Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор: современное состояние проблемы диагностики дисплазии тазобедренных суставов, врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни .
1.1. Дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих бедра (общие сведения) 11
1.2. Этиология, патогенез, классификация 16
1.3. Комплексная диагностика дисплазии тазобедренного сустава 23
1.3.1. Клиническое обследование 23
1.3.2. Рентгенологический метод исследования 26
1.3.3. Другие лучевые методы исследования 31
1.3.4. Метод ультрасонографического исследования 32
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 54
2.2. Методы клинико-инструментального исследования 56
2.3. Ультразвуковые методы исследования 57
2.4. Методика проведения ультразвукового исследования 57
2.5. Способ ультрасонографической диагностики дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни 58
2.6. Статистический метод 62
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Характеристика собственных клинических наблюдений, с использованием сонометрической оценки по Р.Графу 63
3.2. Характеристика собственных клинических наблюдений, с использованием дополнительной сонометричєскои линии, уточняющей положениение нижнего края подвздошной кости 69
3.3. Сравнительная характеристика сонометрических схем разметки сонограмм 80
Глава 4. Обсуждение результатов 88
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Приложение 96
Список литературы 103
- Этиология, патогенез, классификация
- Метод ультрасонографического исследования
- Характеристика собственных клинических наблюдений, с использованием сонометрической оценки по Р.Графу
- Сравнительная характеристика сонометрических схем разметки сонограмм
Введение к работе
Актуальность проблемы
Врождённые нарушения формирования тазобедренного сустава такие как дисплазия тазобедренного сустава, подвывих и вывих бедра относятся к наиболее распространённым нарушениям опорно-двигательного аппарата, составляющим до 15% в структуре ортопедической патологии, приводящим к статико-динамическим нарушениям и к ограничению жизненно важных функций и ранней инвалидизации (Н.А.Еськин, Л.К. Михайлова, 2003; И.Ф. Ахтямов и соавт., 2004; Р.Х. Закиров и соавт. ,2007).
Частота встречаемости этих заболеваний по данным различных авторов колеблется в пределах от 5,3 до 50 и даже 200 случаев на 1000 новорожденных (М.В. Волков, В.Д. Дедова, 1980; Т.А. Давыдова, 1989; Е.П. Меженина, Я.Б. Куценок, 1991; М.В. Казарезова, 2004; А.Я. Вовченко, Я.Б. Куценок, 2003).
Лечение, начатое в первый месяц жизни ребёнка, является наиболее эффективным и приводит к полному анатомо-функциональному восстановлению сустава в 88% - 98% случаев (Т.А. Бровкина 1964; Т.А. Давыдова, 1989; И.И. Мирзоева, 1989; В.С. Тихоненков, 1992; О.М. Янакова, 1993; И.Н. Умецкий, 2003).
В случаях поздно начатого лечения у 10-60% детей развивается одно из тяжёлых заболеваний - диспластический коксартроз, асептический некроз головки бедренной кости, компенсаторный сколиоз позвоночника или другие анатомо-функциональные изменения (М.В. Волков и соавт., 1972; В.М. Сергеев, 1984; Т.А. Яковлева и соавт., 1989; М.И. Куслик, 1995; J. Vigidal et al., 1997; Р.Ю. Османов и соавт., 2001; T. Mahan et al., 2008).
Существующая прямая связь между временем начала лечения, его длительностью и результатом вынуждает искать пути как можно более раннего выявления данной патологии.
Ведущее значение приобретает ранняя диагностика нарушений формирования тазобедренных суставов уже в условиях родильного дома. Отсутствие абсолютных клинических критериев требует использования объективных методов исследования, традиционным из которых является рентгенография. Однако, у детей, особенно до 3-х месячного возраста, интерпретация рентгеновских снимков затруднена из-за преобладания хрящевых компонентов тазобедренного сустава, не дающих изображения на рентгенограмме, что не позволяет оценить соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины, выявить многообразие нарушений строения хрящевых компонентов сустава. По мнению большинства авторов, рентгенологическое исследование тазобедренных суставов является информативным в возрасте не ранее 3 – х месяцев, когда эффективность функциональных методик лечения снижается (А.Я. Вовченко, 1995; Ю.М. Горджеладзе, 1996; К.В. Ватолин, 2001). И, наконец, из-за лучевой нагрузки на ребёнка исключается возможность частого использования рентгенографии в целях динамического контроля за результатами лечения.
