Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о пневмонии 11
1.2.Внебольничные пневмонии 13
1.3 .Внутрибольничные (госпитальные) пневмонии 15
1.4.Осложнения госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений 24
1.5. Лучевая диагностика госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений 25
1.6.Дополнительные методы диагностики госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 .Характеристика обследованных пациентов 39
2.2. Характеристика аппаратуры и методики исследования 42
2.2.1 .Рентгенологическое обследование больных 42
2.2.2.Методика рентгеновской компьютерной томографии 43 .
2.2.3.Ультразвуковое исследование плевральных полостей 45
2.2.4.Эндоскопическое исследование пациентов реанимационных отделений 46
2.2.5.Статистическая обработка полученных результатов 48
ГЛАВА 3. Особенности лучевой диагностики госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений 49
3.1. Результаты рентгенологического обследования пациентов реанимационных отделений 49
3.2.Результаты КТ-исследований органов грудной клетки у пациентов реанимационных отделений 63
3.3. Сравнительный анализ данных традиционного рентгеновского исследования и КТ-исследования органов грудной клетки в выявлении госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений 66
3.4.Анализ диагностической сопоставимости результатов рентгенографии и компьютерной томографии 73
3.5.Корреляционный анализ 77
З.б.Сравнительная оценка информативности традиционной рентгенографии и КТ - исследования органов грудной клетки в выявлении госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений 80
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 83
Заключение 113
Выводы 116
Практические рекомендации 117 '
Список использованной литературы 118
- Современные представления о пневмонии
- Характеристика аппаратуры и методики исследования
- Результаты рентгенологического обследования пациентов реанимационных отделений
- Сравнительный анализ данных традиционного рентгеновского исследования и КТ-исследования органов грудной клетки в выявлении госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, при этом заболеваемость возрастает у пожилых (старше 75 лет) пациентов и детей (до 5 лет). В США ежегодно репістрнрустся от 3 до 5,6 млн. заболевших пневмонией, из которых госпитализируется около 1 млн. [Fine M.J. et al., 1997; Niederman M.S. et al., 1998], в России - 687 тыс. [Чучалин А.Г., 2000]. В нашей стране," в зависимости от эпидемиологической ситуации, заболеваемость в среднем, составляет соответственно 3,65 - 3,86 на 1000 [Чучалин А.Г., 2000].
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди госпитализированных больных достигает 21,9%. В Европе этот показатель колеблется от 55,4 (Великобритания) до 7,1 (Венгрия) на 100 000 населения, [ при этом среди пожилых больных показатель смертности в 10-15 раз выше. В целом пневмония занимает 6-е место в перечне причин смерти и 1-е место в структуре смертности от внутрибольничных инфекций [Garibaldi R.A., 1995].
По данным ВОЗ от 0,5 до 1,0% больных, поступающих в стационары, заболевают госпитальными пневмониями. В России заболеваемость, госпитальными пневмониями составляет 1,1% от общего числа госпитализированных пациентов [Узунова А.Н. и др., 1996; Проценко Д.Н. и др., 2002]. Примерно 2/3 случаев госпитальных пневмоний приходятся на долю пациентов ОРИТ [Гельфанд Б.Р. и др., 1997]., а смертность среди этой категории больных колеблется от 50 до 70% [Fagon J.Y. et al., 1996; Koss W.G. et al., 2001; Stebbings A.E. at al., 1999; Gastmeier P. et al., 2003].
Заболеваемость госпитальными пневмониями возрастает в, 6-20 раз среди больных, находившхся на ИВ Л [Kappstein J. et al., 1991]. Смертность от госпитальных пневмоний составляет 20%, среди пациентов старше 65 лет -46%.
Пневмония в структуре внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) занимает 1 место по частоте
(56%) среди инфекций нижних дыхательных путей, а также является важным фактором риска смерти у пациентов реанимационных отделений [Vincent J.L. et al., 1995]. :
Диагноз пневмонии в первые трое суток болезни ставится лишь у 35%
заболевших, ошибки в диагностике пневмоний достигают 20% [Klare В. et al.,
2002; Montravers P. et al., 2002; Mullins CD. et al., 2002; Vazquez-Aragon P. et
al.,2003]. . ....
