Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Неэпителиальные опухоли верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
1.2. Комплексное эндоскопическое исследование в дифференциальной диагностике лимфом и рака желудка
1.3. Частота, клинические проявления, лучевая семиотика лейомиом желудка
1.4. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики патологии пищевода
1.5. Комплексное применение лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике неэпителиальных образований желудка
1.6. Современные аспекты лучевой диагностики неэпителиальных опухолей верхнего отдела желудочно-кишечного тракта 29
1.7. Эндоскопическая сонография в диагностике неэпителиальных опухолей верхнего отдела желудочно-кишечного тракта 31
1.8. Соноэластография и амплитудная соногистография в диагностике
опухолей 36
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика больных и методов исследования 42
2.2. Комплексное ультразвуковое исследование желудка 43
2.3. Эндосонография желудка 48
2.4. Соноэластография желудка 51
2.5. Амплитудная соногистография желудка 56
2.6. Ультразвуковая ангиография желудка 57
2.7. Статистическая обработка
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Качественные эхографические критерии неэпителиальных новообразований желудка
3.2. Количественные эхографические критерии неэпителиальных новообразований желудка
3.3. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики неэпителиальных новообразований желудка
Обсуждение полученных результатов 78
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список основной использованной литературы
- Частота, клинические проявления, лучевая семиотика лейомиом желудка
- Современные аспекты лучевой диагностики неэпителиальных опухолей верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
- Комплексное ультразвуковое исследование желудка
- Количественные эхографические критерии неэпителиальных новообразований желудка
Частота, клинические проявления, лучевая семиотика лейомиом желудка
В настоящее время актуальной проблемой онкологии, гастроэнтерологии, лучевой диагностики остается своевременная диагностика злокачественных лимфом желудка и их дифференциальная диагностика от рака желудка. От точности диагноза зависит тактика лечения (Круглова И.И., Малахова О.А, Суанова З.А. и др., 2010). Традиционные методы рентгенологического исследования с двойным контрастированием, гастроскопия в диагностике новообразований желудка имеют определенные ограничения. Эти методы не позволяют точно установить происхождение опухоли, характер роста, распространенность. Весьма затруднительна дифференциальная диагностика при наличие разного генеза их происхождения (Труфанов Г.Е., Рязанов В.Г., Лыткин М.В., Лыткина С.И., 2007).
Прогресс в идентификации типов и уточняющей диагностике рака (РЖ) и лимфомы желудка (ЛЖ) связан с внедрением видеогастроскопии с витальной окраской слизистой оболочки, увеличительной и узкоспектральной эндоскопии, эндосонографии (Давыдов М.И., Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., Франк Г.А., 2008; Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П., Поваляев А.В., 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; van Dam J., Sivak M., 1996). На эффективность диагностики РЖ, ЛЖ, полипа, лейомиомы, липомы с использованием УЗИ, УЗИ с ЦДК, ЭД, сочетанием ЭД с эхоконтрастированием, с определением индекса пульсационности, индекса резистивности, типа васку-ляризации (цветная мозаика, сосуды на протяжении, перифокальные, смешанные, отсутствие кровотока) указывают М.К. Михайлов, М.Г. Тухбатул-лин (2001). По данным авторов перифокальный кровоток, отсутствие кровотока чаще наблюдаются в липомах. Васкуляризация РЖ осуществляется вследствие развития патологического неоангиогенеза, за счет аномальных сосудов, с выраженными артериовенозным шунтами, хаотично разбросанных в опухолевой ткани. Индекс резистивности Ri, и пульсационный индекс Рi, в доброкачественных и злокачественных новообразованиях, достоверно отличаются друг от друга. При РЖ Pi и Ri имеют более низкие значения, чем в доброкачественных опухолях желудка. Для дифференциальной диагностики опухолей и язвенного инфильтрата желудка может быть применена ультразвуковая цветовая ангиография. Точность ультразвуковой цветовой ангиографии в дифференциальной диагностике новообразований желудка составила 89%, чувствительность 78%, специфичность 92%. Основные преимущества ультразвуковой цветовой ангиографии новообразований желудка следующие: прижизненная визуализация кровотока в новообразованиях желудка, качественная и количественная идентификация кровотока в новообразованиях желудка, уточнение характера и стадийности опухолевого процесса, возможность определения эффективности проводимой терапии при язвенной болезни, отсутствие лучевой нагрузки (Тухбатуллин М.Г., 2000).