Методом, расширяющим диагностические возможности в оценке формирования тазобедренных суставов у детей первого года жизни, является ультрасонография. Она имеет ряд преимуществ перед рентгенографией: позволяет визуализировать хрящевые, соединительно-тканные структуры сустава, прилежащие мышцы. Методика лишена лучевой нагрузки, неинвазивная, высоко информативная, осуществляется в режиме реального времени, с возможностью оценки метрических показателей, может использоваться многократно для оценки динамики в процессе лечения, недорогая, доступная, и может применяться для массового исследования, причём в максимально ранние сроки. Существует несколько методик сонографической оценки состояния тазобедренных суставов у детей первого года жизни (H.T. Harcke, 1984; S.Suzuki, 1987; T. Terjesen, 1989 и др.). Однако, наибольшее распространение получила методика, разработанная австрийским ортопедом Р. Графом. Её достоинством является стандартизация выполнения исследования, детальная классификация, рассматривающая 11 степеней зрелости тазобедренного сустава в возрастном аспекте.
Недостатком метода, по мнению ряда авторов (О.М. Янакова, 1993), является то, что он предусматривает оценку только нарушений костных структур тазобедренного сустава, не уделяя должного внимания хрящевым элементам, из которых состоит большая часть тазобедренного сустава новорожденных и детей первого года жизни. Другие исследователи (M. Ziger, R. Schulz, H. Wiese, 1986; C. Morin et. all., 1985; S.Suzuki, 1987; T. Terjesen, 1989) сходятся во мнении, что предложенные Р.Графом ориентиры не всегда четко определяются и ошибка в построении углов составляет не менее ± 10.
На сегодняшний день отсутствуют способы уточнения костных ориентиров для сонометрии в тех диагностических случаях, когда нижний край подвздошной кости, вследствие интерпозиции жировой клетчатки дна вертлужной впадины или круглой связки головки, представлен широким эхосигналом.
Уточняющая детализация методических подходов в ультразвуковой интерпретации взаимоотношений всех анатомических элементов тазобедренного сустава стала предметом данного исследования.
Цель исследования: повышение качества диагностики нарушений формирования тазобедренного сустава у детей 1-го года жизни на основе внедрения оптимизированной морфометрической схемы анализа сонограмм.
Задачи исследования:
-
Уточнить информативность ультразвуковой схемы Р. Графа в точной оценке ряда костных ориентиров путем сопоставления данных ультразвуковой и рентгенологической морфометрии тазобедренных суставов.
-
Модифицировать методику сонометрической оценки тазобедренных суставов новорожденных с целью уточнения положение нижнего края подвздошной кости.
3. Определить диагностическую значимость предложенной методики на основании сравнительного анализа ее результатов с данными известных сонометрических схем и референтного метода - рентгенографии.
Научная новизна исследования
1. Оптимизирована ультразвуковая методика морфометрической диагностики состояния тазобедренных суставов у новорожденных детей за счет использования дополнительного сонометрического ориентира костной крыши в тех диагностических случаях, когда нижний край подвздошной кости представлен в виде широкого эхосигнала.
2.Установлена более высокая диагностическая информативность предложенной измерительной сонографической схемы с использованием нового ориентира в сложных морфометрических случаях в сравнении с классической схемой Р. Графа.
Практическая значимость работы
Новый модифицированный способ ультразвуковой оценки состояния тазобедренных суставов детей первого года жизни с дополнительной метрической схемой анализа сонограмм позволил повысить как качество ранней диагностики врожденной патологии тазобедренного сустава, так и ее своевременного лечения, снижая риск развития возможных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выявлено достоверное несовпадение результатов рентгенологического и сонографического измерения величины угла наклона - «костной крыши» - тазобедренных суставов у детей первого года жизни при использовании классической ультразвуковой схемы Р.Графа.
-
Предложенная модифицированная сономорфометрическая схема оценки состояния тазобедренного сустава новорожденных значительно повышает качество ультразвуковой диагностики его патологии.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на 2-м съезде врачей Ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа г. Челябинск 9 – 11 апреля 2007, на научно – практической конференции врачей ультразвуковой диагностики и детских ортопедов «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в детской ортопедии» г. Челябинск 13 октября 2009 г. и совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, кафедры лучевой диагностики и кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава 09. 02. 2011 г.
Внедрение
Материалы данного исследования внедрены и используются в работе кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава с 2007 г., в Лечебно-диагностическом центре ООО «СОНАР» г. Челябинск, МУЗ ДГКБ №1 г. Челябинск, ГУЗ «Областной перинатальный центр» г. Челябинск, ФГУ РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова (Курган), КГКП «Детская областная больница» г. Петропавловск (Казахстан).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций. Издано 1 учебное пособие для слушателей ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список использованных литературных источников содержит 319 наименований, из них 104 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 27 рисунками, 15 диаграммами.
Этиология, патогенез, классификация
Наиболее старыми теориями, объясняющими возникновение врождённого вывиха бедра, являются механическая и травматическая, которые были предложены ещё Гиппократом. Он считал возможным возникновение врождённого вывиха бедра при травме плода во время прохождения через родовые пути или в утробе матери (травматическая теория), либо из-за неправильного положения его в матке (механическая теория). Механическим факторам, таким как избыточное давление стенок матки на плод, например при аномалиях матки, узкий таз, неправильное внутриутробное положение плода, придавали большое значение в своё время W. Roser( 1879) и A. Lorenz (1920).
