Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа
1.1 Сахарный диабет: основные понятия 12
1.2 Патогенетические и клинические особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа . 16
1.3 Эндотелиальная дисфункция и состояние артериолярного кровотока у больных сахарным диабет 2 типа 19
1.4 Артериальная гипертензия и сосудистые осложнения сахарного диабета 2 типа 22
1.5 Поражение сердечно-сосудистой системы и центральная гемодинамика у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией 29
1.6 Водный баланс и его роль в состоянии сердечно-сосудистой системы 32
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1 Контингент обследованных 35
2.2 Методы исследования 37
2.2.1 Клиническое обследование 37
2.2.2 Суточное мониторирование артериального давления 37
2.2.3 Эхокардиографическое исследование 39
2.2.4 Высокочастотная ультразвуковая допплерография сосудов ногтевого валика 40
2.2.5 Определение объема внеклеточной жидкости и оценка состояния водного баланса 42
2.3 Статистическая обработка результатов исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1 Особенности артериальной гипертензии и состояния сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 2 типа 45
3.1.1 Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных 45
3.1.2 Суточное мониторирование артериального давления 49
3.1.3 Эхокардиографическое исследование 52
3.1.4 Состояние центральной гемодинамики 54
3.1.5 Состояние периферического кровообращения 55
3.1.6 Состояние водного баланса 57
3.2 Клинико-функциональные особенности больных сахарным диабетом 2 типа с сосудистыми осложнениями 58
3.2.1 Клинико-лабораторная характеристика больных СД 2 типа 59
3.2.2 Суточное мониторирование артериального давления 64
3.2.3 Эхокардиографическое исследование 68
3.2.4 Состояние центральной гемодинамики 69
3.2.5 Состояние периферического кровообращения 71
3.2.6 Состояние водного баланса 74
3.3 Взаимосвязь показателей клинико-функционального состояния обследованных больных 75
3.3.1 Среднее гемодинамическое давление 75
3.3.2 Масса миокарда левого желудочка 78
3.3.3 Центральная и периферическая гемодинамика 81
3.3.4 Водный баланс 83
3.3.5 Скорость клубочковой фильтрации и другие показатели 84
Глава 4. Особенности гемодинамики и водного баланса у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией 88
Заключение 98
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений 104
Список литературы 106
- Патогенетические и клинические особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа
- Артериальная гипертензия и сосудистые осложнения сахарного диабета 2 типа
- Эхокардиографическое исследование
- Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных
Введение к работе
Актуальность темы исследования
На 61-ой Генеральной Ассамблее ООН, состоявшейся 20 декабря 2006 г. была принята резолюция, признающая сахарный диабет (СД) глобальной медико-социальной проблемой и призывающая все страны мира к объединению усилий в борьбе со стремительно распространяющейся эпидемией этого заболевания [М.В. Шестакова, И.И. Дедов, 2009].
В настоящее время в мире насчитывается 246 млн. больных СД, половина которых — лица трудоспособного возраста. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2025 году число больных СД возрастет в 1,5 раза и достигнет 380 млн. человек [World Health Organization, 1998]. В подавляющем большинстве — это больные СД 2 типа, который, как правило, развивается у взрослых людей с избыточной массой тела [А.С. Аметов, 2003; Н.В. Ворохобина и соавт., 2012; А.Ю. Майоров и соавт., 2009 и др.]. По данным многочисленных исследований женщины болеют СД 2 типа в 2–3 раза чаще мужчин, особенно в возрасте до 60 лет [Я.В. Благосклонная, Е.И. Кра-сильникова, 2004; С.Б. Шустов и соавт., 2011 и др.].
Главной причиной инвалидизации и смертности больных СД 2 типа служат макро- и микроангиопатии, закономерно осложняющие его течение. Ни при одном другом заболевании не происходит столь масштабного поражения всего сосудистого русла, как при СД 2 типа [М.И. Балаболкин и соавт., 2005; Демидова Т.Ю., 2005; А.Г. Обрезан и соавт., 2008].
В развитии макро- и микроангиопатий при СД 2 типа играют роль не только нарушения углеводного и липидного обмена, но и артериальная гипертензия (АГ), которая выявляется более чем у 80% больных [А.Л. Лобанкова и соавт., 2005; С.В. Воробьёв, 2006 и др.]. Однако, можно полагать, что и сами сосудистые осложнения накладывают отпечаток на особенности АГ при данной патологии. Несмотря на большой арсенал высокоэффективных антигипертензивных средств, эффективность лечения АГ как у больных СД 2 типа, так и у пациентов гипертонической болезнью (ГБ) оставляет желать лучшего [М.А. Гуревич, 2005; C.E. Mogensen, 2003 и др.].
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время имеется большое количество крупных клинических исследований, посвященных изучению СД 2 типа и артериальной гипертензии [М.И. Ба-лаболкин и соавт., 2005; С.Б. Шустов и соавт., 2011 и др.]. Авторами было установлено, что на частоту, развитие и прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений влияет как степень компенсации углеводного обмена, так и уровни систолического и диастолического АД. В литературе представлены разные результаты о состоянии центральной и периферической гемодинамики у пациентов с СД 2 типа и АГ [Е.В. Аникина, 2006; И.А. Бондарь и соавт., 2009; О.А. Кошельская и со-авт., 2009 и др.].
Требуются дальнейшие разработки по оценке гемодинамических особенностей АГ у женщин больных СД 2 типа и их связи с развитием сосудистых осложнений. Недостаточно освещён в литературе вопрос о водном балансе и его роли в генезе гемодинамических нарушений при СД 2 типа. Отсюда, нуждаются в уточне-
нии данные по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы при АГ у женщин больных СД 2 типа и ГБ в сравнительном аспекте. Также остаются мало изученными взаимосвязи центральной, периферической гемодинамики и водного баланса у женщин больных СД 2 типа на фоне АГ, что и послужило основанием для данного исследования.
