Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 11
1.1. Клиника, диагностика и общие принципы лечнеия ноовобразовнаий Надпочечников 11
1.2. Лучевые методы исследований в диагностике опухолей надпочечников 23
1.3. Опухоли мозгового вещества надпоченчиков (адреналовых параганглиев) 26
1.4. Инциденталомы «Гормонально-неактивные» или случайно выявленные опухоли надпочеников 32
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика 42
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Комплексная лучевая диагностика новообразования надпочечников 46
3.1. Программа и алгоритмы комплексной клинико-лабораторной диагностики паталогии надпочечников 46
3.2. Дифференциальная диагностика системной и симптомтической артериальной гипертеизии 104
Обсуждение полученных результатов 110
- Клиника, диагностика и общие принципы лечнеия ноовобразовнаий Надпочечников
- Опухоли мозгового вещества надпоченчиков (адреналовых параганглиев)
- Программа и алгоритмы комплексной клинико-лабораторной диагностики паталогии надпочечников
- Дифференциальная диагностика системной и симптомтической артериальной гипертеизии
Введение к работе
Актуальность темы. Интерес эндокринологов, клиницистов, онкохи-рургов, специалистов лучевой диагностики к заболеваниям надпочечников обусловлен как их распространенностью, разнообразием, часто схожестью клинических симптомов и синдромов, которыми они проявляются, так и трудностями диагностики (Майстренко Н.А., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф. и др., 2001; Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н., 2002; Ремняков В.В., Рем-някова Е.И., 2003, 2006; Ремняков В.В., 2005; Ремняков В.В., Акберов Р.Ф., Михайлов М.К. и др., 2007; Сафиуллина Л.Р., 2008; Мельниченко Г.А., Устю-ганова А.В., Калашникова М.Ф. и др., 2009; Mantero F., Arnaldi G.3 2000; F. Mantero, M. Terzolo, G. Arnaldi, 2000; Vaughan E.D., 2004; Cvijovic G., Yama-shita S.A., Місіс D., 2007).
Актуальность проблемы своевременной диагностики опухолей надпочечников возрастает в связи с разработкой видеоэидоскопических, хирургических методов лечения, подавления гиперфункции надпочечников, облучения гипофиза, абляции, применения рентгено-эндоваскулярной деструкции надпочечников (Богданов Ф.Ю., 1998; Кармазановский Р.Г., Федоров В.Д., 2000; Калинин А.П., Майстренко Н.А., 2000; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Б.А., 2003; Марова Е.И., Минченко О.В., Воронцов А.В. и др., 2008; Brunt L.M., Bennett H.F., Teefleu S A. et al., 1999; Maki D.D., Yaskob Z.J., Matthies A. et al., 2000; Gill I.S., Meraney A.M., Thomas J.C. et al, 2001; C.T.Wu, Y.J. Chiang, C.C. Chou et al., 2006; Erbil Y., Barbaras U., Karaman G. et al., 2009).-
Подобно «чуме» XX века, частота «эндокринного СПИДА» (Adrenal In-cidentalama Discovered Serendipitously) быстро увеличивается с наступлением эры лучевых методов диагностики (Бондаренко В., Ермолов А.С., Ахметов А.С. и др., 2000; Гончаров Н.П., Кация Г.В., Колесникова Г.С. и др., 2000; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2003;Устюганова A.M., Калашникова М.Ф., Бельцевич Д.Т., 2008; Caplan R.H., Kisken W.A., Huiras СМ., 1991; Mantero F., Tezzolo G., 2000). Внедрение в клиническую практику современ-
5 ных УЗ-технологий, РКТ, МРТ, ПЭТ, тонкоигольной биопсии существенно повысило частоту прижизненного выявления инциденталом (Калашников С.А., Довганюк B.C., 1995, Ветшев П.С., Шкарб О.С., Кондрашин С.А. и др., 1999; Майстренко Н.А., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф. и др., 2001; Mayo-Smitt W.W., Caoili Е.М., Korobkin М., 2003; Sahdev A., Reznek R.H., 2004; Vaughan E.D., 2004). Инциденталомы надпочечников, гипофиза, легких, печени и других локализаций относят к так называемым болезням новых технологий. Выбор метода активной и выжидательной тактики у больных с инциденталомами - общемедицинская проблема (Бахлаев В.А., 1991; Старкова Н.Г., 2002; Дедов Н.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С. и др., 2005; Устюганова А.В., Калашникова М.Ф., Бельцевич Д.Г., 2008; Gaboardi F., Carbone М., Bozzola A. et al., 2001) Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗИ, РКТ, МРТ в диагностике заболеваний, опухолей, метастатического поражения надпочечников представлена в многочисленных публикациях (Митьков В.В., Хитрова А.Н., 1996; Митина Л.А., 2003; Ремняков В.В., 2005; Ремняков В.В., Ремнякова И.Н., 2003, 2006; Ghanem N., Altehoefer С, Thuri С. et al., 2004; Israel G.M., Korobkin M., Wang С et al., 2004). Клинические аспекты инциденталом представлены в работах (Miamori I., 2004; Sandev A., Reznek R.H., 2004).
