Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Частота встречаемости заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 11
1.2. Анатомо-морфологические особенности височно-нижнечелюстного сустава 11
1.3 .Виды патологии височно-нижнечелюстного сустава 15
1 АОбзор лучевых методов исследования височно-нижнечелюстного су став а 21
1.5.Ультразвуковое исследование височно-нижнечелюстного сустава 30
Глава2. Материалы и методы 38
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Клиническое обследование ВНЧС 39
2.3. Методы визуализации височно-нижнечелюстного сустава, применяемые в исследовании 39
2.4. Статистическая обработка материала 45
Глава 3. Сонографическая картина височно -нижнечелюстного сустава в норме 48
3.1. Контрольная группа исследования 48
3.2. Горизонтальный скан 48
3.3. Фронтальный скан кзади от головки 57
3.4. Фронтальный скан кпереди от головки 61
3.5. Возможности ультразвуковой визуализации анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава 64
Глава 4. Ультразвуковая визуализация височно-нижнече-люстного сустава при некоторых патологических состояниях 65
4.1. Ультразвуковая визуализация височно-нижнечелюстного сустава с дегенеративными изменениями 65
4.2. Ультразвуковая визуализация височно-нижнечелюстного сустава с воспалительными изменениями 72
4.3. Ультразвуковая визуализация височно-нижнечелюстного сустава при контузии сустава 80
4.4. Ультразвуковая визуализация височно-нижнечелюстного сустава с внутренними нарушениями 82
Глава 5. Определение информативности сонографии в выявлении патологических изменений височно-нижнече-люстного сустава по сравнению с магнитно-резонансной томографией 101
Глава 6. Обсуждение 106
6.1. Ультразвуковая визуализация ВНЧС в норме 106
6.2. Ультразвуковая визуализация ВНЧС при внутренних нарушениях 108
6.3. Ультразвуковая визуализация ВНЧС при дегенеративных изменениях сустава 111
6.4. Ультразвуковая визуализация ВНЧС при воспалительных изменениях 113
6.5. Ультразвуковая визуализация ВНЧС при контузиях сустава 115
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Частота встречаемости заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
- Методы визуализации височно-нижнечелюстного сустава, применяемые в исследовании
- Контрольная группа исследования
- Ультразвуковая визуализация височно-нижнечелюстного сустава с дегенеративными изменениями
Введение к работе
Височно-нижнечелюстной сустав занимает особое положение среди всех костных сочленений организма. Так, ВНЧС является одним из тех суставов, которые испытывают очень высокую механическую нагрузку. Кроме того, от его нормальной работы непосредственно зависят жевательная и речевая функции.
По данным различных авторов, патология ВНЧС занимает третье место среди стоматологических заболеваний после кариеса и заболеваний пародон-та. Частота поражений ВНЧС у взрослого населения составляет 14-89% [6, 65, 80, 115]. В подростковом и юношеском возрасте заболевания ВНЧС встречаются у 16-30%) [41, 43, 90, 94]. Большинство заболеваний ВНЧС обусловлено патологическими процессами, связанными с поражением преимущественно мягкотканных элементов сустава — суставного диска и внутрисуставных связок. Их частота среди всех поражений сустава, по данным различных исследований, составляет от 70 до 95%) [27, 76, 85, 144, 161, 201]. Кроме широкой распространённости заболеваний и различных вариантов дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава нельзя не отметить тот факт, что патология ВНЧС приводит к значительному снижению качества жизни пациентов. Так, страдают такие важные функции, как жевательная и речевая. Кроме того, заболевания данного сустава сопровождаются стойкими лицевыми болями.