Цель исследования
Выявить особенности артериальной гипертензии и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у женщин больных сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования
-
Оценить циркадный ритм артериального давления у женщин больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией и у больных гипертонической болезнью, а также эффективность антигипертензивной терапии у них.
-
Сравнить состояние левых отделов сердца при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью.
-
Изучить состояние центральной и периферической гемодинамики при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью.
-
Сопоставить показатели водного баланса при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью.
-
Исследовать состояние центральной и периферической гемодинамики, а также водного баланса у женщин больных сахарным диабетом 2 типа с сосудистыми осложнениями.
-
Дать анализ взаимосвязям между параметрами водного баланса, центральной и периферической гемодинамики при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью.
Научная новизна исследования
Впервые проведено сравнительное изучение состояния центральной и периферической гемодинамики, а также водного баланса при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и больных гипертонической болезнью.
Полученные данные позволяют полагать, что одной из причин недостаточного ночного снижения артериального давления у женщин больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией, помимо автономной нейропатии, является менее эффективный контроль снижения систолического артериального давления (САД), чем у больных гипертонической болезнью. Развитие сосудистых осложнений у женщин больных сахарным диабетом также ассоциируется с большим снижением эффективности лечения артериальной гипертензии.
Показано, что при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа ведущим является гипокинетический, а при гипертонической болезни — эукинетический тип кровообращения, причем развитие сосудистых осложнений, особенно макро- и микроангиопатий у пациентов сахарным диабетом сопровождается ещё большим снижением сердечного индекса.
Установлено, что у женщин больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей артериальной гипертензией по сравнению с пациентами гипертонической болезнью снижены скоростные показатели систолического и диастолического кровотока, а также существенно ниже способность к дилатации артериол в пробе с реактивной гиперемией, что косвенно свидетельствует о наличии эндотелиальной дисфункции у обследованных женщин с диабетом.
Впервые показано, что при артериальной гипертензии у большинства женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью отмечается гипогидратация внеклеточного пространства. Уменьшение гидратации внеклеточного пространства у женщин больных сахарным диабетом 2 типа связано с уменьшением сердечного выброса и повышением общего периферического сосудистого сопротивления.
Теоретическая и практическая значимости исследования
Полученные в данном исследовании результаты помогут в дальнейшем систематизировать знания по АГ и её патогенезу при СД 2 типа, способствовать более тщательному контролю над АГ и профилактике сосудистых осложнений при СД.
Результаты исследования свидетельствуют о наличии гемодинамических особенностей АГ у женщин больных СД 2 типа, которые проявляются снижением сердечного индекса, повышением общего периферического сопротивления, ухудшением показателей артериолярного кровотока, гипогидратацией. Многие из изучаемых параметров взаимосвязаны с массой тела, что указывает на их патогенетическую зависимость и подтверждает необходимость снижения массы тела у этих пациентов в комплексе с медикаментозной терапией.
Выявленные особенности АГ и гемодинамики необходимо учитывать при подборе антигипертензивной терапии с целью повышения эффективности контроля уровня АД у женщин больных СД 2 типа и уменьшения риска развития сосудистых осложнений.
Методология и методы исследования
Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Тверская областная клиническая больница», носило одномоментный, наблюдательный характер во время стационарного лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, и включало в себя сопоставление результатов обследования основной группы, трёх её подгрупп, а также группы сравнения. Все инструментальные исследования проводились самостоятельно диссертантом или с его участием.
Для решения поставленных задач были обследованы 181 женщина (в возрасте от 40-60 лет), из них основную (1-ю) группу составили 110 больных с верифицированным диагнозом СД 2 типа (СД) и в группу сравнения (2-ю) были включены 71 пациентка с диагнозом гипертонической болезни (ГБ). Все больные с 2009 по 2012 гг. находились на плановом стационарном лечении в специализированных отделениях (эндокринология и кардиология). Половина обследованных СД (56,4 (47,1– 65,6) %) была на комбинированной сахароснижающей терапии инсулином и табле-тированными препаратами, 16,4 (9,5–23,3) % –– на инсулинотерапии, а треть пациентов (27,3 (18,9–35,6) %) принимали пероральные сахароснижающие препараты (бигуаниды в сочетании с группой сульфонилмочевины).
Критериями исключения для обеих групп являлись: острый инфаркт миокарда, стенокардия напряжения III–IV функционального класса, хроническая сердечная недостаточность (СН) III-IV функционального класса, пороки сердца, фатальные нарушения сердечного ритма, а также фибрилляция и трепетание предсердий, заболевания бронхолёгочной системы, почечная или печеночная недостаточность, онкологические заболевания, отказ от участия в исследовании.
Почти все обследованные (92%) обеих групп имели артериальную гипертен-зию, медикаментозно–корригированную до 0–1 и реже до 2 степени.
Большинство (85,5 (78,9–92,0) %) больных 1-й группы получали комбинированную антигипертензивную терапию. Наиболее часто у женщин больных СД применялись ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов в сочетании с тиазидоподобными препаратами (90,9 (85,5–96,3) % и 77,3 (69,4–85,1)% соответственно). Больные ГБ получали либо монотерапию (52,1 (40,5–63,7) %), либо также комбинированную антигипертензивную терапию (47,9 (36,3–59,5) %).
В зависимости от наличия или отсутствия сосудистых осложнений больные СД (основная группа) были разделены на три подгруппы. В 1-ю вошли 15 обследованных без сосудистых осложнений (БО), во 2-ю –– 47 пациенток с наличием мак-роангиопатий (МА) и в 3-ю подгруппу – 48 больных с макро- и микроангиопатия-ми (МА+МИ).
Все больные проходили обследование в утренние часы. Суточное монитори-рование АД осуществлялось на фоне плановой антигипертензивной терапии с помощью аппарата «Кардиотехника-04-АД-3» (Инкарт, Санкт-Петербург, Россия). Рассчитывался средний уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД в дневное и ночное время, величина ночного снижения (НСАД).
