Введение к работе
Актуальность темы. Первые письменные упоминания о варикоцеле принадлежат школе Гиппократа (конец V и начало IV в. в. до н.э.), которая определяла варикоцеле как «скопление крови, густой и черножелчной» (Першуков А.Н., 2007). Несмотря на 25 веков изучения синдрома варикоцеле, интерес к нему не иссякает и в настоящее время. Варикоцеле обнаруживается с частотой 10-20% в нормальной мужской популяции и с частотой 35-40% и 85% у пациентов с первичным и вторичным мужским бесплодием соответственно (Плечев В.В. и др., 2008; Шаяров Б. А., 2008; Окулов А.Б и др., 2009; Khera М. et al., 2008). Пик заболеваемости приходится на подростков 14-15 лет (Кондаков В.Т. и др., 2000; Коварский С.Л. и др., 2008).
В настоящее время большинство специалистов признают поли-этиологичность возникновения варикоцеле (Окулов А.Б. и др., 2009). Одной из причин, приводящих к развитию варикоцеле, является функциональный стеноз почечной вены, обусловленный сдавлением в аортомезентериальном «пинцете» и другие аномалии (Покровский А.В. и др., 1998; Chen Y.M. et al., 2002; Santos Arrontes D. et al., 2003; Zhang H. et al., 2003; Oteki T. et al., 2004). Возникающая в результате этого длительно существующая венозная почечная гипертензия приводит к морфофункциональным изменениям венозной системы, почек и яичек (Кондаков В.Т. и др., 2000; Бурков А.А. и др., 2001; Коварский С.Л. и др., 2007; Акрамов Н.Р., 2007; Santoro G. et al., 2000; Kozar A. et al., 2000).
Очевидно, что проблема мужского бесплодия при варикоцеле возникает в детском и подростковом возрасте, своевременная диагностика, изучение функционального состояния яичек, хирургическое, эндоваскулярное, медикаментозное лечение являются профилактикой мужского бесплодия сосудистого генеза (Акрамов Н.Р., 2007). Варикозное расширение вен семенного канатика сопровождается поражением репродуктивной функции яичек и занимает ведущее место среди причин мужского бесплодия (Окулов А.Б. и др., 2009; Cassidy D. et al., 2010; Robinson S.P. et al., 2010; Shimpi R.K., 2010). С ним связывают 30-50% бездетных браков (Камалов А.А. и др., 2006).
Адекватная профилактика бесплодия, улучшение результатов оперативного лечения больных варикоцеле, а в конечном итоге и снижение количества бесплодных браков могут быть достигнуты только при индивидуальном и дифференцированном подходе к лече-
нию этих пациентов и своевременном определении показаний к операции (Коган М.И. и др., 2009).
Множество модификаций в лечении варикоцеле не снижают частоту рецидивов этого синдрома, который колеблется в пределах от 1% до 43,5% (Стальмахович В.Н. и др., 2000; Акрамов Н.Р., 2007; Ко-варский С.Л. и др., 2008). В связи с вышеизложенным представляется актуальным дальнейшее исследование проблемы диагностики и лечения синдрома варикоцеле, нахождение фактического материала этой проблемы.
Цель исследования: изучить эффективность рентгеноэндова-скулярных методов диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность рентгеноэндоваскулярных методов исследования в диагностике причин развития синдрома варикоцеле у мальчиков и разработке оптимальной тактики лечения.
-
Провести сравнительное изучение эффективности рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов лечения синдрома варикоцеле у мальчиков.
-
Изучить эффективность ультразвуковых технологий в диагностике синдрома варикоцеле и установлении критериев отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботензиометрией.
-
Разработать алгоритм лучевой диагностики и выбора метода лечения синдрома варикоцеле у мальчиков.
Научная новизна. На большом клиническом материале изучена эффективность комплексного лучевого исследования с использованием современных ультразвуковых технологий (ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплерография с цветовым дуплексным картированием), ретроградной флеборенотестикулоилиакографии (РФРТИГ), инвазивной флеборенотензиометрии (ИФТМ) в установлении причин синдрома варикоцеле у мальчиков, степени флеборено-гипертензии (ФРГТ).
Изучены нарушения гемодинамики в ренокавальном бассейне при моделировании прекращения кровотока (компрессии) по левой внутренней семенной вене, разработаны показания и противопоказания для проведения хирургических, эндоваскулярных, консервативных методов лечения варикоцеле у мальчиков.
Разработан алгоритм лучевой диагностики и выбора метода лечения при синдроме варикоцеле.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм лучевой диагностики и выбора метода лечения синдрома варикоцеле у мальчиков позволяет своевременно установить причину развития синдрома варикоцеле, степень почечной венозной гипертензии, изучить анатомические варианты левой яичковой вены.
Установлены показания для хирургических методов коррекции или проведению рентгеноэндоваскулярной облитерации левой яичко-вой вены и всех ее возможных ветвей, вен-сателлитов и коллатералей склерозантом и/или спиралями, что способствует предупреждению осложнений, значительному снижению количества рецидивов, улучшению репродуктивной функции, качества жизни пациентов.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений рентгено-хирургических методов диагностики и лечения, урологии и сердечнососудистой хирургии ГМУ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры детской хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения работы доложены на: I съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2008); VI научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010); IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием, посвященной 90-летию со дня основания КГМА (Казань, 2010); совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и детской хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2011).
Данное исследование выполнено в рамках Грантов Президента Российской Федерации МД - 669.2009.7 по теме: «Совершенствование лечебно-диагностического комплекса у детей с заболеваниями органов репродуктивной системы» и МД - 680.2011.7 по теме: «Разработка и внедрение минимально инвазивных эндовидеохирургических методов лечения детей с заболеваниями органов мочеполовой системы».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 работ, в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ, 1 монография, 1 глава в монографии и 1 учебное пособие.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 219 источников (118 отечественных и 101 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 45 рисунками.