В настоящее время значительную роль в оценке состояния ВНЧС играют лучевые методы исследования. Каждый из этих методов решает определенные задачи. Традиционная рентгенография, линейная томография и орто-пантомография, широко применяемые в повседневной практике, позволяют получить представление о состоянии костных структур, формирующих ВНЧС, рентгеновской суставной щели, внутрисуставных взаимоотношениях и движениях в сочленении [73, 166, 168, 272]. Рентгеновская компьютерная томография, реже применяемая в практике, позволяет получать изображение ВНЧС в различных плоскостях, что делает визуализацию костных элементов
6 сустава более детальной. Состояние мягкотканных структур с помощью этих методов определить к нельзя [72, 113]. Для визуализации суставного диска используют рентгенологическое исследование с искусственным контрастированием - артрографию [2, 18, 45]. Однако данная методика является технически сложной, и даже в случае очень точного профессионального выполнения опытным специалистом является достаточно травматичной и нефизиологичной в отношении мягкотканных элементов ВНЧС, особенно связочного аппарата и капсулы сустава [11, 12]. Нельзя не отметить, что все рентгенологические методы исследования ВНЧС несут риск воздействия ионизирующего излучения на пациента. С появлением и внедрением в повседневную клиническую практику нового современного высокоинформативного и безопасного для пациента метода визуализации - МРТ — произошли революционные изменения возможностей лучевой диагностики в артрологии [7, 22, 31, 39, 79, 101, 196, 198, 199, 205, 234, 241, 262, 274]. Однако МРТ пока не может занять должного места в диагностике заболеваний ВНЧС, т.к. недостатками этого метода исследования являются: немногочисленный парк подобной аппаратуры, малая пропускная способность, высокая стоимость аппаратного обеспечения. Существуют и противопоказания к выполнению МРТ, связанные с повреждающим воздействием магнитного поля и радиоимпульсов на-некоторые устройства (сердечные водители ритма); Не рекомендуется выполнять. МРТ при наличии в организме пациента металлических имплантатов, клемм, инородных тел. Поскольку большинство MP-томографов представляют собой замкнутое пространство (туннель магнита), выполнение исследования у пациентов с клаустрофобией крайне затруднено или невозможно. Кроме того, одним из недостатков МРТ является продолжительное время исследования (в зависимости от программного обеспечения томографа от 30 минут до 1 часа). МРТ не дает возможности оценить одновременно функцию сустава и его структуру. Основной объем диагностической информации по-прежнему приходится получать с помощью либо малоинформативных бесконтрастных, либо инвазивных контрастных рентгенологических методов. При складываю- щейся в условиях нашей страны многоуровневой схеме диагностики, когда на первых этапах проводятся широкодоступные и малоинвазивные методики исследования, а на более высоких уровнях сложные и дорогостоящие, рентгенография уже не может служить единственным методом обследования больных с патологией ВНЧС на первичном диагностическом этапе. Так же как и в большинстве отраслей медицины, она все больше уступает место малозатратной, безопасной и высокоэффективной ультрасонографии - доступной в широкой сети лечебных учреждений методике, для которой характерны отсутствие лучевой нагрузки, осуществление исследования в режиме реального времени в сочетании с требуемой высокой информативностью. Ни в коей мере не умаляя значения других лучевых методов исследования и будучи убежденными сторонниками комплексного обследования, мы хотим осветить именно ме-то дику ультрасонографии ВНЧС.
В научных изданиях как в России, так и за рубежом были опубликованы результаты ряда работ, посвященных ультразвуковому исследованию ВНЧС. В этих работах освещалась возможность визуализации отдельных структур сустава в норме и при патологии. Кроме того, был проведён сравнительный анализ ультразвукового метода визуализации с другими методами диагностики ВНЧС, прежде всего с МРТ. Авторы данных работ предложили некоторые эхографические количественные показатели анатомических структур сустава [104, 117, 119, 121, 122, 124, 146, 147, 246, 251]. Однако.анализ работ, посвященных ультразвуковому исследованию ВНЧС, показал, что углубленных исследований, посвященных изучению ВНЧС с помощью УЗИ, пока нет. В связи с этим нами предпринято настоящее исследование.
Цель работы Разработка метода ультразвуковой визуализации ВНЧС и определение его диагностических возможностей в норме и при некоторых патологических состояниях.
Задачи исследования: оценить возможности ультразвуковой визуализации различных элементов ВНЧС; определить ультразвуковые критерии и количественные показатели нормального ВНЧС в покое и при функциональных пробах; оценить возможности ультразвукового метода в выявлении таких основных патологических симптомов ВНЧС как: дегенеративные изменения суставного диска, суставной выпот, переднее смещение суставного диска, вывих головки нижней челюсти и суставного диска, гемартроз в сравнении с МРТ.