Эхокардиографическое исследование (аппарат EnVisor, Philips, Голландия) проводилось по стандартному протоколу Американской эхокардиографической ассоциации (ASE), с дополненным расчётом показателей центральной гемодинамики (совместно с д.м.н., профессором В.В. Мазур).
Ударный объем (УО) левого желудочка рассчитывался как разность между КДОЛЖ и КСОЛЖ, минутный объем кровообращения (МОК) — как произведение УО на число сердечных сокращений, сердечный индекс (СИ) — как отношение МОК к площади поверхности тела (ППТ), которая определялась по номограмме. При СИ менее 2,75 л/мин/м2 диагностировался гипокинетический тип кровообращения, от 2,75 до 3,5 л/мин/м2 –– эукинетический, свыше 3,5 л/мин/м2 –– гиперкинетический. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, норма 800 – 1500 динссм–5) рассчитывалось как отношение среднего гемодинамического давления (АДср) к сердечному выбросу.
Кровоток в сосудах ногтевого валика изучался с помощью постоянноволновой высокочастотной (25 МГц) ультразвуковой допплерографии на аппарате «Мини-макс-Допплер-К» (Санкт-Петербург). Определялись линейные максимальная систолическая (Vs) и конечная диастолическая (Vd) скорости артериального кровотока, периферическое сосудистое сопротивление (индекс Пурсело, RI) в покое и на фоне ишемической пробы.
Определение объема внеклеточной жидкости проводилось с помощью интегральной реографии тела по методу Тищенко на аппарате «Мицар–Рео» (Санкт-
Петербург, Россия). Рассчитывали фактический и должный объемы внеклеточной жидкости (ОВЖф), (ОВЖд), показатель водного баланса (ПВБ).
ПВБ в пределах от 0,95 до 1,05 свидетельствовал о нормальной гидратации внеклеточного пространства (нормогидроз), более низкие значения ПВБ – о гипо-гидрозе, более высокие указывал на гипергидроз.
Для учитываемых в настоящем исследовании количественных признаков рассчитывались средние значения и их 95 % доверительные интервалы (95% ДИ). Проводилась проверка параметров на нормальность распределения. Статистическая значимость межгрупповых различий оценивалась по t-критерию Стьюдента и по критериям Манна-Уитни и Уилкоксона. При наличии статистически значимых различий (p < 0,05) определялась разность выборочных средних и ее 95% ДИ. При выделении трёх групп межгрупповые различия оценивались по критерию Ньюмена-Кейлса. Взаимосвязь между количественными признаками оценивалась с помощью корреляционного и линейного регрессионного анализа с использованием коэффициента корреляции рангов Пирсона. Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия 2 или точного критерия Фишера. При вероятности ошибки первого рода не превышающей 5 % анализируемая связь признавалась статистически значимой.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа отмечается уменьшение величины ночного снижения систолического артериального давления, а также снижение скоростных показателей артериолярного кровотока на фоне повышения среднего гемодинамического давления (СГД), что с одной стороны, связано с развитием и прогрессированием осложнений, в том числе сосудистых, а с другой, сопряжено со снижением эффективности контроля уровня артериального давления.
-
Особенностью центральной гемодинамики у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией является преобладание гипокинетического типа в сочетании с нарушением функционального состояния левых отделов сердца, а развитие сосудистых осложнений приводит к дальнейшему снижению сердечного индекса и росту общего периферического сопротивления.
-
Развитие сосудистых осложнений у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией сопровождается снижением скоростных показателей артериолярного кровотока, увеличением сопротивления резистивных сосудов кожи и снижением их способности к дилатации.
-
Гидратация внеклеточного пространства при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа ассоциируется с избыточной массой тела, а также с уменьшением сердечного выброса и повышением общего периферического сосудистого сопротивления.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов обусловлена достаточным числом наблюдений, формированием основной группы и группы сравнения, строго соблюдая при этом критерии включения и исключения из исследования, использованием адекватных методов исследования по стандартным методикам, применением со-
временных методов обработки информации и статистического анализа. В настоящей работе имеются сравнения отдельных собственных результатов и данных из изученной литературы, по некоторым из них установлено совпадение. На основании системного анализа полученных данных сформулированы аргументированные положения, выводы и практические рекомендации диссертации.
Материалы исследования внедрены в практику эндокринологического и кардиологического отделений ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, а также широко используются в учебном процессе и научной работе кафедр эндокринологии, госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ России.
Основные положения работы были представлены на V Всероссийском диабе-тологическом конгрессе, Москва, 2010 г., на заседаниях Тверского отделения Всероссийского общества терапевтов в 2011, 2012 гг.
Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013 г. на совместном заседании кафедр общеврачебной практики (семейной медицины) ФПДО, госпитальной терапии и профессиональных болезней и эндокринологии ТГМА при участии 7 докторов и 10 кандидатов медицинских наук, врачей по специальностям «кардиология», «эндокринология».
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования внедрены в практику эндокринологического и кардиологического отделений ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, а также широко используются в учебном процессе и научной работе кафедр эндокринологии, госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ России.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор активно участвовал в планировании исследования, определения цели и задач исследования, а также методов их решения. Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены: комплексная оценка клинико-функционального состояния всех пациентов, их лабораторное и инструментальное обследование. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный сахарному диабету и гипертонической болезни, течению и осложнениям изучаемых патологий. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере, с последующим анализом и обобщением полученных данных, на основании которых в дальнейшем были сделаны соответствующие выводы и сформулированы практические рекомендации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 6 — в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 132 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 31 таб-
лицу, 21 рисунок. Библиографический указатель включает 242 источников, в том числе 115 отечественных и 127 иностранных авторов.
