Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (Обзор литературы) 8
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и методов лечения 26
ГЛАВА 3. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комбинированной терапии фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 41
3.1. Обоснование использования сочетанной лазерной терапии после локальных методов деструкции шейки матки... 41
3.2. Методика сочетанной лазерной терапии 43
3.3. Методика лазерной биофотометрии и расчет времени экспозиции низкоинтенсивного лазерного излучения красного спектра (Х,=0,63мкм) 45
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки. 52
ГЛАВА 5. Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки. 64
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 74
ВЫВОДЫ 79
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 81
- Современные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (Обзор литературы)
- Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и методов лечения
- Обоснование использования сочетанной лазерной терапии после локальных методов деструкции шейки матки...
- Результаты лечения больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки.
- Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди актуальных вопросов гинекологической онкологии сохраняет свое значение проблема диагностики и адекватного лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Она занимает центральное место в системе профилактики злокачественных новообразований шейки матки (Прилепская В. Н., 1990; 1997; 2000; Новикова Е. Г., 2000; Козаченко В. П., 1994; 1997; Сох JT., 2002; Saslow D., 2002; Stanley MA., 2002).
На современном этапе ведущее место в лечении больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки занимают методы локальной деструкции: диатермохирургический, лазерохирургический, криохирургический, метод химической коагуляции, метод радиоволнового воздействия (Радзинский В.Е. с соавт., 1997; Русакевич П. С, 1998; Новикова Е. Г., Чиссов О. В., 2000; Brown JS., 1997). Однако эти методы лечения патологии шейки матки недостаточно совершенны, остаются только хирургическими методами, не являющимися этиотропным способом лечения (Мокринская Е. А., Бирюков А. В., 1998; Загидуллина Р. Р., 1999). После использования локальных методов деструкции шейки матки не всегда возникает перекрытие экзоцервикса функционально полноценным эпителием, что обусловлено в большинстве случаев персистирующей в цервикальном канале шейки матки хронической инфекцией, высокоустойчивой к современной лекарственной терапии (Костава М. Н., 2002; Mardh PA. et al., 1998). В связи с этим в последнее время возрастает интерес к изучению немедикаментозных методов лечения, в частности, низкоинтенсивного лазерного излучения, дающего высокий терапевтический эффект (Зуев В. М. с соавт., 1991; Побединский Н. М. с соавт., 1994; Каплан М. А., 1997; Буйлин В. А., 1997; Баранов В. Н., 2000; Пешев Л. П. с соавт., 2002; Basford IR., 1989).
НИЛИ влияет на окислительно - восстановительные процессы в тканях, повышает уровень энергообмена в клетках, улучшает микроциркуляцию и трофику в тканях, ускоряет процессы регенерации, устраняет дисбаланс в механизмах регуляции ( Цыб А. Ф. с соавт., 1991; Козлов В. И., 1991; 1997; Резников Л. Л. С соавт., 1991; Толстых П. И. с соавт., 1995). Многофакторность воздействия НИЛИ помогает обеспечить функциональный подход, учитывающий воздействие не только на патологический очаг шейки матки, но и на весь организм в целом, что определяет перспективность в отношении лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки ( Костава М. Н., 1994).
В условиях увеличивающегося числа методик лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с использованием НИЛИ возникает необходимость: - разработки методики сочетанной лазерной терапии, включающей НИЛИ различного спектра, что позволило бы обеспечить патогенетический подход в ведении больных; -определения спектральных оптических коэффициентов лазерного излучения красного спектра (А,=0,63мкм) неизмененной слизистой и раневой поверхности шейки матки, что помогло бы рассчитать оптимальное время экспозиции при его использовании.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки путем использования сочетанной лазерной терапии в восстановительном периоде после локальной деструкции.
Для достижения поставленной цели нами были намечены следующие задачи:
1. Обосновать и разработать методику сочетанной лазерной терапии с использованием НИЛИ инфракрасного (А,=0,89мкм) и красного спектров (Х,=0,63мкм) в восстановительном периоде после локальных методов деструкции шейки матки при фоновых и предраковых заболеваниях.
Провести исследование по определению спектральных оптических коэффициентов лазерного излучения красного спектра (А.=0,63мкм) неизмененной слизистой и раневой поверхности шейки матки на основе методики лазерной биофотометрии.