Ввиду отсутствия специфических лучевых симптомов опухолей надпочечников, за исключением миелолипомы, кист, туберкулеза, в их морфовери-фикации основную роль играет тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ или РКТ (Смольяникова Н.В., 1990; Бондаренко В.О., Горчаков В.К., Путили-на А. и др., 1997; Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М., Хайруллова З.И., 2002; Довганюк B.C., 1996; Фадеев В.Д., Пчелин И.Г., Аносов Н.А. и др., 2008; Okada К., Kojima М., Karaoik К. Karaoi et al., 1998; Mazzaglia P.J., Monchik J.M., 2009). Следует учесть тот факт, что в опухоли могут содержаться участки феохромоцитомы, рака, гиперплазии, кортикостеромы одновременно, что затрудняет правильную диагностику даже при гистологическом исследовании (Бондаренко В.О., Горчаков В.К., Путилина О.А., 1997). Значительные трудности сохраняются в дифференциации феохромоцитом и феохромобластом, кар- цином (Sandev A., Reznek R.H., 2004; Ghanem N., Altehoefer C, Thuri C. et al., 2004; Goldstein D.S., Eisenhofer G., Flenn T.A. et al., 2004; Ilias I., Pacak K., 2004; Louvet A., Lazard P., Denis В., 2005).
Частота рака коры надпочечника составляет 2:1000000 населения, а летальность в течение года после установления диагноза колеблется от 70 до 92%. В 61,5% наблюдений диагностируется IV стадия. На момент обнаружения опухолей у 40%) больных имеются метастазы. В литературе представлен широкий диапазон статистических данных о гормональной гиперпродукции рака коры надпочечника - от 24 до 96% (Sharma N., Dogra P.N., Mathur S., 2008). Гормонально-активный рак коры надпочечника может продуцировать кортикостероиды, андрогены, эстрогены, минералокортикоиды и проявляться СИК (синдром Иценко-Кушинга), смешанными эндокринными синдромами, а в 5% - гиперальдостеронизмом (Искандеров Ф.И., 1995; Щетинин В.В., Май-стренко Н.А., Егиев В.Н., 2002). С учетом вышеизложенного актуальным является определение признаков злокачественности выявленного новообразования надпочечника и инциденталом на дооперационном этапе с помощью РКТ, МРТ. Дифференцировать кортизолпродуцирующую, альдостеронпродуци-рующую аденому, андрогенпродуцирующую аденому по данным современных УЗ-технологий, РКТ, МРТ не представляется возможным. У большинства больных с аденомами надпочечников наблюдается артериальная гипертензия (АГ) (Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А., 1999). 25-27% населения земного шара страдает АГ. Распространенность первичного гиперальдостеро-низма (ПГА) у больных с АГ составляет 17% всех АГ и до 35%) вторичных АГ (Чахладзе Н.М., Чазова И.Е., 2006). Частота альдостеромы в структуре ПГА -от 40 до 85%о наблюдений, а альдостероипродуцирующей карциномы - 0,3-1%) (Бельцевич Д.Т., Кузнецова Н.С., Ирмякова А.Р., 2007).
Изучение гормонального статуса имеет важное значение в установлении точного дооперационного диагноза. Исследования суточного мониторинга кортизола в слюне - высокоэффективный метод изучения функции гипотала-мо-гипофизарно-надпочечни-ковой системы у детей и взрослых (Гончаров
7 Н.П., Кация Г.В., Марова Е.И. и др., 2008; Лапшина A.M., Марова Е.И., Гончаров Н.П. и др., 2008). В Европе первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ПХНН) составляет 12-13 на 100000 населения. В общей популяции ПХНН увеличилась в три раза. Частота идиопатической атрофии по данным аутопсий - 17%. Частота поражения надпочечников при активном туберкулезе снизилась с 70% до 5% (Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Мельниченко Г.А., Марьина Г.Л., Александрова Г.Ф., 2006; Марова Е.Н., Беляева А.В., Иловайская И.А., 2008).
Широкое внедрение современных методов лучевой диагностики диктует необходимость разработки программ, алгоритмов комплексной лучевой диагностики с учетом клинических, субклинических синдромов; гормонального статуса для топической диагностики дооперационной морфоверификации, дифференциации добро- и злокачественных опухолей надпочечников, инци-денталом и разработки тактики лечения (Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2003; Ремняков В.В., Акберов Р.Ф., Михайлов М.К. и др., 2007; Марова Е.И., Беляева А.В., Иловайская И.А., 2008).
Целью исследования явилась оптимизация лучевой диагностики заболеваний и опухолей надпочечника.
Задачи исследования:
1. Разработать программу и алгоритмы лучевой диагностики патоло гии надпочечников с учетом клинических, «немых»», субклинических, сме шанных эндокринологических синдромов и симптомов дисфункции надпочеч ников.
Изучить дифференциально-диагностические критерии вазоренальной, нефрогенной, эндокринной артериальной гипертензии, гипертонической болезни с использованием комплекса современных УЗ-технологий, рентгенологических методов исследования, СКТА.