Патогенетические и клинические особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа
Вопрос об этиологии АГ у больных СД 2 типа в настоящее время остается открытым. С одной стороны, АГ у больных СД 2 типа встречается значительно чаще, чем в популяции в целом, что наводит на мысль о ее симптоматической природе [65, 66, 97, 179]. С другой стороны, в многочисленных исследованиях показано, что не менее чем у половины больных СД 2 типа стойкое повышение АД предшествует СД либо выявляется в самом его дебюте [33, 103, 134, 147, 165]. Казалось бы, это означает, что АГ у больных СД 2 типа (по крайней мере, у части из них) обусловлена сопутствующей ГБ.
Однако не следует игнорировать то обстоятельство, что манифестации СД предшествует более или менее продолжительный период «предболезни», связанный с развитием синдрома инсулинорезистентности (ИР), то есть снижения чувствительности периферических тканей к инсулину [40, 55, 93, 142, 159]. Следствием ИР является гиперинсулинемия, наличие которой ассоциируется с высокой вероятностью развития АГ [55, 110, 203]. Избыток инсулина способствует активации симпатической нервной системы, внутриклеточному накоплению ионов натрия и кальция, повышению обратного всасывания ионов натрия и жидкости в почечных канальцах [33, 103, 110]. Кроме того, инсулин активирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что ведет к повышению периферического сосудистого сопротивления [103, 110]. Таким образом, согласно данным, приведенным выше, гиперинсулинемия создает предпосылки к развитию АГ.
Важнейшую роль в регуляции уровня АД играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), которая, по данным целого ряда исследований, подразделяется на циркулирующую и локальную [33, 141, 151, 160, 199]. Последняя, в частности, играет роль в развитии характерного для СД синдрома гипоре-нинемического гипоальдостеронизма, при котором низкая концентрация ренина и альдостерона в плазме крови сочетается с высокой концентрацией циркулирующего ангиотензина II (АТ II) [16, 124]. К развитию гипоренинемии ведет высокая активность локального почечного АТ II, концентрация которого в 1000 раз превышает концентрацию циркулирующего [118]. Кроме почек столь высокая активность локальной РААС обнаружена при СД в сердце и эндотелии сосудов [150]. Избыточное образование АТ II в почках ведет к внутриклубочковой гипертензии, затем к склерозу и фиброзу почечной ткани, в сердце — к ремоделированию миокарда, в сосудах способствует развитию атеросклероза [150]. Таким образом, нарушение функционирования локальной РААС при СД приводит к развитию АГ, чему способствует и характерное для СД повышение чувствительности сосудов к констрикторным влияниям [225].
Исследования последних лет показали, что гиперактивность РААС играет немаловажную роль в развитии ИР, что в свою очередь может привести и к СД 2 типа [153]. Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что ингибитор ангио-тензин-превращающего фермента (иАПФ) ведет к снижению ИР и может сопровождаться развитием гипогликемических состояний [170, 171]. С помощью современных молекулярно-биологических технологий было установлено, что по-стрецепторные сигнальные системы АТ II и инсулина тесно связаны. АТ II блокирует один из ключевых ферментов инсулина (РI3-К), который принимает участие в транспорте глюкозы в клетки, синтезе NО, и в тоже время активирует другие ферменты (rаs, rаf, МЕК, МАРК), ответственные за митогенные и пролифератив-ные процессы [153].
Компоненты локальной РААС выявлены как в экзокринных протоках, так и в b-клетках островков поджелудочной железы [129, 185, 222]. Это позволило объяснить блокирующее действие АТ II на секрецию инсулина и усиление ИР периферических тканей при его избыточной секреции. В экспериментах на мышах Т. Lau с соавторами показали, что высокая концентрация АТ II при гипергликемиче-ском состоянии полностью блокирует раннюю фазу секреции инсулина b-клетками, но после введения блокатора АТ1-рецепторов (лозартан), секреция инсулина восстанавливалась [185]. Способность иАПФ и блокаторов рецепторов АТ II предупреждать развитие СД 2 типа была показана и в крупных многоцен 18
тровых исследованиях, таких как НОРЕ, САРРР, LIFE [33]. Так, применение ра-миприла в исследовании НОРЕ позволило снизить риск развития СД 2 типа на 35%, каптоприла в исследовании САРРР –– на 14 %, применение блокатора рецепторов к АТ II в исследовании LIFE — на 25 % [33].
Таким образом, СД 2 типа накладывает существенный отпечаток на патогенез АГ, что находит отражение и в особенностях ее клинического течения. К числу таких особенностей относится нарушение суточного ритма АД.
У здоровых людей во время ночного сна уровень АД на 10–22% ниже, чем во время бодрствования [76, 181]. Люди с таким типом суточного профиля в англоязычной литературе обозначаются термином dippers (ковши). При недостаточном ночном снижении АД используется термин non-dippers (не-ковши), а в случае повышения АД в ночные часы — night-pickers (ночные пикировщики) [72, 76, 103]. Суточный ритм АД отражает циркадные изменения активности РААС [201]. Нарушения суточного профиля АД достаточно часто выявляются у больных АГ и ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [69, 178, 187, 237].
При СД нарушения суточного ритма АД могут отмечаться даже у нормотен-зивных больных [98, 149, 187, 208]. В большинстве случаев этот факт связывают с поражением автономной нервной системы (диабетическая автономная нейропа-тия), нарушающей ауторегуляцию сосудистого тонуса в сторону преобладания активности симпатического отдела нервной системы [7, 24, 71, 85, 88, 91, 109]. Автономной нейропатией объясняют и склонность больных СД к развитию орто-статической гипотонии [15, 109]. Следует отметить, что в большинство этих работ включали как женщин, так и мужчин.