Научная новизна работы
Разработан способ ультразвуковой визуализации суставного диска ВНЧС (Патент № 2004134759 от 10.02.07 г.). Разработана комплексная методика ультразвуковой визуализации и оценки структуры анатомических элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Созданы нормативные критерии и таблицы ультразвуковых показателей здоровых ВНЧС. Выявлены высокоинформативные ультразвуковые критерии дегенеративных, воспалительных изменений сустава, хронического (невправ-ляемого) вывиха суставного диска, хронического вывиха ВНЧС и контузии ВНЧС.
Практическая и теоретическая значимость
Впервые определен диапазон возможностей сонографии в диагностике патологии ВНЧС. Представленные в работе сонографические критерии ВНЧС в норме и при наиболее часто встречающихся патологических состояниях имеют большое практическое значение в постановке клинического диагноза, оценке эффективности лечения. Создана система интерпретации ультразвукового изображения ВНЧС в норме, при внутренних нарушениях, контузиях, воспалительных и дегенеративных изменениях ВНЧС. Установленные ультразвуковые критерии позволяют наиболее достоверно сделать заключение о наличии или отсутствии дегенеративных, воспалительных изменений ВНЧС, хроническом вывихе суставного диска, хроническом вывихе ВНЧС и гемартрозе ВЕЧС. При сопоставлении данных сонографии с данными клинического и МРТ исследования разработана ультразвуковая семиотика внутренних нарушений, контузий, воспалительных и дегенеративных изменений ВНЧС. Разработан стандарт протокола результатов исследования и формы заключений, адаптированный к общепринятой клинико-морфологической терминологии. Теоретическая значимость данного исследования заключается в том, что изучение ультразвуковой картины ВНЧС в статике и в динамике in vivo позволяет изучить патологические изменения ВНЧС при артропатиях воспалительного, дегенеративного, травматического и дисфункционального генеза без вреда для пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .Ультразвуковое исследование ВНЧС - информативный метод, позволяющий проводить морфологическую и функциональную оценку состояния ВНЧС.
2.Ультразвуковое исследование ВНЧС обладает высокими диагностическими возможностями в визуализации патологических изменений ВНЧС в сравнении с МРТ.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения работы внедрены в диагностический процесс ультразвуковых отделений Дорожной клинической больницы ЮУЖД ст. Челябинск, детской городской клинической больницы №1 г. Челябинска, центра ультразвуковой диагностики г. Челябинска, Клиники ЧелГМА Росздрава г. Челябинска. Преподавание разработанных методик внедрено в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования». По результатам работы получены Патент на изобретение № 2004134759 «Способ ультразвукового исследования состояния диска височно-нижнечелюстного сустава», Патент на изобретение № 2306870 «Способ пункционной биопсии мягких тканей височно-нижнечелюстного сустава под контролем УЗИ», Решение о выдаче патента на изобретение устройства для позиционирования ультразвукового датчика при исследовании височно-нижнечелюстного сустава (заявка № 2006140077/14).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: заочной электронной конференции РАЕ () «Фундаментальные исследования», 15-20 февраля 2006г.; межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика. Современное состояние и перспективы», г. Челябинск, июнь 2006г.; межрегиональной научно-практической конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия», г. Челябинск, май 2007г.; IX Ежегодном научном Форуме «Стоматология 2007», посвященном 45-летию ЦНИИС, Москва, октябрь 2007г.; II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа, г.Челябинск, апрель 2008г.; совместном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, ультразвуковой диагностики и кафедры стоматологии Уральской государственной медицинской академии, г. Челябинск, май 2008 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав результатов исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 рисунками, содержит 55 таблиц. Библиографический список содержит 287 работ, из которых 87 - отечественных авторов, 191 - зарубежных.