Несмотря на мощный арсенал антибактериальных средств, во всем мире отмечается рост заболеваемости пневмонией и ухудшение ее' прогноза. В последние годы в нашей стране сохраняется тенденция роста заболеваемости. пневмонией, особенно тяжелыми ее формами на фоне алкоголизма, сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, гепатита. Прогнозируется увеличение уровня заболеваемости госпитальной пневмонией. Наконец, около 2% больных требуют наблюдения в условиях ОРИТ.
Рентгенография грудной клетки - эталонный метод диагностики пневмонии. До недавнего времени считалось, что рентгенологическое < исследование следует проводить по принципу "от простого к сложному". На
сегодняшний день более целесообразным считается применение наиболее |.
. .,-.,. .,....,, .._... . . ,...,,. t
информативной методики; положительный или отрицательный результат которой может прямым образом повлиять на лечение пациента.
Действующие стандарты по госпитальным пневмониям мало разработаны, среди госпитальных пневмоний наиболее актуальны госпитальные пневмонии, развившиеся в реанимационных отделениях. Однако в литературных источниках отсутствуют данные о рентгенологических количественных и качественных критериях госпитальной пневмонии у пациентов ОРИТ, а также целесообразности применения КТ для раннего выявления госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений, как методе выбора, что и является предметом исследования.
7 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
* Повысить эффективность лучевых методов в раннем выявлении госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить выявляемость рентгеноморфологических особенностей
инфильтративных изменений в легких при госпитальной пневмонии у
пациентов реанимационных отделений при традиционной рентгенографии и
КТ-исследовании.
2. Исследовать и проанализировать причины, затрудняющие раннюю
рентгендиагностику госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных
отделений.
Оценить значимость косвенных рентгенологических признаков госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений с «рентгеннегативными» пневмониями в сравнении с *' данными КТ-исследования.
Оптимизировать тактику проведения лучевого исследования у пациентов реанимационных отделений с целью раннего выявления госпитальной пневмонии и ее осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Впервые у пациентов реанимационных отделений проведен количественный анализ косвенных рентгенологических признаков у больных с «рентгеннегативной» пневмонией на основе сопоставления с данными КТ-исследования.
Оценена значимость косвенных рентгенологических признаков развития госпитальной пневмонии и доказано, что сочетание ряда из них (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс) необходимо трактовать как проявления пневмонии.
Проведен сравнительный анализ рентгенологических закономерностей
и особенностей развития госпитальной пневмонии, а также проанализированы
особенности развития госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных
отделений с неосложненным и осложненным течением - при
»
рентгенологическом методе и КТ-исследовании. . *
На основании сравнительного анализа результатов лучевых исследований ! установлена высокая диагностическая эффективность КТ-исследования в ранней диагностике госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений и указаны способы повышения эффективности рентгенологического исследования при выполнении рентгенографии органов грудной клетки с целью выявления госпитальной пневмонии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
і»
Результаты исследования позволяют оптимизировать лучевую" диагностику для раннего выявления госпитальной пневмонии у пациентов
реанимационных отделений. t
«
Разработана тактика лучевого обследования пациентов реанимационных
отделений с госпитальной пневмонией. у
Включение КТ-исследования в алгоритм лучевой диагностики позволяет
точно локализовать инфильтративные изменения, своевременно выявить осложнения, а также обеспечить получение необходимой и достаточной информации о патологических изменениях в легких при их минимальных проявлениях, сократить сроки обследования и лечения пациентов реанимационных отделений, избежать ненужного дублирования диагностических процедур и уменьшить лучевую нагрузку на больного.
ВНЕДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации и полученные результаты работы были представлены и обсуждены на проблемно-плановой комиссии по терапии Новосибирской государственной медицинской академии (г.