Еще одной особенностью АГ при СД 2 типа является ее сольчувствитель-ность, то есть выраженная зависимость уровня АД от количества потребляемой поваренной соли [193, 194, 230, 235, 239]. Так, в работе J.E. Heeg и соавт. было показано, что прием лизиноприла на фоне диеты с содержанием соли до 3 г/сут приводит к выраженному снижению АД и уменьшению протеинурии, однако, при переходе на диету с содержанием соли более 10 г/сут уровень АД и протеинурия вернулись к исходным значениям [169]. Аналогичные результаты были получены при исследовании гипотензивного и антипротеинурического эффектов антагониста ангиотензиновых рецепторов лозартана у больных СД 2 типа [173]. Оказалось, что прием препарата на фоне диеты с низким содержанием поваренной соли приводит к дополнительному снижение среднего гемодинамического давления на 9,7 мм. рт. ст. и альбуминурии на 29%, по сравнению с больными, употреблявшими обычное количество поваренной соли [173]. Также недавние исследования С.А. Роккиной (2007), наглядно продемонстрировали высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у больных СД 2 типа и АГ [79]. Автором было установлено, что, во-первых, больные СД используют гораздо больше поваренной соли в питании, чем здоровые лица, во-вторых, средний уровень АД в течение суток выше у пациентов с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли [79].
Высокая чувствительность больных СД 2 типа к поваренной соли позволяет полагать, что в патогенезе АГ заметную роль играет задержка жидкости, что, как правило, ассоциируется с изменением центральной гемодинамики. Однако эти вопросы, судя по доступной литературе, практически не изучены.
Артериальная гипертензия и сосудистые осложнения сахарного диабета 2 типа
Данный подраздел посвящён наиболее часто встречающимся тяжелым сосудистым осложнениям СД 2 типа, и роли АГ в их развитии. Диабетическая нефропатия, согласно данным литературы, — специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальные стадии которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) [27, 28]. Смертность от диабетической нефропатии при СД 2 типа занимает второе место после сердечно-сосудистых причин, что делает эту патологию чрезвычайно важной проблемой в США, Японии, некоторых странах Европы, а также в России [96, 104]. В 2000 г. Министерством здравоохранения России утверждена классифика 23 ция диабетической нефропатии, выделяющая три ее стадии [103]: стадия микроальбуминурии (МАУ) — экскреция альбумина с мочой 30-300 мг/сут или его содержание в утренней порции мочи 20-200 мг/сут; стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек — экскреция альбумина с мочой составляет свыше 300 мг/сут; наблюдается постепенное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 10-12 мл/мин/год; стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) — СКФ менее 89 мл/мин/1,73м2, нарастает уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови, прогрессирует АГ. При СКФ меньше 15 мл/мин/1,73м2 верифицируется терминальная ХПН, при которой необходима пожизненная заместительная почечная терапия.
Считается, что основным пусковым фактором развития диабетической нефропатии является хроническое воздействие гипергликемии. Последняя оказывает прямое токсическое действие на почечную ткань, что сопровождается активацией протеинкиназы С и повышением проницаемости сосудов почек, ведет к неферментативному гликозилированию белков и липидов почечных мембран способствует развитию окислительных реакций с образованием огромного числа свободных радикалов [42, 221].
Главным гемодинамическим фактором прогрессирования диабетической нефропатии служит высокое гидравлическое давление в капиллярах почечных клубочков, то есть внутриклубочковая гипертензия, которая может развиваться и в отсутствие системной гипертензии [10, 53, 103]. Формированию внутриклубоч-ковой гипертензии способствует гиперактивность локального почечного АТ II, концентрация которого при СД, как указывалось выше, в тысячу раз превышает концентрацию циркулирующего в крови АТ II [118]. Почечный АТ II вызывает спазм эфферентных артериол, а длительная гипергликемия способствует полной потере тонуса афферентными артериолами, что и приводит к внутриклубочковой гипертензии [33, 103]. Развитие структурных изменений почечной ткани сопровождается стабили 24 зацией АГ, которая с этого момента становится ведущей в дальнейшем прогрес-сировании почечной патологии при СД [66, 100, 161, 232]. Об этом свидетельствует прямая корреляция между длительностью и выраженностью АГ и относительным риском развития ХПН [53, 198, 205]. Так, в крупном рандомизированном исследовании MRFIT, было показано, что уровень АД более 130/85 мм. рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития патологии почек в 2-3 раза [198]. При АГ с уровнем АД более 180/100 мм. рт. ст. этот риск увеличивается в 10-25 раз [205]. Также немаловажную роль в прогрессировании диабетической нефропатии у больных СД 1 типа играет состояние центральной гемодинамики, в виде снижения объемных показателей (УО, УИ, МОК) и увеличения ОПСС по мере прогрес-сирования заболевания [86]. В этом разделе необходимо отметить еще одно серьезное осложнение, развивающееся при АГ и СД 2 типа, это ишемическая нефропатия, которая была и остается важным фактором, влияющим на возможности терапии данной категории больных, особенно при наличии ДН. Ишемическая нефропатия (ИН) развивается вследствие поражения почечных артерий атеросклерозом [33, 103, 123]. Гемодинамически значимой считается окклюзия артерии более 50%, что инициирует воспалительный процесс в паренхиме почек и ведет к развитию тубулоинтерстициального фиброза [152, 192]. Исходом ИН служит ХПН [192]. По некоторым данным, ИН занимает второе место среди всех причин терминальной ХПН, уступая лишь диабетической нефропатии [21]. Ишемическая нефропатия не является специфическим осложнением СД 2 типа, однако, у этой категории больных, судя по данным литературы, она встречается значительно чаще, чем в общей популяции, — в 54-62% случаев [123]. О развитии ишемической нефропатии у больных СД 2 типа позволяют думать [138, 139, 200]: прогрессирующее снижение почечных функций; трудно контролируемая АГ, особенно, злокачественного характера; частые эпизоды диспноэ на фоне застойной сердечной недостаточности; наличие проявлений генерализованного атеросклероза; развитие осторой почечной недостаточности (ОПН) на фоне приема иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II; сосудистый шум в проекции почечных артерий. Как было сказано выше, ИН нередко становится причиной развития ОПН. Провоцирующими факторами могут стать: эмболия микрососудов почек кристаллами холестерина из атеросклеротической бляшки, гиповолемия, инфузия контрастных веществ, передозировка диуретиков, назначение аминогликозидов, нестероидных противовоспалительных средств, гипотензивных препаратов, особенно, иАПФ или блокаторов рецепторов АТ II . Диабетическая ретинопатия также относится к поздним микрососудистым осложнениям СД и характеризуется поражением сосудов сетчатки, развитием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных изменений, макулопатией и пролиферацией новообразованных сосудов на глазном дне, что в конечном итоге приводит к полной потере зрения [27, 28]. Известно, что у больных СД полная потеря зрения встречается в 25 раз чаще, чем в общей популяции [43]. Выделяют следующие стадии диабетической ретинопатии [28]: непролиферативная, характеризующаяся микроаневризмами, мелкими интраретинальными геморрагиями, мягкими и твердыми экссудативными очагами; препролиферативная, для которой характерно присоединение венозных аномалий, большое количество твердых и мягких экссудатов, крупные геморрагии, интраретинальные микрососудистые аномалии; пролиферативная, при которой наблюдается неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретиналь-ные и интравитреальные кровоизлияния, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации; терминальная, характеризующаяся неоваскуляризацией угла передней камеры глаза, развитием вторичной рубеозной глаукомы и образованием вит-реоретинальных шварт с тракционным синдромом, приводящим к отслойке сетчатки. Развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии зависит от типа и длительности СД [32, 43]. Так, пре- и пролиферативная диабетическая ретинопатия у больных СД 1 типа диагностируется при длительности заболевания 20-30 лет, а при СД 2 типа –– 6-10 лет. Независимо от типа СД при его длительности свыше 20 лет диабетическая ретинопатия выявляется в 95-97% случаев [35].
