Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Современные представления о формировании кардиоваскулярной патологии у пациентов с сахарным диабетом на фоне периферических вегетативных нарушений 12
1.2. Особенности периферических вегетативных дизрегуляций при сахарном диабете 1 типа и сахарном диабете 2 типа 28
1.3. Научные основы и клиническое значение анализа вариабельности сердечного ритма при сахарном диабете 1 и 2 типов 35
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Дизайн исследования 41
2.2. Материалы исследования 42
2.3. Методы исследования
2.3.1. Лабораторно-инструментальные методы исследования 49
2.3.2. Метод ритмокардиографии 52
2.3.3. Статистическая обработка материала 56
Глава 3.Результаты собственных исследований и их обсуждение.
3.1. Особенности периферической вегетативной регуляции пейсмейкерной активности синсового узла сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 типа 58
3.1.1. Данные ритмокардиографического обследования пациентов с сахарным диабетом 1 типа и их сопоставление с показателями группы контроля 58
3.1.2. Высокочастотные непарасимпатические волны у пациентов с сахарным диабетом 1 типа 65
3.1.3. Анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ишемической болезнью сердца
3.2. Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 81
3.2.1. Данные ритмокардиографического обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа и их сопоставление с показателями группы контроля 81
3.2.2. Высокочастотная непарасимпатическая периодика у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 85
3.2.3. Результаты анализа вариабельности синусового ритма сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца
3.3. Автономная кардионейропатия у пациентов с сахарным диабетом...99
3.4. Дискриминантный анализ вариабельности синусового ритма сердца у пациентов с автономной кардионейропатией ПО
3.5. Сравнительная характеристика результатов анализа вариабельности синусового ритма сердца у пациентов сахарным диабетом 1 и 2 типа 117
Заключение 123
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список сокращений 133
Список литературы
- Особенности периферических вегетативных дизрегуляций при сахарном диабете 1 типа и сахарном диабете 2 типа
- Научные основы и клиническое значение анализа вариабельности сердечного ритма при сахарном диабете 1 и 2 типов
- Лабораторно-инструментальные методы исследования
- Данные ритмокардиографического обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа и их сопоставление с показателями группы контроля
Особенности периферических вегетативных дизрегуляций при сахарном диабете 1 типа и сахарном диабете 2 типа
Исследователями продемонстрировано, что за последние 9 лет смертность от КВП при СД не претерпела положительной динамики, невзирая на непрерывную разработку новых, более эффективных стандартов комплексной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [D. Eurich et al., 2008]. На вопрос, что вызывает столь серьезные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) при СД2 отвечает исследование DECODE, называя фактором риска макроваскулярных осложнений отклонения в углеводном обмене уже с периода нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), когда у пациентов с НТГ повышается риск летальных исходов от ССЗ [DECODE study grope, 1999]. При СД, наряду с неспецифическими факторами риска развития КВП - артериальная гипертония, дислипидемия, ожирение, курение, гиподинамия, пожилой возраст, мужской пол, менопауза, наследственная отягощенность по ИБС, свое патогенное влияние оказывают и специфические факторы - гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность [Дедов И. И., 2003; Эндокринология. Национальное руководство, 2011]. Вероятно, к неспецифическим факторам формирования ССЗ при СД следует также отнести прогрессирующую вегетативную денервацию сердца и сосудов [Ткачёва О.Н., Вёрткин А.Л., 2009; Сунцов Ю.И., Маслова О.В., 2011]. Это свидетельствует о необходимости изыскания новых подходов к раннему выявлению предикторов кардиоваскулярных осложнений
Интерес исследователей к вопросу изучения вегетативной нервной системы (ВНС) в условиях хронической гипергликемии и её влиянию на формирование КВП, продолжительность и качество жизни больных СД высок [Ziegler D. et al, 1992, 2008; Wu J.S. et al, 2007; Maser R.E., et al, 2003; Beijers H.J., et al, 2009; Rodica Pop-Busui, 2010; Hsiao J.Y., et al, 2011]. ВНС с ее реперкуссивными свойствами, принадлежностью к церебральным интегральным системам и автономностью на периферическом уровне первой откликается на эндо- и экзогенные стрессоры и активно участвует в формировании синдромов заболевания [Миронов В.А., 1998; Миронова Т.В., Миронов В.А, 1998, 1999, 2006; Баевский Р.М.и др., 2002; Freeman R., 2002]. При этом, если определение надсегментарного вегетативного статуса привносит в клиническую картину заболевания неспецифические психовегетативные синдромы, то исследования периферического вегетативного состояния позволяют выявить и патогенетически обусловленные особенности [В.А. Миронов, 1999]. Такая возможность предоставляется высокоточным анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР) [Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability, 1996]. В частности, многовариантные дизрегуляции синоатриального узла сердца (СУ), пейсмекера первого порядка, обязательно участвуют в формировании КПВ, она осложняет течение СД, прогрессируя, приводит к смерти от сердечно-сосудистых происшествий [Миронова Т.В., Миронов В.А, 1998, 2006].
