Введение к работе
Актуальность
Распространенность сахарного диабета в последние годы приобрела характер пандемии (Сунцов Ю.И., 2011). Сахарный диабет, является ведущей причиной инвалидизации и смертности, наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС) и онкологическими заболеваниями. Большую опасность представляют хронические осложнения диабета, приводя к потере зрения, развитию терминальной почечной недостаточности и нетравматическим ампутациям (Бирюкова Е.В., 2008). В исследовании UKPDS показана роль качественного гликемического контроля, снижающего темпы прогрессирования осложнений сахарного диабета. Однако достижение и длительное поддержание качественного гликемического контроля остается трудновыполнимой задачей. Так в исследовании NHANES III в период наблюдения с 1999 по 2000 годы НвА1с менее 7% удерживали только 36% больных, а среди пациентов, получающих инсулин, лишь 16% (Koro C.E., 2004). Инсулинотерапия является важнейшей частью сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа. Применение инсулина ограничено риском гипогликемии, увеличением веса, техническими и психологическими сложностями инсулинотерапии для пациентов. К сожалению, значительное число пациентов не достигает целевых значений гликемии, несмотря на применение инсулинотерапии (Шестакова М.В., 2012). Данные трудности наиболее выражены у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при старте инсулинотерапии, когда еще не сформированы знания, представления и навыки пациента. Описанные недостатки инсулинотерапии можно свести к минимуму, используя терапевтическое обучение пациентов в школах диабета (Мельникова О.Г., 2008). Одним из критериев эффективности обучения больных сахарным диабетом является проведение ими самоконтроля гликемии. Альтернативной традиционному обучению пациента в аспекте самоконтроля может быть концепция так называемого «структурированного самоконтроля», при котором обучение сфокусировано на определенном алгоритме действий по измерению гликемии, ее оценке и коррекции. Применение структурированного самоконтроля у больных сахарным диабетом 2 типа, получающих таблетированные сахароснижающие препараты (ТСП) связано с повышением эффективности гликемического контроля (Polonsky W.H., 2011).
Цель работы
Раскрытие потенциала оптимизации терапевтического обучения больных сахарным диабетом 2 типа самоконтролю гликемии для повышения эффективности инсулинотерапии при начале ее применения.
Задачи исследования
-
Оценить качество гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Нижегородской области и выявить влияющие на него факторы.
-
Оценить влияние терапевтического обучения самоконтролю сахара крови с помощью разных методик на эффективность старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
-
Выявить факторы, влияющие на эффективность терапевтического обучения самоконтролю гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при инициации инсулинотерапии.
-
Определить влияние инсулинотерапии, самоконтроля гликемии и терапевтического обучения на качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.
Положения, выносимые на защиту
-
Реальная клиническая практика характеризуется ухудшением гликемического контроля при длительности сахарного диабета 2 типа 5-7 лет. Важнейшими причинами этого являются несвоевременная интенсификация лечения, в том числе позднее назначение инсулина, и дефекты самоконтроля глюкозы крови, в частности самоконтроль гликемии, осуществляемый только натощак, не влияет на качество гликемического контроля.
-
Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии с применением методики структурированного самоконтроля, визуализирующей связь суточного гликемического профиля с питанием, физической нагрузкой и индивидуальной цели лечения, приводит к повышению качества гликемического контроля.
-
Качество жизни у больных сахарным диабетом 2 типа снижено по сравнению с общей популяцией и ухудшается с увеличением возраста, длительности заболевания, развитием осложнений и сопутствующих заболеваний. Улучшение качества гликемического контроля на фоне начала инсулинотерапии, совместно с проведением терапевтического обучения и самоконтроля приводит к повышению качества жизни, преимущественно за счет ментального компонента.
Научная новизна
На основании анализа данных реальной клинической практики Нижегородской области показано резкое ухудшение качества гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа с увеличением длительности болезни до 5-7 лет. Установлено, что потеря контроля над гликемией обусловлена несвоевременной интенсификацией сахароснижающей терапии, в том числе поздним назначением инсулина и неэффективным его применением. Показано, что самоконтроль глюкозы крови, осуществляемый только натощак, по своему влиянию на эффективность инсулинотерапии не отличается от полного отсутствия самоконтроля.
Исследовано влияние разных подходов к терапевтическому обучению пациентов самоконтролю гликемии и доказано, что применение методики структурированного самоконтроля, визуализирующей связь результатов измерения глюкозы в разное время суток с физической нагрузкой и питанием, а также фиксирующей внимание пациента к достижению индивидуальных целей лечения, приводит к лучшим результатам вновь назначенной инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа, чем при обучении по стандартной программе. Показано, что результаты лечения на старте инсулинотерапии у пациентов, прошедших терапевтическое обучение с использованием методики структурированного самоконтроля в меньшей степени зависит от уровня мотивации пациента, чем у обученных по стандартной методике.
Доказано, что интенсификация лечения и самоконтроля гликемии, сопровождающиеся улучшением гликемического контроля, ассоциируются с повышением показателей качества жизни, прежде всего по шкалам ментального компонента.
Практическая значимость
Результаты анализа клинической практики эндокринологической помощи Нижегородской области имеют большое практическое значение, подчеркивают необходимость более широкого внедрения программ терапевтического обучения и самоконтроля, а так же своевременной интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа. Данные программы могут быть использованы при работе в амбулаторных условиях и в эндокринологических стационарах, что позволит улучшить качество гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Российской общественной организации инвалидов «Нижегородская диабетическая лига», а так же ГБУЗ НО «Городская больница №13» Н. Новгород.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры эндокринологии и внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2013), I Всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2013), ежегодной конференции Advanced Technologies & Treatment for Diabetes (ATTD) (Париж, 2013), конференции European Association for the Study of Diabetes (EASD) (Казань, 2013).
Объем и структура работы
