Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о механизмах раскрытия шейки матки в родах и формирования дистоции шейки матки
Глава 2. Материалы и методы исследования . 26-45
Глава 3. Динамика изменений маточного кровотока накануне физиологических родов .
Глава 4. Особенности динамических изменений маточного кровотока накануне родов, осложнённых дистоцией шейки матки .
Глава 5. Прогнозирование формирования в родах дистоции шейки матки .
Глава 6. Обсуждение результатов. 104-123
Выводы 124-125
Практические рекомендации 126-126
Библиографический список
- Современные представления о механизмах раскрытия шейки матки в родах и формирования дистоции шейки матки
- Материалы и методы исследования
- Динамика изменений маточного кровотока накануне физиологических родов
- Особенности динамических изменений маточного кровотока накануне родов, осложнённых дистоцией шейки матки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди многочисленных осложнений родового акта одно из первых мест занимают аномалии родовой деятельности. Частота этой патологии, по данным литературы, составляет от 9% до 33% (Раушкина СВ., 2002; Подтетенев А.Д., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2006; Абрамченко В.В., 2006). В.И.Кулаков и соавт. (2003) считают, что расширение показаний к абдоминальному родоразрешению при аномалиях родовой деятельности привело к увеличению частоты операций на 30-50%. Отсутствие заметного прогресса в лечении аномалий сократительной деятельности матки обусловлено не только разнообразием причин (эндокринные нарушения, инфантилизм, воспалительные процессы, хронические инфекции и др.), но и тем, что нет единого взгляда на патогенез этого тяжелого осложнения родового акта (Газазян М.Г., 1989; Подтетенев А.Д., 2004).
Не вызывает сомнения, что все физиологические и патологические процессы на органном уровне тесно связаны с кровоснабжением. Согласно исследованиям В.И. Орлова с соавт. (1983), В.Н. Серова с соавт. (1997), матка отнесена к органам, при адекватной стимуляции которых, в первую очередь, меняется их кровоснабжение, а затем уже моторная функция. По мнению С.Л. Воскресенского (1988, 1995) и Г.А. Савицкого (1999, 2003), одним из важнейших элементов процесса «созревания» шейки матки является активация кровотока в ее сосудистом контуре.
В настоящее время существуют единичные работы, посвященные особенностям геодинамики шейки матки при беременности (Старостина Т.А. и соавт., 1998; Rovas L. и соавт., 2006) и практически отсутствуют работы по изучению шеечного кровоточа накануне родов и в родах.
Внедрение в практическую медицину высокочастотной цифровой 2D и ЗБ-эхографии кардинально расширило возможности в изучении васкуляризации шейки матки, дало возможность составить представление о распределении её сосудистого компонента, о его трёхмерной организации, что, в свою очередь, позволяет получить необходимые данные для понимания особенностей физиологии шейки матки.
На сегодняшний день отсутствует комплексный подход к оценке геодинамики матки и шейки матки накануне родов (37-40 недель). Остается не решённым вопрос о влиянии состояния шеечного кровотока в последние недели гестации на формирование дистоции шейки матки в родах. Не выработано четких диагностических критериев и прогностических значимых признаков изменения геодинамики шейки матки, определяющих развитие её дистоции в родах.
Следует полагать, что изучение взаимосвязей между особенностями кровоснабжения шейки матки накануне родов и характером течения родов позволит приблизиться к пониманию механизмов формирования дистоции шейки матки, разработать критерии их своевременной диагностики, профилактики и способствовать более раннему проведению соответствующих лечебных мероприятий.
Цель исследования
Совершенствование методов прогнозирования развития в родах дистоции шейки матки на основании ультразвукового изучения изменений геодинамики матки и шейки матки.
Задачи исследования
1. Изучить особенности геодинамики матки и шейки матки накануне физиологических родов при помощи ультразвуковых методов исследования.
2. Разработать ультразвуковые параметры, соответствующие различным степеням «зрелости» шейки матки. 3. Изучить особенности изменений кровоточа матки и шейки матки накануне родов, осложнённых различными видами шеечных дистоцией.
4. Разработать ультразвуковые критерии, позволяющие прогнозировать развитие в родах дистоцией шейки матки.
5. Определить диагностическую ценность ультразвуковых степеней «зрелости» шейки матки в прогнозировании сроков наступления родов и формирования в родах дистоций шейки матки.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что накануне физиологических родов происходит перераспределение маточного кровоточа в сторону усиления кровоснабжения шейки. При формировании в родах дистоцией шейки матки перераспределения общего маточного кровотока не выявлено.