Несмотря на многочисленные исследования клиники и патогенеза диабета, высокоточное изучение периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности СУ сердца в специализированном обследовании больных с изучаемой патологией ещё не проводилось. Известна работа Тюльгановой В.Л. (2003) с применением РКГ, в которой периферическая автономная регуляция сердечного ритма изучалась в узком аспекте динамического обследования больных до и после гипербарической оксигенации и без сравнения типов СД [Т.Ф. Миронова, 2008]. В исследовании Потасеевой О.А. (2007) изучались особенности неврологического статуса, в том числе психо - вегетативного, пациентов с СД 1 и СД 2 типов, были выявлены особенности патогенеза диабетической полинейропатии в зависимости от типа СД, однако влияние периферических вегетативных нарушений на формирование КВП при СД не входило в задачи обсуждаемого исследования и раскрыто не было [О.А. Потасеева, 2007].
Согласно современным представлениям, вегетативная дизрегуляция сердца при СД - это одна из форм диабетической периферической нейропатии, являющаяся результатом повреждения вегетативных нервных волокон сердца и кровеносных сосудов в условиях хронической гипергликемии [A.I.Vinik, 2011 ]. Существует несколько классификаций диабетической нейропатии. До недавнего времени широко использовалась классификация В.М. Прихожан (1973 г.), построенная по топическому принципу, классификация не включает те формы поражения, которые выявляются только при дополнительных методах исследования [В.М.Прихожан, 1987; Г.П. Рунов, 1996]. Согласно классификации Прихожан В.М. выделяются центральная, периферическая и висцеральная нейропатии. Дедов И.И. приводит классификацию Thomas Р.К., Ward J.D., Greene D.A., согласно которой выделяют сенсомоторную (симметричную, фокальную и полифокальную нейропатии) и автономную нейропатию [И.И.Дедов, 2000]. Ставшие доступными в настоящее время различные чувствительные тесты и электродиагностические методы исследования позволяют выявить нарушения функций нервной системы при отсутствии жалоб и клинических проявлений. В связи с этим современная классификация включает деление диабетической нейропатии (ДН) на субклиническую и клиническую стадии, она была принята на конференции в Сан-Антонио, посвященной вопросам диагностики диабетической нейропатии [A.I. Vinik, 2007; R. Freeman, 2002; American Diabetes Association, San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy, 1988; М.И. Балаболкин, 2003]. Балаболкин М.И. описывает следующие нарушения при СД, связанные с вегетативной нейропатией: бессимптомная гипогликемия, нарушенный зрачковый рефлекс, нарушения потоотделения, автономная нейропатия мочеполовой системы (дисфункция мочевого пузыря и половая дисфункция), автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта (атония желудка, желчного пузыря, диарея), автономная нейропатия ССС [М.И. Балаболкин, 2003].
Научные основы и клиническое значение анализа вариабельности сердечного ритма при сахарном диабете 1 и 2 типов
При этом, СУ, являясь интегральной структурой, эфферентно воспринимает многие изменения регуляции ССС. РКГ, основанная на временном и спектральном анализе волновой структуры ВСР, позволяет объективизировать нарушения регуляции СУ и выделить их особенности, характерные для сердечно-сосудистой патологии, отражённых в изменениях симпатической, парасимпатической и гуморально-метаболической регуляции в пейсмекерах СУ [Миронова Т.В., Миронов В.А., 1998]. Обследование проводится по стандартному протоколу и включает фоновую регистрацию ВСР и проведение функциональных проб. Анализ полученных кардиоинтервалов проводится согласно рекомендациям Европейского и Североамериканского общества кардиологов (1996) и Российским рекомендациями (2002) с дополнениями авторов [Task Force of the ESC and the NAS of Pacing and Electrophysiology, 1996; Баевский P.M. и др., 2002; Миронова T.B., Миронов В.А., 1998]. Исследование отличается более высокой точностью регистрации электрокар диосигнала (1000 Гц), обеспечивающее чувствительность в 1 мс. Таким образом, с помощью РКГ возможно максимально объективно оценить сегментарно-периферическую вегетативную регуляцию, в некоторых случаях прогнозировать риск КВП [Вейн A.M., 2003; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2006].
