Введение к работе
Актуальность проблемы
Изменения социальных условий жизни и сексуально-этических норм поведения привели к значительному росту патологии нижнего этажа полового тракта. Заболевания шейки матки занимают значительный удельный вес в структуре общей гинекологической патологии и диагностируются у 25-45% женщин, что обусловлено ростом числа бактериальных и вирусных инфекций, которым отводится ведущая роль в возникновении патологии шейки матки, в том числе в развитии канцерогенеза слизистой оболочки (Cestero R., 2010, Манухин И.Б., 2011, Минкина Г.Н., 2011, Прилепская В.Н., 2012, Роговская С.И., 2012).
В общей структуре онкогинекологической заболеваемости злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20% и стабильно занимают второе место среди поражений органов репродуктивной системы у женщин (Чиссов В.И., 2010, Ашрафян Л.А., 2010, Козаченко В.П., 2011). Высокий уровень смертности от злокачественной патологии шейки матки убедительно свидетельствует о недостаточной эффективности своевременной диагностики (Чиссов В.И., 2011, Козаченко В.П., 2012). Возможности традиционных диагностических методов ограничивает умеренная эффективность: чувствительность кольпоскопически направленной биопсии в выявлении ЦИН II степени в среднем составляет 54%, (Маршетта Ж., 2009, Роговская С.И., 2012), чувствительность положительного ВПЧ-теста в предсказании ЦИН II-III степени - 52% (Подистов Ю.И., 2005), чувствительность цитологического исследования по отношению к ЦИН III степени - 58% (Ковчур П.И., 2011).
Для компенсации недостатков традиционного диагностического протокола врачи вынуждены прибегать к инвазивным методам диагностики: использовать широкие эксцизионные процедуры, мультифокусные рандомные биопсии (Минкина Г.Н., 2008, Socolov D., 2009, Роговская С.И., 2012,). Высокая информативность петлевой эксцизии шейки матки достигается только при тотальном гистологическом исследовании полученного фрагмента, что имеет высокую стоимость и не может быть широко использовано (Роговская С.И., 2011).
В настоящее время существует безусловная социальная и клиническая необходимость в разработке алгоритмов для более эффективной неинвазивной диагностики заболеваний шейки матки с включением новых методов обследования. Развитие медицинских технологий дает обоснованную надежду на повышение качества диагностики заболеваний шейки матки (Rorco G, 2007). Наиболее перспективными являются методы медицинской визуализации и молекулярно-биологические технологии, в частности оптическая когерентная томография (ОКТ) и иммуноцитохимическое исследование с определением онкобелка р16ink4a. Проведенные ранее исследования доказали высокую эффективность ОКТ в прижизненной визуализации морфологических слоев и внутритканевых структур слизистой оболочки шейки матки (Кузнецова И.А., 2003, Шахова Н.М., 2004, Январева И.А., 2007, Brezinsky M.E., 2007), а также диагностическую роль молекулярных маркеров клеточной пролиферации и инициации канцерогенеза в плоском эпителии шейки матки (L.Duncan, 2007, Раскин Г.А., 2009, Роговская С.И., 2011, Мальцева Л.И., 2012).
Представленные в литературе сведения о потенциальной эффективности ОКТ и иммуноцитохимического исследования, а также актуальность задачи повышения качества неинвазивной диагностики заболеваний шейки матки стали основанием для проведения комплексного поэтапного научного исследования.
Цель исследования: улучшение качества диагностики заболеваний шейки матки путем включения в комплексное клиническое обследование новых неинвазивных диагностических технологий.
Задачи исследования
-
Адаптировать ОКТ к базовой процедуре диагностики заболеваний шейки матки - кольпоскопии, изучить влияние традиционных кольпоскопических проб на прижизненную оптическую визуализацию слизистой оболочки шейки матки.
-
Разработать критерии ОКТ-визуализации и создать классификацию оптических изображений слизистой оболочки шейки матки.
-
Разработать методику совместного применения ОКТ и кольпоскопии, оценить диагностическую эффективность.
-
Изучить возможности кросс-поляризационной ОКТ в прижизненной визуализации морфологических структур и определении типа коллагена слизистой оболочки шейки матки. Оценить диагностическую эффективность метода кросс-поляризационной ОКТ.
-
Изучить варианты ОКТ-визуализации и разработать принципы ОКТ-дифференцировки кольпоскопических картин.
-
Оценить эффективность использования ОКТ для оптимизации прицельной биопсии шейки матки.
-
Оценить целесообразность комбинированного использования ОКТ и современных молекулярно-биологических технологий для диагностики неоплазий шейки матки.