9 Новосибирск, 2004 г.), на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2005» (г. Новосибирск, 2005 г.), на региональной конференции, посвященной 70-летию НГМА и 100-летию открытия рентгеновских лучей (г. Новосибирск, 2005 г.), на заседании Новосибирского областного общества лучевых диагностов (г. Новосибирск, 2006 г.), на Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на межкафедральном заседании НГМУ (г. Новосибирск, 2007 г.), на заседании экспертного совета №38 от 24.09.07г. при диссовете Д 001.036.01 в ГУ НИИ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СО РАМН.
Результаты исследования внедрены в практику рентгеновского и реанимационных отделений Областного государственного учреждения здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».
Разработанная тактика лучевого обследования t пациентов* реанимационных отделений с госпитальной пневмонией используется в реанимационных отделениях Государственной Новосибирской областной-клинической больницы, включена в учебную программу кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государствен ного у медицинского университета.
Основные положения исследования изложены в 8 печатных работах, из них 2 - в центральном издании.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Отсутствие рентгенологических признаков инфильтрации при выраженной клинико-лабораторной картине не исключает наличие госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.
Причины, затрудняющие правильную интерпретацию данных рентгенологического исследования, могут быть как объективными, так и субъективными.
Наличие триады косвенных рентгенологических признаков (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс) при соответствующих клинико-лабораторных данных в большинстве случаев позволяют трактовать их как начальные признаки госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.
Комплексная оценка данных клинических, лабораторных и лучевых методов диагностики повышает чувствительность рентгенологического метода до 85%.
Современные представления о пневмонии
Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза, в разработке современных методов диагностики и лечения пневмонии, сохраняется стойкая тенденция к росту заболеваемости среди всех возрастных групп. Особенно большое распространение имеют пневмонии среди детей и людей пожилого возраста. По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализаций с острой патологией приходится на пневмонии [57]. За последние 10 лет зарегистрирован заметный рост частоты атипичных и тяжелых форм пневмоний, нередко протекающих с множеством осложнений, которые приводят к летальному исходу. Установлено, что за каждое пятилетие 10% взрослого населения заболевают острым бронхитом и пневмонией в [82]. В структуре общей заболеваемости пневмонии составляют в среднем 0,33 % [34].
Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества. В США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 млн. случаев заболевания пневмонией [149, 189]. Отечественные показатели заболеваемости отличаются от американских (687 тыс. случаев в год). Это несоответствие объясняется низким уровнем диагностики пневмонии в нашей стране, по оценкам А.Г. Чучалина [96], в 60% случаев заболевание остается нераспознанным. Пневмония может выступать в виде как "самостоятельного заболевания", так и как осложнение при инфекциях нижних дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы), при застойной сердечной недостаточности или на фоне различных форм иммунодефицита. В индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е среди инфекционных заболеваний [151]. На фоне значительного количества инфекционных заболеваний человека пневмония относится к числу наиболее распространенных. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год [160], в России - до 10-15 случаев на тысячу человек в год [47].
Этот показатель значительно выше у пожилых больных: 25-44 случая на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-114 случаев на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода [209].
Уровень заболеваемости пневмонией зависит от уровня социальной защищенности населения, от того, насколько качественную медицинскую помощь получают лица с хроническими заболеваниями, частым осложнением которых является инфекция нижних дыхательных путей [221]. Все эти факты заставляют характеризовать пневмонию как одну из самых актуальных проблем отечественной медицины.
В последние годы в нашей стране происходит рост заболеваемости пневмонией, особенно тяжелыми ее формами на фоне алкоголизма, сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, гепатита.
В литературе существует множество вариантов определения пневмоний. Нам представляется интересным два. Одно из наиболее используемых в настоящее время определений пневмонии: «Пневмония - это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких)» [102]. Не лишена интереса другая формулировка: «Пневмония - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации» [29].
В нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется этиопатогенетическая (клшшко-эпидемиологическая) рубрикация пневмонии. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внеболышчные, госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные), особенностей клинических проявлений (атипичные пневмонии) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени только одному из данной разновидности их, группу возбудителей [29, 138, 181, 192].
Современные классификации в зависимости от условий возникновения заболевания подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и госпитальные (нозокомиальные) пневмонии [47]. Третья группа - пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями. Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии.