Разработать практическую таблицу по подбору оптимального времени экспозиции НИЛИ красного спектра (А,=0,63мкм) с учетом данных лазерной биофотометрии, биоэффективных доз, площади раневой поверхности, характера раневого процесса, вариации мощности лазерного излучения на конце световода от 8 мвт до 10 мвт.
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки с использованием в восстановительном периоде после криодеструкции традиционной медикаментозной терапии, НИЛИ красного спектра (Х,=0,63мкм) и сочетанной лазерной терапии.
Разработать алгоритм диагностики и лечения больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки.
Научная новизна
Впервые на основе методики лазерной биофотометрии определены спектральные оптические коэффициенты низкоинтенсивного лазерного излучения красного спектра (А.=0,63мкм) раневой поверхности и неизмененной слизистой шейки матки и с учетом полученных данных разработана практическая таблица по подбору оптимального времени экспозиции низкоинтенсивного лазерного излучения красного спектра (А,=0,63мкм). Обоснована и разработана новая методика сочетанной лазерной терапии, включающая низкоинтенсивное лазерное излучение красного (А.=0,63мкм) и инфракрасного спектров (А,=0,89мкм). На большом клиническом материале подтверждена высокая эффективность ее использования в восстановительном периоде после локальных методов деструкции у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки. Разработан алгоритм диагностики и ведения больных с различной патологией шейки матки.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в практику новый метод сочетанной лазерной терапии в восстановительном периоде после локальной деструкции у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, способствующий более быстрой и полноценной эпителизации шейки матки. Разработан и внедрен в практику врачей акушеров-гинекологов Калужской области алгоритм диагностики и ведения больных с различной патологией шейки матки, позволяющий своевременно диагностировать и дифференцированно подходить к лечению больных с патологией шейки матки. Подано заявление о выдаче патента РФ на изобретение №2003108803.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 106 страницах. По структуре содержания состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3-х глав, посвященных клиническим исследованиям, 5 главы, представляющей алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки, заключения, выводов и списка литературы. В диссертацию включены 6 рисунков, 19 таблиц и 6 диаграмм.
Работа выполнена на базе отделения лучевой терапии гинекологических заболеваний ГУ-МРНЦ РАМН (директор - заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук А. Ф. Цыб, руководитель отделения - доктор медицинских наук Л. И. Крикунова); женской консультации: №4 МУЗ Городской поликлиники №2 г. Калуги (главный врач — заслуженный врач РФ А. Ф. Урусова).
Выражаю искреннюю благодарность моему руководителю главному врачу МУЗ Городской поликлиники №2 г. Калуги А. Ф. Урусовой, заведующей женской консультации №4 Г. И. Никулиной, главному акушеру- гинекологу ДЗО И. А. Новицкой, врачам С. Д. Шпигельману, Л. И. Мамонтовой, А. П. Мазьянову, В.Д. Кондратьеву, акушерке Т. В. Демьянченко, моим коллегам и всему коллективу женской консультации №4 г. Калуги, коллективу отделения лучевой терапии гинекологических заболеваний за оказанную помощь и поддержку в выполнении работы.
Я искренне признательна моим научным руководителям: доктору медицинских наук Людмиле Ивановне Крикуновой, доктору технических наук Андрею Рудольфовичу Евстигнееву.
Современные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (Обзор литературы)
Среди актуальных вопросов гинекологической онкологии сохраняет своё значение проблема диагностики и адекватного лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Она занимает центральное место в системе профилактических мероприятий по борьбе со злокачественными новообразованиями шейки матки (Прилепская В.Н., 1990; 1997; 2000; Новикова Е. Г., 2000; Козаченко В. П., 1994; 1997; Сох JT., 2002; Saslow D., 2002; Stanley MA., 2002).
Возникновению и развитию рака шейки матки предшествуют патологические процессы экто - и эндоцервикса, и лишь у 2-11% женщин рак возникает на неизмененных тканях (Яковлева И. А. и др., 1979; Картер Р. Л., 1987; Явишева Т. М. с соавт. 2000; Lim FK., 2002; Zaino RJ., 2002; Spinelli А., 2002).