Впервые показано, что в норме в последние две недели гестации по мере «созревания» шейки матки происходит усиление её кровоснабжения и кровенаполнения за счёт возрастающего артериального притока, снижения периферического сопротивления сосудов шейки матки и кавернозно-подобной трансформации её венозного русла.
Впервые определены гемодинамические параметры «зрелости» шейки матки, учитывающие показатели её васкуляризации и характер функциональной активности вен.
Установлено, что накануне родов, осложнённых дистоцией шейки матки, происходит повышение периферического сопротивления сосудов микроциркуляторного русла матки, тогда как накануне физиологических родов отмечается снижение уголнезависимых индексов на всех уровнях маточных артерий. Отсутствие на момент начала родовой деятельности гемодинамических признаков «зрелости» шейки матки достоверно коррелирует с формированием в родах дистоций шейки матки. Практическая значимость
Разработан способ ультразвуковой диагностики «зрелости» шейки матки, учитывающий характер изменений маточного кровоточа и шеечной пер фузии в 37-40 недель беременности.
На основании диагностики эхо графически «зрелой» шейки матки возможно прогнозирование сроков наступления родовой деятельности в ближайшие 1-3 дня.
Полученные результаты позволили разработать ультразвуковые гемодинамические маркёры для формирования групп повышенного риска по развитию дистоций шейки матки в родах.
Использование ультразвуковой оценки «зрелости» шейки матки определяет новые подходы к прогнозированию характера течения родового акта, обеспечивает более эффективную и своевременную профилактику развития в родах дистоцией шейки матки на основании целенаправленной подготовки беременных к родам и дает возможность снижения родового травматизма матери и плода.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения обеспечено авторским свидетельством на изобретение №2370213 от 20.10.2009: «Способ ультразвуковой диагностики «зрелости» шейки матки при беременности» и положительным решением на выдачу патента «Способ прогнозирования нарушений сократительной деятельности матки и формирования дистоций шейки матки в родах на основании определения ультразвуковой степени «зрелости» шейки матки накануне родов» (решение о выдаче патента на изобретение №2008109463/14(010242) от 9 июля 2009г.).
Основные положения, выносимые на защиту
Функциональная перестройка регионарного маточного кровоточа имеет характерные отличительные особенности накануне физиологических родов и накануне родов, осложнённых дистоциями шейки матки.
Показатели геодинамики шейки матки являются ведущими в определении ультразвуковой степени «зрелости» шейки матки.
На основании диагностики эхо графически «зрелой» шейки матки возможно прогнозирование сроков родов.
Отсутствие ультразвуковых критериев «зрелой» шейки матки на момент начала родовой деятельности или за 1-3 дня до родов является прогностическим критерием развития дистоции шейки матки в родах. Апробация работы и внедрение в практику ее результатов
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (Астрахань, 2007); на XII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях городского общества врачей лучевой диагностики (Саратов, 2008), научно-практической конференции акушеров-гинекологов и врачей лучевой диагностики (Саратов, 2008).
Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии ФПК и ППС и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Саратовского государственного медицинского университета (30 сентября 2009).
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе родильных отделений МУЗ «Городская клиническая больница №8» г. Саратова; ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова; МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса.
Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, акушерства и гинекологии ФПК ППС Саратовского медицинского университета при обучении студентов, ординаторов и врачей—интернов. Результаты работы используются при чтении лекций, на семинарах и практических занятиях, на курсах по повышению квалификации врачей ультразвуковой диагностики.
Разработанные способы ультразвуковой диагностики «зрелости» шейки матки и прогнозирования нарушений сократительной деятельности матки и формирования дистоцией шейки матки в родах защищены двумя положительными решениями на выдачу патентов на изобретение.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Структура и объем диссертации
Диссертация выполнена на 145 страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования и трёх глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 189 источников, из которых 120 отечественных и 69 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 36 рисунками.
Современные представления о механизмах раскрытия шейки матки в родах и формирования дистоции шейки матки
В свете современной демографической ситуации одной из актуальных проблем акушерской науки является обеспечение благоприятного исхода родов как для матери, так и для плода [118]. В настоящее время процент нормальных родов в РФ составляет 34,9%, а по отдельным территориям данный показатель колеблется от 15,6 до 61,9% [108]. Частота оперативного родоразрешения путём кесарева сечения в стране за последние 5 лет выросла на 20,2% [106].