В периодической печати в настоящее время регулярно публикуются обзоры по различным аспектам кинического анализа ВСР (Rodica Pop-Busui, 2010; Ziegler D., 1992, 2008; Maser R.E.,2003; Beijers H.J., 2009; Vinik A.L, Maser RE., 2003; Gonzalez-Clemente J.M., 2007; Vinik A.L, Ziegler D., 2007; Tapanainen J.M., 2002; Stojanovich L., 2007; Sajadieh A., 2004). Спектральный и временной статистический анализ ВСР, позволяющий неинвазивно идентифицировать изменения автономной системы (Rekawek, J. et al.,1998), является надежным индикатором оценки автономной функции при КВП (Collins K.J., 1998, May J.J.,2000). Системный характер вегетативной регуляции позволил применить данный метод при высоком разрешении регистрации для исследования осложнений СД и раннего выявления КВП [Ткачёва О.Н., Вёрткин А.Л., 2009; Вейн A.M., 2003; Балаболкин М.И., 2001, 2003; Миронова Т.Ф., 2008; Gong Н. J., 2004].
Согласно Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy (2011) в диагностике диабетической АКНП на первом месте стоит исследование ВРС и арсенал кардиоваскулярных (KB) тестов. Такие методы, как сцинтиграфия симпатической иннервации сердца, микронейрография, чувствительность барорефлекса, окклюзионная плетизмография, ограниченно используются клинической практике [Scholte A.J. ,2010] в виду их сложности, инвазивности, стоимости. Перспективно радионуклеидное сканирование адренергических нейронов миокарда. Для сканирования используется аналог норадреналина -метайодбензилгуанеидин (MIBG), который участвует в поглощении норадреналина в симпатических постганглионарных нейронах. Снижение уровня поглощения или патологическое распределения поглощаемого MIBG является ранним признаком поражения адренергической иннервации миокарда, однако дороговизна MIBG сцинтиграфии ограничивает ее применение, главным образом, научными целями [Scholte A.J.,2010; Scott L.A., 2004].
В 1988 году в Сан-Антонио состоялась конференция, посвященная проблеме диабетической нейропатии, на которой впервые были разработаны рекомендации по диагностике диабетической АКНП [ADA/AAN Consensus statement, 1988]. В 2011 году в Торонто на согласительной комиссии по диабетической нейропатии, субкомитет по АКНП обновил используемые рекомендации с учетом накопленных эпидемиологических и клинических данных [Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy, 2011]. Они утвердили диагностические критерии АКНП предложенные Vinic A.I., Ziegler D. (2007). Производится оценка коэффициента вариации RR-интервалов или высокочастотного компонента спектрального анализа (1), спектральный анализ очень низкочастотных волн (2) и низкочастотных волн (3), изменение ЧСС при глубоком дыхании (4), пробе 30:15 (5), коэффициента Вальсальвы (6) и изменение систолического артериального давления при изменении положения тела (7). Диагноз не вызывает сомнений при наличии отклонений от нормы в трех из семи изучаемых параметров, о пограничном состоянии или начинающемся поражении автономной нервной системы свидетельствуют два анормальных теста из семи. Авторы утверждают о 98-100% специфичности методики [Vinic A.I., Ziegler D., 2007]. При наличии клинических проявлений говорят о клинической стадии, в случае отсутствия явной симптоматики -субклинической.