Еще в 1974г. Л.М.Шабад создал морфологическую схему экспериментального онкогенеза, в которой выделил пренеоплазию, включающую неравномерную диффузную гиперплазию тканей, очаговую пролиферацию тканей, а также неоплазию, включающую аденому, папиллому, рак, саркому. При этом очаговую пролиферацию тканей, аденому, папиллому Л.М.Шабад отнес к предраковым заболеваниям, а неравномерную диффузную гиперплазию тканей - к фоновым заболеваниям (Василевская Л. Н., Винокур М. Л. 1987).
И, если фоновые заболевания с морфологической точки зрения представляют собой комплекс патологических неопухолевых обычно диффузно распространяющихся изменений, среди которых в органе или системе может возникнуть очаг опухолевого роста, то в основе предраковых заболеваний лежит очаговая пролиферация клеток, нарушение их дифференциации с последующей атипией, переходящая в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции (Бохман Я. В., 2002; Ткешелашвили В. Т., 1991; Kahn JA., 2003; Levie MD., 2002). В практическом отношении важно выделять и лечить патологические процессы начальных этапов онкогенеза, когда отсутствуют морфологические признаки злокачественного роста, но имеются функциональные сдвиги на уровне организма, органа, ткани, клетки (Петерсон Б.Е., Чиссов В.И. 1985; Манухин И. Б. с соавт. 1991; Cirisano FD. 1999; Di Roma Е., 2002; Chirenje S., 2000; Jariene К., 2002).
Однако, как показывают исследования Киселевой Е.М. (1987), из 62% больных раком шейки матки только 10-ти % женщин проводилось консервативное лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, в то время как основная масса (52%) больных находилась на диспансерном учете в сроке от 5 месяцев до 12 лет, не получая никакого лечения, что свидетельствует об отсутствии настороженности гинекологов по отношению к возможному возникновению опухолевых заболеваний шейки матки (Костава М.Н., 1994).
Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и методов лечения
В условиях городского специализированного приема по патологии шейки матки женской консультации №4 МУЗ Городской поликлиники №2 г. Калуги в период с 1999 по 2001гг. проведено обследование и предварительное лечение 1204 пациенток с патологией шейки матки. Криохирургическое лечение было выполнено у 181 пациентки с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, нерожавшей и/или рожавшей и планирующей беременность в будущем, а также у пациенток, у которых фоновые и предраковые заболевания шейки матки сочетались с гипертрофией , эктропионом шейки матки.
В соответствии с проведенным лечением в восстановительном периоде после криодеструкции пациентки были выделены в три группы:
- первую группу составили 60 больных, которым после криохирургического лечения шейки матки проводилась обработка раневой поверхности 3% раствором перекиси водорода, введение тампонов с метилурациловой мазью;
- вторая группа включала 60 больных, которым после криохирургического лечения шейки матки проводилась обработка раневой поверхности низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) красного спектра;
- третья группа включала 61 пациентку, которой после криохирургического лечения шейки матки проводилась обработка раневой поверхности с использованием НИЛИ инфракрасного и красного спектров.
Согласно данным, представленным в таблице 1, 27 (14,9%) пациенток находились в возрасте до 20 лет, 116 (64,1%) - от 21 до 30 лет, 27 (14,9%) - от 31 до 40 лет и 11 (6,1%) пациенток - от 40 до 56 лет.
Изучение репродуктивной функции женщин (табл. 2) показало, что у 86 (47,5%) пациенток родов не было, у 79 (43,7%) были 1 роды, у 12 (6,6%) - 2 родов и у 4 (2,2%) женщин - 3 родов. Во всех группах преобладали пациентки, не имевшие родов - соответственно 34 (56,7%), 23 (38,3%), 29 (47,5%), или пациентки, имевшие одни роды - соответственно 23 (38,3%), 30 (50%), 26 (42,6%). У 83 (45,6%) пациенток в анамнезе отмечено искусственное прерывание беременности, из них 13 (6,9%) женщин - нерожавшие, а из 70 рожавших 1 аборт был у 59 (32,6%) женщин, 2 аборта - у 8 (4,3%) и 3 и более абортов у 3 (1,8%) женщин.
Обоснование использования сочетанной лазерной терапии после локальных методов деструкции шейки матки
Обосновывая необходимость использования низкоинтенсивного лазерного излучения в восстановительном периоде после локальной деструкции шейки матки, важно отметить основные изменения, происходящие при этом в клетках и тканях шейки матки.