Ведущую роль в развитии и прогрессировании диабетической ретинопатии играет гипергликемия [223, 227]. Об этом говорят результаты исследования UK Prospective Diabetes Study (UКРDS), показавшего, что у больных СД 2 типа снижение уровня НbА1с с 8 % до 7 % сопровождается уменьшением риска развития диабетической ретинопатии на 21% в течение 12 лет и снижением риска развития диабетической катаракты на 24% [227]. Механизм повреждающего действия гипергликемии на сосуды сетчатки связан с нарушением в них барорецепторной чувствительности и потерю тонуса, ведущую к гиперперфузии сетчатки [162, 221].
Помимо гипергликемии, на развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии огромное влияние оказывает АГ [43, 182, 219, 228]. В упоминавшемся выше исследовании UКРDS было отмечено, что у больных СД 2 типа при уровне САД 140 мм. рт. ст. риск развития диабетической ретинопатии почти в три раза выше, чем при САД 125 мм. рт. ст. [219]. В другом исследовании (WESDR) было показано что, при повышеннии ДАД у больных СД 2 типа спустя 4 года, риск отека макулы возрастает на 330% при дебюте СД в молодом возрасте и на 210% в пожилом [182]. Снижение САД на 10 мм. рт. ст. и ДАД на 5 мм. рт. ст. у больных СД 2 типа ассоциируется с уменьшением риска развития микрососудистых осложнений на 37%, а снижение уровня НbА1с с 8% до 7% на –– 30 % [227, 228]. Иначе говоря, контроль над уровнем АД в профилактике сосудистых осложнений СД не менее важен, чем контроль гликемии. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается у 70–80% больных СД 2 типа и в 60% случаев становится причиной их смерти [69, 112, 117, 218]. Это дало повод Американской кардиологической ассоциации отнести СД 2 типа к сердечно-сосудистым заболеваниям [157].
Столь высокая распространенность ИБС среди больных СД 2 типа связана с тем, что у них кроме «общих» факторов риска, таких, например, как дислипиде-мия или избыточная масса тела, присутствуют свои, «специфические» факторы риска, к числу которых относятся гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулино-резистентность, МАУ и протеинурия. В работе Л.В. Кошеля (2005) показано, что ИБС у больных СД 2 типа с длительностью заболевания более 20 лет, диабетической нефропатией и АГ диагностируется на стадии МАУ в 80% случаев, а на стадии протеинурии и ХПН наблюдается в 100% случаев [52]. При этом частота сердечной недостаточности у таких больных достигает 60–75% [52]. Тем не менее, у больных СД 2 типа, как и в популяции в целом, важнейшим фактором риска развития ИБС является АГ [29, 33, 67, 73, 217]. В уже упоминавшемся исследовании UКРDS 38 было доказано, что у больных СД 2 типа уровень САД влияет на риск развития острого инфаркта миокарда сильнее, чем концентрация НbА1с [228].
Эхокардиографическое исследование
Ультразвуковое исследование сердца (аппарат EnVisor, Philips, Голландия) выполнялось в рамках общеклинического обследования, но было дополнено расчетом показателей центральной гемодинамики (исследование проводилось совместно с д.м.н., профессором, врачом функциональной диагностики В.В. Мазур).
Объем левого и правого предсердия (ОЛП и ОПП), конечный диастоличе-ский и конечный систолический объемы левого желудочка (КДОЛЖ и КСОЛЖ) определялись по модифицированной формуле Симпсона [108]. Ударный объем (УО) левого желудочка рассчитывался как разность между КДОЛЖ и КСОЛЖ, минутный объем кровообращения (МОК) — как произведение УО на число сердечных сокращений (МОК = УОЧСС), сердечный индекс (СИ) — как отношение МОК к площади поверхности тела (ППТ), которая определялась по номограмме [27]. При СИ менее 2,75 л/мин/м2 диагностировался гипокинетический тип кровообращения, от 2,75 до 3,5 л/мин/м2 –– эукинетический, свыше 3,5 л/мин/м2 –– гиперкинетический [70].