-
Разработать и провести клиническую апробацию диагностического алгоритма обследования и ведения пациенток с заболеваниями шейки матки на основе комбинированного использования традиционных и новых технологий, оценить эффективность.
Новизна научных исследований
-
Впервые установлено влияние традиционных кольпоскопических проб на прижизненную ОКТ-визуализацию слизистой оболочки шейки матки, определены возможности повышения диагностической эффективности обследования.
-
Впервые разработан новый метод диагностики заболеваний шейки матки – ОКТ-кольпоскопия, оценена диагностическая эффективность метода.
-
Впервые сформулирована классификация универсальных типов оптических изображений слизистой оболочки шейки матки.
-
Впервые проведено комплексное клинико-экспериментальное исследование по изучению диагностических возможностей метода кросс-поляризационной ОКТ в визуализации морфологических структур и функциональных изменений слизистой оболочки шейки матки, установлена диагностическая эффективность метода.
-
Впервые установлено, что кросс-поляризационная ОКТ способна прижизненно определять степень зрелости коллагена соединительной ткани шейки матки.
-
Впервые доказано, что оптическая когерентная томография способна прижизненно определять морфологическую основу кольпоскопических картин.
-
Впервые статистически достоверно доказано клиническое значение оптической когерентной томографии в обследовании и ведении пациенток с заболеваниями шейки матки.
-
Впервые статистически доказано, что оптическая когерентная томография обладает высокой эффективностью на этапе оптимизации биопсии при кольпоскопии.
-
Впервые разработан новый эффективный диагностический алгоритм с включением оптической когерентной томографии и иммуноцитохимического исследования, позволяющий снизить объём инвазивной диагностики заболеваний шейки матки.
-
Впервые проведена клиническая апробация нового подхода к обследованию и ведению пациенток с заболеваниями шейки матки, оценена его эффективность.
Научная новизна исследований подтверждена патентами:
«Способ диагностики патологии шейки матки» // Патент РФ № 2463958, Бюл. № 29 от 20.10.2012.
«Способ дифференциальной диагностики доброкачественных, предраковых и злокачественных новообразований шейки матки» // Патент РФ № 2477069, Бюл. № 7 от 10.03.2013.
Практическая значимость
-
Разработан новый неинвазивный метод диагностики заболеваний шейки матки – ОКТ-кольпоскопия.
-
Разработан способ улучшения качества неинвазивной диагностики заболеваний шейки матки путем комплементарного использования традиционных методов диагностики и новых диагностических технологий (оптическая когерентная томография и иммуноцитохимическое исследование с определением р16ink4a).
-
Предложен новый эффективный алгоритм диагностики и ведения пациенток с заболеваниями шейки матки.
-
Разработана методология и принципы отбора пациенток для обследования шейки матки с включением метода оптической когерентной томографии и иммуноцитохимического исследования с определением р16ink4a.
-
Предложен способ снижения количества скрининговых методов динамического контроля состояния шейки матки.
-
Разработан способ снижения инвазивной диагностики и лечения заболеваний шейки матки.
-
Предложен способ более точного выбора места биопсии шейки матки при совместном использовании оптической когерентной томографии и кольпоскопии.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплементарное использование традиционных методов диагностики и современных диагностических технологий (оптическая когерентная томография, иммуноциохимическое исследование) - наиболее эффективный способ повышения качества неинвазивной диагностики заболеваний шейки матки.
-
Основным клиническим значением оптической когерентной томографии в комплексном обследовании шейки матки является высокая диагностическая эффективность в сочетании со снижением хирургической диагностической и лечебной агрессии.
-
Оптическая когерентная томография может быть включена в протокол диагностики заболеваний шейки матки в качестве метода замены или оптимизации прицельной биопсии на этапе первичного обследования и/или динамического наблюдения.
-
Иммуноцитохимическое исследование является эффективным вспомогательным методом диагностики неоплазии шейки матки при отсутствии возможностей для определения зоны поражения экзоцервикса.
-
Кросс-поляризационная модификация - способ повышения эффективности ОКТ-исследования шейки матки.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу гинекологических отделений ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» и ГБУЗ НО «Областной онкологический диспансер» г. Н.Новгорода. Материалы работы включены в учебный курс кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПКВ и ПО, кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 43 научные работы (14 публикаций в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ)
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждались на 6 международных и 7 российских конференциях и семинарах.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 136 отечественных и 122 иностранных источников. Диссертация проиллюстрирована 32 таблицами, 59 рисунками, 3 схемами.
