Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1 Проблемы сердечно - сосудистых заболеваний в Российской Федерации . 12
1.1.1. Оценка состояния здоровья сотрудников РФЯЦ ВНИИТФ 14
1.2.Структурно-функциональные изменения сердца и сосудов при
артериальной гипертонии и ИБС 29
1.3.1. Структурные изменения в сердце при артериальной гипертонии 32
1.3.2. Структурно - функциональные изменения миокарда при ИБС 34
1.3.3. Патофизиологические нарушения, сопровождающие ремоделирование сердца при артериальной гипертонии и ИБС 35
1.4. Дисфункция эндотелия 47
1.5. Кардиологический континуум 51
1 .б.Структурно - функциональные изменения сосудов головного мозга при артериальной гипертонии и ИБС 55
ГЛАВА II. Материал и методы 58
2.1. Эпидемиологические методы 59
2.2. Биохимические методы исследования 67
2.3. Методы клинического исследования 68
2.4. Методы, основанные на использовании ультразвукового излучения . 70
2.5. Методы, основанные на использовании радионуклидных препаратов 71
2.6. Прогностические исследования: прогноз риска развития ИБС и ее осложнений 73
2.7. Методы статистической обработки 79
ГЛАВА III. Результаты исследований 86
3.1. Эпидемиологические исследования 86
3.2. Ультразвуковое исследование сердца 98
3.2.1. Возрастные изменения структурно-функциональных показателей миокарда при артериальной гипертонии и под воздействием физической нагрузки у подростков 98
3.2.2. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у здоровых подростков 100
3.2.3. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертонией. 108
3.2.4. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у подростков, занимающихся спортом 117
3.3. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и в их сочетании 129
3.3.1. Эхокардиографическая оценка структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка в контрольной группе 129
3.3.2. Эхокардиографическая оценка структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертонией 133
3.3.3. Эхокардиографическая оценка структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца... 138
3.3.4. Эхокардиографическая оценка структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца 142
3.3.5. Сравнительный анализ структурно - функционального состояния миокарда у пациентов с сочетанной патологией сердечно - сосудистой системы 145
3.4. Результаты радионуклидных исследований 153
3.4.1. Влияние гипертрофии левого желудочка на перфузию миокарда у больных гипертонической болезнью сердца (по результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99мТс Технетрилом) 153
3.4.2. Комплексная диагностика ИБС с применением перфузионной сцинтиграфии миокарда 156
4 3.5. Результаты ультразвуковой допплерографии брахио-цефальных артерий (УЗДГБЦА) 161
3.5.1. Особенности ремоделирования сосудов головного мозга у пациентов с ИБС и ГБ 161
3.5.2Воздействие сочетанных факторов риска на крупные мозговые артерии у сотрудников различных подразделений ВНИИТФ 164
ГЛАВА 4. Профилактика сердечно - сосудистых заболеваний на предприятии атомной промышленности . 168
ГЛАВА 5 Заключение 188
Выводы 200
Список используемой литературы 203
- Проблемы сердечно - сосудистых заболеваний в Российской Федерации
- Методы, основанные на использовании ультразвукового излучения
- Возрастные изменения структурно-функциональных показателей миокарда при артериальной гипертонии и под воздействием физической нагрузки у подростков
- Влияние гипертрофии левого желудочка на перфузию миокарда у больных гипертонической болезнью сердца (по результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99мТс Технетрилом)
Проблемы сердечно - сосудистых заболеваний в Российской Федерации
Социальные и экономические преобразования, прошедшие в Российской Федерации в последнее десятилетие, сопровождались ухудшением состояния здоровья населения. Общая смертность населения России в среднем в 1,5 раза выше, чем в других экономически развитых странах. Главным образом ее определяет смертность от болезней системы кровообращения (превышение показателей других экономически развитых стран в 2 раза) [47, 80, 138, 147]. В России, как и в большинстве индустриально развитых стран, сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди причин смертности населения, составляя около 54% от общей смертности. Различия со странами Западной Европы, США и Канадой состоят в тенденциях смертности от ССЗ. В названных странах за последние 20-30 лет наблюдается стабильное снижение смертности от ССЗ [149, 168], в то время как в России ее показатели возрастают, и сегодня они являются самыми высокими в мире [46, 78, 80, 145]. В России, более чем в 90% случаев, смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговым инсультом (МИ) [21, 27, 87].
Решающую роль в формировании показателей смертности и их тенденций играют уровни основных факторов риска (ФР): поведенческие, связанные с нездоровым образом жизни (курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, недостаточная физическая активность), средовые (психосоциальный стресс, экологические, производственно -профессиональные, бытовые условия) и биологические, являющиеся результатом взаимодействия генетической основы организма с поведенческими и средовыми факторами (повышенные уровни артериального давления, дислипидемии, ИМТ и др) [92, 144]. Эпидемиологическая ситуация в стране, для которой характерно сочетание высоких уровней ФР, является крайне неблагополучной [147].