Частота встречаемости заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Необходимость исследования ВНЧС обусловлена высокой частотой встречаемости заболеваний данного сустава. По данным различных авторов, патология ВНЧС занимает третье место среди стоматологических заболеваний после кариеса и заболеваний пародонта. Частота встречаемости поражений ВНЧС у взрослого населения составляет 1400-8900 на 10000 [6, 65, 80, 115]. В подростковом и юношеском возрасте заболевания ВНЧС встречаются с частотой 1600-3000 на 10000 юношей и девушек [41, 43, 90, 94]. Большинство заболеваний ВНЧС обусловлено патологическими процессами, связанными с поражением преимущественно мягкотканных элементов сустава и, по дан-, ным различных исследователей, составляет от 70 до 95% от всех заболеваний сустава [27, 76, 85, 144, 161, 201]. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава встречается преимущественно у женщин и составляет 7000-8200 слу- чаев на 10000 [53, 61, 126, 180, 212]. Самая высокая подверженность дисфункциям ВНЧС регистрируется у женщин в возрасте от 14 до 40 лет [163," 219]. Эпидемиологическими исследованиями R.K.Ow, T.Loh, J.Neo, J.IChoo (1995) показано, что лишь у 22% пожилых женщин отмечены признаки дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, т.е. отмечается тенденция к снижению распространенности заболевания.
В норме ВНЧС - это свободно двигающееся сочленение между головкой нижней челюсти и чешуйчатым отделом височной кости в основании черепа. Билатеральное (двустороннее) соединение нижней челюсти с черепом предполагает, что левый и правый ВНЧС должны работать как единое целое.
1) Костные компоненты ВНЧС
Костными компонентами ВНЧС являются: в нижнем отделе сустава головка нижней челюсти, а в верхнем отделе (височный компонент ВНЧС) -нижнечелюстная ямка и суставной бугорок чешуи височной кости (рис.1, прилож.1). Головка нижней челюсти в 90 % случаев имеет эллипсовидную форму, а в 10 % уплощенную. Размер её в сагиттальной плоскости равен 8,0±0,33мм [48]. Латеральный полюс головки нижней челюсти располагается на глубине приблизительно 1,0-1,5 см под кожей. Височная часть сустава составляет примерно 23 мм как по ширине в медио-латеральном направлении, так и в длину в передне-заднем направлении [48]. Медиально ямка значительно сужается и закрывается костной пластинкой, которая предотвращает смещение головки в медиальном направлении. Суставная ямка по размерам значительно превышает размеры головки нижней челюсти. Средний сагиттальный размер её составляет 13,2±0,4 мм, а глубина - 8,9±0,27 мм. Форма сустав-ного бугорка может быть плоской (в 1/3 случаев) и умеренно выпуклой (в 2/3 случаев). Высота бугорка составляет 9,0±0,1мм. [47, 48, 51].
2) Мягкотканные компоненты ВНЧС
Диск, расположенный в промежуточной позиции, делит сустав на нижний и верхний отделы, в норме не сообщающиеся. Диск в сагиттальном срезе чаще имеет гантелевидную форму. Диаметр его в сагиттальной плоскости составляет 12,6±0,3 мм. Суставной диск образован коллагеново-волокнистым хрящом. Толщина его по переднему краю 1,7±0,1 мм. Задний край диска значительно толще - 3,9±0,026 мм. Толщина латерального и медиального краев диска практически одинакова и составляет 2,50±0,19 мм и 2,4±0,17 мм соответственно. В центре диск значительно тоньше (1,7±0,1 мм). Нижняя часть диска вогнута и повторяет контур округлой головки [47, 48, 51]. Периферическое прикрепление к капсуле жестко связывает диск с латеральным и медиальным полюсами головки. Спереди прямой контакт между диском и головкой нижней челюсти отсутствует, поэтому диск может ротироваться относительно свободно над головкой в передне-заднем направлении. В медио-латеральном направлении объем движений диска относительно небольшой, если связки, соединяющие его с капсулой и головкой, не растянуты и не надорваны. Движение диска кпереди ограничено задними связками (задние диско-челюстные и задние диско-височные связки). Они простираются от задней части диска вниз к задней поверхности головки и вверх к височной кости, предотвращая смещение диска кпереди над головкой. Задние связки легко деформируются, при открывании рта и значительно растягиваются [23, 44, 48, 49]. Если задняя порция диска находится над верхней частью головки, то такое положение диска считается нормальным. Как бы то ни было, не все нормальные суставы имеют идеальную верхнюю позицию диска [46].