ЭУЗИ является эффективным методом диагностики для определения степени инвазии опухоли желудка, стадийности злокачественной опухоли желудка (Мальцева И.М., 2001). ЭУЗИ позволяет визуализировать увеличенные лимфоузлы, и по определенным критериям с высокой долей вероятности предположить о характере процесса (Ferrary A.P., Van Dam J., Carr-Iocke D.I., 1995; Philipper M., Hollerbach S., Gabbert H.E. et al., 2010). На основании обследования и лечения 29 больных с различным макроскопическими типами рака и лимфомы желудка (РЖ, ЛЖ). И.И. Круглова, О.А. Малихова, З.А. Су-анова (2010) и другие подтвержденными биопсией, авторы указывают, что в зависимости от визуального сходства макроскопической картины возникает необходимость дифференциации эндофитных и экзофитных форм рака же 19 лудка с соответствующими формами развития ЛЖ. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике язвенной формы ЛЖ с блюдце-образной формой РЖ (Ozaki M., Tnatsaki A., Fukuoka U. et al., 1996). Результат гистологического исследования может быть отрицательным из-за трудностей биопсии подслизистого расположения опухоли (Окскретов В.И., Климов А.Г., Галков В.А. и др., 2011). При эндосонографии с последующей прицельной биопсией эффективность диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных неэпителиальных опухолей желудка значительно возрастает уже на первичном осмотре (Старков Ю.Г., Солодина Е.Н., Новожилова А.В., 2010; Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В. и др., 2011).
Сотрудниками отделения эндоскопии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН была разработана классификация, которая систематизировала все типы и варианты развития ЛЖ: 1) экзофитная форма (бляшковидная, полиповидная, узловая); 2) инфильтративная форма (плоскоинфильтративная, бугристо-инфильтративная, гиганто-клеточная, инфильтративно-язвенная); 3) гастро-подобная; 4) язвенная; 5) смешанная. Язвенная форма лимфомы желудка, наблюдавшаяся наиболее часто (34,5%) характеризовалась при визуальном осмотре наличием одиночных или множественных язвенных дефектов. Визуальная картина экзофитных форм ЛЖ характеризовалась наличием полипо-видных образований округлой, сферической и капсулообразной формы с широким основанием. Для бляшковидной формы ЛЖ характерно наличие в просвете желудка образований с широкими краями, размерами до 30 мм. Для узловой формы ЛЖ характерно наличие экзофитнорастущих новообразований различных размеров, эти образования часто неправильной формы. Эндосоно-графическая картина экзофитных форм ЛЖ характеризовалась наличием образований различных размеров выступающих в просвет желудка за счет утолщенного подслизистого слоя, повышением плотности. Слизистая оболочка оттеснена. Подслизистый слой был утолщен до 2-3 мм. Многоступенчатая биопсия подтвердила лимфопролиферативный процесс. Для инфиль-тративных форм ЛЖ характерны наличие одиночных или множественных узлов, которые располагались в подслизистом слое, с наличием нечетких и размытых контуров. При плоских инфильтративных формах лимфомы визуализировались локальные или диффузные утолщения и расширения складок слизистой оболочки. При инфильтративных формах ЛЖ эндосонография выявляет неравномерно утолщенную стенку желудка и инфильтрацию мышечного слоя. Макроскопическая картина характерна как и для инфильтративно-язвенного рака. При раке – наблюдается нарушение дифференциации слоя стенок, строения стенки желудка. При раннем раке опухоль прорастает в подслизистую оболочку, для распространенного рака характерно прорастание в мышечную или серозную оболочки и субсерозный слой.