Выделены 3 стадии АКНП: 1 - стадия ранних проявлений, определяется при наличии 1 отрицательного или 2 сомнительных результатов кардиоваскулярных тестов; 2 - кардиальная нейропатия средней тяжести - наличие 2 и более отрицательных результатов кардиоваскулярных тестов; 3 - тяжелая кардиальная нейропатия - наличие постуральной гипотензии в дополнение к отрицательным результатам кардиоваскулярных тестов [Boulton A.J., Vinik A.I., 2005]. Дифференциальный диагноз АКНП при СД предполагает исключение следующих нозологии: идиопатическая ортостатическая гипотензия, дегенерация автономной нервной системы (Шая-Драгера), семейная дизавтономия (Райли-Дея), гипокортицизм, гипопитуитаризм, феохромоцитома, гиповолемия, прием средств с антихолинергическим или симпатолитическим действием (вазодилататоры, симпатоблокаторы) [Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy, 2011].
Скрининг на наличие АКНП, согласно консенсусу в Торонто входит в протокол обязательных исследования при СД. Рекомендовано проведение скрининга признаков АКНП уже при постановке диагноза СД 2 типа и через 5 лет после диагностирования СД 1 типа с последующим ежегодным обследованием в случае отрицательного результата тестирования [Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy, 2011]. Раннее выявление автономной дизрегуляции у пациентов с СД позволяет выделить группы высокого риска развития безболевой ишемии миокарда, в которой скрининг коронарной болезни сердца наиболее эффективен [Valensi Р, Cosson Е., 2010].
Таким образом, несмотря на отсутствие сомнений в том, что АКНП во многом определяет прогноз как качества жизни пациентов с СД, так и ее продолжительности и осознание необходимости диагностирования автономной дизрегуляции на субклинической стадии, различия изменений вариабельности ритма сердца между СД 1 и СД 2 типа практически не описаны. Выше названные критерии диагностики АКНП носят неконкретный, описательный характер. В этих условиях оценка периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности СУ с помощью ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ) при СД может дать возможность разработать РКГ- критерии формирования стадий автономных дизрегуляции сердца при СД1 и СД2, предоставить новые данные для ранней диагностики предвестников сердечнососудистой патологии, для выявления значимых для дифференциальной диагностики между СД1 и СД2 периферических вегетативных дизрегуляции.
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Корреляционный анализ показал значимую отрицательную, обратную корреляционную связь длительности СД с временными статистическими показателями ВСР в покое и пробах (RR, SDNN, ARA, al, am, as), и реагированием на стимул в пробах (A RR %). Обнаружена прямая корреляция долей спектральной плотности очень низкочастотных волн (VLF%) в покое и во всех пробах с длительностью СД. То есть, чем длительнее был анамнез СД1 у пациента с Hi 1В, тем меньше были абсолютные значения среднеквадратических отклонений всех видов волн и тем больше была доля гуморально-метаболических влияний в СУ (таблица 3.5). Выявлено наличие в основном обратной корреляционной связи практически со всеми ВСР показателями уровня мочевины крови, как одного из значимо различающихся клинико-лабораторных показателей в группе пациентов с НПВ и без НПВ. То есть, чем выше уровень мочевины крови, тем ниже показатели ВСР. Была изучена корреляция интегрального показателя гликемического контроля -HbAlc показателями ВСР. Найдена значимая прямая корреляция между уровнем HbAlc и долей гуморально-метаболических влиний в покое и временем восстановления после пробы Ашнера, отрицательная корреляция с долей симпатических и парасимпатических волн. То есть ухудшение степени компенсации углеводного обмена связано с увеличением гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм и уменьшения влияния симпатического и парасимпатического отдела ВНС.