У детей с ДТС и ВВБ ягодичное предлежание отмечалось в 11 % по данным Н.Н. Дундуа и соавт. [61], в 17% случаев по данным Я.Б. Куценка [112] , у 6,5% по данным В. Ostojie и соавт. [282], от 10 до 40% по данным Ю.Г. Шапошникова [205], у 13% по данным М.М. Шароглазова и соавт. [207], у 12,5% по данным Е.А. Чернухи [204].
Среди причин нарушения развития тазобедренных суставов при ягодичном предлежании основным является механический фактор - положение плода, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Такое положение конечностей соответствует так называемой редрессирующей позе и наряду с ограничением движений в тазобедренных суставах нарушает развитие компонентов сустава даже в тех случаях, когда этому нет явных генетических предпосылок. Провоцирующее влияние имеет и акт родов - насильственное разгибание ножек и тяга за ножки, приводящие к растяжению мягкотканых компонентов сустава [61, 206, 243].
Патологическое влияние средовых факторов на формирование тазобедренных суставов установлено примерно в 50 случаев их дисплазии [33, 38, 184]. Среди значимых перечисляются такие факторы, как инфекционные заболевания матери во время беременности 8-14% , патологическое течение родов 34%, наличие хронических соматических заболеваний у матери в период предшествующий зачатию - 3 - 30% [10]. По данным С.Н. Бондаревой [18] патологическое формирование тазобедренных суставов у детей в 66,7% случаев связано с заболеваниями матери во время беременности. Ряд авторов выявили участие эндокринопатий и дисфункций щитовидной железы у беременных женщин в формировании ДТС [33, 51, 92, 112].
А.П. Джалилов [54, 55, 56], изучив нейтронно-активационным методом содержание микроэлементов в волосах у матерей и детей раннего возраста с ДТС и ВВБ и его значимости как этиопатогенетического фактора, установил, что у детей до года с патологией тазобедренного сустава по сравнению с нормальными детьми повышено содержание брома, меди, железа, марганца и скандия и понижено кальция, селена и цинка, а в волосах матерей этих детей понижено содержание золота, ртути, меди, цинка и повышено - кальция, кобальта, хрома, железа, марганца, натрия и скандия. Многими европейскими специалистами подсчитано, что даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания отмечается дефицит по большинству витаминов на 20-30% [196, 316]. Нарушение распределения микроэлементов, сопровождающееся нарушением развития тканей сустава, возможно, приводит к анатомическим изменениям, характерным для ДТС и ВВБ. Известно, что низкое содержание цинка у рожениц приводит к слабости мускулатуры матки и к появлению вывиха бедра [3]. Следовательно, необходим контроль содержания цинка и кальция у беременных женщин.
По данным В.В. Зинченко [70] в группе младенцев с нарушениями формирования тазобедренных суставов клинические признаки рахита присутствовали в 36,9% случаев. При отсутствии на сонограмме ядра окостенения у детей старше 5 месяцев в 35,5% случаев отмечались клинические признаки рахита.
Современные исследователи в решении вопроса об этиологии ДТС рассматривают только две теории, выдержавшие испытание временем. Это наследственная теория и теория дефекта первичного зачатка [33, 37, 117, 175, 230], причем, первая, благодаря достижениям современной генетики, приобретает все больше сторонников [118, 131, 234]. Наследственный характер ДТС выявили К.А. Круминь и соавт. [103] в 6 6.6% среди обследованных пациентов. Э.Ф.Лордкипанидзе и соавт. [118] обнаружили генетическую общность ДТС и ВВБ, выявив у них от 55% до 93% общих генов, и пришли к выводу о том, что наследуется предрасположенность к развитию ВВБ, а не специфичность его проявления. Этой же точки зрения придерживается R. Kohler et al. [267]. Е.П. Меженина [131], Э.Ф. Лордкипанидзе [118], Я.Б.Куценок [112] отмечали, что предрасположение к вывиху бедра наследуется в основном по полигенному типу, и образование ВВБ зависит от многих эндогенных и экзогенных факторов. По данным В.А. Тупикова [194] наследственно обусловлены 60% всех случаев ДТС, причем в 15% - это семейные формы заболевания, в 45% -заболевании вызвано мутациями родительских генов, передающихся детям и проявляющихся фенотипически в виде ДТС, или в виде других форм диспластического синдрома.
М.М. Омаров [147], обследуя население Дагестана, выявил, что в виду изоляции населенных пунктов горной зоны часто встречаются близкородственные браки, приводящие к увеличению наследственных заболеваний, таких как дисплазии тазобедренных суставов и врожденные вывихи бедра, зачастую приводящие к развитию коксартроза.
