Введение к работе
Актуальность темы
Коленный сустав травмируется у людей достаточно часто: на его долю приходится около 50% повреждений всех суставов и до 24% повреждений нижней конечности. Данная патология выявляется преимущественно у лиц трудоспособного возраста и нередко приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности (Дейкало В.П., 2007; Гиршин СТ., 2007; Callaghan John J., 2003).
Одним из ведущих факторов успешного лечения повреждений коленного сустава является точность диагностирования существующих изменений, особенно на ранних стадиях заболевания, когда правильно подобранная тактика лечения оказывает значительное влияние на исход процесса. Несовершенство и несвоевременность диагностики повреждений структур коленного сустава и, как следствие, неправильное лечение в 45-75% случаев приводят к развитию различных форм и степеней его нестабильности, дегенеративно-дистрофических изменений в нем, что сопровождается стойкой инвалидизацией пострадавших [Миронов СП., 1999; Крестьяшин В.М., 2005].
Ранняя диагностика изменений капсульно-связочного аппарата коленного сустава представляет собой весьма сложную задачу. Несмотря на достигнутые в последние годы значительные успехи в совершенствовании клинико-диагностических методов процент диагностических ошибок достаточно высок, и в 28-30% имеются случаи неточного или запоздалого диагностирования, что вызвано многообразием причин и форм проявления этих патологий. [Кузнецов И.А., 1998; Степанченко А.П., 2005; Tanderter Н.В., 1999].
Принимая во внимание, что только 6% повреждений коленного сустава
приходится на костные структуры, а остальное на повреждения мягкотканых
структур [Park J.Y., 2008], становится очевидным роль УЗИ и МРТ,
высокоинформативных методов диагностики менисков и связок коленного
. сустава.
Внедрение МРТ в широкую клиническую практику позволило значительно расширить возможности лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Основными достоинствами МРТ являются возможность непосредственной визуализации и одномоментной оценки состояния синовиальной оболочки, суставного хряща, фиброзно-хрящевых структур, костей и параоссальных мягких тканей, а также возможность морфологической идентификации тканей и управления тканевым контрастом на основе их различных сигнальных характеристик в разных режимах исследования [Кузина И.Р., 2003; Филиппов О.П., 2004; Брюханов А.В., 2006]. Поэтому применение МРТ является высокоинформативным неинвазивньш (в отличие от артроскопии) способом диагностики повреждений коленного сустава, но недостаточная доступность и высокая стоимость обследования ограничивают применение этого метода в настоящее время.
Преимуществами УЗИ являются возможность получения послойных изображений в реальном режиме времени, позволяющем производить многоплоскостное и многопроекционное сканирование, высокая частота кадров, неограниченность во времени исследования, неинвазивность, доступность, простота и экономичность. Использование ультразвука для исследования костно-мышечной системы объясняется появлением современных технологий, связанных с внедрением в широкую практику мультичастотных широкополосных датчиков с высоким разрешением, а также пониманием высокой значимости и эффективности ультразвука у врачей-клиницистов. Применение ультразвука у пациентов с травматическим повреждением коленного сустава информативно для визуализации
5 волокнистой микроструктуры сухожилий и связок, волокнистого хряща менисков, гиалинового хряща суставных поверхностей, фасциальной структуры мышечной ткани, а также жидкостных скоплений и параартикулярных мягкотканых образований [МакНелли Юдж., 2007; Jacobson J.А., 2007]. Приводимые в литературе данные диагностической значимости УЗИ при повреждениях мягкотканых структур коленного сустава [Еськин Н.А., 2002; Ермак Е.М., 2005; Зубарев А.Р., 2006; Friedman L., 2001] довольно высоки, но все же недостаточно информативны, по сравнению с МРТ и артроскопией, что требует дальнейшего усовершенствования метода. Недостаточно освещены показатели эффективности УЗИ в отношении повреждений каждого внутрисуставного элемента коленного сустава, особенно связок, что позволило бы оптимизировать алгоритм клинико-лучевого обследования.
Таким образом, высокая частота повреждений и недостаточная изученность патологических изменений коленного сустава определяют актуальность проблемы и обосновывают необходимость совершенствования вопросов лучевой диагностики повреждений мягкотканых структур коленного сустава.
Цель исследования
Совершенствование лучевой диагностики повреждений мягкотканых структур коленного сустава.
Задачи исследования
Изучить и дополнить ультразвуковую семиотику повреждений мягкотканых структур коленного сустава с учетом различных нозологических форм в сравнении с данными МР-томографического исследования.
Оценить диагностическую информативность ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии при диагностике
6 мягкотканых структур коленного сустава и провести их сравнительный анализ.
Оптимизировать методику проведения ультразвукового исследования коленного сустава с учетом полученных данных.
Разработать и предложить оптимальный алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава.
Научная новизна
Впервые проведено ультрасонографическое изучение взаимосвязи толщины участка дегенеративных изменений мениска с частотой его разрывов.
Уточнены и детализированы данные о диагностической эффективности ультразвукового метода исследования при повреждениях мягкотканых структур коленного сустава.
Разработан алгоритм и оптимизирована методика клинико-лучевого исследования пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава.
Практическая значимость
Показано, что использование нового ультразвукового критерия в оценке отличия разрыва мениска от его дегенеративно-дистрофических изменений улучшает диагностику повреждений менисков с помощью ультразвукового метода.
Полученные данные позволяют применить комплексный подход в диагностике повреждений мягкотканых структур коленного сустава, основанный на показателях диагностической эффективности ультразвукового и MP- томографического исследований.
7 На основании проведенного исследования предложен диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с повреждениями мягкотканых структур коленного сустава.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Усовершенствованные ультразвуковые критерии разрыва мениска повышают эффективность диагностики повреждений мягкотканых структур коленного сустава.
Применение ультразвукового метода в диагностическом алгоритме клинико-лучевого обследования пациентов с повреждениями коленного сустава должно быть основано на особенностях семиотики повреждений и диагностических показателях эффективности.
Ультразвуковое исследование является оптимальным методом на
первоначальном этапе обследования пациентов с травматическими
повреждениями коленного сустава и наиболее эффективно при диагностике
менисков, медиальной коллатеральной связки, задней крестообразной связки
и собственной связки надколенника. МРТ является дополнительным,
уточняющим методом, обеспечивающим наиболее информативное
определение изменений всех суставных структур, вызванных
патологическим процессом.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе Клинического консультативно-диагностического центра Алтайского края, Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул, городской больницы N 11 г. Барнаула и Алтайской краевой клинической больницы.
Ряд положений диссертации используется в учебном процессе ФПК Алтайского государственного медицинского университета.
8 Апробация работы
Основные результаты работы доложены на научно-практической
конференции кафедры лучевой диагностики ноябрь 2006 Барнаул,
региональной научно-практической конференции «От традиционной
рентгенологии к лучевой диагностике» июнь 2007 Новокузнецк.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в материалах научных конференций, симпозиумов и сборниках научных трудов, одна статья в научном журнале, рекомендованным ВАК.
Структура работы.
,. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 67 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 197 источников, из них 91 отечественных и 106 иностранных авторов.
Весь материал, представленный в диссертации обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в обследовании всех анализируемых больных совместно с сотрудниками отделения магнитно-резонансной томографии КГУЗ ДЦАК.
