Введение к работе
Актуальность темы. Согласно определению ВОЗ, синдром диабетической стопы (СДС) – тяжелое осложнение сахарного диабета, представляющий собой деструкцию или инфекцию глубоких тканей стопы на фоне патологии сосудов и/или нервов. СДС диагностируется у 4-10% всех больных сахарным диабетом [Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю., 2005]. От 7 до 20% пациентов с СДС в дальнейшем подвергаются высоким ампутациям нижней конечности [Балаболкин М.И., 2000, Бреговский В. Б., 2006]. Развитие СДС приводит к тяжелым социальным последствиям для пациентов и экономическим последствиям для общества в целом. Трехлетняя выживаемость после ампутации у больных сахарным диабетом составляет 50%, а средняя продолжительность жизни составляет не более 6, 5 лет [Kennedy B.P. et al, 2003, Kinmond K. Et al., 2003]. Ампутация в пределах стопы, хотя и сопряжена с лучшим прогнозом для больного, все же является калечащим оперативным вмешательством и оказывает влияние на качество жизни пациента [Sumpio B. E. Et al., 2004]. Консервативное лечение язв часто приводит в отдаленном периоде к разочаровывающим результатам [Vileikyte L. et al., 2004]. При длительном наблюдении, несмотря на хорошие результаты местного лечения ран (первично заживление в 77,5 % случаев), отдаленные последствия оказались плохими – в течение пяти лет около 50% пациентов подверглись ампутациям, 51% пациентов умерли, у 60% пациентов возникли рецидивные язвы на [Ghanassia E et al., 2008]. Для предотвращения рецидивов язв и послеоперационного наблюдения должна быть развита амбулаторная подиатрическая служба – кабинеты диабетической стопы. Данные экономического анализа показывают, что стоимость стационарного лечения в течение 20-25 дней в 8-10 раз превышает лечение в течение 12 месяцев в кабинетах диабетической стопы [Ribu L. et al. 2007, ., 2002]. Современная ситуация такова, что при развитой технологии оказания помощи и применении новых методов лечения (эндоваскулярная хирургия, современные перевязочные средства и т.д.) в условиях стационаров, система амбулаторной помощи пациентам с СДС недостаточно эффективна. Все это определило
Цель настоящего исследования – изучить влияние хирургического лечения СДС на отдаленные результаты и качество жизни больных.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения СДС в зависимости от анатомического уровня операции.
2. Оценить качество жизни пациентов после хирургического лечения СДС.
3. Выявить факторы, влияющие на физические возможности пациентов; возможность самообслуживания, психологическое здоровье в отдаленном периоде хирургического лечения СДС.
Положения, выносимые на защиту.
-
Применение органосохраняющей тактики в условиях хирургического стационара требует в последующем наблюдения пациентов в специализированных кабинетах диабетической стопы, применения лечебной обуви, разгрузочных приспособлений, ортопедической коррекции для профилактики рецидивов язв. При отсутствии должного наблюдения такая тактика превращается в тактику «piece-meal surgery», сопряженную с высокой частотой повторных госпитализаций и операций.
-
Пациентам с исходно высоким уровнем физической и социальной активности необходимо применение органосохраняющей тактики оперативного лечения, использования разгрузочных и ортопедических приспособлений и своевременное протезирование конечности.
-
При низком уровне исходной физической активности уровень первичной операции должен быть «разумно-радикальным».
-
На физические и социальные возможности пациентов после оперативного лечения СДС влияют как уровень хирургического вмешательства, так и общее исходное состояние пациентов. К модифицируемым факторам относится контроль массы тела пациента и формирование психологической мотивации пациента на достижение результатов в будущем.
-
Пациенты, как с синдромом диабетической стопы, так и пациенты с длительным стажем СД, имеют низкие показатели психологической составляющей качества жизни, отражающие низкую социальную и жизненную активность. Для эффективной реабилитации после хирургического лечения СДС в ряде случаев необходимо участие психолога или психотерапевта.
Научная новизна. Исследованы физические возможности и самообслуживание пациентов в зависимости от уровня выполненного хирургического вмешательства и возможность опоры на оперированную конечность в отдаленном периоде хирургического лечения СДС. Выявлено отсутствие значимой корреляции показателей самообслуживания с уровнем хирургической операции. Впервые исследован уровень смысложизненных ориентаций у пациентов после хирургического лечения СДС. Произведены адаптация рекомендуемых схем сахароснижающей терапии к реальным условиям хирургического стационара и анализ влияния уровня гликемии на исход хирургического лечения СДС.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практику работы хирургической клиники Государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница» (ОГУЗ «СОКБ №1», главный врач – Ф.И. Бадаев) и в учебный процесс кафедры хирургии факультета повышения квалификации Уральской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации для амбулаторно-поликлинических хирургов «Хронические облитерирующие заболевания артерий конечностей», в которых отражены результаты научного исследования.
Апробация работы. Апробация диссертации проходила на совместном заседании кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ, отделения эндокринологии ГКБ №63 города Москвы (13 мая 2011 г.).
Материалы диссертации доложены на Международной конференции по проблемам лечения больных с синдромом диабетической стопы (г. Санкт-Петербург, 2007 год), Международных конференциях группы DFSG (Diabetic Foot Study Group of the EASD) в г. Блед, Словения (2009) и г. Уппсала, Швеция, (2010 г), научном обществе хирургов Свердловской области (2005 г.) и областной конференции хирургов по проблемам лечения больных с синдромом диабетической стопы (2009 г.), на Свердловском областном обществе терапевтов (2008г.), конкурсе молодых ученых Свердловской областной клинической больницы №1 (2008 г.), 1-ой Научно-практической конференции Уральского регионального отделения Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики, Всероссийской научно-практической конференции Кузбасского кардиологического центра, сентябрь 2010, г. Кемерово, конференции по применению методов функциональной диагностики, Екатеринбург, ноябрь 2010.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, из них 3 – в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 131 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, содержит 27 таблиц, 7 диаграмм и 7 фотографий. Указатель литературы включает 38 отечественных и 150 иностранных источников.