Корреляционный анализ показал наличие значимой прямой корреляционной связи периода - времени совершения одного колебания НПВ, с большинством ВСР показателей и наличие обратной корреляционной связи с долей спектральной плотности очень низкочастотных волн (VLF%) в покое и пробах. То есть, период непарасимпатического колебания тем больше, чем выше ВРС и чем меньше доля гуморально-метаболических колебаний. Частота НПВ значимо коррелировала с немногими ВСР- показателями: прямая корреляция с длительностью RR интервалов (ЧСС) в покое и во всех пробах, с временем восстановления в Vm и временем достижения реакции в рА, абсолютными значениями гуморально-метаболических волн в пробах ортостатической и с физической нагрузкой, обратная корреляция - с величиной реакции в пробе с физической нагрузкой. То есть волны описанной частоты тем больше, чем выше ЧСС у обследованных пациентов в фоне и после нагрузок, чем меньше величина реакции на стимул и чем медленнее она достигается и медленнее идёт восстановление ВСР после стимула (таблица 3.6). Таблица 3.6 - Результаты корреляционного анализа между ВСР данными, периодом, частотой Н11В при СД1 (п=117) ——- Коефф. коррел. г РКГ показатели —-— _ _ Ph Vm рА Аор PWC 120
Таким образом, в группе СД1 впервые обнаружены особенности периферической вегетативной регуляции СУ в виде формирования НПВ с «пиком» спектральной плотности в диапазоне 0,23±0,045 Гц и период 2,33±2,35с. У пациентов с описанными особенностями периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности СУ была более угнетенной, в основном за счёт снижения амплитуды симпатических волн, чем у пациентов с СД1 без НПВ. Большее снижение ВСР показателей при СД1 с НПВ связано с увеличением длительности заболевания и нарастанием уровня метаболического неблагополучия. При наличии у пациентов НПВ регуляция синусового ритма сердца патологическая, с переходом на медленный гуморально-метаболический уровень, неспособный обеспечить быстрое реагирование ритма на меняющиеся воздействия внешней и внутренней среды. Мнение о том, что описанные НПВ имеют отношение к ЭИ приемлемо при СД на фоне отсутствия его компенсации, они обнаруживались у 80%. В прочих 20% случаях их отсутствие нашло объяснение в наличии АКНП, дисфункции СУ. То есть, найден ВСР-маркёр ЭИ у больных с СД, и найдено объяснение отсутствию НПВ у самой клинически тяжело группы больных СД 1. С учётом получения результатов после окончания РКГ-исследования, можно считать ВНП волны ВСР не просто дополнительным инструментальным синдромом декомпенсации СД, но и преимущественным перед стандартными лабораторными признаками ЭИ.
Анализ ВРС у пациентов с СД1 и ишемической болезнью сердца При обследовании пациентов с СД1 типа у 15 (10,3%) человек из 147, включенных в исследование была ИБС. По клинико-лабораторным показателям пациенты с ИБС наиболее значимо отличались более длительным анамнезом СД1 и возрастом (таблица 3.7). Пациенты с СД1 и ИБС имели избыточную массу тела, а без ИБС - нормальную. Значимо выше был уровень мочевины крови и ниже СКФ в подгруппе пациентов с СД1 и ИБС. В отношении других показателей значимых различий не получено (таблица 3.7).
При проведении ЭХО-КГ обнаружено, что размер левого предсердия был достоверно больше при СД1 и ИБС (ЛП=4,06±0,66 см), чем у лиц без ИБС (ЛП=3,48±0,40 см, р 0,05). При СД1 и ИБС отмечалось статистически значимое (р 0,05) увеличение толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП=1,10±0,09см) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ=1,02±0,05 см), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММ=112,7±19,4), диаметра ствола легочной артерии (дС ЛА=2,7±0,31см). ОТС значимо выше у пациентов с ИБС. У 6 пациентов с СД1 и ИБС была выявлена эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, у 5 пациентов - концентрическое ремоделирование ЛЖ, у 1 пациента - концентрическая гипетрофия ЛЖ, у 3 пациентов с ИБС была нормальная геометрия ЛЖ, в то время как у большинства пациентов без ИБС была нормальная геометрия ЛЖ (таблица 3.8).
Данные ритмокардиографического обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа и их сопоставление с показателями группы контроля
Для выявления особенностей периферической вегетативной регуляции пейсмекерной функции СУ в зависимости от типа СД был проведён сравнительный анализ результатов исследования ВРС пациентов с СД1 и СД2.
При анализе РКГ пациентов с СД2 (таблица 3.1) исходно, в покое длительность RR (NN) была ниже на 38 мс, то есть больным СД2 было характерно большее компенсаторное учащение ритма. Обращает на себя внимание тенденция при СД2 к большему снижению общего среднеквадратического отклонения колебаний всех RR интервалов (SDNN) с соответствующим снижением амплитуды всех его составляющих (al, am, as). На 7-15 мс, в зависимости от пробы, ARA была ниже при СД2. Произошло уменьшение парасимпатических волн, почти в 2 раза и статистически значимо во всех пробах - снижение симпатических волн (am 7 мс при СД2, против 12 мс при СД1). Гуморально - метаболические волны был ниже при СД2, но статистически значимо только в Ph и PWC120 (рисунок 3.11, таблица 3.32). То есть, у больных СД2 на фоне большего учащения ритма (RR) отклонение всех его флуктуации было ниже, с наибольшей редукцией относительно СД1 амплитуды колебаний симпатических волн СР.