Известно, что исход родов во многом зависит от характера, качества и эффективности родовой деятельности. В структуре экстренного абдоминального родоразрешения аномалии родовой деятельности стабильно занимают 2-3-и места, достигая, по данным литературы, от 12,0 до 26,8% [4, 8, 118] и 37% [84, 65].
Отсутствие заметных сдвигов в лечении аномалий сократительной деятельности матки обусловлено не только разнообразием причин, но и тем, что нет единого взгляда на патогенез этого тяжелого осложнения родового акта [25, 72, 73, 92].
Попытки разработать классификацию, основанную на клинической картине и учитывающую патофизиологические особенности аномальной сократительной деятельности, в течение последних пятидесяти лет осуществлялись неоднократно, однако, по мнению А.Д. Подтетенева и соавт. (2004), они не принесли ожидаемых результатов.
В зарубежной литературе вообще отсутствует чёткая градация аномалий родовой деятельности. Они рассматриваются в рамках широкого термина «dystocia» (буквально - «трудное рождение»), под которым подразумеваются любые трудности, замедляющие или останавливающие прогрессирование родового акта при родах per vias naturals [73].
Наиболее распространённые классификации аномалий сократительной деятельности матки следующие. Это, в первую очередь, теория «тройного нисходящего градиента» Alvarez Н., Cardeyro-Barcia R. (1954):
1. Количественные аномалии, при которых имеется нормальная координация всех отделов матки с «тройным нисходящим градиентом», но нарушаются интенсивность и частота сокращений: а) гиперактивность матки; б) гипоактивность матки.
2. Качественные аномалии: а) инверсия градиентов - общая, захватывающая все три признака нормального сокращения (интенсивность, продолжительность, расслабление), и частичная, поражающая одно из трёх составных частей «тройного нисходящего градиента»; б) маточная некоординированность, при которой волна сокращения распространяется не по всей матке, а остаётся локализованной; в) гипертония маточных сокращений.
3. Шеечная дистоция. В основу большинства современных западных классификаций положена классификация Н. Yung (1974), которая объединяет все формы аномалий родовой деятельности одним понятием - дистоция, которая включает следующие расстройства: 1) слабость сокращений; 2) гиперактивная родовая деятельность; 3) гипертоническая родовая деятельность, возникающая за счёт пассивного растяжения матки, эссенциального гипертонуса, тахисистолии.
Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра Всемирной организации здравоохранения (1995) нарушения родовой деятельности отнесены в рубрику (060-075) «осложнения родов и родоразрешения» и имеют следующие подрубрики: первичная слабость родовой деятельности; вторичная слабость родовой деятельности; другие виды слабости родовой деятельности (атония матки, беспорядочные схватки, гипотоническая дисфункция матки); стремительные роды; гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки (контракционное кольцо, дистоция, дикоординированная родовая деятельность, сокращения матки в виде песочных часов, гипертоническая дисфункция матки, тетанические нарушения, дистоция матки).
Н.В. Оноприенко, И.С. Сидорова (1987) выделяют следующие формы аномалий родовой деятельности: патологический прелиминарный период; дискоординация родовой деятельности; стремительные роды; контракционное кольцо (сегментарная дистоция); тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности); тотальная дистоция матки.
В России в настоящее время наиболее широкое распространение получила классификация Л.С. Персианинова и Е.А. Чернухи (1979):
1. Слабость родовой деятельности: а) первичная, б) вторичная, в) слабость потуг. 2. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки). 3. Дискоординированная родовая деятельность: а) дискоординация, б) гипертонус нижнего сегмента, в) судорожные схватки (тетания матки), г) дистоция матки.
Несмотря на многочисленные исследования, отношение к диагнозу «дистоция шейки матки» неоднозначно. Имеются различные мнения о этиопатогенезе и биомеханизмах развития данной патологии. Так, И.С. Сидорова (2000) рассматривает дистоцию шейки матки как нарушение крово- и лимфообращения области внутреннего зева в результате некоординированных сокращений и недостаточного расслабления матки в процессе родовой деятельности, а неравномерное утолщение и уплотнение отдельных участков шейки матки (симптом Шикеле) - как результат спастического сокращения круговых мышц матки. Автор подчёркивает, что дистоция шейки матки - это функциональная патология, и её следует отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диатермокоагуляций, криодеструкций.
По мнению Г.А. Савицкого (1999) и Л.С.Воскресенского (1991), дистоция шейки матки является результатом нарушения силового депонирования крови в сосудистые резервуары тела и шейки матки.