Установить частоту и нозологические формы инциденталом по результатам рентгеновской компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства за период с 1990 по 2008 гг.
4. Провести сравнительный анализ результатов лучевого, цитогистоло-гического исследования и данных оперативных вмешательств в диагностике патологии надпочечников.
Научная новизна. Впервые разработаны программа и алгоритмы лучевого исследования с использованием современных методов ультразвуковых технологий, РКТ, МРТ, позволяющих с учетом клинических, субклинических, «немых», смешанных эндокринологических синдромов, гормонального статуса произвести топическую диагностику, дифференциацию добро- и злокачественных опухолей надпочечников, инциденталом и разработать тактику лечения.
На большом клиническом материале с позиций доказательной медицины установлено, что комплексное использование ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием, ультразвуковым дуплексным сканированием в сочетании с внутривенной экскреторной урографией, спиральной. компьютерно-томографической ангиографией позволяет провести дифференциацию гипертонической болезни с вазоренальной, нефрогенной, эндокринной артериальной гипертензией.
Практическая значимость. Разработанная и внедренная в клиническую практику программа и алгоритмы комплексной лучевой диагностики патологии надпочечников с учетом клинических проявлений, гормонального статуса, результатов цитологического исследования тонкоигольной пункционной биопсии позволили провести топическую диагностику гормонально-активных опухолей, инциденталом, дооперационную дифференциацию добро- и злокачественных новообразований надпочечников и разработать тактику лечения.
Комплексное изучение гемодинамики, функционального состояния почек у больных с артериальной гипертензией с использованием современных УЗ-технологий, внутривенной урографии, СКТА позволили провести дифференциацию вазоренальной, нефрогенной, эндокринной АГ с гипертонической болезнью, прогнозировать нормализацию АГ после хирургической или эндоскопической адреналэктомии.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, Больниы скорой медицинской помощи г. Наб.Челны, городского онкологического диспансера г. Наб.Челны, городских клинических больниц №1 и №5 г. Наб.Челны, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздра-ва».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2006); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2007); Республиканской научно-практической конференции «Комплексная клинико-лучевая диагностика патологии надпочечников» (Казань, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ, 1 монография и учебное пособие для врачей.
Положения, выносимые на защиту:
Медицинская интроскопическая визуализация является обязательным компонентом диагностики патологии надпочечников, экстраадреналовых опухолей и инциденталом. Ввиду отсутствия достоверных специфических лучевых признаков опухолей надпочечников, продуцирующих кортизол, альдостерон, андрогены, катехоламины, дооперационными верифицирующими методами являются лабораторно-функциональные исследования и тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, РКТ.
Большие размеры (>5-6 см) масса более 100 грамм, неровные, бугристые контуры, неоднородность структуры (участки некроза, кистозной дегенерации, кальцификации) инвазия в окружающие ткани, наличие увеличенных лимфоузлов, метастазов при РКТ характерны для адренокортикального рака и злокачественной феохромоцитомы (феохромобластомы).
10 3. Комплексное ультразвуковое исследование с ЦЦК, ультразвуковой допплерографией, дуплексным сканированием в сочетании с внутривенной экскреторной урографией, СКТА позволяют провести дифференциацию вазо-ренальной, нефрогенной, эндокринной артериальной гипертензии и гипертонической болезни.
Клиника, диагностика и общие принципы лечнеия ноовобразовнаий Надпочечников
Патология ренин — ангиотензин — аль-достероновой системы (РААС) - актуальная проблема не только клинической эндокринологии, но и всей клинической медицины. Нарушение РААС является обязательным патогенетическим звеном артериальной гипертонии. 25-27% населения земного шара страдают артериальной гипертонией (АГ). В подавляющем большинстве случаев это гипертоническая болезнь (ГБ). Но у 15-20% больных АГ - вторичная, симптоматичная (Чахладзе Н.И., Чазова И.Е., 2006; Сафиуллина Л.Р., 2008; Акберов Р.Ф., Сафиуллина Л.Р., Шарафеев А.З. и др., 2009). В патогенезе симптоматической гипертонии гиперфункция РААС играет главную роль. РААС является общим нейроэндокринным механизмом, контролирующим водно-электролитный обмен и системное артериальное давление (АД). Ключевым компонентом этой системы является минералокортико-идная функция коркового слоя надпочечников. Гиперсекреция минералокор-тикоидов называется синдромом минералокортицизма (СМК) или альдостеро-низмом, синдромом Конна (СК). Впервые АГ, сопровождающаяся гиперпродукцией альдостерона в сочетании с опухолью коры надпочечников была описана Т. Connom в 1964 г.