Всем пациентам, имеющим визуальную картину, подозрительную в отношении лимфомы желудка или затруднительную в дифференциации между РЖ и ЛЖ – необходимо проводить комплексное эндоскопическое исследованием с применением эндосонографии, проведение биопсии (Akahoshi K., Su-mida Y., Matsui N. et al., 2007). Оптимизация методов лучевой диагностики различных форм РЖ и ЛЖ является актуальной проблемой в онкологии и лучевой диагностики (Давыдов М.И., Чиссов В.И., Дарьялова С.А. и др., 2008).
Современные аспекты лучевой диагностики неэпителиальных опухолей верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
Объектом исследования явились 112 пациентов с подслизистыми образованиями желудка, которым проведены диагностические исследования в отделениях эндоскопии и ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» и ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан за период с 2010 по 2014 гг. За данный период всего проведен анализ 6692 фиброгастроскопических исследований и 1296 ультразвуковых исследований желудка. Из группы исследования женщин было 66 человек, лиц мужского пола – 46. В составе группы возраст пациентов составил от 21 года до 78 лет. У большинства обследованных (75 человек) жалоб не было, у остальных 37 – жалобы были на дискомфорт, периодические боли в области эпигастрия, тошнота и отрыжки воздухом.
Из 112 пациентов с подслизистыми образованиями желудка у 52 (50,8%) первоначально было проведено трансабдоминальное УЗИ желудка, где выявлены подслизистые образования и они были направлены на ФГДС и эндосоноскопию. У 60 (49,2%) пациентов подслизистые образования были обнаружены при ФГДС и при эндосоноскопии, далее им были проведены комплексное УЗИ.
Выполненные исследования: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) на аппаратах Olimpus и Pentax (Япония) – 112 пациентам; ультразвуковые исследования (УЗИ) желудка проведены на аппаратах Aplio MX (Toshiba), Hitachi HI VISION Preirus (Япония), Voluson 730 Expert (GE) датчиками частотой от 3,5 до 12 МГц (всем пациентам исследуемой группы); УЗИ с применением технологии компрессионной соноэластографии (Aplio 500; Hitachi HI VISION Preirus; Hitachi HI VISION Ascendus) – 42 пациентам; соноэласто-графии сдвиговой волны (Aixplorer Supersonic –Франция) – 25 пациентам; эхография с амплитудной гистографией - 58 пациентам; ультразвуковой ангиографией – 94 пациентам; эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) проведено на ультразвуковом комплексе Hitachi HI VISION Preirus с эндосонографической приставкой (фиброгастроскоп с конвексным и радиар-ным ультразвуковыми датчиками частотой 5-10 МГц) фирмы Pentax (Япония) - 54 пациентам; морфологическая верификация диагноза (биоптаты, операционный материал) – 112 случаев; иммуногистохимические исследования – 19 случаев.
Использовали следующие варианты методики эхографии желудка: без наполнения желудка и с его наполнением жидкостью. Подготовка пациента в обоих случаях предполагает проведение эхографии натощак (через 8-10 часов после приема пищи). При наличии метеоризма у больного желательно исключение из рациона в течении двух-трех дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, иногда – прием ферментных препаратов типа панкреатина, фестала и т.п.
Эхографию желудка проводили стандартно (полусидячее положение или на спине). Полипозиционное сканирование осуществляли в режиме Real Time, датчиками частотой 3,5-10 МГц. При эхографии желудка на мониторе, в зависимости от расположения датчика, можно визуализировать одновременно две стороны желудка: малую и большую кривизны желудка, а также переднюю и заднюю стенки (рис. 2.1). Сканирование начинали с определения количества желудочного содержимого натощак, изучения положения, формы желудка, толщины стенок, наличия в них деформаций.