Биламинарная зона располагается приблизительно у задней границы суставной поверхности головки нижней челюсти, разделена на верхний и нижний слои венозным сплетением и представлена соединительной тканью. Верхний слой в большей степени состоит из эластичных волокон и формирует заднюю границу верхней камеры прикреплением к задней части суставной ямки. Нижний слой состоит в основном из коллагеновых волокон и формирует заднюю границу нижней камеры прикреплением к нижней части шейки суставного отростка и к задней части суставной капсулы [39].
Капсула сустава, состоящая из фиброзной и синовиальной мембран, прикрепляется по окружности суставной ямки и к шейке. Передний отдел капсулы более тонок и податлив, в связи с чем передние вывихи сустава возникают чаще. Сбоку и сзади капсула сустава укрепляется латеральной связкой, идущей от скулового отростка височной кости назад к шейке суставного отростка. Эта связка удерживает суставную головку от смещения её кзади. Клиновидно-нижнечелюстная и шило-нижнечелюстная связки называют дополнительными связками височно-нижнечелюстного сустава. Считается, что они ограничивают движения нижней челюсти. Однако их функциональное значение невелико, поскольку они расположены довольно далеко от сустава, а волокна этих связок недостаточно мощны [74].
Методы визуализации височно-нижнечелюстного сустава, применяемые в исследовании
Для достижения поставленной цели и решения задач в период с 2004 по 2007 год было выполнено комплексное клинико-лучевое обследование пациентов с патологией височно-нижнечелюстных суставов (рис. 4, прилож.1). Пациенты отбирались из числа людей, обратившихся в стоматологические поликлиники города Челябинска и Челябинской области, а также в отделения челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы и городской клинической больницы № 3 и в стоматологическую клинику Челябинской государственной медицинской академии за терапевтической, хирургической, ортопедической и ортодонтической помощью. Сбор анамнеза и клинический осмотр осуществлялись во время специализированного приёма пациентов с жалобами со стороны ВНЧС. После клинического обследования ставился предварительный диагноз, и пациенты направлялись на ультразвуковое исследование и МРТ. Врачи лучевой диагностики не получали данных предварительного осмотра пациентов. До этапа набора материала была составлена индивидуальная карта пациента (ИКП). ИКП состояла из 3 частей. Первая часть включала паспортную часть пациента и данные клинического осмотра. Вторая часть представляла собой наш вариант протокола ультразвукового исследования ВНЧС, где отдельной графой описывались ультразвуковые симптомы, которые врач УЗД предполагает подтвердить при МРТ. Третья часть ИКП находилась у врача МРТ и представляла собой протокол МРТ-исследования, где отдельной графой описывались симптомы, которые обнаружил у пациента врач МРТ. Мы заранее составили перечень симптомов (дегенеративные изменения суставного диска, суставной выпот, различные варианты переднего смещения суставного диска, вывих головки нижней челюсти и суставного диска, гемартроз), которые отслеживали у пациентов с целью дальнейшей оценки диагностических возможностей ультразвукового метода относительно МРТ - метода, считающегося на сегодняшний день «золотым» стандартом диагностики патологии мягкотканных элементов ВНЧС. Так как мы не обнаружили в литературе ультразвуковых нормативных показателей некоторых анатомических элементов ВНЧС, в работу была введена группу контроля.
Группу контроля составили 20 молодых людей (40 суставов) в возрасте от 17 до 24 лет (средний возраст 18,5±3,2 лет), из них 9 мужчин и 11 женщин. Группа контроля состояла из лиц с интактными зубными рядами, ортогнати-ческим прикусом и без жалоб со стороны ВНЧС. Всем лицам из группы контроля было проведено УЗИ и МРТ с их информированного согласия.
