезни, острая пневмония справа, рак слепой кишки. В 2 (0,70%) случаях состояние поступивших пациентов расценено как тяжёлое. Причинами тяжёлого состояния этих пациентов явились в одном случае разлитой гнойный перитонит, осложнивший течение острого аппендицита, в другом случае прободение язвы двенадцатиперстной кишки. У 136 (47,89%) пациентов отсутствовало повышение температуры тела. В 148 (52,11%) случаях пациенты имели гипертермическую реакцию на патологический процесс.
Основным клиническим симптомом, с которым больные обращались за медицинской помощью, был болевой синдром различной степени выраженности и различной локализации. Анализ представленных в таблице 3 данных показал, что в большинстве случаев пациенты жаловались на боли в правой подвздошной области (п=165; 58,10%), в правой боковой области живота (п=29; 10,21%), в нижних отделах живота (п=23; 8,10%). Отмечается также большое количество пациентов с болями в эпигастральной области (п=21; 7,40%) и болями по всему животу (п=18; 6,34%). Меньшее количество пациентов жаловалось на боли в околопупочной области (п=9; 3,17%), правой поясничной области (п=8; 2,82%), правом подреберье (п=6; 2,11% ). В единичных случаях у поступивших пациентов с подозрением на острый аппендицит отмечались боли в правой паховой области (п=2; 0,70%), левом боковом отделе живота (п=2; 0,70%), левой подвздошной области (п=1; 0,35%).
Результаты исследования червеобразного отростка в В-режиме
При оценке ультразвуковой картины червеобразного отростка, визуализируемого в В-режиме в 71 наблюдении, учитывались его ширина, толщина, структура и эластичность стенок, содержимое отростка и состояние окружающих тканей.
В таблице 6 представлены данные о частоте встречаемости определенных УЗ признаков в В-режиме, которые позволили нам расценить их как проявление или отсутствие патологических изменений в червеобразном отростке.
Анализ частоты встречаемости выявленных ультразвуковых симптомов воспаления червеобразного отростка показал, что увеличение ширины отростка, наличие в его полости гипоэхогенного содержимого встречаются в одинаковом количестве наблюдений (п=32; 26,45%). В несколько меньшем количестве было выявлено увеличение толщины стенок отростка (п=30; 24,79%), изменение дифференцировки слоев его стенки (п=29; 23,97%) и потеря им эластичности (п=29; 23,97%). В определенном количестве наблюдений имели место наличие жидкости в периаппендикулярном пространстве (п=12; 9,92%) и воспалительные изменения окружающих отросток тканей (п=9; 7,44%).
Оценка частоты встречаемости степени увеличения ширины червеобразного отростка, толщины его стенок, дифференцировки слоев и характера содержимого показала достоверное преобладание следующих симптомов, характерных для ОА: увеличение ширины отростка свыше 7,4 мм (п=27; 22,31%; р=0,000), толщины его стенок свыше 2,5 мм (п=22; 18,18%; р=0,000), изменение дифференцировки слоев стенки (п=29; 23,97%; р=0,000), появление гипоэхогенного экссудата в полости отростка в различном количестве (от незначительного количества до умеренного) (гг=29; 23,97%; р от 0,000 до 0,007). При большом количестве содержимого и тугом заполнении полости отростка показатели оказались недостоверными из-за небольшого количества пациентов с этими признаками (п=3 и п=1 соответственно).
. Эхограмма неизменённого червеобразного отростка в продольном (слева) и поперечном (справа) сечениях. В-режим. Ширина видимых отделов червеобразного отростка составляет до 5,6 мм.
В то же время подобная ширина отростка (6,1-7,3 мм) имела место в 2 (1,65%) случаях подозрительных на острый аппендицит, что не позволяет отнести этот признак к достоверным симптомам ОА (р=0,673). У 27 (22,31%) пациентов с признаками острого аппендицита ширина отростков составляла 7,4-20,0 мм В подавляющем большинстве случаев (п=19; 15,70%) толщина стенок составила 2,5-3,0 мм, в 5 (4,13%) случаях - 2,1-2,4 мм, в 3 (2,48%) случаях толщина стенок составила 3,1-4,0 мм и ещё в 2 (1,65%) случаях -1,5-2,0 мм.
Если толщина стенок от 1,5-2,0 мм до 2,1-2,4 мм имела место, как при нормальном, так и при изменённом отростке (р=0,212), то толщина свыше 2,5 мм была характерна только для острого аппендицита (п=22, 18,18%; р=0,000).