Е.А.Чернуха (1990) утверждает, что дистоцию шейки матки следует относить к аномалиям мягких родовых путей, а не к аномалиям родовой деятельности, но в то же время указывает на то, что наличие дистоции шейки матки обычно ведёт к развитию аномалий родовой деятельности.
Впервые термин «шеечная дистоция» ввёл N. Sackett в 1941, наблюдая трудные роды вследствие спастического состояния шейки матки и описал их как «cervical dystocia» или «шеечная дистоция».
На основании клинически определяемых изменений в шейке матке, H.Arthur (1949) предложил классификацию шеечных дистоции: твёрдую, напряжённую и свисающую.
H.Alvarez, R.Cardeyro-Barcia (1954) выделяли следующие виды шеечных дистоции: а) пассивная форма, обусловленная выраженной органической патологией; б) активная форма с инверсией градиентов схватки чаще в области внутреннего зева.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач проанализированы результаты наблюдений за 205 беременными женщинами со сроками гестации 37-40 недель, находящихся на дородовой госпитализации в МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса и родильном доме №4 ММУ «Городская клиническая больница №8» г. Саратова в период с 2006 по 2008 год.
Критериями включения женщин в исследование являлись следующие параметры: срок беременности 37-40 недель; возраст от 18 до 32 лет (22,5±2,4); нормальные размеры таза; головное предлежание плода; масса плода 2500-3900 при наличии клинического соответствия размеров плода и таза женщины; расположение плаценты выше внутреннего зева не менее, чем на 7 см; роды первые или вторые (в анамнезе физиологические роды через естественные родовые пути и физиологическое течение послеродового периода); паритет родов не более 5 лет; отсутствие отягощенного гинекологического анамнеза, в том числе отсутствие хронических гинекологических заболеваний, осложнённых формированием спаечного процесса; заболеваний матки, вызывающих нарушение архитектоники миометрия (миома, аденомиоз); отсутствие оперативных вмешательств на матке и придатках, а также рубцовых изменений шейки матки; наличие в анамнезе не более 1-2 абортов без осложнений послеоперационного периода и не более одного выкидыша в сроках гестации до 12 недель; отсутствие экстрагенитальной патологии в стадии декомпенсации и субкомпенсации. Критерии исключения: анатомически и клинически узкий таз; тазовое или поперечное предлежание плода; частичное или полное предлежание плаценты; наличие рубца на матке, рубцовых изменений шейки матки; наличие истмико-цервикальной недостаточности в течении беременности; наличие острого или хронического в стадии обострения воспалительного процесса влагалища и шейки матки; наличие аномалий развития матки, полового инфантилизма, миомы матки; наличие чрезмерного перерастяжения матки за счёт многоплодия или многоводия; наличие экстрагенитальной патологии, являющейся показанием для оперативного родоразрешения; развитие в процессе родов первичной слабости родовой деятельности.
Группу контроля исследования составили 120 женщин в возрасте 22,9±2Д (М±т) года со сроком беременности 38,6±0,65 недель, у которых роды протекали без осложнений.
В основную группу нами были включены 85 беременных в возрасте 21,9±2,38 (М±т) года при сроке гестации 38,4±0,27 недели, у которых роды осложнились формированием дистоции шейки матки.
В зависимости от особенностей течения родов основная группа была подразделена на две подгруппы: в первую подгруппу вошли 50 женщин, у которых по данным ретроспективного анализа в родах регистрировалась сегментарная дистоция шейки матки. Во вторую подгруппу были включены 35 беременных, у которых в течении родового акта развилась тотальная дистоция шейки матки.
Все женщины имели доношенную беременность при сроках гестации 37-40 недели. Распределение женщин по сроку беременности во всех анализируемых группах не имело достоверных отличий (р 0,05), группы были сопоставимы по данному признаку.
Анализ соматических заболеваний показывает, что частота экстрагенитальной патологии у беременных основной группы несколько выше, чем в группе контроля. Так, заболевания сердечно-сосудистой системы в виде эссенциальной гипертензии и гипотонии беременных в основной группе встречались в 1,7 раза чаще, чем в группе контроля (р 0,05). Варикозная болезнь в 1,6 раза и железодефицитная анемия І-ІІ степени в 1,3 раза (р 0,05) чаще наблюдались у женщин с осложнённым течением родового акта.