Вторая группа, состояла из 202 пациентов (240 суставов) в возрасте от 17 до 72 лет (средний возраст 36,4 ± 16,6 лет); мужчин - 40 (19,8%), женщин -162 (80,1%) с клиническими признаками различных патологических состояний ВНЧС. Из них: с воспалительными изменениями: 47 суставов (47 пациентов), средний возраст 33,8±7,1 лет; с дегенеративными изменениями: 37 суставов (22 пациента), средний возраст 49,0±12,0 лет; с контузиями: 26 суставов (20 пациентов), средний возраст 26,5±4,0 лет; с различными внутренними нарушениями: 130 суставов (113 пациентов), средний возраст 36,0±12,1 лет.
Клиническое обследование ВНЧС Сбор анамнеза; Осмотр полости рта с целью выявления патологии прикуса, дефектов зубного ряда; Пальпация височно-нижнечелюстного сустава; Измерение межрезцового расстояния при максимальном открывании рта; Аускультация сустава.
Методы визуализации ВНЧС, применённые в исследовании 1) Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография проводилась на базе ЛЦД МИБС города Челябинска на магнитно-резонансном томографе с напряженностью поля 1.0 Т, производства фирмы Siemens; на базе Дорожной клинической больницы станции Челябинск Южно-Уральской железной дороги в кабинете МРТ на томографе производства фирмы Shimadzu с напряженностью поля 0,5 Т; на базе Онкоцентра города Екатеринбурга на магнитно-резонансном томографе с напряженностью поля 0.5 Т, производства фирмы Philips.
а) Проекции для МРТ исследования ВНЧС. Все пациенты подверглись двустороннему МРТ-обследованию ВНЧС с поверхностной катушкой для ВНЧС. Исследование проводилось в закрыто- и открыторотовой позиции. Каждый пациент получил неферромагнитное межчелюстное устройство, чтобы достичь различных положений открытого рта. Использовались ТІ- взвешенные (TR диапазон /ТЕ диапазон/импульс), Т2-взвешенные и протонные (PD) изображения (табл. 1). Выполнялось девять срезов толщиной 3 мм без промежутков между срезами. При необходимости получения дополнительной информации в случаях частичного переднего смещения суставного диска мы использовали функциональную МРТ (серия изображений ВНЧС во время открывания рта).
Контрольная группа исследования
1) Верхнелатеральный отдел головки ВЕЧС (рис.8, прилож.1) определялся на сонограмме в виде однородного, гиперэхогенного, непрерывного и ровного контура, равномерного по толщине. Ниже контура головки в результате отражения эхо-сигнала от костной ткани визуализировалась эхо-тень. Эхо-сигнал от головки мог иметь выпуклую или ровную форму и соответствовал анатомической форме головки. Верхнелатеральный отдел головки ВНЧС визуализировался нами в 100% случаев (40 суставов). Нам представляется, что визуализируемая структура, определяемая нами как часть суставной головки, образована субхондральной костной тканью головки и волокнистым хрящом (субхондрально-хрящевой комплекс - СХК). Измерение толщины СХК суставной головки осуществлялось в самой выпуклой части гиперэхо-генной полоски. Маркёры измерения устанавливались по наружной и внутренней границе гиперэхогенного сигнала, образованного СХК. Оценивая качественные и количественные характеристики СХК визуализируемой части головки, мы можем судить о наличии или отсутствии патологического процесса в субхондральной костной ткани и хряще (отёк, дегенеративные изменения). В контрольной группе СХК характеризовался непрерывностью, равномерностью толщины, обусловленной одинаково низким уровнем звукопроводимости, однородностью структуры, высокой эхогенностью, ровными контурами. Толщина СХК в контрольной группе была 0,54±0,17 мм (табл. 2).
