Введение к работе
Актуальность проблемы: в настоящее время сахарный диабет (СД) является одной из самых актуальных медицинских и социальных проблем (Аметов А.С. и др., 2009; Башнина Е.Б., Ворохобина Н.В., 2006; Древаль А.В. и др., 2009; Мазуров В.И., Ворохобина Н.В. и др., 2008). Менее чем за 20 лет число больных СД в мире увеличилось в 6 раз (Аметов А.С. и др., 2009), в основном за счёт прироста больных, страдающих СД 2 типа, на долю которых приходится около 6–7% общей популяции (Балаболкин М.И., 2000; Шустов С.Б. и др., 2009).
Особую проблему в медицинском, социальном и экономическом плане представляют хронические осложнения диабета (Баранов В.Л., Нагибович О.А., 2003; Дедов И.И., 2003; Демидова Т.Ю., 2009). При этом, такому осложнению заболевания, как эректильная дисфункция (ЭрД), существенно снижающему не только качество жизни больных, но и эмоциональный фон, далеко не всегда уделяется должное внимание. По расчетам J.B. MkKinlay (2000), около 150 миллионов мужчин в мире страдают от ЭрД. Предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться (Верткин А.Л., 2003).
Сердечно-сосудистые осложнения у больных СД заслуживают особого внимания, так как являются ведущей причиной летальности при СД 2 типа. Высокой смертности способствует сочетанное нарушение энергетического обмена в кардиомиоцитах и снижение коронарного резерва/ вызванным микрососудистой дисфункцией (Обрезан А.Г., Бицадзе Р.М., 2010). При этом, на момент верификации диагноза СД 2 типа у 39 % больных уже регистрируется повышение артериального давления (АД), у трети пациентов ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Аметов А.С., Кочергина И.И., 2007).
По данным ряда авторов наличие сердечно-сосудистого заболевания само является важным фактором риска развития ЭрД. Установлено, что при наличии сердечно-сосудистого заболевания вероятность ЭрД возрастает почти в 3 раза. Существуют и доказательства обратной зависимости, позволяющее, рассматривать явную ЭрД как вероятный предвестник сосудистого поражения сердца (Гамидов С.И., Иерамишвили В.В., 2006). Наряду с этим, в генезе сердечно-сосудистых заболеваний и ЭрД значительная роль отводиться в феномену дисфункции эндотелия (ЭнД), что выражается в утрате им регуляторных свойств, прежде всего способности модулировать тонус граничащей с эндотелием гладкой мускулатуры из-за снижения локальной продукции оксида азота (NO) (Bivalacqua T.J., Usta M.F. et al., 2003; Solomon H., Man J.W., Jackson G., 2003).
Частота ЭрД у мужчин страдающих СД 2 типа в возрасте до 30 лет составляет около 20%, а после достижения 50 лет – возрастает до 50% (Лодевик П.А., 2001). Наличие ЭрД приводит к значительному ухудшению качества жизни пациента (Гориловский Л.М., Лахно Д.А., 2005; Nicolosi A. et al., 2002). Даже мысли о возможности развития ЭрД у пациента с диабетом ухудшают его психическое состояние, что в свою очередь ведёт к декомпенсации углеводного обмена (Penson D.F. et al., 2003). Вместе с тем, несмотря на распространённость СД в популяции вопросы качества жизни у этой группы больных изучены недостаточно и в основном касаются только наличия ангиопатии, нейропатии и сопутствующей патологии (Аметов А.С., Строков И.А., Баринов А.Н. и др., 2004).
Количество исследований, посвященных изучению сердечно-сосудистых расстройств у больных диабетом с ЭрД явно недостаточно, несмотря на то, что по данным различных авторов предположения о генезе ЭрД у больных СД основываются на данных о том, что метаболические нарушения при диабете ведут к ангиопатии, обусловленной поражением эндотелия (Шабров А.В., Котова С.М., 2008; Шестакова М.В., 2001; Kaiser D.R., Billups K., Mason C. et al., 2004). В настоящее время состояние функции эндотелия изучено у больных АГ, ИБС, СД (Гамидов С.И., Иерамишвили В.В., 2006; Bivalacqua T.J., Usta M.F. et al., 2003; Solomon H., Man J.W., Jackson G., 2003). При этом явно недостаточно работ, отражающих состояние функции эндотелия у больных СД и ЭрД.