Необходимо отметить тот факт, что у беременных основной группы чаще встречалась эндокринная патология - 22,3%, тогда как в группе контроля - в 14,2% (р 0,05), в том числе заболевания щитовидной железы и нейроэндокринный синдром. Ожирение в группе с осложнённым течением родов встречалось в 60% наблюдений, то есть только треть женщин из этой группы не страдали нарушениями жирового обмена (р 0,05).
Отсутствие других экстрагенитальных заболеваний, а также тяжёлых и среди етяжёлых форм соматической патологии, объясняется разработанными нами критериями включения, что обуславливается стремлением нивелировать влияние этих нозологии на среднестатистические показатели в общей выборке беременных
Анализируя данные о менструальной функции изучаемых групп, мы отметили, что в группе женщин, у которых течение родового акта осложнилось нарушением сократительной деятельности матки и развитием дистоции шейки матки, несколько чаще встречаются позднее menarche (в 1,8 раза), нарушения менструального цикла (в 1,6 раза), гипер-, поли- и олигоменорея (в 1,2 раза) (табл.3). Так, средний возраст наступления menarche в группе контроля составил 12,7±0,75, а в основной группе -14,7±1,86 (р 0,05). Продолжительность менструального цикла: в группе контроля - 27,5± 1,92 дня, в основной группе - 31,9±2,15 дня (р 0,05). Нарушения менструального цикла встречались у 18,8% женщин основной группы, тогда как в группе контроля - у 11,6% (р 0,05), а гипер-, поли-, олигоменорея - у 20% и 15% женщин соответственно (р 0,05).
Выявлены статистически значимые различия в отношении альгодисменореи: так в основной группе этот симптом встречался у 20% (п=17), а в контрольной группе - в 6,6% (п=8) случаев (р 0,05). Учитывая, что в патогенезе альгодисменореи важное значение имеют увеличение выработки эндогенных простагландинов и повышенная индивидуальная чувствительность к ним, считаем, что данная патология может рассматриваться как патогенетически обоснованная причина и фактор риска развития нарушений сократительной деятельности матки в родах.
Гинекологические заболевания в виде кольпитов, острых, подострых или хронических сальпингоофоритов в анамнезе у женщин с патологическим течением родового акта встречались в 21,2%, а в группе контроля - у 17,5% (р 0,05). Первичное бесплодие диагностировано у 4,7% (п=4) женщин основной группы и у 5% (п=6) женщин группы контроля (р 0,05).
Нужно отметить, что наличие эрозии шейки матки в анамнезе существенно не отразилось на процессе формирования дистоций шейки матки в родах. Фоновые заболевания шейки матки в основной группе встречались у 31,7% женщин, в группе контроля - у 28,3% (р 0,05).
Динамика изменений маточного кровотока накануне физиологических родов
Согласно исследованиям В.Н. Серова с соавторами (1997), В.И. Орлова с соавторами (1983), матка отнесена к органам, при адекватной стимуляции которых в первую очередь меняется их кровоснабжение, а затем уже моторная функция, то есть интенсивность и координированностъ мышечного сокращения матки зависят от степени её кровоснабжения. В доступной нам литературе мы не нашли исследований, посвященных изучению изменений гемодинамики шейки матки накануне физиологических родов, не прослежена взаимосвязь между степенью выраженности регионарного кровотока матки и шейки матки по данным эхографии и степенью зрелости родовых путей, что и послужило поводом для выполнения данного исследования.
В соответствии с поставленными задачами были проанализированы изменения маточной гемодинамики накануне физиологических родов у беременных группы контроля (п=120). Измерения проводились в динамике: за 10 дней до родов, за 4-6 дней и за 1-2 суток до родов. В связи с тем, что исследовали зависимые выборки, для статистической обработки данных применялся парный критерий Стьюдента.
Так, при физиологическом течении дородового периода на фоне координированных сокращений матки в последние две недели гестации зарегистрировано постепенное увеличение скоростей артериального кровотока на всех уровнях маточной перфузии. При этом отмечается более выраженный подъём диастолических скоростей артериального кровотока, чем систолических, что свидетельствует о снижении периферического сопротивления сосудистого русла матки и подтверждается уменьшением показателей уголнезависимых индексов.
Как видно из таблицы 8, в последние 10 дней гестации в общей маточной артерии систолические скорости кровотока увеличиваются на 20,7%: с 61,1±5,99 до 73,3±6,73 см/с (р 0,05), а диастолические скорости на 30,5% - с 33,1±2,55 до 43,5±3,84 см/с (р 0,05); при этом индекс резистентности снижается с 0,45±0,02 до 0,40±0,02 (р 0,05), а систоло-диастолическое соотношение уменьшается с 1,84±0,07 до 1,71±0,06 см/с (р 0,05).
