Введение к работе
Актуальность проблемы
Под желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) сердца понимают аритмии, источник возбуждения которых расположен ниже атриовентрикулярного соединения - в каком-либо отделе внутрижелудочковой проводящей системы (пучке Гиса, его ножках или волокнах Пуркинье) или в миокарде желудочков (Кушаковский М.С., 2004). В группу ЖНР сердца входят как крайне неблагоприятные – злокачественные формы, представляющее непосредственную угрозу для больного, так и относительно «благоприятные» - малосимптомные варианты, редко приводящие к развитию серьезных осложнений (Мазур Н.А., 1985; Кушаковский М.С., 2004). Изучение последних является актуальной проблемой современной аритмологии и кардиологии, особенно в плане оценки прогноза течения указанной патологии (, 2003; ., 2013). Малосимптомные аритмии составляют около 30% от общего числа ЖНР сердца и имеют разнообразную этиологическую и патогенетическую основу (Кушаковский М.С., 2004; Белялов Ф.И., 2011).
Желудочковые тахикардии (ЖТ) и нарушения сердечного ритма в форме частых желудочковых экстрасистол (ЖЭ) представляют особый интерес для аритмологов, поскольку они даже при отсутствии заметного влияния на качество жизни пациента могут стать причиной фибрилляции желудочков (ФЖ), тяжелых нарушений кровообращения и внезапной сердечной смерти (ВСС) (Белялов Ф.И., 2011).
Наиболее часто ЖЭ и ЖТ развиваются при остром инфаркте миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях и пороках сердца (Кушаковский М.С., 2004). Однако в некоторых случаях установить природу возникновения нарушений ритма не удается, и тогда возникшую аритмию относят к идиопатической.
Длительное течение ЖНР приводит в конечном итоге к значительным структурным изменениям сердца – увеличению объема желудочков и изменению морфологии клеток (Spinale F.G., 1990; Howard R.J., 1988; Morgan D.E., 1989; Spinale F.G., 1992; Kajstura J., 1995), что, в свою очередь, способствует развитию хронической сердечной недостаточности (Белоконь Н.А.,1990; Zeigler V.L., 2002). В то же время, методики ранней оценки сократительной функции сердца при ЖНР сердца до конца не разработаны. В связи с этим, совершенствование неинвазивных способов выявления сократительной дисфункции миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями представляет собой актуальную научно-практическую задачу.
Общедоступным способом оценки функции сердца является двухмерная эхокардиография. Левый желудочек (ЛЖ) визуализируется во всех стандартных эхокардиографических сечениях (Шиллер Н., 2005; Райдинг Э., 2010), и ультразвуковая семиотика его патологии, включая нарушения ритма, разработана достаточно хорошо. К сожалению, ультрасонографическая визуализация правого желудочка (ПЖ) имеет ряд ограничений, связанных со сложной геометрией его полости (Шиллер Н., 2005). Последняя, как известно, имеет в поперечной плоскости форму полумесяца, а в сагиттальной – форму пирамиды, и плохо поддается описанию с использованием общепринятых математических подходов (Шиллер Н., 2005; Ho S.Y., 2006). Кроме того, высокая трабекулярность внутренней поверхности правого желудочка усложняет идентификацию эндокарда, что, в свою очередь, затрудняет определение границ камер сердца для расчета объемных показателей (Haddad F., 2008).
Перспективным лучевым методом обследования больных с аритмиями и/или сердечной недостаточностью является магнитно-резонансная томография (МРТ). К её достоинствам справедливо следует отнести неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, трехмерный характер получаемых изображений, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костных структур, возможность дифференциации различных мягких тканей и выполнения МР-спектроскопии для изучения метаболических процессов in vivo (Miller S., 2007). Вместе с тем, МРТ имеет ряд ограничений, к числу которых относят: достаточно продолжительное время исследования, трудности обследования больных с клаустрофобией или искусственными водителями ритма и т.п. (Терновой С.К., 2010; Синицын В.Е., 2010), а программное обеспечение для МРТ-оценки миокардиальной диссинхронии доступно лишь немногим специализированным кардиологическим центрам (Foley P.W., 2009; Koos R.,2008).
Публикации последних лет свидетельствуют, что для оценки функционального состояния миокарда желудочков может быть использован метод радионуклидной равновесной томовентрикулографии (РТВГ), сопоставимый по точности определения основных показателей гемодинамики и оценки диссинхронии с магнитно-резонансной томографией сердца (Kjaer A., 2005). Следует сказать, что методы радионуклидной индикации выгодно отличаются от других способов лучевой диагностики своей функциональностью и высокой воспроизводимостью, а также возможностью получения информации о динамике физиологических процессов (Лишманов Ю.Б., 2010; Чернов В.И., 2010).
Однако задача сцинтиграфической оценки гемодинамики и сократимости миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями далека от своего разрешения:
в литературе представлено недостаточно сведений об использовании радионуклидной томовентрикулографии для оценки гемодинамики, диссинхронии и сократимости сердца при желудочковых аритмиях;
не определены сцинтиграфические критерии индикации очагов аритмогенной активности в желудочках сердца;
практически не изучена взаимосвязь между характеристиками аритмогенных участков в миокарде желудочков и степенью нарушений внутрисердечной гемодинамики;
не отработаны методические приёмы выполнения, обработки результатов и интерпретации данных радионуклидных методов исследования сократительной функции правого желудочка у больных с аритмиями.
Цель исследования
Разработать оптимальные методические приёмы выполнения радионуклидной томовентрикулографии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и определить сцинтиграфическую семиотику сократительной дисфункции сердца при этой патологии.