Отмечено большее снижение реакций ВСР в постстимульной стационарной части РКГ при СД1: SDNN при СДІизменялся на 3, 1, 7, 2 мс, при СД2 - на 1, 0, 3, 0 мс соответственно(таблица 3.29). Динамика у больных была наименьшей по показателям парасимпатических волн ВСР (as): при СД1 изменялся на 2, 1, 7 и 3 мс, в то время как при СД2 динамика парасимпатических волн ВСР почти отсутствовала, составив 0, 0, 2 и 2 мс. Описанные изменения динамики временных статистических показателей ВСР свидетельствуют о больших патологических сдвигах реагирования у пациентов сСД2(таблица3.29). SDNN
Спектральный анализ соотношения факторов регуляции в СУ показал статистически значимо большее патологическое перераспределение влияний на пейсмекерную активность в СУ у пациентов с СД2 в сравнении с СД1. Увеличение гуморально-метаболическго воздействия - VLF % на пейсмекеры в СУ за счёт снижения симпато- парасимпатических долей было большим при СД2(таблица 3.30). В Vm при СД2 в сравнении с СД1 реакция по величине была меньше, медленнее шло восстановление. В рА реакция (A RR=6,7±5,7) была более чем в 2 раза ниже нормальной (Z=5,6). В Аор при СД2 реакция на переход в активный ортостаз была меньше, медленнее достигалась и медленнее шло восстановление исходной ВСР. В Аор реакция при СД2 также была меньше и медленнее шло восстановление. При СД2 реакция на физическую нагрузку (PWC120) была ниже, больше требовалось времени для ее достижения и последующего восстановления. Реактивность при СД2 во все пробах была более угнетенной (таблица 3.30).
Таким образом, выявлено, что для пациентов с СД2 характерна наибольшая глубина выявленных дизрегуляций СУ. Статистически значимо по большинству временных статистических и спектральных показателей, периферическая вегетативная регуляция была ниже при СД2. Возможно, большая депрессия РКГ показателей при СД2 связана с большей частотой АКНП у пациентов с СД2. Для решения этого вопроса результаты исследования ВРС были проанализированы с исключением пациентов, имеющих АКНП (таблица 3.31, 3.32). После исключения пациентов с выраженным крайним угнетением периферической вегетативной регуляции в СУ обнаружено, что с высокой статистической значимостью (Z=2,6-6,3) по большинству показателей сохраняется тенденция к более тяжёлым дизрегуляциям при СД2 без АКНП в сравнении с СД1 без АКНП.
По результатам проведённого анализа выявлено наибольшее угнетение гуморально-метаболической и симпато - парасимпатической регуляции пейсмекерной активности СУ при СД2 в сравнении с СД1. В связи с латентным началом СД2 типа, стертостью клинической картины, у половины больных заболевание выявляется только спустя 10-15 лет от его начала [ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD, 2013] и, при этом, уже у каждого третьего пациента при первичной диагностике СД2 обнаруживаются микро- и макрососудистые осложнения [Harris M.I. et al., 1998]. Выявлено, что истинная распространенность СД2 в 2 раза выше, чем регистрируемая [Шишкина Н.С, Сунцов Ю.И., 2005]. С другой стороны, более худшее состояние вегетативной регуляции пейсмекерной активности СУ объяснить более старшим возрастом чем у пациентов с СД1 не представляется возможным, так как, в соответствии с литературными данными, у здоровых пожилых лиц показатели ВСР несколько ниже чем у молодых здоровых, однако в разы выше чем у пациентов с СД1 и СД2 [Писарук А.В., институт геронтологии, Киев, 2006]. Данные факты объясняют, что показатели периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности СУ являются высоко чувствительными, характеризуют изменения в регуляции вегетативной деятельности сердца которые начали формироваться задолго до диагностического дебюта СД2.
Таким образом, большая частота ИБС в группе СД2, латентное течение СД2 типа, длительное отсутствие его выявления с однонаправленными РКГ -изменениями доказывают ассоциированность ИБС и СД2 в виде аддитивно патогенетического эффекта при двух системных заболеваниях с одинаковыми органами мишенями на состояние вегетативной регуляции пейсмекерной активности СУ в большей степени при СД2 в сравнении с СД1.