Минералокортикоидным свойством обладают не только альдостерон, но и глюкокортикоиды, ряд промежуточных субстанций биосинтеза стероидов в надпочечниках и половых железах, многие стероидные метаболиты (Калинин А.П., 2000; Майстренко Н.А., Вавилов А.Г., Довганюк B.C., Ромащенко П.Н., 2000). Практическим врачам более известен термин «альдостеронизм», который ряд авторов (Гарагезова А.Р., Калинин А.П., Лукьянчиков B.C., 2000) предлагают включать в классификацию синдрома минералокортицизма (СМК). В МКБ-10 они используются как синонимы. СМК - собирательное понятие, обозначающее большую группу полиэтиологических и патогенетических состояний, общей чертой которых является избыточная секреция или усиленное действие гормонов и субстанции с минералокортикоидным действием, что сопровождается АГ и электролитным дисбалансом (Гарагезова А.Р., Калинин А.П., Лукьянчиков B.C., 2000). Различают первичный гиперальдосте-ронизм (ПГА) и вторичный. В клинической практике вторичный гиперальдо-стеронизм встречается чаще, чем ПГА. Минералокортицизм — самый сложный раздел клинической эндокринологии, трудный для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения, особенно хирургической (Майстренко Н.А., Вавилов А.Г., Довганюк B.C., Ромащенко П.Н., 2000).
Хирург должен иметь четкое представление об этио-патогенезе многочисленных вариантов альдостеронизмов. Наиболее приемлема в этом плане этиопатогенетическая классификация СМК (Гарагезова А.Р., Калинин А.П., Лукьянчиков B.C., 2000; Gordon J., 1997; Ganguli A., 1998). Оперативному лечению подлежат большинство больных в группе ПГА: солитарная альдостерон-секретирующая аденома или карцинома надпочечника, односторонняя или двусторонняя диффузно-узловая гиперплазия клубочковой зоны надпочечников, семейный ПГА-1, семейный ПГА-2 типа, эктопический минералокортицизм, минералокортикоид и секретирующая аденома или карцинома яичников, кишечника, щитовидной железы (Щетинина В.В., Майстренко И.А., Егиев В.И., 2002). Альдостерон-секретирующая аденома (альдостерома) - основная форма (СК), ПГА, представляющая 60-80% всех его случаев.
Альдостерому, вместе с альдостероид-секретирующей карциномой, частота которой среди больных ПГА составляет 2-3% (Yunga Babington С.К., Lo-kea Tony K.L., Tseb T.W. et al., 2006) в клинической практике принято обозначать синдромом Кона (СК). Альдостерома - это доброкачественная опухоль клубочковой зоны коры надпочечника. Этиология большинства карцином, по-видимому вторична, то есть связана с малигнизацей аденомы. Минералокортикоид секретирующие опухоли большого размера ( 4 см) часто оказываются злокачественными. Альдостерома в больших количествах секретирует альдостерон, ДОК, 18-ОНВ и кортикостерон, то есть практически все основные и вспомогательные минералокортикоиды. Вторая по частоте форма ПГА — идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) составляет 30-40% этого синдрома. Не лишено оснований предположение, что ИГА является предстадией аденомы. Существует мнение, что ИГА является заключительной стадией эволюции низкорениновой эссенциальной гипертонии. Эта гипотеза основана на том, что гормональный профиль, функциональные характеристики и морфология клубочковой зоны коры надпочечника при ИГА и низкорениновой гипертонии достаточно близка. Описаны три морфоверификанта ИГА: 1. Двухсторонняя диффузно-узловая гиперплазия клубочковой зоны. 2. Односторонняя диффузно-узловая гиперплазия клубочковой зоны. 3. Без видимых анатомических и гистологических изменений коры надпочечников (Лукьянчиков B.C., Калинин А.П., Агаев Р.А., 1991). Секреция минералокортикоидов при ИГА ниже, чем при альдостероме. При тяжелом течении эссенциальной гипертонии она может трансформироваться в альдостеронизм с узловой гиперплазией коры надпочечников/и гиперсекрецией минералокортикоидов (Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А., 1999).
В диспластический процесс и неопластический процесс вовлекаются все три зоны коры и медуллярная ткань (Казанцева И.А., Калинин А.П., Полякова Г.А. и др., 1998). Это приводит к «морфологическому химеризму». Возможно формирование сочетания опухолей типа альдостеромы - феохромоцитомы. Анатомо-морфологический субстрат СМК не может служить надежным классифицирующим признаком синдрома, а главное не является решающим аргументом при выборе лечебной тактики. Возможна эволюция одних форм мине-ралокотицизма в другие.
Клиническая картина синдрома минералокортицизма. Классическая («типичная») триада клинических проявлений СМК включает три синдрома: гипокалиемическую артериальную гипертензию, неиромышечные нарушения и почечные нарушения. Могут быть нетипичные варианты в виде гипокалие-мический АГ или ее сочетания с почечным или нейромышечными нарушениями (Ромащенко П.Н., 2000). АГ — самый постоянный клинический признак СМК. На кризовое течение минералокортикоидной АГ и злокачественный характер указывают ряд авторов (Юренев А.Р., Деверакопе Р.В., Гончаров И.Н., 1999; Rossi G.P., Chiesura М., 1993; Nishimura М., Usu Т., Fujii Т. et al., 1999; Boscaro M., Barzon L., Fallo F., Sonino N., 2001; Delellis R.A., Lloyd R.V., Heitz P.U., 2004). Более высокая частота гипертрофической кардиомиопатии, инсульта, нефросклероза, ангиоретинопатии.