В зависимости от применяемого метода локальной деструкции в области патологического очага, а также в окружающих его тканях возникают механические повреждения, криоповреждения, термические, химические ожоги. Общим для всех повреждений является гибель тканей на разной площади и глубине. При этом в участке повреждения можно выделить зону некроза (зону необратимых изменений) и зону паранекроза (зону обратимых изменений) (рис. 1) (Вихриев Б. С. с соавт., 1981).
а) схема зоны некроза (зоны необратимых изменений);
б) схема зоны паранекроза (зоны обратимых изменений).
Несмотря на то, что механизм повреждения различен, следует отметить, что в клетках зоны паранекроза происходят идентичные патологические изменения независимо от повреждающего агента (Адо А. Д. с соавт., 2000; Саркисов Д. С. с соавт., 1995).
При этом, главными составляющими порочного круга клеточной патологии при повреждении является набухание клеток и нарушение биоэнергетических функций митохондрий (Адо А. Д. с соавт., 2000).
Изменения, происходящие в тканях шейки матки после применения локальных методов деструкции, в свою очередь, подчиняются общебиологическим закономерностям течения раневого процесса, в основе течения которого лежит реактивное воспаление, сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, приводящими часто, особенно при криоповреждениях, ко вторичным ишемическим повреждениям тканей, вторичному тканевому некрозу (Серов В. В., 1999; Струков А. И. с соавт., 1990; Вихриев Б. С. с соавт., 1981; Серов В. Н. с соавт., 1995).
Становится очевидным, что после деструктивных методов лечения патологии шейки матки, особенно после криохирургического, необходимо проводить терапию, направленную на регуляцию выше описанных изменений.
Учитывая то, что НИЛИ инфракрасного спектра (А,=0,89 мкм) оказывает регулирующее влияние, в основном, на систему микрокровотока и окислительно-восстановительные процессы в биотканях, целесообразно его использование в 1 и 2 фазах раневого процесса, в то время как НИЛИ красного спектра (А,=0,63 мкм), воздействующее на пролиферативный потенциал клеток, стимулирующее репаративные процессы - в 3-ей фазе раневого процесса.
При этом НИЛИ инфракрасного спектра рекомендуется использовать в сочетании с постоянным магнитным полем, которое ориентирует молекулярные диполи вдоль световой волны, тем самым усиливая светопоглощение тканей (Полонский А.К., 1997).
На основе вышеизложенного была разработана методика сочетанной лазерной терапии в восстановительном периоде после локальной деструкции шейки матки.
Результаты лечения больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки
Первичное обследование представляет собой тщательный сбор анамнеза, общее физикальное обследование, исследование с помощью зеркал, цитологию мазков, кольпоскопию, бимануальное гинекологическое исследование, анализ влагалищных мазков на флору.
Обследование начинается с оценки жалоб. Больные с фоновыми заболеваниями шейки матки, как правило, жалоб не предъявляют. Лишь при наличии сопутствующих воспалительных процессов матки, ее придатков, влагалища могут быть жалобы на боли, бели.
К субъективным признакам фоновых заболеваний относятся незначительные слизистые выделения из половых путей. Для дисплазии и начальных форм рака шейки матки характерны водянистые обильные бели и атипичные кровянистые выделения, которые возникают вследствие функциональной и морфологической неполноценности подэпителиальных лимфатических и кровеносных сосудов. Практически любые кровянистые выделения вне менструального цикла следует рассматривать как симптом, подозрительный на наличие предрака и рака шейки матки.
Изучение анамнеза пациентки помогает выделить группу риска по развитию рака шейки матки, включающую женщин :
- с ранее проводимым лечением заболеваний шейки матки без предварительного углубленного обследования;
- с рецидивом заболеваний шейки матки;
- перенесших 3 и более абортов;
- с травмой шейки матки в родах, во время аборта;
- с деформированной, рубцово-измененной шейкой матки;
- начавших половую жизнь до 17 лет ( в период активной метаплазии);
- часто меняющих половых партнеров;
- с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями (полип, нарушение менструального цикла, эндометриоз и др.)
- с рецидивирующими воспалительными процессами слизистой влагалища, шейки матки.
Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал позволяет определить величину, форму шейки матки, форму наружного зева, его деформацию, старые разрывы шейки матки, различные патологические состояния слизистой шейки матки и нижней трети цервикального канала.