Внебольничные пневмонии можно условно разделить на 3 группы:
1) пневмонии, не требующие госпитализации. Данная группа больных -самая многочисленная, ее доля составляет до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкое течение пневмонии и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1-5% [107];
2) пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар; Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, фиск летальности госпитализированных больных достигает 12% [107].
3) пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии (ОРИТ). Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничнои пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40% [107].
К тяжелой внебольничнои пневмонии относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРРГГ) [188].
Характеристика аппаратуры и методики исследования
Согласно рекомендациям (IDSA 2000; ATS 2001, уровень рекомендаций А) всем больным при поступлении в стационар проводилась рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях рентгеновским аппаратом «РУМ-20» и/или многофункциональным цифровым рентгеновский аппаратом Simens, при следующих параметрах: фокус от трубки до исследуемого объекта 1,5метра, напряжением 57-69 kV, силой тока от 0,4 до 0,08 мА/с, зеленочувствителыюй пленкой фирмы «КОДАК» размером 35x35см и/или 35x43см.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки выполнялась пациенту в глубоком вдохе в положении стоя, руки на поясе, локти вперед, лицом к кассете. Рентгеновский луч был направлен на межлопаточное пространство.
О точности установки больного в прямой проекции, определяемой по рентгенограмме, свидетельствовало одинаковое расстояние от линии остистых отростков до правого и левого грудино-ключичных сочленений.
В условиях отделений интенсивной терапии исследование проводилось в горизонтальном положении больного в прямой проекции, с подложенной под спину кассетой, с помощью передвижного рентгеновского аппарата «АРМАН» и «ХИРАКС 70,4», фокусом от трубки до исследуемого объекта 1м, напряжением 57-69 kV, силой тока 0,06 мА/с, синечувствительной пленкой фирмы «КОДАК» размером 35x35см и/или 35x43см. Рентгеновский луч центрировался на рукоятку грудины. Учитывая, что при ИВЛ невозможно задержать дыхания, рентгенограмма делалась в фазу пролонгированного вдоха.
Компьютерная томография органов грудной клетки для исследования легких, трахеи и бронхов выполнялось по стандартной программе на аппарате III поколения "Ultra Z " производства фирмы Marconi. Исследования проводились в кабинете рентгеновской компьютерной томографии отделения рентгеновской компьютерной томографии ОГУЗ "ГНОКБ".
С целью снижения лучевой нагрузки на пациента сканирование проводилось в спиральном режиме.
Границы сканирования определяли по пилотному изображению. Для исследования мы применяли стандартные протоколы "Low Dose Chest" и «Hi-Resolution Chest».
Положение пациента - лежа на спине с запрокинутыми за голову руками. Положение грудной клетки корректировалось по световым индикаторам. С помощью подвижного стола больного смещали так, чтобы цветовой центратор совпадал с яремной ямкой. Если возникала необходимость уточнения наличия свободного газа или жидкости в плевральной полости допускались изменение положения.
Начинали сканирование на высоте вдоха от верхней апертуры до задних отделов реберно-диафрагмальных синусов.
Физические параметры сканирования: сила тока 50мА, напряжение 120кВ, величина поля исследования FOV 26-40см, время вращения рентгеновской трубки 1сек, при коллимации слоя 8мм, шаге спирали (pitch) -1,3, стандартная матрица 512x513 элементов, длительность сканирования 20-25сек.
Наша модель компьютерного томографа позволяет получать продольное изображение исследуемой области (топограмму) наподобие обзорного рентгеновского снимка в прямой и боковой проекциях, но в режиме обработки данных с помощью ЭВМ, что значительно улучшает качество снимка. Для получения такого изображения больного смещали вдоль неподвижной трубки на протяжении 25-50 см в зависимости от задач исследования. Ориентируясь на топограмму, и, в зависимости от задач исследования, определяли уровень первого томографического среза, направление томографирования (краниальное или каудальное), толщину аксиальных срезов и выбирали непрерывный, дискретный или прицельный способ томографирования.