После удаления альдостеромы через 2-6 месяцев артериальное давление нормализуется. Если удален гиперплазированный надпочечник длительной нормализации АД не наступает.
Нейромышечный синдром у больных СМК наблюдается в 73% случаев. Часто наблюдаются многочисленные психоневрологические, миопатические, нейротрофические симптомы. Симпато-адреналовая гиперреактивность сопровождается в 50%) случаев развитием кризового течения АГ (Гарагезова А.Р., Калинин А.П., Лукьянчиков B.C., 2000). Тяжелой формой гипокалиеми-ческой и нейротрофической миопатии является рабдомиолиз - асептический некроз скелетных мышц у лиц пожилого возраста (Chow С, Symonds С, Zo-chodne D. et al., 1997; Monrad J., Muller P., Blocher J., 2000).
Опухоли мозгового вещества надпоченчиков (адреналовых параганглиев)
Феохромоцитома. Клинические проявления феохромоцитомы являются следствием избыточной секреции катехоламинов и их избыточной стимуляции а и р-адренорецепторов, которые широко распространены в организме. Особенности течения болезни зависят от локализации, размеров феохромоцитомы, степени функциональной активности того, какие катехоламины она синтезирует. Надпочечниковая феохромоцитомы и феохромоцитомы в стенке мочевого пузыря, органа Цуккер-Кандля секретируют адреналин и норадреналин. Другие вненадпочечниковые опухоли (ганглиомы, параганглиомы) синтезируют норадреналин. Крайне редко феохромоцитомы любой локализации сек-ретирюет только допамин - и клинически проявляются «воспалительным синдромом» - лихорадка, потеря веса, АГ и СОЭ. При жизни они не диагностируются и заболевание трактуется как гипернефрома. У 60% больных феохромоцитомы постоянно секретируют избыточное количество катехоламинов; болезнь носит хронический характер и относится к перманентной форме, на фоне которой внезапно возникают кризы в виде нарастания всех симптомов болезни. У 40% больных болезнь носит приступообразный пароксизмальный характер. Внеприступный период состояния больного удовлетворительное и все показатели в норме. Как при хронической постоянной форме, так и при паро-ксизмалыюй форме кризы могут возникать спонтанно и могут быть спровоцированы пальпацией живота в области опухоли, резкими движениями, приемом пищи. При локализации феохромоцитомы в мочевом пузыре - кризы могут быть вызваны приемом лекарств, ганглиоблокаторами, гистамином, глюкагоном, опиодами, антидепрессантами. Клиника: АГ, головные боли, потливость, тахикардия, снижение массы тела, запоры, гипергликемия, гиперметаболизм. Высокая АГ резистентная к обычным гипотензивным препаратам, стенокардия. Катехоламиновая кардиомиопатия, нарушение ритма: экстрасистолия, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, головокружение, ортостати-ческая гипотония (Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.А., 1997; Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.А. и др., 1998; Котляров П.М., 1999).
Популяционная частота оставляет 5-8 на 1000000 населения (Полякова Г.А., Безуглова Т.В., Богатырев О.П. и др., 1995; Полозов А.Б., Солук М.Н., Харитонов Б.И., 1999). Средний возраст больных 40-50 лет. Опухоль встречается и у детей, как правило, у них диагностируются «семейные» двухсторонние, мультицентрические и экстраадреналовые феохромоцитомы. В наблюдениях с семейным анамнезом, свыше 50% феохромоцитом были двусторонними. Феохромоцитома входит в состав синдрома множественных эндокринных опухолей, сочетаясь с раком щитовидной железы (Полозов А.Б., Солуп М.Н., Харитонов Б.И., 1999; Tseng F.Y., Chang C.C., Peng WJ. et al., 1999; Goldstein D.S., Eisenkofer G., Flynn J.A. et al., 2004; Ilias I., Pacak K., 2004). Средние размеры составляют 3-5 см. Многие феохромоцитомы имеют экспансивный рост, но нередко и инфильтративный рост с прорастанием в окружающую ткань. В опухоли часто возникают кровоизлияния, некрозы, мелкие, нередко большие кисты. По микроскопической картине выделяют альвеолярно-солидный, солидный, смешанный (Lack Е.Е., 1997, 1999). А.П. Калинин, Н.А. Майстренко (2000) выделяют дискомплексированный вариант, который наблюдается при добро- и злокачественном течении опухоли. Часто, наряду с типичной картиной опухоли имеется сочетание со структурами нейробластомы, ганглионей-робластомы, ганглионевромы, их частота 5%. Злокачественное течение наблюдается в 2,8% наблюдений. Гистологические варианты злокачественной феохромоцитомы представлены в работах Е.В. Урановой (1993), Е.В. Урановой, А.В. Смольянникова (1993), Т.П. Чуркиной, Л.Р. Трофимовой, Б.А. Тюн-никова и др. (2004). У этих больных наблюдается диарея. Эти опухоли сочетаются с злокачественной шванномой. При иммуногистохимических исследованиях могут выявляться признаки эктопической секреции гормонов — АКТГ и развитием СИК, с секрецией вазоактивного пептида с развитием синдрома водной диареи Вернера-Миррасона, с клиническими признаками акромегалии.