Заслуживает внимания частое сочетание ДТС с другими заболеваниями диспластического характера и проявлениями дизрафических состояний в виде высокого твердого неба, ассиметрии лица и черепа, деформации ушных раковин, расщепления дужек поясничных позвонков, гипоспадии, крипторхизма и т.д., которые могут сопутствовать ДТС в 6 - 30% случаев и часто прослеживаются в семейном анамнезе пробандов. Что свидетельствует о генетическом единстве этих заболеваний и полигенном типе их наследования [39, 182,207,251].
Полученные данные о связи ДТС и других диспластических заболеваний скелета с общим состоянием соединительной ткани и гормонального обмена, дали основание рассматривать ДТС как заболевание, возникающее на почве диспластического синдрома и как проявление общего дефекта развития соединительной ткани. [2, 35, 36, 39, 45, 81, 105, 107, 117, 172, 184, 194].
Некоторые авторы считают дисплазию как проявление незрелости тазобедренного сустава, которое у большинства детей является физиологическим. Выявлены случаи сочетания недоразвития тазобедренных суставов с общим недоразвитием ребёнка. Так у недоношенных детей дисплазия встречается в 8 - 11% по данным Я.Б. Куценка [112], в 27,9% по данным В.А. Тупикова [194]. А.А.Иванов и Т.Ю.Моисеев [75] отмечают задержку развития тазобедренных суставов у 36,9% недоношенных детей, причём чаще правого. В 13,6% случаев, в связи с небольшим количеством в группе обследованных, по данным A. Partenheimer [285]. По данным Ю.Ю. Демьян [50] патология формирования тазобедренного сустава среди недоношенных массой до 1500г встречается у 36% против 20% у недоношенных с массой больше 1500г, а врожденный вывих бедра отмечен только у глубоко недоношенных детей. В исследованиях S. Simic et al. [299]среди недоношенных детей с нарушением формирования тазобедренного сустава мальчики составили 1,88%, девочки 4,87%.
Основой формообразования и созревания суставов являются физиологические движения в них. Функциональная незрелость ЦНС, нарушение регуляции мышечного тонуса, задержка тонических рефлексов проявляются мышечной дистопией у недоношенных, что в свою очередь приводит к ограничению объема физиологических движений в суставах конечностей и более позднему их созреванию [4, 79]. Таким образом, результаты развития дисплазии тазобедренного сустава у недоношенных детей позволяют сделать вывод о том, что дисплазия тазобедренного сустава может рассматриваться как крайняя степень их морфофункциональной незрелости и как дисфункция созревания и диспропорция развития.
Таким образом, ДТС формируется как под влиянием суммарно действующих факторов среды, так и под влиянием аддитивно действующих генетических факторов, что свидетельствует о полигенной полифакториальной модели возникновения ДТС.
Патогенез врожденного вывиха бедра тесно связан с предшествующей дисплазиеи тазобедренного сустава, характеризующейся недоразвитием вертлужной впадины, ее уплощением, малыми размерами головки бедренной кости, замедлением ее окостенения, поворотом проксимального конца бедренной кости кпереди (антеторсия), недоразвитием капсулы и нервно -мышечного аппарата в области сустава. Аналогичные изменения выявляются и при патанатомическом исследовании [150, 183].
Существует много классификаций ДТС в зависимости от тяжести поражения сустава и степени выраженности нарушений взаимоотношения его элементов. Большинство авторов [23, 33, 47, 64, 89, 103,112, 205, 218, 281] и др.) придерживаются следующей классификации, считая ее наиболее удобной в практической работе:
1-я степень - диспластический предвывих когда дисплазия касается в основном костных и хрящевых тканей. Мышечно-связочный аппарат благодаря незначительным изменениям удерживает головку бедра в недоразвитой вертлужной впадине. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует. 2-я степень - диспластический подвывих, при котором при наличии всех элементов предвывиха отмечается смещение головки бедра кнаружи и кверху по отношению к уплощенной вертлужной впадине, но за пределы лимбуса головка бедра не выходит.
Метод ультрасонографического исследования
В последние годы ортопедами велся поиск новых, безопасных и информативных методов раннего выявления дисплазии тазобедренного сустава. Методом, расширяющим диагностические возможности в оценке состояния тазобедренного сустава у новорожденных и детей первого года жизни, является ультрасонография. Эхография имеет ряд преимуществ перед рентгенографией: дает возможность визуализации хрящевых и мягкотканых компонентов тазобедренного сустава, прилежащих мышц, позволяет поставить диагноз в первые дни и недели жизни, провести точную грань между неврологической и ортопедической патологией и определить тактику лечения, которая в каждом конкретном из этих случаев имеет свою специфику [59, 88, 104, 121, 135, 165, 201,213,242,257].