Задачи исследования
-
Обосновать и предложить для практического применения методику радионуклидного обследования пациентов с желудочковыми аритмиями.
-
Определить сцинтиграфические признаки нарушений сократимости миокарда и оценить информативность метода радионуклидной томовентрикулографии для топографической индикации очагов аритмогенной активности у пациентов с желудочковыми формами нарушений ритма сердца (экстрасистолия и тахикардия).
-
Оценить динамику сцинтиграфических показателей контрактильной функции сердца после выполнения процедуры радиочастотной аблации очагов аритмогенной активности.
Научная новизна
Впервые показано, что у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца выполнение радионуклидной томовентрикулографии в ЭКГ-синхронизированном режиме с разделением представительного сердечного цикла на 16 кадров и применение такого алгоритма постпроцессинговой обработки, в основе которого лежит определение числа вокселей в зонах интереса обоих желудочков, позволяет идентифицировать аритмогенную контрактильную дисфункцию и оценить выраженность механической гетерогенности сокращения миокарда.
Показано, что наиболее информативными показателями радионуклидной томовентрикулографии, отражающими функциональное состояние сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями, являются конечно-диастолический и конечно-систолический индексы, а также максимальная скорость изгнания и наполнения.
Получены новые данные о топографическом совпадении зон преждевременного кинеза наружного контура внутрисердечного пула радиоактивности, выявленных при проведении радионуклидной равновесной вентрикулографии, и расположением очагов эктопии, установленных при выполнении электрофизиологического исследования (ЭФИ). Так, зона асинхронного сокращения в передней стенке правого желудочка ассоциирована с эктопией из его выходного тракта, в то время как зона диссинхронии в межжелудочковой перегородке сочетается с локализацией аритмогенного фокуса в левом синусе Вальсальвы.
Оригинальным является положение о том, что при желудочковых аритмиях состояние гемодинамики и сократимости сердца зависит от уровня механической гетерогенности на фазовых полярных картах. Так, дети и подростки с множественными зонами асинхронного сокращения миокарда (АСМ) имеют более выраженные сцинтиграфические признаки дисфункции сердца, чем лица с единичными зонами АСМ.
При возрастном анализе результатов радионуклидной томовентрикулографии у больных с желудочковыми аритмиями впервые показано, что в группе взрослых пациентов имеют место более выраженные нарушения сократимости левого желудочка, чем в детско-подростковой группе.
Впервые показано, что в раннем послеоперационном периоде после радиочастотной аблации (РЧА) у пациентов с желудочковыми аритмиями происходит как улучшение гемодинамики, так и достоверное уменьшение числа или полное исчезновение зон асинхронного сокращения, что доказывает аритмогенный характер указанных изменений и возможность их радионуклидной верификации.
Научно-практическая значимость
В работе предложена методика выполнения ЭКГ-синхронизированной радионуклидной томовентрикулографии с целью определения выраженности нарушений сократительной функции сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями.
Полученные в работе результаты позволяют значительно расширить существующие представления о сократительной дисфункции сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями и возможностях ее радионуклидной диагностики. Предлагаемые методические подходы могут быть с успехом использованы для объективной оценки гемодинамики пациентов с нарушениями ритма сердца как до, так и после радиочастотной аблации аритмогенных зон миокарда.
Сформулированы принципы сцинтиграфического выявления аритмогенной дисфункции сердца и оценки влияния радиочастотной аблации проводящих путей на сократимость миокарда больных с желудочковыми аритмиями.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
Благодаря разделению представительного сердечного цикла на 16 кадров, применению волюметрического алгоритма постпроцессинговой обработки и выполнению радионуклидной равновесной томовентрикулографии в ЭКГ-синхронизированном режиме, становится возможной оценка функционального состояния сердца с идентификацией зон асинхронного сокращения миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями.
-
Увеличение количества импульсов сцинтилляционного счета на конечно-диастолических и конечно-систолических кадрах томосцинтиграммы, замедление скорости изменения радиоактивности кровяного пула в течение сердечного цикла, а также выявление областей механической неоднородности на фазовых полярных картах, представляют собой патогномоничные сцинтиграфические симптомы желудочковых нарушений ритма сердца, позволяющие оценить внутрисердечную гемодинамику и определить топографию фокусов аритмогенной активности у пациентов с указанной патологией.
Внедрение в практику
Основные положения и результаты диссертационной работы по радионуклидной оценке функционального состояния сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями внедрены в комплекс методов диагностики желудочковых аритмий в клинической практике лаборатории радионуклидных методов исследования ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Ежегодных конгрессах Европейского общества ядерной медицины в Испании (Барселона, 2009), Австрии (Вена, 2010), Италии (Милан, 2012); Седьмом интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины в Хорватии (Апатия, 2011); Международном объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (2009 г.); Региональной конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (2010 г.); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (2010 г.); Региональной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (2010 г.); Региональной конференции молодых атомщиков Сибири «Перспективные направления развития атомной отрасли» (2011 г.); Региональной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (2011 г.); Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» (2011 г.); Всероссийской научной конференции молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний» (2011 г.); Региональной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (2012 г.); Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (2012 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 статьи в отечественных журналах из списка ВАК; 10 – в тезисах и материалах международных (4), всероссийских (4) и регионарных (2) конференций.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в определении цели и задач исследования, работе с первичным материалом исследования, базой данных, статистической обработке материала, анализе и интерпретации полученных данных, определении практической значимости полученных результатов и разработке практических рекомендаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 20 рисунками, состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам; главы собственных результатов и их обсуждения; заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 140 источника; из них 25 отечественных и 115 зарубежных.
Похожие диссертации на Сцинтиграфическая диагностика сократительной дисфункции сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями
-