Состояние систолической функции левого желудочка сердца оценивалось по величине фракции выброса (ФВЛЖ), которая рассчитывалась как процентное отношение ударного объема (КДОЛЖ - КСОЛЖ) к конечному диастолическому объему левого желудочка (формула 6): фВ = щолж-ксолжхШ%
КДОЛЖ v Диастолическая функция левого желудочка определялась по соотношению пиковых скоростей ранней (Е) и предсердной (А) фазы трансмитрального кровотока, а также систолической (S) и диастолической (D) фазы кровотока в легочных венах. Диастолическая функция считалась в норме, при Е/А 1 и S/D 1. Нарушение диастолической функции (НДФ) I типа (замедление релаксации) диагностировалось при Е/А 1 и S/D 1. Рестриктивных нарушений диастолической функции (Е/А 1 и S/D 1) у включенных в настоящее исследование больных выявлено не было.
Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определялось как сумма давления в правом предсердии и градиент давления на трехстворчатом клапане, диастолическое (ДДЛА) — как сумма давления в левом предсердии и градиент давления на клапане легочной артерии. При проведении исследования соблюдались следующие правила: перед исследованием исключались крепкий чай, кофе, алкоголь, курение; пациенту разъяснялись этапы проведения исследования, с указанием, что во время процедуры нельзя двигаться, вставать, разговаривать; за 15-30 минут до исследования пациент находился в состоянии покоя; пациент лежал на спине на широкой жесткой кушетке, без свешивания рук, в закрытом помещении, с температурой воздуха 22-24С; фиксация предплечья, кисти и датчика осуществлялась при помощи специального держателя; датчик устанавливали на ногтевой валик среднего пальца кисти без давления кожи на исследуемом участке; угол датчика к исследуемой поверхности составлял 60 градусов, что обеспечивало наилучший акустический допплеровский сигнал; при проведении исследования использовалась контактная среда — акустический гель.
Датчик устанавливался так, чтобы на регистрируемой кривой были максимально выражены изменения скорости кровотока, связанные с сердечным циклом. Записывалось не менее 7-8 циклов изменения скорости кровотока. Полученные данные обрабатывались по заложенной в аппарат программе, позволяющей определить максимальную систолическую (Vs) и конечную диастолическую (Vd) скорости артериального кровотока [56, 89, 113].
После этого на плечо пациента накладывалась манжета сфигмоманометра, давление в которой повышали до уровня, обеспечивающего прекращение кровотока [60, 132]. Через три минуты компрессию прекращали и в течение 8 минут измеряли скорость артериолярного кровотока, фиксируя максимальные величины Vs и Vd. Для определения сосудистого сопротивления дистальнее места измерения скорости кровотока использовался индекс Пурсело (RI) (формула 7), который рассчитывали исходно и на фоне ишемической пробы, когда он отражал сопротивление сосудов после их дилатации [56, 89, 113].
Для учитываемых в настоящем исследовании количественных признаков рассчитывались средние значения и их 95 % доверительные интервалы (95% ДИ). Проводилась проверка параметров на нормальность распределения. Статистическая значимость межгрупповых различий при нормальном распределении признака оценивалась по t-критерию Стьюдента для несвязанных вариант, в противном случае — по критерию Манна-Уитни. При наличии статистически значимых различий (р 0,05) определялась разность выборочных средних и ее 95% ДИ. При выделении трех групп межгрупповые различия оценивались по критерию Ньюме-на-Кейлса. Статистическая значимость изменения значений количествнных признаков при повторных измерения оценивалась по t-критерию Стьюдента (при нормальном распределении признака) или по критерию Уилкоксона (при выраженном отклонении от нормального распределения). Взаимосвязь между количественными признаками оценивалась с помощью корреляционного и линейного регрессионного анализа с использованием коэффициента корреляции рангов Пирсона. Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия 2 или точного критерия Фишера. При вероятности ошибки первого рода не превышающей 5 % анализируемая связь признавалась статистически значимой.
Анализ результатов настоящего исследования включал в себя три составляющие. Во-первых, были проанализированы особенности артериальной гипер-тензии (АГ) и состояния сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа в целом, и, во-вторых, в зависимости от наличия сосудистых осложнений у них. В-третьих, была сделана попытка изучить характер взаимосвязей между показателями центральной, периферической гемодинамики и водного баланса у больных СД и ГБ. Особенности артериальной гипертензии и состояния сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 2 типа В настоящем разделе представлены результаты сравнения клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и водного баланса у больных СД 2 типа, сочетающегося с АГ (n = 110) и пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) (n = 71). Далее, для простоты изложения больные СД и АГ будут обозначаться как обследованные с СД (основная группа), а с «изолированной» ГБ, как больные ГБ (группа сравнения).
Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных
Средние величины показателей, отражающих состояние почек, в обеих группах не выходили за пределы существующих нормативных значений (таблица 7). Можно видеть, что снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ 90 мл/мин) у больных СД встречалось почти в 2 раза реже (р 0,05), чем у больных ГБ. Однако у пациентов основной группы чаще диагностировалась альбуминурия (в 2,5 раза; р 0,05) и уровень ее у них был выше (в 2,4 раза; р 0,005), чем в группе сравнения, что подтверждает данные о более высокой частоте нефропатии у больных СД.
Таким образом, с клинической точки зрения, обследованные больные СД отличаются от больных ГБ, главным образом, большей распространенностью и выраженностью ангиопатий, включая ИБС, дисциркуляторную энцефалопатию, ретинопатию и нефропатию, а также наибольшей выраженностью абдоминального ожирения c гипертриглицеридемией. Кроме этого большинство пациентов основной группы на момент обследования находились в стадии декомпенсации СД.
Суточное мониторирование артериального давления Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) представлены в таблице 8. Можно видеть, что средний уровень систолического АД (САД) в дневное время у больных ГБ и СД достоверно не различался, однако ночью величина САД у обследованных основной группы была на 9,4 (2,5–16,3) мм рт. ст. или на 8 % выше (р 0,01), чем у больных ГБ. Вследствие этого величина ночного снижения САД (НССАД) у пациентов СД оказалась в 2 раза меньше (р 0,05), чем у обследованных группы сравнения. Средний уровень диастоличе-ского АД (ДАД) в дневные часы, напротив, у больных СД был на 3,8 (0,1–7,5) мм. рт. ст. или на 5 % ниже (р 0,05), чем у пациентов ГБ, в ночное же время различий между выделенными группами по среднему уровню ДАД не отмечалось. Не выявлено также межгрупповых различий и по средним величинам ночного сни жения ДАД (НСДАД).