2) Латеральный фрагмент капсулы сустава (рис.8, прилож.1) определялся нами как непрерывная, выпуклая, однородная полоска повышенной эхогенности, идущая параллельно гиперэхогенному сигналу от головки. При надавливании датчиком (аппаратная пальпация) форма этой структуры изменялась в соответствии с прилагаемым усилием, что свидетельствует об эластичном характере исследуемой ткани. Капсула на экране визуализируется выше головки суставного отростка. Контур капсулы должен быть четкий, ровный. Измерение толщины капсулы (рис.8, прилож.1) осуществлялось в самой выпуклой ее части. Маркёры измерения устанавливались по наружной и внутренней границе эхо-сигнала от капсулы. Определяя толщину, структуру, непрерывность и эхогенность капсулы, можно судить о наличии патологического процесса в ней. В контрольной группе капсула сустава визуализировалась как однородная непрерывная полоска повышенной эхогенности толщиной 0,85±0,32мм (таб.3). Латеральный фрагмент капсулы сустава визуализировался нами в 100% случаев.
3) Суставная жидкость у лиц из контрольной группы визуализировалась в виде тонкой анэхогенной полоски, окружающей суставной диск и билами-нарную зону (рис.8, прилож.1). Способ оценки количества суставной жидкости описан в разделе 3.3.
4) Капсульно-мыщелковое пространство (КМП) - это разделённое диском пространство сустава, ограниченное капсулой сустава и поверхностью головки (рис.8, прилож.1). Разные плоскости сканирования срезают латеральную часть КМП на разных уровнях. Поэтому при сканировании в разных плоскостях мы получаем изображения одного и того же пространства. Однако для удобства описания мы условно назвали: — латеральным капсульно-мыщелковым пространством — часть единого капсульно-мыщелкового пространства, которая визуализируется на горизон тальном скане; — заднелатеральным капсульно-мыщелковым пространством - часть единого капсульно-мыщелкового пространства, которая визуализируется на скане, выполняемом сзади от мыщелкового отростка нижней челюсти; — переднелатеральным капсульно-мыщелковым пространством - часть единого капсульно-мыщелкового пространства, которая визуализируется на скане, выполняемом спереди от мыщелкового отростка нижней челюсти.
Таким образом, из горизонтального скана оценивается только латеральное капсульно-мыщелковое пространство. Измерение этого пространства осуществлялось между самой выпуклой частью верхнелатеральной поверхности головки суставного отростка и внутренней границей самой вогнутой части латерального фрагмента суставной капсулы. Мы считаем, что данные этих измерений позволяют косвенно определить локализацию суставного диска при нечеткой его визуализации. Косой вертикальный размер латерального капсульно-мыщелкового пространства (латеральное капсульно-мыщелковое расстояние) составлял в контрольной группе 1,54±0,27 мм (табл. 4).
Ультразвуковая визуализация височно-нижнечелюстного сустава с дегенеративными изменениями
В группу с дегенеративными изменениями ВНЧС вошло 22 человека (37 суставов). Распределение людей этой группы по возрасту и полу представлено Как следует из представленных данных, в группе преобладали пациенты женского пола в возрасте от 40 до 59 лет.
В процессе сбора анамнеза и определения жалоб, а также при осмотре у пациентов этой группы отмечались следующие симптомы: боли при нагрузке в проекции сустава с различной иррадиацией, чувство усталости сустава к вечеру, ограничение открывания рта, хруст и щелчки в суставе, «ступенчатое» открывание рта, скованность в начале движения после периода покоя, межрезцовое расстояние более 45 мм, зигзагообразное открывание рта. У всех осмотренных пациентов мы нашли дефекты зубных рядов, изменения прикуса, существующие более 6-7 лет.
Ультразвуковые критерии дегенеративных поражений височно ниоіснечелюстного сустава При сравнении контрольной группы с группой пациентов с клиническими, а таюке с подтвержденными МРТ данными дегенеративных изменений в суставах, были выделены основные ультразвуковые симптомы, характерные для дегенеративного процесса в височно-нижнечелюстных суставах. 1. Ультразвуковые признаки патологических изменений краевых секто ров головки височно-нижнечелюстного сустава: ? наличие выступающих над поверхностью головки гиперэхогенных сигналов с эхо-тенью (остеофитов), ? истончение и неровность отражённого эхо-сигнала от субхондраль-но-хрящевого комплекса. 2. Уменьшение размеров капсульно-мыщелкового пространства во всех выполняемых сканах. 3. Изменение размеров, структуры, формы и эхогенности суставного диска. 4. Умеренное увеличение размеров капсулы височно-нижнечелюстных суставов. 5. Изменение размеров и эхогенности биламинарной зоны.