Непрерывная томография последовательно всего объема органа гарантирует полную рентгенологическую информацию о патологическом процессе в легких. Такой методический подход давал нам возможность на основе данных о плотности во всех точках органа с помощью ЭВМ искусственно реконструировать и представить на экране монитора томографические изображения легких в вертикальных проекциях, что способствовало ориентации в анатомо-топографических соотношениях нормальных и патологических образований.
Дискретная томография с заданными интервалами между срезами, по сравнению с непрерывной, уменьшает лучевую нагрузку на больного, но приводит к потере части информации, ухудшает качество вертикальных реконструкций.
Результаты рентгенологического обследования пациентов реанимационных отделений
Из 168 больных с госпитальной пневмонией у 85 (57,43%) пациентов были выявлены ннфильтративные изменения в легких (поставлен диагноз пневмония). У 63 (42,57%) больных ннфильтративные изменения не были выявлены. У 20 (11,90%) больных при рентгенологически диагностированной пневмонии при КТ-исследовании выявлены другие заболевания легких. Общее количество подтвержденных при КТ-исследовании пневмоний — 148.
В таблице 3 показана рентгенологическая выявляемость инфильтрации у пациентов реанимационных отделений.
При анализе рентгенограмм выявлено, что во второй группе наименьшее количество невыявленных пневмоний - 14 (36,84%). В первой группе процент невыявленных пневмоний повышается до 43,08 (28 больных). В третьей группе этот процент приближается к пятидесяти (46,67%, 21 больной). Данный факт отражает объективные трудности рентгенологической диагностики именно этих форм (первая и третья группы) инфильтрации при общем количестве невыявленных пневмоний 63 (42,57%).
Причины невыявления инфильтрации могут быть как объективные (внелегочные, обусловленные системным заболеванием, положением больного), так и субъективные, такие как наличие и сочетание косвенных рентгенологических признаков (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней и т.д.) не принятые во внимание при чтении рентгенограмм.
При анализе рентгенограмм больных с невыявленной инфильтрацией заслуживает внимание наличие косвенных признаков, которые необходимо учитывать при чтении рентгенограмм. « Оценка косвенных рентгенологических признаков у пациентов реанимационных отделений представлена в таблице 4.
К сопутствующим изменениям при рентгенографии органов грудной клетки у пациентов реанимационных отделений мы отнесли гиповентиляцию и пневмосклероз, которые с одинаковой частотой встречались у больных с выявленной и невыявленной инфильтрацией.
Усиление легочного рисунка и расширение корней с одинаковой частотой встречаются при выявленных и невыявленных инфильтрациях. Но в этих группах достоверно чаще выявляются изменения как в легочной ткани (застой), так и внелегочной - гидроторакс. 3десь и далее все представленные рентгенограммы проведены в положении лежа. С другой стороны, причиной «рентгенонегативности» могут быть особенности самого пневмонического процесса: атипичное и ареактивное течение пневмонии у больных с нейтропенией и у пожилых пациентов, сопутствующие изменения легочной ткани (пневмосклероз, эмфизема) у больных с хроническими заболеваниями легких. .
Необнаружение инфильтрации при рентгенографии органов грудной клетки у больных на искусственной вентиляции легких является следствием технических трудностей, как выполнения, так и недостаточной разрешающей способностью рентгенологического метода.
Чем более выражено уплотнение легочной ткани в результате отека и гиповентиляции, тем меньше вероятность выявления пневмонии.
Чтобы отдифференцировать влияние рентгенологических признаков обусловленных сопутствующей патологией проведен анализ выявляемое этих признаков по группам.
Данный факт подтверждается при анализе сопутствующих рентгенологических признаков у больных в группах (табл. 5). V" Пневмосклероз наблюдался у 2 (1,54%, 2,63%) больных из первой и второй групп. Не выявлено достоверных различий по наличию застойных изменений по всем группам, которые наблюдались у 18 (40,0%) больных третьей группы, в первой группе встречались у 16 больных (26,62%), во второй группе — у 8 (21,05%) (р 0,05).