Методика лишена лучевой нагрузки, неинвазивная, высоко информативная, осуществляется в режиме реального времени, с возможностью оценки метрических показателей, может использоваться многократно для оценки динамики в процессе лечения, недорогая, доступная, и может применяться для массового исследования, причём в максимально ранние сроки [78, ПО, 179, 199, 221, 240, 247, 250, 270, 287, 319].
По данным US Preventiv Task Forse (US PSTF), 2005 года нарушение развития тазобедренных суставов при клиническом осмотре можно выявить только в 60-80% случаев, а при использовании сонографии в более, чем 90% случаев.
Впервые ультразвуковое исследование в медицине с диагностической целью стало применяться с 1948 года, когда впервые австрийский невропатолог K.Th. Dussig использовал ультразвук для обнаружения опухоли головного мозга. В ортопедии ультрасонография находит широкое применение с 1974 года, когда Kratochwill и Zweumullcr исследовали интенсивно растущие костные опухоли. Пионерами в области исследования тазобедренного сустава были Kramps и Lenschow (1979), которые обнаружили, что с помощью ультразвука можно получить изображение хрящевой части вертлужной впадины [86]. Воодушевленный работами последних, австрийский ортопед R.Graf с 1979 года начинает изыскивать возможную область применения ультразвукового метода при патологии опорно-двигательного аппарата. Он препарирует суставы на трупах, снабжает отдельные анатомические структуры отражающими материалами для полной их идентификации при сонографическом исследовании. Благодаря постоянному сравнению трупных препаратов, рентгенограмм, сонограмм, артрограмм, удалось лучше идентифицировать анатомические структуры в сонографическом изображении и разработать постоянную ультразвуковую модель тазобедренного сустава. А позже, с введением в практику приборов высокого разрешения R.Graf (1984 1988) разработал методику исследования тазобедренных суставов и классификацию различных форм диспластических нарушений в суставе, создал специальную аппаратуру, обеспечивающую оптимальное движение датчика и устраняющее ошибки, обусловленные наклоном датчика, внедрил стандартизованную образовательную программу для обеспечения высокого качества диагностики.
Н. Merk, Н. Weickert [278] в 1986 году провели сравнительное рентгенографическое и сонографическое исследование 208 тазобедренных суставов и убедительно продемонстрировали преимущества исследования с помощью ультразвука для выявления вывиха бедра. Они показали, что используя ультразвук, можно выявить достоверно вывих бедра сразу после рождения ребенка. Метод позволяет также применять динамический контроль за состоянием и стабильностью вправления головки во впадину.
Сонография тазобедренных суставов в качестве скрининга стала применяться в Австрии с 1992 года. Практически во всех развитых странах ультрасонография тазобедренных суставов вошла в государственные программы обязательного скрининга новорожденных. Схема разметки и описания сустава, предложенные R.Graf вошли в программное обеспечение всех ультразвуковых сканеров (программный пакет Hip Joint) [88].
До настоящего времени методика, предложенная R.Graf является основной в большинстве стран при сонографическом исследовании тазобедренных суставов у детей первого года жизни. В процессе исследований он пришел к выводу, что наиболее приближенной к анатомической является фронтальная плоскость сканирования, позволяющая получить сонографическое изображение тазобедренного сустава идентичное переднезадней проекции при рентгенологическом исследовании. Для этого существуют ультразвуковые маркеры изображения (Рис. 3):
Если эти критерии изображения отсутствуют, сонограмма не должна использоваться для диагностического процесса (исключением являются децентрированные суставы).
После получения стандартного скана на ней идентифицируют следующие анатомические ориентиры (Рис. 4):
1. Костно-хрящевая граница-граница между окостеневшим диафизом и неокостеневшим эпифизом бедренной кости.
2. Головка бедра
3. Переходная складка- точка, соответствующая месту перехода суставной капсулы в надхрящницу.
4. Суставная капсула
5. Labium - внешний край хрящевой крыши в месте, где хрящевая крыша переходит в капсулу сустава
6. Хрящевая часть вертлужной впадины
7. Костная часть вертлужной впадины.
8. Костный эркер (переходный пункт от вогнутости в выпуклость).
9. Нижний край подвздошной кости.
10. Крыло подвздошной кости.
После получения корректных сонограмм приступают к количественной методике оценки, которая касается только центрированных суставов (при децентрации оценка проводится визуально). Для построения углов и проведения линий используют либо специальную программу в ультразвуковом сканере « Hip Joint», либо с помощью разметки сонограмм, выполненных на термопринтерах. Для построения необходимых углов проводят три прямых линии (Рис. 5):
1.Базовая линия. Проводится через крыло подвздошной кости (линия параллельна плоскости сканирования).