Мы не выявили статистически значимых отличий между эхографиче-скими показателями различных структур сустава у мужчин и женщин. Далее приводится представление количественных данных для всей выборки суставов с дегенеративным поражением.
I. Признаки патологических изменений краевых секторов головки нижней челюсти.
В 86,4% случаев (32 сустава) наблюдались костные разрастания (остеофиты) на свободной поверхности головки и энтезофиты в зоне прикрепления нижней головки латеральной крыловидной мышцы к шейке мыщелкового отростка (рис.15, прилож.1). Отмечалось уменьшение толщины субхондрально-хрящевого комплекса (табл. 12).
При статистической оценке косых вертикальных размеров суставного диска отмечалось уменьшение этих показателей в сравнении с контрольной группой (табл. 14). Переднее смещение суставного диска в закрыто-ротовой позиции наблюдалось в 40,5% случаев (15 суставов). Эхогенность диска в
70,2% (26 суставов) была выше, чем в контрольной группе. Структура диска могла быть неоднородной за счёт включений различной формы и эхогенно-сти. Изменение структуры диска наблюдалось в 86,4%. случаев (32 сустава). Контур суставного диска мог быть нечеткий, что сопровождалась увеличением капсульно-шеечного пространства за счёт скопления суставной жидкости.
IV. Характеристика капсулы суставов с дегенеративными изменениями.
Показатель толщины капсулы сустава во всех её фрагментах достоверно превышал значение нормативных показателей (табл.15), но не отмечалось значительного увеличения этого показателя, как, например, у пациентов из группы с артритами (рис.19, прилож.1).
Биламинарная зона в некоторых случаях выглядела локально истонченной (рис.20, приложЛ). Эхогенность ее по сравнению с нормальным ВНЧС была несколько выше. Структура оставалась однородной.
VI. Изменение размеров латеральной крыловидной мышцы на стороне сустава, поражённого дистрофическим процессом.
Было выявлено достоверное увеличение косого вертикального размера латеральной крыловидной мышцы у пациентов с дегенеративными поражениями суставов в сравнении с группой контроля (табл. 17).
VII. Заднее капсульно-шеечное пространство у пациентов с дегенера тивным поражением суставов.
Капсульно-шеечное пространство является частью единого пространства суставной полости (рис.21, прилож.1). У большинства пациентов с дегенеративными изменениями происходит уменьшение размеров суставной полости, что выражается уменьшением латерального капсульно-мыщелкового и капсульно-шеечного пространств. Однако у некоторых пациентов дегенеративные изменения сочетались с воспалительными за счет постоянной травма-тизации синовиальной оболочки капсулы и биламинарной зоны. У шести пациентов с дегенеративными поражениями суставов, сочетанных с воспалительными изменениями, мы нашли увеличение капсульно-шеечного расстояния. Этот показатель у лиц с нормальным ВНЧС имел значение 1,71 ±0,47 мм, а у пациентов с дегенеративными изменениями сустава в этих 6 случаях имел значение от 2,0 до 2,7 мм. Мы считаем, что увеличение капсульно-шеечного пространства связано с увеличением количества суставной жидкости в суставе. VIII. Функциональная проба у пациентов с дегенеративным поражением сустава.
При проведении функциональной пробы движения головки и диска чаще были прерывистые. При максимальном открывании рта отмечались различные варианты смещения головки и диска в вентральном направлении. Движение их в вентральном направлении могло быть минимальным и, напротив, головка и/или диск могли визуализироваться вентральнее от переднего ската бугорка. В 72,9% случаев (27 суставов) отмечалось отсутствие содружественного движения головки и диска на всем протяжении движения головки нижней челюсти и суставного диска или на определенных этапах их движения; в 7 этих суставах диск препятствовал движению головки в вентральном направлении и при этом деформировался.