Гиповентиляция превалировала у 9 (20,00%) больных третьей группы и 12 (18,46%) первой группы (р 0,05).
Гидроторакс выявлен у 14 (21,54%) больных первой группы, у 9 (20,00%) больных третьей группы (р 0,05).
Сравнительный анализ данных традиционного рентгеновского исследования и КТ-исследования органов грудной клетки в выявлении госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений
В таблице 15 проведен сравнительный анализ методов диагностики при выявлении локализации инфильтрации по данным рентгенографии и КТ-исследования у пациентов реанимационных отделений.
При сравнении локализации инфильтрации по данным рентгенографии и КТ-исследования наиболее частой оказалась неоднородная альвеолярная инфильтрация по типу бронхопневмонии, состоящая из полиморфных очагов и небольших инфильтратов с нечеткими контурами, которые наиболее часто возникали в нижней доле правого легкого.
Правосторонняя инфильтрация выявлена при КТ-исследовании у 101 (68,24%) больного, при рентгенографии у 36 (24,32%) больных, определены достоверные различия (Q=54,87, Р 0,001).
Левосторонняя инфильтрация при КТ-исследовании отмечалась у половины всех больных, 74 (50,00%), по данным рентгенографии лишь у 18 (12,16%), достоверные различия (Q=31,41, Р 0,001).
При Р 0,001 различия статистически достоверны, при Р 0,05 различия статистически недостоверны.
При КТ-исследовании и рентгенографии достоверно различалось количество сегментарных - при КТ-исследовании 39 (26,35%), при рентгенографии 4 (2,70%) (Q=31,41, Р 0,001), а также полисегментарных пневмоний - при КТ-исследовании 43 (29,05%), при рентгенографии 3 (2,03%) (Q=40,0, Р 0,001), (Q=40, Р 0,001).
Не было различий верхнедолевых инфильтраций (Q=0, Р 0,001). В определении среднедолевой локализации отмечена гипердиагностика, при рентгенографии выявлено 10 (6,76%), при КТ-исследовании - 5 (3,38%), (Q=1,92,P 0,166).
В определении нижнедолевой и двусторонней нижнедолевой локализации преимущество КТ-исследовании очевидно, хотя статистически различия недостоверны (Q=l,52, Р 0,218; Q=3,67, Р 0,056).
Субтотальная пневмония выявлена при КТ-исследовании у 3 (2,03%) больных, при рентгенографии ни у одного (Q=3, Р 0,083).
Тотальная пневмония при рентгенографии выявлена у 3 (2,03%) пациентов ОРИТ, при КТ-исследовании у 4 (2,70%) больных (Q=0,2, Р 0,655).
При проведении анализа сравнительной локализации инфильтрации по данным рентгенографии и КТ-исследования по группам (табл. 16) установлено, что правосторонняя локализация в первой группе при КТ-исследовании в 3 раза превышала данные рентгенографии (48 и 16), во второй группе в 3,2 раза (27 и 8), в третьей группе в 2,2 раза (26 и 12).
Левосторонняя локализация при КТ-исследовании в первой группе превышала данные рентгенографии в 3,6 раза (25 и 7), во второй группе в 3,1 раза (23 и 7), в третьей группе в 6,5 раз (26 и 4)!
Отмечается снижение рентгенологической выявляемости сегментарной локализации.
Так в первой группе при КТ-исследовании выявлено 20 локализаций, при рентгенографии 1 (Q=17,19; р 0,001). Во второй группе при КТ-исследовании выявлено 10 локализаций, при рентгенографии 5 (Q=8; р 0,005). В третьей группе при КТ-исследовании выявлено 9 локализаций, при рентгенографии 1 (Q=6,40; р 0,0114).
Информативность рентгенологического метода значительно ниже при выявлении полисегментарной локализации во всех группах, в первой и третьей группах при КТ-исследовании выявлено примерно равное количество локализаций - 16 и 15, при рентгене по 1 разу (Q=15; р 0,001 и Q=14; р 0,001), во второй группе при КТ-исследовании выявлено 12 локализаций, при рентгенографии 1 раз (Q=l 1; р 0,001).