Как правило, для улучшения «акустического окна» желудок заполняли обычной, кипяченой водой комнатной температуры до 600 мл. При поперечном сканировании срез желудка выглядит в виде округлых, овальных колец с эхонегативными краями (ободком) и эхопозитивным центром, при продольном сканировании срез желудка – в виде вытянутых колец и напоминают продольный срез почек - симптом «ложной почки». При полном расправлении желудка (при стандартной подготовке) толщина стенок желудка не превышает 4-6 мм в проксимальных и средних отделах, а в пилорическом отделе, постепенно утолщаясь толщина стенок желудка достигает 6-8 мм. При правильном сканировании стенка желудка визуализируется четко пятью слоями. Наружный гиперэхогенный слой - серозная оболочка (гиперэхогенность полосы получается из-за усиления промежуточного эхосигнала). Далее кнут-ри визуализируется второй слой, который представлен мышечной оболочкой, в виде гипоэхогенной полосы, толщина которой может достигать до 2-2,5 мм. Кнутри от мышечной оболочки визуализируется третий слой - подслизистая оболочка средней эхогенности, толщиной до 2-3 мм. Четвертый слой в виде гипоэхогенной полоски – это собственная мышечная пластинка слизистой оболочки, толщина которой до 1,5 мм. Со стороны просвета желудка визуализируется пятый слой – слизистая оболочка в виде тонкой гиперэхогенной полосы, толщиной до 1-1,5 мм. При УЗИ желудка удается достаточно четко отдифференцировать послойное строение стенки желудка, это позволяет определить степень инвазии в стенку желудка и окружающие ткани при диагностике и дифференциальной диагностике злокачественных опухолей желудка, способствует четкому определению из какого слоя происходит новообразование. В зависимости от количества выпитой жидкости толщина стенок желудка может быть различной (Богер М.М., Мордвов С.А., 1988; Дво-ряковский И.В., 1994; Кушнеров А.И., 1998). Поэтому важным параметром является не сама толщина стенок, а равномерность их толщины (рис. 2.2). Выпитая жидкость, в зависимости от тургора стенок желудка, распределяется следующим образом: при снижении тонуса (гипотонус), каждая выпитая порция жидкости достигает до выходного отдела желудка.
Комплексное ультразвуковое исследование желудка
Следующие эхографические признаки (критерии) неэпителиальных новообразований желудка нами отнесены к количественным показателям: - показатели толщины стенки желудка в зоне интереса (в норме 5-6мм); - данные о длине и ширине объекта в мм; - показатели индекса резистентности Ri артериальных сосудов ноаообразований (в единицах); - показатели гистографи-ческого индекса I (в единицах); - показатели коэффициента деформации SR (в единицах); - показатели эластичности (в КРа). На рис. 3.2 представлена со-нограмма фибролипомы желудка с неравномерным утолщением стенки желудка.
Для злокачественных опухолей наиболее характерны неравномерное утолщение стенок и нарушение е характерной слоистости (рис. 3.3), при доброкачественных новообразованиях чаще всего сохраняется характерная слоистость стенок желудка и контуры опухоли бывают более ровными и четкими.
Одним из важных преимуществ эхографии желудка является то, что при дифференциальной диагностике язвенного инфильтрата от инфильтрата злокачественного происхождения достоверно можно определить принадлежность инфильтрата (рис. 3.4; рис. 3.5).
Проводимые эхографические исследования в динамике четко показывают, что язвенный инфильтрат желудка со временем (в течении 2-3 месяцев) полностью исчезает в отличие от ракового инфильтрата, размеры которого прогрессивно будут увеличиваться со временем (рис. 3.6).
Сонограмма эндофитного рака желудка. Раковый подслизистый инфильтрат на малой кривизне желудка. Достоверными и информативными оказались следующие количественные параметры сонографических признаков (критериев) неэпителиальных новообразований желудка: - показатели индекса резистентности Ri артериальных сосудов новообразований при их размерах более 5-6 мм; - показатели гистографического индекса I; - показатели коэффициента деформации SR; -показатели эластичности.