Сравнительно большая часть опухолей диагностируется после хирургического удаления - от 14 до 53% (Lack Е.Е., 1997, 1999). Спорадические феохромоцитомы у взрослых составляют более 90%, обычно односторонние. Синдромы множественных эндокринных опухолей более типичны для молодых пациентов. Рост экспансивный, при малигнизации инфильтрирующий с прорастанием в венозное сплетение мозгового слоя, в НПВ, распространяясь вплоть до правого предсердия (Lack Е.Е., 1997, 1999). Визуально определяются очаговые некрозы, мелкие кисты, которые нередко бывают настолько большими, что трудно определить собственную опухолевую ткань.
Сложным является вопрос о злокачественных феохромоцитомах, так как не разработаны системы определения зрелости феохромоцитомы и прогнози 29 рования ее биологической активности. Имеются статистические данные о злокачественном течении феохромоцитом, частота которых 2,8% у взрослых и 2,4% у детей. Наличие метастазов свидетельствует о злокачественной феохро-моцитоме независимо от микроскопического строения. Метастазы в легкие, печень, кости. Гистологические варианты злокачественной феохромоцитомы проанализированы Е.В. Урановой (1993), Е.В. Урановой, А.В. Смольяннико-вым (1993). Т.П. Чуркина, Л.Р. Тимофеева, Б.А. Тюнников и др. (2004) приводят наблюдения злокачественной феохромоцитомы с симптомами хронической надпочечниковой недостаточностью и метастазами в миокард.
Надпочечники - один из наиболее часто поражаемые метастазами органы (Arnau Obrerm A., Martin Diaz Е., Roch Penderia S., 1998). Рак молочных желез, легких в 54% и 30% соответственно метастазирует в надпочечники (Sielvestri G.A., Lenz J.E., Harper S.N. et al., 1992).
Рак почки часто метастазирует в надпочечники (Maroto P., Bellet М., Cruz F. et al., 1995). Редко в надпочечники возможно метастазирование рака яичка, мочевого пузыря, щитовидной железы, меланомы, гепатокарциномы. УЗ-исследование является методом скрининга в диагностике метастатического поражения надпочечника (Митина Л.А., 2003). Основным методом диагностики метастазов в надпочечник является УЗИ, РКТ и МРТ (Щетинин В.В., Май-стренко Н.А., Егиев В.Н., 2002; Ремняков В.В., Ремнякова А.В., 2003, 2006). Авторы подчеркивают, что актуальным остается определение признаков злокачественности выявленного с помощью УЗИ, РКТ, МРТ новообразований на дооперационном этапе. Однако, эта проблема, несмотря на возможности современных методов лучевой диагностики еще не решена. Поэтому при обнаружении новообразования в надпочечнике показана активная хирургическая тактика (Щетинин В.В., Майстренко И.А., Егиев В.Н., 2002; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2003).
Программа и алгоритмы комплексной клинико-лабораторной диагностики паталогии надпочечников
Выполнено сравнительное изучение эффективности УЗК, РКТ, МРТ в диагностике заболеваний надпочечников, разработаны программа и алгоритмы клинико-лучевого исследования пациентов с новообразованиями надпочечников.
Клинические проявления БИК и СИК идентичные. Типичные симптомы центрипетальное ожирение (100%) повышенная утомляемость и мышечная слабость (60%), головные боли (85%), нарушение половой функции (60%), артериальная гипертензия (95,5%), остеопороз (85%) наблюдались у 60% пациентов с гиперкортицизмом (у 42 из 71 пациента). Светлоклеточные аденомы диагностированы в 69%, темноклеточные в 23%, смешанноклеточные аденомы коры - в 8%. У 71,9% больных с новообразованиями как коркового, так и мозгового слоя надпочечников АГ была единственные проявлением заболевания. Специфические симптомы СИК, СК, АГС отсутствовали в 60,1%, так у 11 больных с СИК (28,9%) единственным симптомом (в 63,7%) была АГ, ожирении (72,2%). У 40% больных с ПГА клиническая картина характеризовалась АГ в сочетании или с пейромышечиыми симптомами, такими как повышенная утомляемость, миоплегия, парестезии или почечными симптомами (полидипсия, никтурия). Большинство больных (83,3%) с феохромоцитомами, которые обращались к врачу по поводу повышения АД также в течении длительного времени (от 3 до 8 лет) лечились по поводу ГБ, ИБС, нейроциркуляторной дистонии. Для диагностики патологии надпочечников использовлаись следующие диагностические системы: цифровой УЗ-сканер Siemens Acuson ХЗООс кон-вексным мультичастотным датчиком 2,5-7 мГц с энергетическим и цветовым допплером, цифровой УЗ-сканер Siemens Acuson Antares 5,0 с конвексным датчиком 2-6 мГц, 4Э-датчиком частотой 3-7 мГц с пакетным приложением Elastographia; спиральный компьютерный мультисрезовый томограф Phillips Brilliance 6 slice с волюметрией, с проведением МСКТА, с автоматическим од-ноколбовым шприц-инъектором Medrad; мультисрезовый спиральный компьютерный томограф Siemens Somaton Emotion 16 slice с двухколбовым автоматическим шприц-инъектором Medrad; магнитно-резонансный томограф с постоянным магнитным полем напряжениосыо 0,2 Тэ открытого типа Siemens Magnetom Concerto. При КТ применялся контрастный препарат «Омнипак 350 мл» объемом до 150 мл при КТА и объемом до 60 мл при внутривенном контрастировании. При МРТ применялся контрастный препарат «Омнискан 0,5» объемом до 60 мл в зависимости от массы тела пациента. Нативное сканирование с последующим внутривенным контрастированием было показано у пациентов подозреваемыми кровоизлиянием в опухоль надпочечника, прорастанием в окружающие ткани и органы, поражениями почек или гиперваскулярными опухолями. При большинстве исследований с внутривенным контрастным усилением надпочечники сканировались в первую очередь, так как перфузия и контрастное усиление в верхнем этаже брюшной полости оказывают решающее влияние на качество исследования.