На фоне повышения артериальных скоростей кровотока происходит снижение индексов периферического сопротивления в восходящей и нисходящей ветвях маточной артерии, и опять же в шеечной ветви эти изменения более выражены. Так, в течение последних двух недель гестации IR в восходящей ветви маточной артерии уменьшается с 0,46±0,02 в 38 недель беременности до 0,42±0,01(р 0,05) в 40 недель, a S/D с 1,86±0,05 до 1,71±0,03 (р 0,05), что указывает на снижение периферического сопротивления сосудов матки в среднем на 8,6%. В нисходящей ветви маточной артерии IR снижается с 0,51±0,02 до 0,38±0,01 (р 0,05) и S/D с 2,00±0,06 до 1,60±0,05 (р 0,05) и свидетельствует об уменьшении периферического сопротивления сосудов шейки матки на 25,4%.
Согласно полученным данным за две недели до родов (рис.3) индексы периферического сопротивления в нисходящей ветви a. uterina достоверно выше (IR 0,51±0,02, S/D 2,00±0,06), чем в ее восходящей ветви (IR 0,46±0,04, S/D 1,86±0,05) (р 0,05) (рис.4а,б,в), в то же время непосредственно перед родами это соотношение становится обратным: IR и S/D в нисходящей артерии становятся ниже (0,38±0,01 и 1,60±0,05), чем IR и S/D в восходящей артерии (0,42±0,01 и 1,71±0,03) (р 0,05) (рис. 5а, рис. 56, рис. 5в). Рис. 4.Показатели кровотока в маточной артерии за две недели до родов (38,1 нед. гестации). Рис. 4а. Показатели кровотока в общей маточной артерии (IR-0,45). Рис. 46. Показатели кровотока в восходящей ветви (IR-0,50). Рис. 4в. Показатели кровотока в нисходящей ветви (IR-0,62). Рис. 5. Показатели кровотока в маточной артерии за 1-2 дня до родов при сроке гестации 39,3 нед. Рис. 5а. Показатели кровотока в общей маточной артерии (IR-0,40). Рис. 56. Показатели кровотока в восходящей ветви (IR-0,57). Рис. 5в. Показатели кровотока в нисходящей ветви (IR-0,43). Вышеописанные изменения в кровоснабжении матки в результате приводят к существенному перераспределению общего маточного кровотока в пользу нисходящей ветви маточной артерии.
Анализируя эхографические изменения шейки матки В-режиме в последние две недели гестации, достоверно зарегистрированы укорочение длины шейки с 34,89±2,96 до 28,6±1,76 мм и уменьшение её объёма с 34,66±4,03 до 27,4±3,13 мм (р 0,05), что напрямую коррелирует с данными вагинального исследования (г=55, р 0,05) (табл. 9). диастолической скорости кровотока возрастают на 79,8%, 74,5% и 21,1% (р 0,05).
Необходимо отметить, что на фоне увеличения скоростей артериального кровотока отмечено снижение IR и S/D на трёх уровнях шеечной перфузии: в нисходящей ветви маточной артерии, в периферической и стромальной зонах шейки матки. Так, величины IR и S/D в нисходящей артерии в среднем снижаются на 17,3%: IR уменьшается с 0,75±0,06 в 38 недель до 0,62±0,02 в 40 недель беременности, a S/D — с 4,62±1,41 до 2,78±0,26 (р 0,05). В артериях периферической зоны шейки матки IR и S/D изменяются на 13,2%: IR снижается с 0,68±0,06 до 0,59±0,01, a S/D - от 3,18±0,19 до 2,48±0,14 (р 0,05). В артериях стромальной зоны шейки матки IR и S/D в течение последних двух недель гестации уменьшаются на 6,6% (IR с 0,60±0,06 до 0,56±0,01, S/D - с 2,58±0,11 до 2,38±0,10 (р 0,05).
Необходимо отметить, что графики кривых скоростей кровотока во всех артериях матки как в покое, так и на высоте координированного маточного сокращения, в прелиминарном периоде имеют обычный вид с сохранением систолического и диастолического компонентов, отсутствием дикротических выемок и ретроградного кровотока. На высоте схватки отмечается небольшое (10-14%) увеличение индексов резистентности во всех рассматриваемых зонах шеечной перфузии.