2. Линия костной крыши. Проводится через нижний край подвздошной кости через костный эркер по касательной к костной впадине. Базовая линия и линия костной крыши образуют угол костной крыши а, который характеризует степень развития костной крыши.
3. Линия хрящевой крыши. Проводится от костного эркера через середину Labrum. Базовая линия и линия хрящевой крыши образуют угол хрящевой крыши или угол Р, который показывает степень развития хрящевой крыши.
Характеристика собственных клинических наблюдений, с использованием сонометрической оценки по Р.Графу
Как уже указывалось в главе 2, ультразвуковое исследование тазобедренных суставов выполнялось по методике Р. Графа [250]. При исследовании 136 детей (272 сустава: девочек - 155 суставов, мальчиков - 117 суставов) выявлено: тип I (нормально сформированный сустав) диагностирован в 153 суставах (56,3 %), из них: в возрасте до 4-х месяцев нами было обследовано 30 суставов (девочек-14, мальчиков-16) в возрасте от 4-х до 8 месяцев- 68суставов (девочек-34, мальчиков-34) в возрасте от 8 до 12 месяцев - 55суставов (девочек-35, мальчиков-20)
Со II типом было выявлено - 101 сустав (37,1%), из них: С типом ПА (сустав с физиологической задержкой оссификации крыши вертлужной впадины) в возрасте до 3-х месяцев было диагностировано 22сустава (8,1% от общего количества суставов) (девочек-9, мальчиков-13) С типом ПВ (дисплазия легкой степени) было диагностировано 79 суставов(29,0% от общего количества суставов): в возрасте от 3 до 8 месяцев-62сустава (девочек-38, мальчиков-24), в возрасте от 8 до12 месяцев-Псуставов (девочек-10, мальчиков-7)
Тип НС (тяжелая дисплазия) диагностирован в 6(2,2%) суставах, из них: в возрасте до 4-х месяцев выявлено 4сустава (девочек-4, мальчиков-0) в возрасте от 4 до 8 месяцев- 2сустава (девочек-2, мальчиков-0)
Тип Ш(подвывих) диагностирован в 11 суставах (4,0%), из них: в возрасте до 4-х месяцев- Юсуставов (девочек-8, мальчиков-2) в возрасте от 4 до 8 месяцев- 1 сустав (девочек-1, мальчиков-0)
Тип 1У(вывих) выявлен в одном суставе (0,4%), из них: в возрасте до 4-х месяцев- 1 сустав (девочек-0, мальчиков-1)
На диаграмме 3 представлено распределение всех обследованных суставов по степени поражения
Из представленной диаграммы видно, что большую часть составляют дети с нормально сформированными суставами - тип I (56,3%) и дети с задержкой оссификации крыши вертлужной впадины - тип ПВ (29,0%), а также дети с физиологической задержкой оссификации крыши вертлужной впадины - тип IA (8,1%). Самый маленький процент приходится на IV тип сустава - вывих, составляя 0,4%.
Нормально сформированные суставы Ітипа по классификации Р.Графа были распределены по полу.
На диаграмме 4 представлено распределение детей с нормально сформированными суставами (тип I) по полу.
Из представленной диаграммы видно, что из обследованных детей с нормально сформированными суставами преобладают мальчики, составляя 59,8% от всех суставов мальчиков. Девочки составляют 53,5% от всех суставов девочек.
Дети со II типом сустава по классификации Р. Графа также были распределены по полу.
Из представленной диаграммы следует, что из группы детей с задержкой оссификации крыши вертлужной впадины (II тип сустава по Р. Графу) преобладают девочки, составляя 36,8% от всех суставов девочек, мальчики составляют 37,6% от всех суставов мальчиков.
Все 272 сустава были распределены по тяжести патологического процесса в зависимости от пола и возраста. Это распределение представлено таблице 2.
Из представленной таблицы следует, что преобладают дети с I типом суставов (нормально сформированный сустав) - 153 сустава, составляя 56,3% от количества всех обследованных суставов. Большую часть составляют суставы детей в возрасте от 4-х до 8 месяцев - 68 суставов, в возрасте от 8 до 12 месяцев 55 суставов, в возрасте до 4-х месяцев 30 суставов. Со ПА типом сустава (физиологически незрелый сустав выявляется только у детей до 3-х месяцев) 22 сустава - 8,1% от количества всех обследованных суставов. Со ПВ типом сустава (дисплазия легкой степени) 79 суставов — 29,0% от числа всех обследованных суставов, из них преобладают дети в возрасте от 4-х до 8 месяцев - 62 сустава, в возрасте от 8 до 12 месяцев 17 суставов. Дети с тяжелой дисплазией (тип ПС) - 6 суставов - 2,2% от всех обследованных суставов, все девочки, большинство до 4 месяцев — 4 сустава в возрасте от 4-х до 8 месяцев 2 сустава. С подвывихом (тип Ш) выявлено 11 суставов - 4% от всех обследованных суставов, из них большинство до 4 месяцев - 10 суставов, в возрасте от 4-х до 8 месяцев 1 сустав. С вывихом (тип IV) один ребенок в возрасте до 4 месяцев - 0,4% от общего количества обследованных суставов. Нормально сформированные суставы I типа были распределены по полу и возрасту.