Основные факторы риска ССЗ, такие, как курение, артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия, избыточная масса тела (ИМТ), низкая физическая активность, хорошо известны и во многом определяют как показатели смертности от ССЗ, так и их динамику. Артериальная гипертония и курение, по-видимому, являются наиболее опасными факторами риска ССЗ в России [17, 20,46, 122, 167, 183, 186, 187].
Распространенность АГ в России составляет среди мужчин - 39%, среди женщин - 41% [187]. Неблагоприятным фактом является низкое знание о наличии заболевания, малое число больных, получающих лечение, очень низкая эффективность лечения. В то же время атрибутивный риск смертности от разных причин в зависимости от систолического давления у мужчин (40-59 лет) и женщин (30-69 лет) составляет для мозгового инсульта 81% и 73%, для ИБС 41% и 34%, для всех ССЗ - 39% и 42%.
По данным обследования национальной репрезентативной выборки распространенность курения среди мужчин составляет 63%, среди женщин -9,7%. Наибольшая распространенность наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет [185]. Атрибутивный риск смертности от разных причин в зависимости от статуса курения у мужчин (40 - 59 лет) и женщин (30 - 69 лет) соответственно составляет для общей смертности 36,4% и 7,8%, ССЗ -35,1%). Низкий атрибутивный риск у женщин объясняется малой распространенностью среди них курения.
Основные усилия должны быть направлены на поддающиеся коррекции факторы, определяющие состояние здоровья и связанные с образом жизни и окружающей средой. Расчеты, проведенные на базе многофакторных моделей ожидаемых показателей смертности в зависимости от уровней основных ФР, свидетельствуют о том, что при условии снижения на 15% распространенности среди трудоспособного населения лишь 2 факторов, а именно курения, артериальной гипертонии, следует ожидать снижения общей смертности, в том числе от ССЗ, примерно на 10% [98, 183, 275].
Методы, основанные на использовании ультразвукового излучения
Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате (LOGIQ -500MD, фирма GE; ASPEN фирма ACUSОтдатчиком 3,5мгц для подростков и 7,5мгц для взрослых. Регистрация изображения велась в М и В - режимах. Визуализация структур сердца производилась из парастернальной и верхушечных доступов по длинной и коротким осям в положении пациента на левом боку или спине. Режим усиления, фокусировки, динамического диапазона проводили в индивидуальном, оптимальном для каждого больного значениях указанного режима. Для маркировки стандартных сонограмм, с помощью дисплейных устройств на экране аппарата выводилась дата исследования, Ф.И.О. пациента.
Структурно - функциональное состояние миокарда левого желудочка оценивали по показателям линейных размеров сердца, объемов миокарда левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики. Дополнительно рассчитывались масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и миокардиальный стресс (МС).
Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ БЦА) проводили на аппарате (SHILLER SU-75), дуплексное исследование (ДС МАГ) на аппарате (ASPEN фирма ACUSON) в В - режиме проводили линейным датчиком с частотой излучения 7,5 МГц. Методом дуплексного сканирования измеряли диаметр общих сонных (ОСА), наружных сонных (НСА), внутренних сонных (ВСА) и позвоночных артерий (ПА). Оценивались проходимость сосуда, состояние комплекса интима - медиа (ТИМ), состояние просвета сосуда (наличие, локализация АСБ). Оценивалась частота и характер патологических извитостей позвоночных и сонных артерий, частота и степень стенозирования сонных артерий в экстракраниальном отделе. Проводился анализ количественных показателей мозгового кровотока (пиковой систолической скорости Vm;n, максимальной диастолической скорости Vmax, усредненной во времени максимальной скорости ТАМАХ, пульсационного индекса (РІ), и индекса резистентности (RI).
Компьютерная томосцинтиграфия миокарда: перфузия миокарда изучалась на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе GAMMATOMO - MB 9300 с системой обработки Gamma nuclear Венгерской Республики. Реконструкция томосцинтиграфических изображений выполнялась по стандартным программам, которые позволили получить реориентированные срезы ЛЖ в трех основных проекциях (поперечной, саггитальной и фронтальной). Томографическое исследование перфузии миокарда начинали через один час после внутривенного введения 150 Мбк 99мТс Технетрилом. Нагрузочные пробы проводили по ступене -возрастающей нагрузке на велоргометре с введением препарата при достижении субмаксимальной ЧСС, либо при появлении признаков ишемии миокарда клинически или по данным ЭКГ. Когда на высоте нагрузки внутривенно вводили мТс Технетрил, пациент продолжал выполнять нагрузку еще 1 минуту, для достижения ишемического равновесного состояния, так называемого "ishemic steady state". Интерпретация результатов проводилась с помощью визуального и количественного анализа томографических реориентированных срезов.