При анализе изменений венозного кровотока шейки матки обращает на себя внимание увеличение количества и объёма венозных сосудов по мере приближения срока родов. Вены из мелких точечных превращаются в протяжённые, объёмные, лакуноподобные, переходящие одна в другую или соединяющиеся между собой. По мере «созревания» шейки матки увеличивается количество и венозных, и артериальных сосудов в паренхиме шейки, но при этом меняется процентное соотношение артерий и вен. В «незрелой» шейке матки преобладают артериальные сосуды, а в «зрелой» шейке сосудистый компонент на 64,7% представлен венозными сосудами.
Скорости венозного кровотока в покое, то есть минимальные венозные скорости, по мере приближения срока родов, имеют тенденцию к увеличению (табл. 11). Так, в периферической зоне шейки матки эти показатели увеличиваются на 49,3% (с 2,88±0,28 до 4,30±0,87см/с), в стромальной зоне - на 33,6% (с 2,74±0,39 до 3,66±0,79см/с) и в субэндоцервиксе - на 22,5% (с 2,13±0,29 до 2,61±0,25см/с).
Максимальные показатели венозных скоростей кровотока в шейке матки зависят от степени её «зрелости». При «незрелой» шейке матки кривые скоростей венозного кровотока монотонны, не зависят от дыхательных движений женщины, не реагируют на сокращения миометрия, и во всех зонах шеечной перфузии находятся приблизительно на одинаковом уровне: в центральной зоне - 3,60±0,83 см/с, в стромальной зоне - 3,43±0,57 см/с и в периферической зоне - 3,62±0,48 см/с.
При «недостаточно зрелой» шейке показатели скоростей венозного кровотока тесно связаны с дыхательным циклом женщины. При этом абсолютные значения скоростей увеличиваются на вдохе. Амплитуда дыхательных волн зависит от глубины и силы дыхательных движений, а также степени напряжения передней брюшной стенки. Так, при пробе Вальсальвы венозная скорость увеличивается в периферической зоне с 3,36±0,54 до 6,64±1,29см/с, в стромальной зоне - с 3,08±0,61 до 5,16±1,00см/с (р 0,05), в центральной зоне - с 2,5±0,39 до 4,26±0,42см/с.
В «зрелой» шейке матки кровоток в венах четко коррелирует с сокращениями миометрия (г=0,54), увеличиваясь на высоте схватки практически в 1,5-2 раза (табл. 11). В периферической зоне шейки матки скорости венозного кровотока увеличиваются с 4,30±0,87см/с в покое в до 5,93±0,80см/с на высоте схватки, в стромальной зоне - с 3,66±0,79 до 4,86±0,80см/с и в центральной зоне - с 2,61±0,25 до 4,76±1,38см/с (р 0,05).
Особенности динамических изменений маточного кровотока накануне родов, осложнённых дистоцией шейки матки
Практически все акушеры отмечают влияние степени зрелости родовых путей и особенностей течения предродового периода на частоту развития нарушений сократительной деятельности матки в родах [8, 9, 48, 62, 73, 89].
В настоящей главе диссертационного исследования проведен анализ изменений регионарной гемодинамики матки в последние две недели гестации у женщин, роды которых осложнились формированием дистоции шейки матки (основная группа). Для статистической обработки результатов исследования применялся парный критерий Стьюдента, применяемый для зависимых выборок.
По данным ретроспективного анализа показателей общего маточного кровотока, в последние две недели гестации у женщин с осложнённым течением родового акта выявлено увеличение показателей уголнезависимых индексов на всех уровнях маточной артерии (табл. 13). Так, в общей маточной артерии при формировании в родах сегментарной дистоции шейки матки IR увеличивается с 0,41±0,02 до 0,44±0,02 и S/D с 1,72±0,06 до 1,82±0,08 (р 0,05). При развитии в предстоящих родах тотальной дистоции шейки матки IR возрастает с 0,41 ±0,01 до 0,45±0,02 и S/D поднимается с 1,74±0,01 до 1,86±0,07 (р 0,05) (рис. 14).
В восходящей и в нисходящей ветвях маточной артерии накануне осложнённых родов показатели уголнезависимых индексов также возрастают по сравнению с началом наблюдения. В восходящей ветви при формировании в родах сегментарной дистоции шейки IR увеличивается с 0,38±0,02 до 0,44±0,02 (р 0,05), а при развитии в родах тотальной дистоции IR поднимается с 0,40±0,01 до 0,46±0,02 (р 0,05) (рис. 15).