Распределение нормально сформированных суставов I типа по полу и возрасту представлено на диаграмме 6.
На представленной диаграмме видно, что нормально сформированные суставы (тип I по классификации Р. Графа) преобладают в возрастной группе от 4-х до 8 месяцев, особенно у мальчиков, составляя 29,1% от всего количества суставов мальчиков; у девочек этой возрастной подгруппы нормальный тип встречается в 21,9% от всех суставов девочек. У девочек в возрасте от 8 до 12 месяцев, нормальный тип отмечается в 22,6% от всего количества суставов девочек, а у мальчиков 17,1% от всех суставов мальчиков. У девочек в возрасте до 4-х месяцев нормальный тип отмечается в 9% от всего количества суставов девочек, а у мальчиков этой возрастной подгруппы нормальный тип отмечается в 13,7% от всех суставов мальчиков.
Суставы II типа с дисплазией также были распределены по полу и возрасту. Распределение по полу и возрасту суставов II типа с задержкой оссификации крыши вертлужной впадины представлены на диаграмме 7.
Из представленной диаграммы видно, что дисплазия суставов преобладает в возрастной группе от 4-х до 8 месяцев, особенно у девочек, составляя 24,5% от всех суставов девочек, мальчики составляют 20,5% от всех суставов мальчиков. В возрасте до 4-х месяцев дисплазия суставов преобладает у мальчиков, составляя 11,1 % от всех суставов мальчиков, у девочек дисплазия отмечается в 5,8% от всех суставов девочек. В возрасте от 8 до 12 месяцев дисплазия суставов у девочек составила 6,5% от всех суставов девочек, у мальчиков дисплазия отмечается в 5,9% от всех суставов мальчиков.
Сравнительная характеристика сонометрических схем разметки сонограмм
Для сравнительной оценки были взяты 254 суставов I и II типов по Р. Графу и 102 сустава I и II типов с широким эхосигналом от нижнего края подвздошной кости. При этом, в результате использования предложенного дополнительного сонометрического маркера, уточняющего положение нижнего края подвздошной кости, типы суставов с изменением значений углов изменились следующим образом:
- в возрасте до 4-х месяцев в 13 случаях тип сустава изменился с типа II на тип I.
- в возрасте от 4-х до 8 месяцев в 4-х случаях тип сустава изменился с типа II на тип I.
- в возрасте от 8 до 12месяцев изменений типов суставов не выявлено.
В результате исследования среднее значение сонометрического угла а составило 60,75± 5,28, среднее значение сонометрического угла а2 составило 62,68± 5,01. Среднее значение рентгенологического угла АИ составило 26,92 ± 5,36.
Для сравнения значений сонометрических углов, измеренных по двум методикам, а также рентгенологического угла использовали зависимость, установленную Ch. Melzer [279]: сумма сонографического угла альфа и рентгенологического ацетабулярного угла равна 90 градусов.
Характеризуя полученные величины, следует отметить, что рентгенологический ацетабулярный угол (АИ) и сонометрический угол а, приведенный к рентгенологическому, отличаются в среднем на 2,33 (р 0,0001). А рентгенологический ацетабулярный угол (АИ) и сонометрический угол а2, приведенный к рентгенологическому, отличаются в среднем на 0,4 (р 0,05), т.е. величина угла а2 более близка к величине ацетабулярного индекса. Следовательно, предложенная нами схема сонометрической оценки тазобедренных суставов с использованием линии, уточняющей положение нижнего края подвздошной кости, проведенной из центра широкого эхосигнала, является достоверной.
Из общего количества обследованных суставов (254 сустава) были выделены суставы, у которых нижний край подвздошной кости визуализировался четко (152 сустав). Сонометрическая разметка этих суставов проводилась только по методике Р. Графа. Значения угловых характеристик приведены в таблице 7.
Из сравнительной таблицы 7 следует, что ретгенологический ацетабулярный индекс (АИ) и сонографический угол а, приведенный к рентгенологическому отличаются на 2,33(р 0,0001). Различие между средним значением сонографического угла а, измеренного у всех 254 суставов и приведенного к рентгенологическому, и средним значением сонографического угла а, измеренного в суставах с четким контуром от нижнего края подвздошной кости (п=152), приведенного к рентгенологическому составило 0,82(р 0,05).
