Введение к работе
Актуальность темы. Распространенность фибропластической индура-ции полового члена, больше известной как болезнь Пейрони, по данным разных исследователей колеблется от 3,2 % до 7,1%. Основную долю па-циентов (59% до 71%) составляют мужчины в возрасте 40-60 лет (Chesney J., 1975; Chilton C.P. et al., 1982; Ralph D.J., 1995; Pryor J.P. et al., 2002). Прогрессирование заболевания в ряде случаев (25-55%) приводит к развитию эректильной дисфункции, что существенно влияет на качество жизни (Schwarzer U. et al., 2001; Kadioglu A. et al., 2002).
Клиническая картина болезни Пейрони (БП) достаточно характерна и проявляется в начальной стадии в виде различной степени выраженности болевого симптома как во время, так и вне эрекции, наличием пальпируемой бляшки, на более поздних стадиях появлением искривления полового члена (ПЧ) при эрекции, а в некоторых случаях и эректильной дисфункции (Иванченко Л.П., 2004).
Необходимость точной диагностики данного заболевания обусловлена различием в выборе лечебной тактики в зависимости от стадии: консервативная терапия в острую стадию, хирургическое лечение при стабилизации процесса. На сегодняшний день данная проблема решается, главным образом, при проведении клинического обследования. Несомненно, такие методы диагностики БП как собеседование и физикальный осмотр с пальпацией ПЧ остаются в арсенале урологов. Однако чувствительность их при выявлении участков фибропластической индурации (бляшек Пейрони), оценке их структуры и размеров уже недостаточна (Аляев Ю.Г. и др., 2004; Иванченко Л.П., 2004; Мазо Е.Б. и соавт., 2006).
В настоящее время при БП используются следующие методы лучевой диагностики: УЗИ, МРТ, КТ. Исследователи отмечают высокую информатив-ность рентгенологических методик в отношении выявления кальцинатов в бляшках и минимальную – при фиброзном процессе (Аляев Ю.Г. и соавт., 2004). МРТ ПЧ с контрастным усилением обладает наибольшей информа-тивностью в выявлении активности воспаления в зоне бляшки и приле-гающей кавернозной ткани. Однако сложность и высокая стоимость метода не позволяют использовать его в широкой практике (Иванченко Л.П., 2004; Мазо Е.Б. и соавт., 2006). Также, обеспечивая информацию о наличии бля-шек, МРТ не может выявить степень кальцинации и отличить кальциниро-ванную бляшку от некальцинированной (. et al., 2003; Мазо Е.Б. и соавт., 2006).
Методом выбора в диагностике БП на сегодняшний день является ультра-звуковое обследование, так как оно позволяет определить локализацию, размеры, а также охарактеризовать патологический субстрат (бляшку Пейрони), оценить степень кальциноза, выгодно отличаясь своей неинвазивностью и невысокой материалоемкостью (Muralidhar S. et al., 1996; Carbone M. et al., 1999; . et al., 2000; Гажонова В.Е. и соавт., 2005).
Ультразвуковые (УЗ) допплеровские режимы на фоне фармакологически индуцированной эрекции используются для определения показаний к хирургическому лечению в стадию стабилизации и планирования оперативной тех-ники (Таруашвили И.Г. с соавт., 2005; Таруашвили И.Г., 2009). При этом оце-ниваются степень эректильной деформации ПЧ (. et al., 2005; . et al., 2005), а также наличие или отсутствие признаков эректильной дисфункции (ЭД) с определением ее формы (Королева С.В. и соавт., 2005; Тарасов Н.И. и соавт., 2010). Так показаниями к оперативному лечению являются эректильная деформация, препятствующая интромиссии, и ЭД. Небольшие искривления ПЧ (<450) не требуют хирургической коррекции (Урология, клин. рек., 2007).
Несмотря на успехи УЗ визуализации бляшек при БП, их характеристика остается субъективным процессом, зависящим от исследователя. В последнее время ведется поиск программ цифровой обработки УЗ изображений, кото-рый бы позволил получить максимально объективную информацию. Целый ряд статей посвящен анализу текстур УЗ изображений (Адамов В.Г. и соавт., 2002; Christodoulou C.I. et al., 2004; Shah S.K. et al., 2004; Baroncini L.A. et al., 2006). Под текстурой УЗ изображения авторы понимают пространственную организацию пикселей, несущих в себе закодированную информацию яркости и интенсивности. В литературе встречаются единичные данные по анализу УЗ изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм (Пакус О.И., 2005; Абоян И.А. с соавт., 2006).
В процессе формирования патологического очага при БП важную роль играет состояние микроциркуляции ПЧ. До недавних пор изучение микро-циркуляции в клинической практике было ограничено по ряду причин: слож-ности исследования микрососудов, ограничения возможностей существую-щих методов при оценке тканевого кровотока в целом, необходимости нали-чия дорогостоящей техники (Прокофьева Т.В. с соавт., 2007). С появлением метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) расширились возмож-ности неинвазивного определения показателей периферического кровотока (Неймарк А.И. с соавт., 2011).