Эластограмма сдвиговой волны стенки желудка в норме. Эластичность 5,9 КРа. Отмечено достоверное уменьшение показателей индекса резистентности Ri (0,46±0,03; P 0,01) в сосудах артериального типа у подслизистых (эн-дофитных) форм рака желудка. Результаты работы с определением значимых количественных показателей (гистографического индекса I, коэффициента деформации SR, показателей эластичности, индекса резистентности Ri) представлены на таблице 3.2. Таблица 3.2 Показатели количественных параметров эхографических признаков неэпителиальных новообразований желудка
Из показателей таблицы следует, что показатели гистографического индекса I и коэффициента деформации SR подслизистых инфильтратов желудка язвенного происхождения достоверно отличаются от данных показателей подслизистых инфильтратов желудка злокачественного происхождения. Показатели нижних границ гистографического индекса I доброкачественных неэпителиальных новообразований желудка составляет 0,29±0,09 единиц (рис. 3.8), при подслизистых (эндофитных) формах рака желудка данный по 69 казатель был в пределах 0,25±0,05, при лимфоме 0,23±0,04 (рис. 3.9).
Данные коэффициентов деформации SR были максимальными при подслизистых (эндофитных) формах рака желудка (рис. 3.10), минимальными – при наличии подслизистых липом желудка. На основании данных пока 70 зателей достоверно прослеживается тенденция снижения показателей гисто-графического индекса I и увеличения показателей коэффициента деформации SR при злокачественных подслизистых новообразованиях желудка, в том числе и при эндофитных формах рака желудка.
Пациентка М., 59 лет, с диагнозом язва желудка (продолжительность заболевания около года, локализация на малой кривизне, размеры язвы 5х4 мм) прошла курс противоязвенной терапии. Через 4 недели после курса терапии результат ФГДС: язвенный дефект зажил, стадия «красного рубца», небольшая гиперемия слизистой в зоне бывшей язвы. Результат гистологических исследований: атипичные клетки не обнаружены. Трансабдоминальное УЗИ желудка проведены до начало курса противоязвенной терапии, по окончании курса лечения и спустя 4 недели после курса лечения (за день до ФГДС). По заключениям УЗИ желудка следует: до начало противоязвенной терапии подслизистый инфильтрат в зоне язвенного поражения малой кривизны желудка размерами 6х4 мм, по окончании курса терапии подслизи-стый инфильтрат размерами 8х5 мм, спустя 4 недели после курса лечения – подслизистый инфильтрат размерами 15х6 мм. Решено повторить ФГДС с повторной, «ступенчатой» биопсией слизистой и подслизистой оболочек в зоне подслизистого инфильтрата малой кривизны желудка. Результат гистологических исследований выявил умеренно дифференцированную карциному желудка. Клинически - эндофитная форма рака малой кривизны желудка.
При УЗИ желудка у пациентки М. выявлены следующие сонографиче-ские признаки: 1. новообразование с четкими, неровными контурами; 2. степень эхогенности низкая; 3. с однородной структурой; 4. с деформированным, истонченным слизистым слоем; 5. в этой зоне перистальтика ослаблена; 6. с хорошей васкуляризацией, RI=0,45; 7. показатель гистографического индекса I равен 0,25; 8. показатель коэффициента деформации SR по данным эластографии равен 10,9 (рис. 3.11; 3.12).
Сравнительная характеристика методов эндоскопии и комплексного УЗИ, которое включает технологии компрессионной соноэластографии, со-ноэластографии сдвиговой волны, амплитудной соногистографии и ультразвуковой ангиографии в диагностике подслизистых образований желудка представлена на диаграмме 3.2. Сочетанное использование комплексной эхографии с применением современных технологий и эндоскопии повышает эффективность исследований.
Количественные эхографические критерии неэпителиальных новообразований желудка
Современные ультразвуковые технологии такие как: компрессионная соноэластография, соноэластография сдвиговой волны, амплитудная соно-гистография и ультразвуковая ангиография, по нашим данным способствуют улучшению методике соногистологии для дифференциальной диагностики неэпителиальных новобразований желудка.
Как показали исследования, первоначальное исследование желудка не всегда должно начинаться с ФГДС. У 52 пациентов (50,8%) подслизистые новообразования были обнаружены при трансабдоминальном УЗИ желудка. С учетом чувствительности данных методов, вне зависимости с какого метода (ФГДС, УЗИ) начинается исследование, при подозрении или обнаружении подслизистых новообразований желудка должны быть применены оба метода (включая их сочетанное применение – эндосонографический метод) с современными технологиями соноэластографии, амплитудной соногистогра-фии и ультразвуковой ангиографии.