В группе из 102 суставов с широким сигналом от нижнего края подвздошной кости были проанализированы величины рентгенологического ацетабулярного индекса (АИ) и сонографических углов, морфометрическая оценка которых была проведена разными способами: по схеме Р. Графа и по предложенной нами методике с использованием дополнительного сонографического маркера. Значения угловых характеристик приведены в таблице 8
Из представленной сравнительной таблицы видно, что рентгенологический ацетабулярный индекс (АИ) и сонометрический угол а, приведенный к рентгенологическому, отличаются на 3,19(р 0,0001), а рентгенологический ацетабулярный индекс (АИ) и сонометрический угол а2, приведенный к рентгенологическому, отличаются на 0,09(р 0,05).
Для удобства сравнил значений угловых характеристик ацетабулярных индексов (АИ), сонометрических углов костной крыши а, полученных при различных способах их оценки и приведенных к рентгенологическому, все суставы разделены на группы:
Группа 1- все обследованные суставы, разметка которых выполнена по методике Р. Графа (п=254); Группа 2- суставы с четким эхосигналом от нижнего края подвздошной кости, разметка которых выполнена по методике Р. Графа (п=152); Группа 3- суставы с нечетким эхосигналом от нижнего края подвздошной кости, разметка которых выполнена по методике Р. Графа и с помощью предложенного нами сонометрического маркера (п=102). Для наглядности все данные объединены и представлены в таблице 9.
Как видно из таблицы 9 наибольшее значение из средних различий получено в группе 3, где в суставах нижний край подвздошной кости визуализировался в виде широкого эхосигнала, и разметка проводилась по схеме Р. Графа (3,19, р 0,0001). Наименьшее значение получено в группе 3, где в суставах нижний край подвздошной кости визуализировался в виде широкого эхосигнала, и разметка проводилась по предложенной нами методике (0,09, р 0,05), т.е. величина угла а2 более близка к величине ацетабулярного индекса. Это объясняется тем, что на рентгенограммах идентифицируется только самая проксимальная часть широкого эхосигнала, остальное составляет мягкотканыи компонент, который при измерении по схеме Р. Графа дает большую величину угла.
Следовательно, измерение угла костной крыши с помощью предложенной нами методики с использованием дополнительного сонометрического маркера, дает более точный результат и повышает качество ультразвуковой оценки тазобедренных суставов.
При проведении ультрасонографии большое значение для выбора корректной плоскости сканирования имеет наличие ядра окостенения, центр которого считается центром головки, что облегчает выбор правильной плоскости. В связи с этим группу из 102 суставов с широким эхосигналом от нижнего края подвздошной кости мы разделили на две подгруппы: первая с наличием ядер окостенения - 31 человек (51 сустав), вторая подгруппа - без ядер окостенения 32 человека (51 сустав).
В результате исследования подгрупп суставов с наличием и отсутствием ядер окостенения получены следующие значения углов, представленные в Таблице 10 и Таблице 11.
Из сравнительной таблицы 10 следует, что рентгенологический ацетабулярный угол (АИ) и сонометрический угол а, приведенный к рентгенологическому, отличаются в среднем на 2,5 (р 0,05). А рентгенологический ацетабулярный угол (АИ) и сонометрический угол а2, приведенный к рентгенологическому, отличаются в среднем на 0,7 (р 0,05). 87 Из сравнительной таблицы 11 следует, что рентгенологический ацетабулярный угол (АИ) и сонометрический угол а, приведенный к рентгенологическому, отличаются в среднем на 4,1 (р 0,0001). А рентгенологический ацетабулярный угол (АИ) и сонометрический угол а2, приведенный к рентгенологическому, отличаются в среднем на 0,85 (р 0,05).
При сравнении полученных результатов в обеих подгруппах выявлено достоверное различие между рентгенологическим ацетабулярным индексом (АИ) и углом а, приведенным к рентгенологическому (р 0,05) в подгруппе с наличием ядер и между рентгенологическим ацетабулярным индексом (АИ) и углом а, приведенным к рентгенологическому (р 0,0001) в подгруппе с отсутствием ядер. Различие между рентгенологическим ацетабулярным углом (АИ) и углом а2, приведенным к рентгенологическому (р 0,005) недостоверно в подгруппе с наличием ядер и между рентгенологическим ацетабулярным углом (АИ) и углом а2, приведенным к рентгенологическому (р 0,005) в подгруппе с отсутствием ядер. Наибольшее число ошибок определяется в подгруппе с отсутствием ядер окостенения головок бедренных костей.
Таким образом, из полученных нами данных следует, что существует достоверное различие между величинами рентгенологического ацетабулярного индекса (АИ) и сонографического угла а в приведенных значениях, наиболее выраженное в группе, где нижний край подвздошной кости представлен в виде широкого эхосигнала и, особенно, в подгруппе, где отсутствуют ядра окостенения в головках бедренных костей.