При исследовании пациентов сканирование всегда проводилось на задержке дыхания с максимальной толщиной среза 1-3 мм при КТ и 5 мм при МРТ.
В случае с СИК и БИК для очень полных пациентов требовалоась максимальная доза на срез. Это достигалось за счет уменьшения времени ротации, а также увеличения коллимации среза и значений мАс, а при МРТ увеличением количества повторений собираемых данных в 2-3 раза. Шум можно уменьшить посредством реконструкции более толстых срезов (10 мм). Практически всегда вычислялись масса и объем выявленных новообразований. Биопсия под контролем КТ проводилась аспирационной иглой Chiba с плоским скосом под местной анестезией лидокаином по типу ступенчатой анестезии до брюшины. Применялось методика КТ-скопии, позволяющая интерактивно прослеживать направление и положение иглы. Продвижение иглы проводилось на задержке дыхания. Во избежание чрезмерной дозы рентгеновского облучения продвижение иглы контролировалтсь при помощи УЗИ аппарата. Путь иглы расширялся посредством инъекции физиологического раствора. Пациентам с подозрением на феохромоцитому проводилась фармакологическая подготовка альфа-1 и альфа-2 блокаторами для исключения развития гипертонического криза. Биопсия выполнялась через задний доступ в положении пациента на спине, либо на боку, противоположном стороне поражения. Биопсию также можно провести через латеральный доступ или через передний доступ (если необходимо чреспеченочный). УЗИ исследование проводилсь полипозиционно в положении пациента на спине левом и правом боках, а также в положении на животе. Сканирование проводилось косо под углом 45 к вертикальной оси пациента, на форсировнаном вдохе и на простой задержке дыхания. КТ-ангиография сосудов брюшной полости была показана только пациентам с опухолями имеющими выраженный интрамодулярный кровоток с задержкой сканирования от 12 до 23 секунд после инфузии контраста в объеме до 150 мл.
Статическая обработка результатов исследования выполнена на ПК «Pentium-4» с использованием программы Microsoft Office Excel с вычислением т и р. Результаты исследования считались достоверными при р 0,01.
Дифференциальная диагностика системной и симптомтической артериальной гипертеизии
Одной из причин низкой чувствительности УЗИ в диагностике кортико-стером является отложение жира в забрюшинной и подкожной клетчатке. Основными МРТ признаками рака коры надпочечника являются крупные размеры, негомогенная структура образования с наличием участков гипо-, гиперинтенсивности сигнала на ТІ ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ, соответствующим участкам некрозов и кровоизлияний. Преимущество МРТ в диагностике адренокортикального рака заключается в определении распространенности процесса, инвазии в сосуды и окружающие ткани и метастатического поражения регионарных ЛУ. Диагноз альдостеромы при РКТ выявлен у 11 из 16 больных. КТ признаки: небольшие размеры (15±10 мм) овальная или округлая форма, гомогенная структура, низкая плотность (+ 16 HU), четкие, равные контуры. Низкая чувствительность УЗИ в выявлении альдостером (54%) из-за небольших размеров и высокого содержания липидов в клетках опухоли. На МРТ для альдостером характерен гипоинтенсивный сигнал в режиме ТІ ВИ и гиперинтенсивный в режиме Т2 ВИ по сравнению с паренхимой печени. Эффективность МРТ в диагностике альдостером высокая как при РКТ. Диагноз феохро-моцитомы на КТ установлен у 15 из 19. В 4-х случаях оказалась феохромобла-стома. При РКТ для феохромоцитомы характерны сравнительно крупные размеры (40-120 мм) ровные, четкие контуры, повышенная плотность (40-60 ед. HU), негомогенная структура с участками распада, кровоизлияниями и кальци-ноза. Для феохромобластомы наиболее характерны неровные, нечеткие контуры, инфильтративный рост опухоли в окружающие ткани. Феохромоцитому необходимо дифференцировать с кортикостеромой, адренокортикальным раком, метастазами. Рекомендуется оперативное лечение при отсутствии отдаленных метастазов рака, феохромоцитомы, феохромобластомы. Для феохромоцитомы характерен гиперинтспсивный сигнал на МРТ на Т2 ВИ. У 50% больных с фео-хромоцитомами на МРТ определяется инвазия опухоли в окружающие ткани, НИВ, селезеночную вену. Метастазы в надпочечники на КТ установлены у 43 (чувствительность - 86,4%) из 49 больных. Для метастазов на КТ характерна разнообразная форма, гомогенная структура, нечеткие контуры. Надпочечник увеличен, но сохраняет свою форму, повышает плотность при контрастировании на 15±5 ед. HU. Двухсторонние поражения отмечены в 30,8%. При метастатическом поражении надпочечников, сохраняющих свою форму, возникает необходимость дифференциации с гиперплазией. Кисты выявлены при РКТ у 9 пациентов. Характерные симптомы кист на КТ: округлая форма, четкие ровные контуры, выраженная капсула, гомогенная структура с плотностью от 0 до 10 ед.Ни. После внутривенного усиления в 16%) наблюдалось повышение плотности на 10±6 ед.Ни. Капсула выявляется в 100%), кальцификаты в 50%.