Особо следует отметить, что периферическое сопротивление микроциркуляторного русла непосредственно матки увеличивается накануне родов в среднем на 15-16% независимо от вида формирования дистоции шейки. Так, при формировании сегментарной дистоции значения IR и S/D по восходящей ветви маточной артерии вырастают на 15,7%, и при развитии тотальной дистоции в родах данные показатели также вырастают на 15% (рис. 15).
В то же время при формировании в родах тотальной дистоции периферическое сопротивление сосудов в шейке матки увеличивается в большей степени, чем при развитии сегментарной дистоции шейки. Так, в нисходящей ветви маточной артерии накануне родов, осложнённых сегментарной дистоцией шейки, IR и S/D увеличиваются на 9,7%, а при формировании тотальной дистоции шейки матки эти показатели повышаются на 16,2% (рис. 16).
В результате таких изменений цифровые значения IR и S/D в нисходящей и в восходящей ветвях маточной артерии накануне родов, осложнившихся сегментарной дистоцией шейки матки, статистически не отличаются (рис. 17). Так, в восходящей ветви маточной артерии IR равен 0,44±0,02, в нисходящей ветви - 0,45±0,02 и S/D находится на уровне 1,82±0,07 и 1,84±0,10 соответственно.
Накануне родов, осложнённых сегментарной дистоцией шейки матки, длина шейки изменяется на 12,9% (с 33,5±2,92 до 29,2±3,35мм), при формировании тотальной шеечной дистоции укорочение шейки происходит на 5,1% (с 35,4±1,86 до 33,6±2,26мм) (р 0,05). Объём шейки матки в последние недели гестации также в большей степени уменьшается накануне родов, осложнённых сегментарной дистоцией шейки матки (на 22,7%), чем при формированием тотальной дистоции, где уменьшение объема шейки матки происходит только на 13,5%.
Анализ изменений артериального кровотока шейки матки накануне родов (табл.15), осложненных различными видами дистоции, показал, что при формировании в родах сегментарной дистоции шейки матки показатели IR и S/D накануне родов не изменяются и соответствуют аналогичным значениям за 7-10 дней до родов (рис. 19).
Так, в артериях периферической зоны IR за 7-10 дней до родов находился в пределах 0,65±0,02, a S/D на уровне 2,85±0,21 и накануне родов эти индексы соответствуют практически тем же значениям: 0,64±0,01 и 2,82±0,19 соответственно (статистически не отличаются). В артериях стромальной зоны IR за две недели до родов равнялся 0,61±0,03, SD-2,60±0,15, на момент начала родовой деятельности данные показатели находятся на том же уровне: IR=0,61±0,01, SD—2,57±0,10. В артериях центральной зоны происходят аналогичные изменения.
В нисходящей ветви маточной артерии IR увеличивается с 0,69±0,02 до 0,73±0303 (р 0,05), в периферической зоне IR возрастает с 0,64±0,02 до 0,68±0,01, в стромальной зоне - с 0,58±0,03 до 0,62±0,01(р 0,05). Аналогичные изменения происходят с показателями систоло-диастолического соотношения. В центральной зоне при формировании тотальной дистоции шейки матки отмечено снижение IR с 0,48±0,01 до 0,45±0,01 и S/D с 1,93±0,06 до 1,84±0,06 (р 0,05).
Результаты исследования венозного кровотока в шейке матки накануне осложнённых родов также выявили особенности, отличные от перестройки шеечной перфузии при физиологическом течении родов (табл. 16 и 17). У беременных, у которых в родах сформировалась сегментарная дистоция шейки матки, отмечается небольшое увеличение скоростей венозного кровотока во всех зонах шеечной перфузии в промежутке с 10-го по 5-й день до начала родов (табл. 16). Однако в последующем процессы венозной трансформации приостанавливаются, и показатели скоростей кровотока в венах шейки матки на момент наступления родовой деятельности сохраняются на том же уровне, что и за неделю до родов.
Результаты исследования показали, что в периферической зоне шейки матки в промежутке с 10-го по 5-й день до родов средняя венозная скорость кровотока увеличивается с 3,8±0,36 до 4,09±0,44см/с (р 0,05), а к моменту родов сохраняется в пределах 4,06±0,62см/с (р 0,05). В венах стромальной зоны средняя венозная скорость кровотока с 10-го по 5-й день до родов увеличивается с 3,66±0,28 до 3,73±0,22см/с (р 0,05), а в течение последней недели гестации её показатели практически не изменяются (3,73±0,22 и 3,75±0,21 соответственно (р 0,05).