Если в лечении основных хронических осложнений СД достигнуты очередные успехи (Балаболкин М.И., 2000; Баранов В.Л., Нагибович О.А., 2003; Бирюкова Е.В., 2009; Дедов И.И., 2003; Демидова Т.Ю., 2009; Сунцов Ю.И., 2010), то вопросы терапии ЭрД у больных СД в силу деликатности проблемы освещены не в полном объеме. В действительности, небольшой процент мужчин с ЭрД обращаются за помощью к врачам (урологам, эндокринологам), далеко не все пациенты подвергаются полному диагностическому алгоритму, и только немногие из них получают адекватную терапию. Определенные успехи в лечении ЭрД были достигнуты с применением пероральных ингибиторов фофодиэстеразы 5–го типа. Однако возможности их применения у больных СД существенно ограничены в силу целого ряда причин. Кроме того, ЭрД у больных СД может протекать на фоне андрогенного дефицита и, возможно, требовать в этих случаях назначения комбинированной терапии. Учитывая, что ЭрД представляет собой серьёзную проблему в медицинском, психологическом и социальном аспектах и оказывает негативное влияние на качество жизни больных с СД 2 типа, особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение особенностей и степени выраженности ЭрД.
Цель исследования: изучить особенности структурно-функционального состояния сердечно–сосудистой системы, функции эндотелия, психо–эмоционального состояния и качества жизни у больных сахарным диабетом 2 типа с эректильной дисфункцией.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа.
2. Оценить состояние углеводного и липидного обмена, структурно-функционального состояние левого желудочка сердца и функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей эректильной дисфункцией.
3. Исследовать качество жизни и психо–эмоциональное состояние у больных сахарным диабетом 2 типа и сопутствующими нарушениями эрекции
4. Оценить влияние 6–ти месячной терапии аффинно–очищенными антителами к эндотелиальной NO–синтазе на состояние углеводного, липидного обмена, структурно–функциональное состояние левого желудочка сердца, состояние эндотелия, уровень половых гормонов, показатели качества жизни и психо–эмоционального состояние у больных с сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей эректильной дисфункцией.
Научная новизна:
У больных СД 2 типа с нарушением эректильной функции лёгкой и средней степени тяжести изучены особенности липидного обмена, структурно-функционального состояния левого желудочка сердца.
Установлено, что у пациентов СД 2 типа с нарушением эрекции наблюдаются более выраженные нарушения липидного обмена (более низкий уровень липопротеидов высокой плотности) и структурно-функционального состояния левого желудочка сердца – большая толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, массы миокарда левого желудочка и более низкая фракция выброса.
Впервые показано, что у больных СД 2 типа и ЭрД наблюдается более выраженная степень дисфункции эндотелия сосудов по сравнению с больными без нарушений эрекции.
Продемонстрировано, что наличие ЭрД достоверно значимо ухудшает качество жизни и снижает психо-эмоциональный фон у больных сахарным диабетом 2 типа.
Обоснованы показания и возможность коррекции нарушений эрекции путем назначения больным СД 2 типа шестимесячного курса аффинно–очищенных антител к эндотелиальной NO–синтазе.
Практическая значимость:
Продемонстрировано, что для своевременной диагностики нарушений эрекции, всем пациентам с СД 2 типа средней степени тяжести необходимо проведение комплексной оценки андрогенного статуса. Вместе с тем в комплексное обследование у больных СД и ЭрД для подбора необходимой терапии необходимо включать оценку функции эндотелия, качества жизни и психо–эмоционального состояния.