Количественная оценка накопления РФП в миокарде проводилась по стандартной программе. Оценивали распределение 99мТс Технетрила в миокарде ЛЖ. Оценка отражала: характер поражения, степень поражения, локализацию поражения, площадь поражения. По характеру поражения выделяли очаговый дефект накопления РФП или диффузно - неоднородное распределение РФП. Достоверным признаком нарушения перфузии считалось уменьшение накопления препарата в каком либо участке ЛЖ на 25% и более относительно максимума [12]. Локализация областей сниженной аккумуляции РФП определялась соответственно пяти областям миокарда ЛЖ: передняя стенка, перегородка, боковая, задняя стенка и верхушка, а также их сочетание. Перфузия оценивалась как достаточная при проценте накопления в сегменте не менее 70% от максимума. Размер дефекта в перфузии оценивался в зависимости от числа гипоперфузионных сегментов в каждой проекции. Сравнение накопления Технетрила на томосцинтиграммах от покоя к нагрузке заключалось в сравнении площадей гипофиксации РФП и количественного включения его в миокард ЛЖ.
Возрастные изменения структурно-функциональных показателей миокарда при артериальной гипертонии и под воздействием физической нагрузки у подростков
Несмотря на стремительные успехи в кардиологии, изучение патогенеза, физиологических механизмов сердечно-сосудистой системы при ГБ, физических нагрузок, остается в ряду актуальных проблем. Многочисленными исследованиями установлено, что истоки сердечно -сосудистых заболеваний лежат в детском и подростковом возрасте [1, 2, 15, 29, 48, 49, 50, 93, 189]. Это диктует необходимость проведение комплексных обследований семей с ССЗ для выявления степени наследуемости основных патогенетически значимых показателей, факторов риска, генетических маркеров, способствующих развитию этой патологии. Такой подход позволит подойти к решению вопросов прогнозирования ССЗ, а значит, и к организации ее первичной профилактики.
Сравнительно небольшое количество работ посвящено изучению структуры и функции миокарда ЛЖ у подростков под воздействием артериальной гипертонии и физических нагрузок.
По данным центра эпидемиологии и патологии атеросклероза РКЦ (1996г.) у мужчин городского населения нашей страны отмечается появление признаков атеросклероза в подростковом возрасте с ускорением его развития, начиная с 20-летнего возраста.
Решение вопроса о времени появления патологических признаков в сердечно-сосудистой системе может быть осуществлено в процессе длительного наблюдения за структурно-функциональным состоянием миокарда у подростков.
Целью настоящего исследования явилось:
1 Изучение возрастной динамики структурно-функциональных показателей миокарда левого желудочка ЭхоКГ - методом при артериальной гипертонии и мышечной нагрузки у подростков.
2 Внесение в диагностическую методику системного типологического подхода для изучения физиологии сердечно - сосудистой системы подростков.
Впервые изучены и предложены типологические структурно-функциональные характеристики миокарда, сопоставлены основные показатели миокарда левого желудочка по данным эхокардиграфии у подростков, имеющих различный функциональный статус.
Выявлены изменения функционального состояния миокарда левого желудочка под воздействием артериального давления и физических нагрузок, позволяющие идентифицировать структурно-функциональные модели сердца.
Получены новые данные, введен интегральный показатель при оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы миокардиальный стресс (МС).
Протокол клинического обследования.
Обследовано 135 подростков от 13 до 16 лет. В I группу вошли 67 практически здоровых подростков (27 мальчиков, 40 девочек). Во II группу вошли подростки с ГБ (14 мальчиков и 13 девочек) при АД 135 - 140/80 - 85 мм. В III группу - подростки, систематически занимающиеся спортом: пловцы, легкоатлеты - бегуны на средние дистанции.
Ультразвуковое исследование сердца проводилось на приборе (LOGIQ 500MD, фирма GE; ASPEN фирма ACUSON). Структурно - фукциональное состояние миокарда левого желудочка сердца оценивали по показателю линейных размеров сердца, объемов миокарда левого желудочка, и внутрисердечной гемодинамики, дополнительно рассчитывался показатель массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), и миокардиальный стресс (МС). группа 1 - юноши (таблица 3.6) В 13 лет конечный диастолический размер и индексированный к площади поверхности тела (КДР/St) составляют 39,88±0,82 (30,93±1,33), конечный систолический размер и индексированный к площади поверхности тела (KCP/St) - 24,93±0,42 (19,33±0,49) (р 0,05); В погодовой динамике выявлено увеличение этих показателей в возрасте от 14 до 16 лет по конечному диастолическому размеру на 5,20%; по конечному систолическому размеру на 6,5%. В 13 лет межжелудочковая перегородка в систолу составляет 9,25±0,42; межжелудочковая перегородка в диастолу - 6,78±0,14 (р 0,05); К возрасту в 16 лет эти параметры увеличиваются: межжелудочковая перегородка в систолу - на 29,73%; межжелудочковая перегородка в диастолу - на 15,5%). В 13 лет задняя стенка левого желудочка в систолу составляет 10,44±1,04, задняя стенка левого желудочка в дистолу - 7,38±0,94 (р 0,05).
