Введение к работе
Актуальность исследования
Одной из актуальных проблем в общей медицинской практике является своевременная диагностика и лечение остеопороза до возникновения первого остеопоротического перелома. Несмотря на установленный факт формирования остеопенического синдрома (ОПС) у больных тиреопатиями и на тяжесть его последствий многие аспекты развития данного осложнения остаются неясными.
Прежде всего, имеются недостаточные и противоречивые сведения о частоте встречаемости ОПС у больных тиреопатиями, о влиянии на развитие остеопороза функционального состояния щитовидной железы.
На сегодняшний день доказано, что избыточная продукция тиреоидных гормонов влечет развитие ОПС [Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д., 2000; Рожинская Л.Я., 2000; Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., 2007; Бондарь И.А., Плотникова Ю.А., 2008], но существуют разные мнения о преимущественном поражении периферического или осевого скелета. Проведенные в Екатеринбурге исследования показали, что тиреотоксикоз повышает преимущественно риск переломов трубчатых костей [Попов А.А., 2003]. Недостаточно изучены вероятность и сроки восстановления минеральной плотности костной ткани до исходного уровня в различных отделах скелета при достижении стойкого эутиреоидного состояния. Т. Diamond считает, что восстановление минеральной плотности костной ткани наблюдается спустя 4 месяца [Diamond Т., 1994], тогда как другие называют срок 12 месяцев лечения [Abe E., Marians R.C., 2003, Вербовая М.В.,2005], а H. Rosen утверждает, что с ремиссией тиреотоксикоза сохраняются явления остеопении в течение 3–5 лет, в связи с чем рекомендует назначение пациентам препаратов остеотропного ряда [Rosen H., 1993].
Дискуссионным остается вопрос о влиянии гипотиреоза на формирование ОПС. Заслуживают большого внимания вопросы влияния приема синтетических тиреоидных гормонов на формирование ОПС. Недостаточно ясно, воздействует ли прием синтетических препаратов тиреоидных гормонов, а также их дозы и длительность приема препаратов на костный метаболизм. По данным Щеголевой О.А. было показано, что такое лечение не оказывало отрицательного действия на достижение максимальной костной массы [Щеголева О.А. и др., 2004]. Существуют противоречивые данные о воздействии дозы заместительной и супрессивной тиреоидной терапии и длительности приема препаратов на костный метаболизм [Garton M., Reid I., Loveridge N. и др., 1994; Greеnspan S.L. и др., 1999; Franklyn J.A., Greenspan S.L., Greenspan F.S., 1999; Цыганкова Е.В., 2000, Романов Г.Н., 2007].
Немаловажен выбор метода диагностики состояния костной ткани у больных тиреоидной патологией. Важное значение в установлении остеопороза имеют лучевые методы исследования, однако вопрос об их роли в установлении факторов риска развития остеопороза у больных с тиреопатиями остается открытым. Так, несмотря на признание в качестве золотого стандарта в диагностике остеопороза двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, существует мнение о недостаточной чувствительности этого метода в установлении риска возникновения переломов у больных [Hofbauer L.C., Brueck C.C., 2007]. Практически отсутствуют данные об изучении состояния прочности губчатой кости при тиреоидной патологии. Получено недостаточно данных о сравнительной эффективности лучевых методов исследования - двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, количественно компьютерной томографии, ультразвуковой остеометрии – в диагностике ОПС у больных тиреопатиями. Не исследованы особенности изменения микроархитектоники трабекулярной кости у пациентов с тиреопатиями по данным анализа томографических изображений.
Исследование прочности кости определило наш интерес в изучении клинико-экономической эффективности использования ультразвуковой остеометрии (УЗО) для скринингового исследования больных с тиреопатимями.
Цель исследования
Обосновать целесообразность внедрения ультразвуковой остеометрии в алгоритм обследования пациентов с заболеваниями щитовидной железы и оценить состояние костного метаболизма у больных с тиреопатиями.
Задачи исследования:
-
Оценить возможности компьютерной томографии с последующим анализом микроархитектоники костной ткани в диагностике остеопороза применительно к новой области исследования - пяточной кости.
-
Выявить преимущества и недостатки ультразвуковой остеометрии пяточной кости в оценке состояния костной ткани на основании сопоставления с результатами двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии осевого и периферического скелета, компьютерной томографии пяточной кости с последующим анализом микроархитектоники костной ткани.
-
Установить влияние функционального состояния щитовидной железы на характеристики костной ткани по данным лучевых и лабораторных методов исследования.