Показано, что применение препарата аффинно–очищенных антител к эндотелиальной NO–синтазе в течение 6 месяцев у пациентов с СД 2 типа, средней степени тяжести оказывает положительное влияние на состояние половой функции, улучшает функцию эндотелия, качество жизни и уменьшает депрессивный компонент. В результате анализа полученных результатов разработаны конкретные практические рекомендации по использованию аффинно-очищенных антител у больных СД 2 типа с ЭрД.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с СД 2 типа средней степени тяжести ЭрД отмечается с частотой 62,84% случаев. В структуре нарушений половой функции преобладают нарушения лёгкой степени (40%) средней степени тяжести (55,24 %). Тяжёлая ЭрД выявлена у 4,76 % обследованных. Нарушения андрогенного статуса проявляются в виде недостаточной по силе и продолжительности эрекции (менее 30 % случаев), уменьшения числа "завершившихся" коитусов (менее 50 % случаев), отсутствия утренней эрекции, а так же снижения либидо и недостаточно ярких впечатлений от коитуса. Наряду с этим, отмечается относительный дефицит андрогенов в виде значимого снижения свободного, общего и биодоступного тестостерона, индекса свободных андрогенов, значимого повышения лютеотропного гормона и эстрадиола по сравнению с больными диабетом с нормальной половой функцией.
2. Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и нарушениями эрекции характерны ряд особенностей состояния сердечно–сосудистой системы: более низкий уровень липопротеидов высокой плотности, более выраженная толщина межжелудочковой перегородки и толщина задней стенки левого желудочка, массы миокарда левого желудочка, более низкая фракция выброса, в отличие от пациентов без ЭрД. Выявляется более выраженный депрессивный компонент и снижение качества жизни по сравнению с больными без расстройств эрекции.
3. Пациенты с нарушением эрекции и сахарным диабетом 2 типа имеют более значимую дисфункцию эндотелия, что выражается в виде нарушения эндотелийзависимой вазодилятации и увеличении количества эндотелиоцитов в отличие от пациентов без нарушения эрекции.
4. Терапия аффинно–очищенными антителами к эндотелиальной NO–синтазе в течение 6 месяцев оказывает положительное влияние на андрогенный статус, что проявляется в виде увеличения силы и продолжительности эрекции, увеличения числа "завершившихся" коитусов, появления утренней эрекции, увеличения либидо. Наряду с этим отмечается достоверное увеличение уровня свободного и биологически доступного тестостерона и индекса свободных андрогенов. Проводимая терапия положительно сказывается на состоянии эндотелия, о чем свидетельствует снижение количества клеток десквамированного эпителия и увеличение процента прироста плечевой артерии в ходе пробы с эндотелийзависимой вазодилятацией. Курсовое лечение приводит к улучшению психо–эмоционального статуса и качества жизни больных.
Апробация и публикации материалов исследования:
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Материалы диссертации докладывались на практической конференции Северо–Западного региона Российской Федерации «Эндокринная патология и сердечно–сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» (Санкт–Петербург 2007); Ассоциации эндокринологов Санкт–Петербурга (2008); научно–практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Новгород 2008) научно–практической конференции «Патология эндокринной, сердечно–сосудистой систем у лиц молодого возраста» (Харьков 2007); научно–практической конференции «Балтийский форум (Санкт–Петербург 2008); научно–практической конференции «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт–Петербург 2008); научно–практической конференции, посвященной юбилею Н.С.Молчанова (Санкт–Петербург 2009). Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику 1–й кафедры терапии усовершенствования врачей и используются в процессе преподавания курса эндокринологии слушателям 6 курса, интернам и клиническим ординаторам.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 главы, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 1 главу собственных наблюдений, 1 главу обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 31 таблицу, 4 диаграммы, 2 рисунка. Библиография включает 280 источников (127 – отечественных и 153 – зарубежных).
Похожие диссертации на Сахарный диабет 2 типа и эректильная дисфункция: особенности состояния сердечно-сосудистой системы, функции эндотелия, андрогенного статуса, психо-эмоционального состояния и качества жизни пациентов.