Влияние гипертрофии левого желудочка на перфузию миокарда у больных гипертонической болезнью сердца (по результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99мТс Технетрилом)
В 13 лет конечный диастолический размер и индексированный к площади поверхности тела (КДР/St) составляет 40,95+0,16 (27,39+0,67), конечный систолический размер и индексированный к площади поверхности тела (KCP/St) - 26,03±1,7 (17,41 ±1,17) (р 0,05); В возрастной динамике выявляется увеличение этих показателей с 13 до 16 лет по конечному диастолическому размеру на 6,15%; по конечному систолическому размеру на 20,40%.
В 13 лет межжелудочковая перегородка в систолу составляет 11,94+1,14, межжелудочковая перегородка в диастолу - 8,28+0,24 (р 0,05); К 16 годам эти показатели увеличиваются межжелудочковая перегородка в систолу на 17,30%; межжелудочковая перегородка в диастолу на 22,90%). В 13 лет задняя стенка левого желудочка в систолу составляет 11,75+2,01, задняя стенка левого желудочка в диастолу - 7,80+0,26. (р 0,05); К 16 годам эти показатели увеличиваются: задняя стенка левого желудочка в систолу на 21,13% ; заНезначительная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) группа 2 - девушки (таблица 3.11) В 13 лет конечный диастолический размер и индексированный к площади поверхности тела (КДР/St) составляет 41,10+0,87 (26,13+1,34), конечный систолический размер - 25,66+1,56 (16,32±1,47); С возрастом выявлено увеличение этих показателей по конечному диастолическому размеру на 1,70%; по конечному систолическому размеру на 24,73%.
В 13 лет межжелудочковая перегородка в систолу равна 12,08+1,10, межжелудочковая перегородка в диастолу - 8,20±0,10. К 16 годам эти параметры увеличиваются: по межжелудочковой перегородке в систолу на 15,94%; по межжелудочковой перегородке в диастолу на 13,82%. В 13 лет задняя стенка левого желудочка в систолу - 11,75+3,58, задняя стенка левого желудочка в диастолу - 8,23±0,42. дняя стенка левого желСтруктурные изменения проявляются признаками ГЛЖ (МЖП), как видно из таблицы степень ГЛЖ небольшая, ММЛЖ в этой группе в среднем составляет 128,1г., что превышает показатели контрольной группы (100,0г) на 28,1г.
Наиболее информативным признаком, характеризующим реакцию миокарда на повышенное АД, является напряжение его стенок, т.к. ЛЖ при артериальной гипертонии приходится работать с большим напряжением ввиду повышенного сопротивления сердечному выбросу. МС составляет 115 232,0 дин/см , по сравнению с контрольной увеличено на 5,0 дин/см2. Функциональное состояние миокарда ЛЖ расценивается как высокострессовое по данному показателю. Можно предполагать, что миокард в этот период сохранит еще достаточно функциональный уровень, и в состоянии реализовать сдвиги, возникающие со стороны вегетативной и гуморальной регуляции. группа 2 - девушки (таблица 3.13) в 13 лет конечный систолический объем (КСО) составляет 28,25±3,28, конечный диастолический объем (КДО) - 72,50±2,05. Возрастное увеличение к 16 годам по конечному систолическому объему - на 16,81% и индексированному к площади поверхности тела на 12,84%; по конечному диастолическому объему - на 26,46% и индексированному к площади поверхности тела - на (16,50%). Ж) группа 2 - девушки (таблица 3.13) в 13 лет ударный объем левого желудочка (УО) составляет 57,28±0,74мл, к 16 годам достигает значения 66,03+2,36мл, (р 0,05). минутный объем левого желудочка (МОК) в 13 лет равен 4,89±1,41мл, к 16 годам этот показатель составляет 4,40+0,47мл. Сердечный индекс (СИ) в 13 лет равен 3,23±0,87 л/мин/м со снижением до 2,45±0,64 л/мин/м к 16 годам. Фракция выброса (ФВ) в 13 лет составляет 65,80±0,14% без изменений к 16 годам при значениях 65,13±0,6%. Фракция сократимости (ФС) в 13 лет равна 35,56±1,68%; в 16 лет значения составляют 37,87±0,54%. удочка в диастолу на 13,25%).