Трудности возникают при геморрагических кистах, при наличии локального утолщении стенки, мягкотканых образований в полости кисты. Возникает необходимость пункционной биопсии. Миелолипомы на КТ диагностированы у 9 больных. Это образования жировой плотности (-90-120 HU). На МР-томограммах отличается ярким сигналом в последовательно взвешенных по ТІ и Т2, четко визуализируются при использовании градиентного эха.
Лучевая диагностика инцидента л ом. Критериями включения больных в группу инциденталом, гормональных неактивных новообразований явилось наличие патологического образования надпочечников по данным РКТ, критериями исключения явились: гипокалиемия, клинические проявление гиперкор-тицизма (стрии, матронизм, гинекомастия, вирильный синдром), наличие в анамнезе опухолей экстраадреналовой локализации, синдромов множественных неоплазий. Среди сопутствующих заболеваний АГ была у 160 (75% ) из 209 больных с ГНОН. Частота гормонально неактивных опухолей надпочечника составила 1,2% (у 209 из 15917 обследованных больных) что соответствует данным А.В Устюгановой, М.Ф. Калашниковой, Д.Т. Бельцевича (2008), Г.А. Мельниченко, А.В. Устюгановой, М.Ф. Калашниковой (2009).
По результатам проведенного ретроспективного клинико-лучевого, лабо-раторно-биохимического исследования обнаружена следующая частота различных заболеваний надпочечников: светлоклеточные аденомы - у 51%о (у 109 из 209), карциномы - 1,8%, феохромоцитомы - 4,3%), миелолипома - 2%о, метастатическое поражение - 1,8%, невробластомы, псевдокистозные опухоли - 2,3%о, кисты - 0,2%. ГНОН в 9,2% сопровождались субклиническим синдромом Ку-шинга, в 4,2% скрытой клиникой феохромоцитомы, в 1,6% альдостеромы. У больных с аденомами коркового слоя надпочечников наиболее часто (у 70% р 0.01) встречалась АГ.
В 12% больные отмечали боли в поясничной области, в 7% боли в животе. У 10 больных отмечалось повышение температуры. У 2 больных пальпировалось большое образование, обусловленное «шоколадной» кистой большого размера.
В связи с тем, что наиболее частым симптомом у больных с гормонально активными опухолями надпочечников и с ГНОН была артериальная гипертен-зия, а также с учетом направительного диагноза гипертоническая болезнь, сопутствующих заболеваний почек и среднего возраста больных 57±8,6, возникла необходимость проведения дифференциальной диагностики вазоренальной (RPT), нефрогенной, эндокринной АГ, гипертонической болезни.
Использование программы и алгоритмов комплексной лучевой диагностики патологии надпочечников с учетом клинических, «немых» субклинических, смешанных эндокринологических синдромов позволили в 92±3,2% (р 0,001) установить форму, структуру образований надпочечников, предположить морфологическую природу, изучить топографо-анатомические взаимоотношения опухолей с окружающими тканями, органами, провести дифференциальную диагностику добро- и злокачественных опухолей. Окончательный диагноз и метод лечения может быть установлен только на основании цитогисто-логического исследования. Даже макроскопически не возможно установить точный диагноз.
![Лучевые методы исследования в диагностике и диспансерном наблюдении у лиц с хроническим бронхитом, длительно работающих с производными азота [Электронный ресурс]](/i/i/4252/207561.png "Лучевые методы исследования в диагностике и диспансерном наблюдении у лиц с хроническим бронхитом, длительно работающих с производными азота [Электронный ресурс] Каткова Марина Александровна")