При морфологических и иммуногистохимических исследованиях результаты у 22 пациентов не совпали с данными ультразвуковых и эндосоно-скопических исследований, что составило 19,6%. Этим пациентам дополнительно проводили исследования в динамике согласно предложенному алгоритму.
В данной диссертационной работе для диагностики и дифференциальной диагностики неэпителиальных новообразований желудка применен комплексный подход с использованием современных технологий компрессионная эластография, эластография сдвиговой волны, амплитудная соногисто-графия, ультразвуковая ангиография в трансабдоминальной ультразвуковой диагностике и эндосоноскопии. Применение комплексной диагностики способствовало улучшению точности диагностики неэпителиальных новообразований желудка на 13,8%, чувствительности – на 19,5%. Сочетанное использование ультразвуковой диагностики, эндосоноско-пии с применением технологий соноэластографии, амплитудной соногисто-графии, ультразвуковой ангиографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных неэпителиальных новообразований желудка показало эффективность. Разработанные качественные и количественные ультразвуковые и соноэластографические критерии достоверно позволяют отличить доброкачественные неэпителиальные новообразования желудка от их злокачественных форм, в том числе от эндофитных форм рака желудка. К качественным эхографическим критериям отнесены: - данные внешнего контура объекта (четкие, нечеткие); - выраженность эхогенности объекта (анэхогенный, гипо-, изо-, гиперэхогенный); - строение структуры объекта (однородна, неоднородна); - состояние слизистой оболочки желудка (нарушена, не нарушена, восстановлена); - выраженность перистальтики желудка в зоне интереса (нарушена, не нарушена); - выраженность васкуляри-зации новообразования (аваскулярное, гипо-, гиперваскулярное, нормальная (обычная) васкуляризация); - тип васкуляризации в виде мозаики ); - окрашивание зон интереса в светлые тона (желтый, зеленый, светло-синий) или темные тона (темно-синий, фиолетовый, красно-оранжевый) при качественной соноэластографии. К количественным эхографическим критериям относятся: - показатели толщины стенки желудка в зоне интереса (в норме 56мм); - данные о длине и ширине объекта в мм; - показатели индекса резистентности Ri артериальных сосудов ноаообразований (в единицах); - показатели гистографического индекса I (в единицах); - показатели коэффициента деформации SR (в единицах); - показатели эластичности (в КРа).
Применение современных ультразвуковых технологий соноэластогра-фия, амплитудная соногистография и ультразвуковая ангиография позволили улучшить соногистологию неэпителиальных новообразований желудка, что уже на первом этапе исследований дала возможность определиться с характером процесса и точно определить дальнейший алгоритм исследований.
Проведенные исследования пациентов с неэпителиальными новообра 84 зованиями желудка, с применением современных технологий соноэластогра-фии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии при комплексном УЗИ и эндосонографии, позволили разработать диагностический алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики неэпителиальных новообразований желудка на стадии начальной диагностики, на стадии их динамических наблюдений до и после проведенных вмешательств. Разработанный алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики и эндосоноскопии в выявлении неэпителиальных новообразований желудка с применением технологий соноэластографии, амплитудной соногистографии и ультразвуковой ангиографии способствовал четкому проведению исследований вне зависимости с какого метода (ФГДС, УЗИ, эндосоноскопия) начиналось исследование пациентов.
Таким образом, включение в диагностику и дифференциальную диагностику современных ультразвуковых технологий (компрессионная эласто-графия, эластография сдвиговой волны, амплитудная соногистография, ультразвуковая ангиография) позволило повысить точность и чувствительность диагностических исследований неэпителиальных новообразований желудка, усовершенствовать метод соногистологии, что соответственно способствовало более достоверному отличию доброкачественных подслизистых новообразований от их злокачественных форм.