Изменение структуры стенок червеобразного отростка наблюдалось у 29 (23,97%) пациентов, что расценивалось как признак ОА (р=0,000). В 16 (13,22%) случаях была сохранена дифференцировка слоев стенки отростка, с повышением их контрастности. Данный симптом показан на эхограмме рис.5.
У 42 (34,71%) пациентов с отсутствием острого аппендицита структура стенок не отличалась от нормальной, т.е. имело место сохранение дифференцировки слоев без повышения их контрастности (р=0,000).
Анализ содержимого червеобразного отростка показал, что в 39 (32,23%) наблюдениях с отсутствием ОА жидкостное содержимое в полости отростков отсутствовало (р=0,000). В 32 (26,45%) случаях было обнаружено наличие различного количества экссудата в полости червеобразного отростка.
При этом в 3 наблюдениях (2,48%) с наличием небольшого количества содержимого низкой эхогенности ОА не подтвердился. Тем не менее, мы считаем обоснованным расценивать наличие как скудного (п=19; 13,22%; р=0,000), так и умеренного (п=6; 4,96%; р=0,007) жидкостного содержимого ультразвуковым признаком ОА, о чем бесспорно свидетельствуют статистические показатели. Что касается пациентов с О А и наличием в отростке жидкости в большом количестве и даже тугого заполнения за счет копролита, который блокировал выходной отдел отростка, то недостоверность этих симптомов (р=0,076 и р=0,416), мы объясняем небольшим количеством пациентов с указанными признаками. С этим положением в определенной степени согласуется достоверность такого симптома ОА как наличие в отростке плотных включений и копролитов (п=4; 3,31%; р=0,033).
Неизменённые червеобразные отростки (п=42; 34,71%) при компрессии датчиком на брюшную стенку были эластичны. В 29 (23,97%) случаях по мере развития и прогрессирования инфильтративных изменений стенок отростка при воспалении, а также с накоплением экссудата в полости, червеобразные отростки становились ригидными, т.е. теряли свою эластичность и смещаемость при дозированной компрессии датчиком на брюшную стенку в проекции расположения отростка. Установление ригидности червеобразного отростка стало достоверным (р=0,000) ультразвуковым признаком ОА.
У 12 (9,92%) пациентов с воспалительным процессом отростка в периаппендикулярном пространстве обнаруживались жидкостные скопления (р=0,000). В 3 (2,48%) случаях жидкостные скопления имели вид ограниченной полости с неоднородным содержимым, а в 9 (7,44%) случаях жидкость определялась в виде тонких прослоек, подчёркивающих контуры петель кишечника и сальника, прилежащих к червеобразному отростку.
При вовлечении в патологический процесс самих петель кишечника в наших исследованиях определялось утолщение их стенок до 3,0-4,0 мм. Контрастность слоев стенок прилежащих петель кишечника была повышена. Перистальтика кишечника в этой зоне отсутствовала. В просвете кишечника определялось неоднородное содержимое и скопления газов, затрудняющих осмотр. Подобные изменения были выявлены у 9 (7,44%) пациентов. У 7 (5,79%) пациентов определялись жидкостные скопления в межпетельных пространствах, распространяющиеся на правую подвздошную область и нижний отдел брюшной полости. Наличие признаков воспалительного изменения прилежащих к изменённому отростку органов и тканей также достоверно сочеталось с наличием воспалительного процесса в отростке (р=0,000) (эхограмма рис.11).
Ультразвуковая диагностика форм аппендицита при исследовании в В-режиме
Среди 121 пациента, исследованного в В-режиме признаки острого аппендицита и его осложнений были выявлены в 26 случаях. Воспалительные формы были распределены следующим образом: 2 пациента с катаральным аппендицитом (1,65%), 10 - с флегмонозным (8,26%), 9-е гангренозным аппендицитом (7,44%). У 1 больного диагностирована эмпиема червеобразного отростка (0,83%), аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс имели место соответственно у 1 (0,83%) и 3 (2,48%) пациентов. Ультразвуковые симптомы различных форм аппендицита приведены в таблице 11.
Анализ значимости количественных ультразвуковых признаков в В-режиме, используемых нами для формулирования симптомокомплекса различных форм ОА свидетельствовал, что показатели ширины и толщины стенок отростка вне зависимости от их диапазона не являются статистически значимыми для установления форм ОА. Статистически достоверными для определения различных форм воспаления червеобразного отростка явились качественные признаки, а именно - показатель дифференцировки слоев стенки отростка и состояние окружающих тканей («воспалительные изменения прилежащих тканей»). Показатель «ригидность отростка» в анализе участвовать не может, что связано с его значением.