Качественный анализ результатов суточного профиля АД (СПАД) у обследованных, приведенный в таблице 9, показал, что в обеих группах преобладали лица с недостаточным НССАД, (2 = 6,57; р 0,05). Однако среди больных СД такой тип СПАД встречался в 1,4 раза чаще, а нормальный СПАД — в 1,8 раза реже, чем в группе сравнения (р 0,05).
Распределение больных в зависимости от типа СПДАД оказалось практически одинаковым (таблица 10). В обеих группах преобладали лица с недостаточным НСДАД, несколько реже встречались пациенты с нормальным СПДАД. Относительно часто — примерно у каждого десятого пациента — выявлялось избыточное НСДАД. Таблица 10 – Распределение больных в зависимости от суточного профиля ДАД [P (95 % ДИ)] НСДАД Группа больных СД ( n = no) p ГБ (n = 71) Нормальное, % 39,1 (27,1-51,0) нд 44,0 (24,5-63,5) Недостаточное, % 48,4 (36,2-60,7) нд 48,0 (28,4-67,6) Избыточное, % 12,5 (4,4-20,6) нд 8,0 (2,2-25,0) На момент обследования большинство больных СД (85,5 (78,9–92,0) %) получали комбинированную антигипертензивную терапию. В 39,4 (29,5–49,2) % случаев в схемах лечения использовали два препарата, в 43,6 (33,6–53,6) % случаев – три, а в 17,0 (9,4–24,6) % случаев – четыре препарата. Наиболее часто у больных СД применялись ингибиторы АПФ, либо антагонисты ангиотензиновых рецепторов в сочетании с тиазидоподобными препаратами (90,9 (85,5–96,3) % и 77,3 (69,4–85,1) % соответственно). В качестве третьего и четвертого препаратов использовались бета-адреноблокаторы и антагонисты кальциевых рецепторов. Больные ГБ получали либо монотерапию, либо также комбинированную антиги-пертензивную терапию. Так, на монотерапии находились 52,1 (40,5–63,7) % обследованных ГБ, из них 43,3 (27,3–59,2) % пациентов использовали ингибиторы АПФ, 32,4 (17,3–47,5) % – бета-адреноблокаторы и 24,3 (10,5–38,1) % – диуретики. Остальные 47,9 (36,3–59,5) % больных ГБ получали комбинированную (по два препарата – 73,6 (58,7–88,4) % обследованных, по три – 23,5 (9,3–37,8) %, по четыре, включая, антагонисты кальциевых рецепторов – 2,9 (0,5–14,9) %) терапию.
Таким образом, больные СД чаще, чем пациенты ГБ в лечении используют комбинацию нескольких антигипертензивных препаратов, ведущими из которых являются ингибиторы АПФ и тиазидоподобные средства. Все обследованные пациенты входили в группу высокого и очень высокого риска по развитию сердечно-сосудистых и других органных осложнений. Исходя из клинических рекомендаций американских и европейских сообществ, эффективная антигипертензивная терапия считалась при среднем уровне АД 130/80 мм рт. ст. в дневное время и 120/70 мм рт. ст. в ночное, полностью неэффективным лечение считалось, если среднее значение АД днем и ночью было выше указанных нормативов, во всех остальных случаях –– как недостаточно эффективное [28, 33, 92, 164].
Таким образом, у больных СД средний уровень САД в ночное время выше, а ДАД в дневные часы — ниже, чем у пациентов ГБ. Также отмечается недостаточное снижение САД в ночное время у обследованных основной группы. Эффективность антигипертензивной терапии в выделенных группах больных практически не отличается и в целом может быть оценена как недостаточная. Эхокардиографическое исследование По данным эхокардиографического исследования, гипертрофия левого желудочка (ММЛЖ 150 г) отмечалась у всех обследованных больных. При этом между сравниваемыми группами не было выявлено статистически значимых различий по средним значениям ММЛЖ (таблица 12). Таблица 12 – Результаты эхокардиографического исследования обследованных больных [M (95 % ДИ)]
Нарушение диастолической функции левого желудочка (НДФЛЖ) по типу замедления релаксации (I тип НДФЛЖ) отмечалось у большинства обследованных, причем у больных СД НДФЛЖ встречалось на 18,4 (7,1–29,7) % чаще (р 0,005), чем в группе сравнения. Вследствие этого ОЛП у больных СД был в среднем на 8,0 (3,3–12,7) мл больше (р 0,001), а ДДЛА — на 1,0 (0,3–1,7) мм. рт. ст. выше (р 0,001), чем у больных ГБ. Статистически значимых различий по величине СДЛА между больными СД и ГБ выявлено не было.
Следует отметить, что ни у кого из обследованных больных давление в легочной артерии не выходило за пределы нормальных значений (СДЛА 30 мм рт. ст., ДДЛА 15 мм рт. ст.). Дилатация левого предсердия (ОЛП 55 мл) отмечалась у 53,8 (43,6–64,1) % больных СД и у 27,7 (14,9–40,4) % больных ГБ (p 0,005). ОПП у больных СД оказался в среднем на 2,9 (0,5–5,3) мл больше (р 0,02), чем у больных ГБ. Однако дилатация правого предсердия (ОПП 50 мл) была диагностирована у 20,9 (12,5–29,2) % больных СД и у 12,8 (3,2–22,3) % обследованных группы сравнения. Выявленные структурные и функциональные изменения в сердце у больных СД, с одной стороны, могут быть обусловлены ИБС, а с другой, свидетельствовать о развитии диабетической кардиомиопатии, что подтверждается имеющейся литературой [24, 30, 69, 85].