Расширение возможностей ультразвукового метода, имеющихся неинва-зивных методик на разных стадиях диагностики БП, а также поиск их опти-мального сочетания являются по-прежнему актуальной задачей современной медицины.
Цель исследования. Совершенствование дифференциальной диагнос-тики стадий болезни Пейрони путем использования ультразвукового метода исследования и лазерной допплеровской флоуметрии.
Задачи исследования:
1. Изучить и систематизировать ультразвуковую семиотику бляшек на разных стадиях болезни Пейрони.
2. Провести текстурный анализ ультразвуковых изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм для получения количест-венных характеристик различных вариантов их строения.
3. Оценить состояние микроциркуляции полового члена на разных стадиях болезни Пейрони методом лазерной допплеровской флоуметрии.
4. Разработать на основании математического анализа полученных данных классификатора, позволяющего с высокой степенью точности диффе-ренцировать различные варианты строения бляшек на разных стадиях болез-ни Пейрони.
5. Изучить возможности ультразвукового метода исследования на фоне фармакологически индуцированной эрекции для оценки эректильной функ-ции и степени эректильной деформации при болезни Пейрони.
Научная новизна. Впервые проведен текстурный анализ ультразвуковых изображений бляшек посредством построения гистограмм, который выявил 5 различных вариантов их строения, характерных для бляшек в острую стадию болезни Пейрони и 4 варианта - фиброзные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные - в стадию стабилизации.
Определены особенности микроваскуляризации по данным лазерной допплеровской флоуметрии для разных стадий болезни Пейрони, выражаю-щиеся в увеличении перфузии тканей полового члена в области бляшки у пациентов в острую стадию.
Разработан новый метод классификации бляшек, основанный на дискри-минантном анализе показателей текстуры их ультразвуковых изображений, лазерной допплеровской флоуметрии и анамнеза, который позволяет с вы-сокой степенью точности (95%) дифференцировать различные варианты строения бляшек, характерные для разных стадий болезни Пейрони.
Практическая значимость. На основе полученных данных ультразвуко-вого исследования бляшек в В-режиме систематизирована эхосемиотика различных вариантов их строения, что способствует повышению точности этого метода в диагностике стадий болезни Пейрони.
Комплексное использование результатов текстурного анализа ультразвуковых изображений и лазерной допплеровской флоуметрии позволяет оценить процесс формирования бляшек на разных стадиях болезни Пейрони. Полученные данные имеют решающее значение для дифференциального подхода к выбору лечебной тактики различных по структуре бляшек.
Результаты, полученные при проведении УЗД в фазу релаксации ПЧ и ЛДФ, позволяют ограничить применение индукторов эрекции в диагностике болезни Пейрони на ранней стадии формирования бляшки. Проведение же УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции в стадию стаби-лизации способствует определению показаний к оперативному вмеша-тельству по степени эректильной деформации и эректильной дисфункции.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Применение ультразвукового сканирования в В-режиме у мужчин с клиническими признаками болезни Пейрони позволяет визуализировать различные варианты строения бляшек, характерные для разных стадий болезни Пейрони.
2. Исследование текстуры ультразвуковых изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм дает возможность количественно оценить и дифференцировать 5 различных вариантов их строения, соответствующих острой стадии и стадии стабилизации болезни Пейрони; позволяет определить структуру бляшек (фиброзные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные) в стадию стабилизации.
3. Критерием острой стадии болезни Пейрони является увеличение основного показателя ЛДФ-граммы - М (постоянной составляющей показателя микроциркуляции), характеризующее повышение перфузии тканей полово-го члена в области бляшки.
4. Использование классификатора бляшек Пейрони, основанного на дис-криминантном анализе показателей текстуры ультразвуковых изображений бляшек, лазерной допплеровской флоуметрии и анамнеза позволяет с высокой степенью точности (95%) диагностировать стадию БП, дифференциро-вать различные варианты (фиброзные, фиброкавернозные, кальцинирован-ные и смешанные) строения бляшек в фазу стабилизации процесса.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации внедрены в практику работы краевого андрологического центра МУЗ ГБ №11, урологического отделения НУЗ ОКБ на ст. Барнаул, отдела эндоскопии КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ВПО “Алтайский государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегионарной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (29-30 мая 2008г., г.Новосибирск), на X городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (17-21 ноября 2008 г., г.Барнаул), на 5 - ой краевой научно - практической урологической конференции (2009 г., г.Барнаул), на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (14-16 мая 2009 г., г.Саратов), на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2009» (26-29 мая 2009 г., г.Москва).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых 3 в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор самостоятель-но проводил ультразвуковое обследование пациентов и исследование микроциркуляции методом ЛДФ. Все научные результаты были получены автором или при его личном участии.
Структура диссертации. Работа изложена на 144 листах машинопис-ного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных резуль-татов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литера-туры, приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 50 рисунками. Библиографический указатель содержит 121 источников, из них - 55 на рус-ском, 66 - на иностранном языках.