Несмотря на отсутствие статистической значимости ряда сонографических признаков в В-режиме, мы сформулировали следующую ультразвуковую картину конкретных форм ОА.
Среди двух пациентов с морфологически подтверждённой катаральной формой аппендицита ультразвуковой диагноз данной формы ОА на основании сканирования в В-режиме был установлен нами в 1 наблюдении (ИП результат). При катаральной форме ОА червеобразный отросток визуализировался в виде трубчатой структуры при продольном сканировании и кольцевидной структуры при поперечном сканировании шириной до 6,1-11,0 мм. Толщина стенок достигала 2,0-3,0 мм при отчетливом сохранении слоистости и появлении повышения контрастности слоев. Эластичность червеобразного отростка при катаральной форме воспаления при компрессии отсутствовала на участках, вовлечённых в воспалительный процесс, что расценивалось как его ригидность. В просвете червеобразного отростка выявлялось небольшое или умеренное количество гипоэхогенного содержимого. Признаков воспалительных изменений ИО результаты были установлены в 115 случаях, куда вошли 82 человека, у которых не было ОА, 24 пациента, у которых были выявлены (по данным УЗИ, оперативного вмешательства и гистологического исследования) другие формы аппендицита, не расцененные ошибочно как катаральные и 9 пациентов с наличием острого аппендицита других форм, нераспознанных по данным ультразвукового исследования, установленных в ходе оперативного вмешательства, предпринятого по данным клинического обследования.
Два ЛО результата были обусловлены ошибочным исключением по данным УЗИ аппендицита вообще (п=1) и ошибочной трактовкой картины, расцененной в качестве флегмонозной формы (п=1). В 1 случае ошибочное исключение острого аппендицита произошло из-за затруднений в визуализации червеобразного отростка. Причиной этих затруднений оказалась деформация червеобразного отростка спайками, в результате чего не удалось визуализировать отросток на всём протяжении и выявить патологически изменённые участки. Один ЛО результат с ошибочно расцененными изменениями в пользу флегмонозного аппендицита имел следующую ультразвуковую картину. Ширина червеобразного отростка в данном наблюдении составляла 7,0-11,0 мм. Толщина - стенок 2,0-3,0 мм, с повышением контрастности слоев. В полости отростка определялось умеренное количество гипоэхогенного экссудата. Признаков вовлечения в воспалительный процесс окружающих петель кишечника выявлено не было.
В качестве ЛП результатов расценены 3 наблюдения с ошибочной трактовкой картины в качестве катаральных форм. В этих случаях спазмированный фрагмент тонкой кишки был расценен в качестве катарального аппендицита. Ширина этих участков кишки составляла 10,0 мм, толщина стенок 2,0-3,0 мм. Контрастность слоев стенок была повышена незначительно.
Перистальтических волн за время наблюдения за этими участками кишки выявлено не было. При компрессии определялась их ригидность. В полости фрагмента кишки определялось умеренное количество гипоэхогенного содержимого.
Показатели диагностической эффективности в нашем исследовании при катаральной форме острого аппендицита составили: Чувствительность - 33,3% Специфичность - 97,5% Точность - 95,9%. По результатам ультразвукового исследования правильно установленная флегмонозная форма ОА имела место в 8 наблюдениях (ИП результат), по данным морфологического исследования удалённых отростков - в 10 наблюдениях. При ультразвуковом исследовании больных с флегмонозной формой аппендицита ширина отростка достигала 6,1-12,0 мм, а толщина его стенок составляла от 1,5 до 4,0 мм. Дифференцировка слоев стенки сохранялась. Контрастность слоев стенки значительно повышалась, что особенно выделялось по сравнению с контрастностью слоев стенок прилежащих петель кишечника. При компрессии отмечалась значительная ригидность отростка, который независимо от степени компрессии сохранял свою форму и положение.
В полости отростка в 4 случаях наблюдалось небольшое количество гипоэхогенного экссудата, в 2 случаях количество экссудата было умеренным, ещё в 2 случаях количество экссудата было большим. В 3 случаях визуализировалось небольшое количество свободной жидкости в периаппендикулярном пространстве (эхограмма рис.22).