-
Обосновать клинико-экономическую эффективность внедрения ультразвуковой остеометрии, как скринингового метода для оценки костной прочности у больных с заболеваниями щитовидной железы и разработать алгоритм своевременной диагностики остеопенического синдрома.
Научная новизна
Впервые апробирован и обоснован способ диагностики остеопороза, основанный на компьютерной томографии пяточной кости с последующим анализом микроархитектоники костной ткани и разработаны предварительные критерии нормальной и остеопоротически измененной кости для периферического отдела скелета (пяточной кости).
Впервые научно обоснована возможность эффективного применения метода ультразвуковой остеометрии пяточной кости с целью диагностики остеопенического синдрома у больных с различными формами тиреопатий на основании сравнения с показателями условно здоровых лиц, сравнительного анализа диагностической эффективности лучевых методов в диагностике остеопороза и на основании оценки клинико-экономической эффективности ультразвуковой остеометрии.
Впервые представлен комплексный подход к оценке состояния костного метаболизма у больных с патологией щитовидной железы, включающий лучевые и лабораторные методы исследования. Установлены факторы (избыточная и недостаточная продукция щитовидной железой тиреоидных гормонов, прием тиреоидных гормонов в супрессивной дозе) и механизмы отрицательного влияния (стимуляция остеокластической активности, снижение остекластической и остеобластной активности) на состояние костной прочности у больных с различной патологией щитовидной железы.
Практическая значимость
Разработан алгоритм обследования больных тиреопатиями, направленный на своевременную диагностику остеопенического синдрома.
Обосновано внедрение ультразвуковой остеометрии в алгоритм обследования у больных тиреопатиям для своевременной диагностики остеопении и остеопороза как с клинической, так и экономической точки зрения.
Своевременное выявление остеопенического синдрома будет способствовать разработке профилактических мероприятий, направленных на сохранение (нормализацию) костного метаболизма у пациентов с различной патологией щитовидной железы.
Положения, выносимые на защиту:
-
Анализ микроархитектоники трабекулярной кости по данным компьютерной томографии пяточной кости позволяет успешно различать нормальную и остеопоротически измененную кость. Установленная положительная корреляционная связь показателей микроархитектоники с показателями ультразвуковой остеометрии пяточной кости позволяет считать ультразвуковую остеометрию методом характеризующим качество кости.
-
Ультразвуковая остеометрия пяточной кости может быть предложена в качестве метода оценки состояния костной ткани у пациентов с патологией щитовидной железы на основании сопоставимости результатов ультразвукового исследования и данных двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии по частоте и диагностической эффективности выявления остеопенического синдрома и на основании сильных корреляционных связей показателей ультразвуковой остеометрии с уровнем минерализации кости.
-
По данным ультразвуковой остеометрии наличие патологии щитовидной железы приводит к формированию остеопенического синдрома в 42,5 % наблюдений. Наибольшая частота остеопенического синдрома наблюдается среди больных с тиреотоксикозом (68,5 %). Основными неблагоприятными факторами, влияющими на метаболизм костной ткани и костную прочность у пациентов с тиреопатиями, являются нарушения функционального состояния щитовидной железы, тяжесть заболевания, его стаж, возраст в котором развилось заболевание, доза и длительность принимаемой заместительной и супрессивной терапии.
-
Скрининговое исследование прочности кости у пациентов с тиреопатиями с использованием ультразвуковой остеометрии является эффективным методом как с клинической, так и с экономической точки зрения.
Апробация результатов исследования. Основные результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Общества эндокринологов в г. Томске (2005 – 2009), IV региональной конференции, посвященной 50–летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского университета 18-20 сентября 2006 г. в г. Томске, IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе в г. Москве в 2007г., Балтийском форуме современной эндокринологии в г. Санкт-Петербурге 1–2 июня 2008г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» в г. Санкт-Петербурге в 2009 г., III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием от 18–20 февраля в г. Красноярске в 2009г., Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» в г. Москве в 2009г., межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии» от 18-19 ноября в г. Томске в 2010г., студенческой научно-практической конференции (г. Томск, 2010), II Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием от 26—27 октября в г. Томске в 2011.
Внедрение полученных результатов. Результаты работы внедрены в деятельности эндокринологической службы поликлинического отделения МЛПУ «МСЧ №2 г. Томска», эндокринологического отделения консультативно-диагностической поликлиники ОГУЗ «Томская областная клиническая больница», включены в материалы лекционного курса и практические занятия на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.
Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе две в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Личное участие автора в получении результатов. Автор принимал непосредственное участие в получении, обработке и анализе материалов, представленных в диссертации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты, заключение, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает 213 источник, в том числе 117 – отечественных и 96 – зарубежных. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 29 рисунками.