Кольпоскопия дает возможность достоверно выделить группу здоровых женщин, что в такой же степени ответственно, как и правильное распознавание болезней. Дисплазии и начальные формы рака шейки матки, как правило, начинаются с функциональных нарушений, которые при осмотре невооруженным глазом не определяются, поэтому важно на этом этапе использовать. кольпоскопический метод исследования.
Важным методом исследованием на первом этапе является также цитологический скрининг, который позволяет выявить, по данным Е. Г. Новиковой (2000), опухолевые изменения на шейке матки в 94,5% случаев. У женщин со здоровой шейкой матки материал получают с трех участков: с экзоцервикса, с участка на границе многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса.
Забор мазков для цитологического исследования проводится до бимануального исследования, копольскопии, наиболее целесообразно их взятие во вторую фазу менструального цикла. Для правильного взятия материала с шейки матки необходимо в начале удалить слизь с шейки матки, а затем произвести легкий «соскоб». Для этого используются специальные щеточки, шпатели, желобоватые зонды, ложечки Фолысмана. В настоящее время распространяется метод получения цитологического материала с помощью специальной щеточки (cervix branch). Этот метод можно рассматривать как альтернативу эндоцервикальному соскобу. Воспалительные процессы шейки матки могут вызывать затруднения у цитологов при дифференциальной диагностике. Цитологическое исследование может не выявить атипических клеток при наличии патологии, когда в мазке преобладает бактериальная флора, а клеток плоского эпителия нет. В связи с этим важно на первом этапе первичного обследования проводить анализ влагалищных мазков на флору и при выявлении воспалительного процесса санировать влагалище, а затем повторять цитологическое исследование.
На основе анализа результатов первичного обследования на первом этапе выделяются 3 группы:
I группа - практически здоровые женщины; II группа - женщины с инвазивным раком, которые направляются на лечение в онкодиспансер;
III группа - женщины с патологией шейки матки, дальнейшее лечение и наблюдение которых рекомендуется проводить в условиях специализированного приема по патологии шейки матки.
Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки
Первичное обследование представляет собой тщательный сбор анамнеза, общее физикальное обследование, исследование с помощью зеркал, цитологию мазков, кольпоскопию, бимануальное гинекологическое исследование, анализ влагалищных мазков на флору.
Обследование начинается с оценки жалоб. Больные с фоновыми заболеваниями шейки матки, как правило, жалоб не предъявляют. Лишь при наличии сопутствующих воспалительных процессов матки, ее придатков, влагалища могут быть жалобы на боли, бели.
К субъективным признакам фоновых заболеваний относятся незначительные слизистые выделения из половых путей. Для дисплазии и начальных форм рака шейки матки характерны водянистые обильные бели и атипичные кровянистые выделения, которые возникают вследствие функциональной и морфологической неполноценности подэпителиальных лимфатических и кровеносных сосудов. Практически любые кровянистые выделения вне менструального цикла следует рассматривать как симптом, подозрительный на наличие предрака и рака шейки матки.
Изучение анамнеза пациентки помогает выделить группу риска по развитию рака шейки матки, включающую женщин :
- с ранее проводимым лечением заболеваний шейки матки без предварительного углубленного обследования;
- с рецидивом заболеваний шейки матки;
- перенесших 3 и более абортов;
- с травмой шейки матки в родах, во время аборта;
- с деформированной, рубцово-измененной шейкой матки;
- начавших половую жизнь до 17 лет ( в период активной метаплазии);
- часто меняющих половых партнеров;
- с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями (полип, нарушение менструального цикла, эндометриоз и др.)
- с рецидивирующими воспалительными процессами слизистой влагалища, шейки матки.
Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал позволяет определить величину, форму шейки матки, форму наружного зева, его деформацию, старые разрывы шейки матки, различные патологические состояния слизистой шейки матки и нижней трети цервикального канала.
Кольпоскопия дает возможность достоверно выделить группу здоровых женщин, что в такой же степени ответственно, как и правильное распознавание
болезней. Дисплазии и начальные формы рака шейки матки, как правило, начинаются с функциональных нарушений, которые при осмотре невооруженным глазом не определяются, поэтому важно на этом этапе использовать. кольпоскопический метод исследования.
![Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс]](/i/i/4600/182487.png "Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс] Егорова Ирина Васильевна")