Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
Материалы и методы исследования и лечения :
Общая характеристика клинических наблюдений
Методы обследования больных
Методы лечения больных
Результаты исследования и обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Обзор литературы
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Методы обследования больных
- Результаты исследования и обсуждение
Введение к работе
Обзор литературы
Материалы и методы исследования и лечения:
Общая характеристика клинических наблюдений
Методы обследования больных
Методы лечения больных
Результаты исследования и обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Обзор литературы
Попытки на разных направлениях оптимизировать процессы профилактики и лечения ПРМЭС до сих пор не прекращаются, а интерес к этой проблеме не угасает. Дело в том, что при далеко зашедших осложнениях, таких, как, например, слоновость верхней конечности, операцией выбора может являться даже ампутация конечности (87). Поэтому к реабилитации онкологических больных после радикального лечения РМЖ привлекаются специалисты различного профиля: хирурги, онкологи, маммологи, психотерапевты, невропатологи, специалисты ЛФК, физиотерапевты и др. Это косвенно отражает сложность проявлений ПРМЭС и необходимость комплексного лечебного воздействия на них с различных позиций в целом и координации усилий всех специалистов.
Из ряда многочисленных отечественных научных работ наше внимание привлекли те из них, которые наиболее полно отражали историю и состояние проблемы реабилитации больных РМЭ, а потому надолго определяли направления дальнейших исследований (1, 2, 7, 22, 24, 31, 38, 44, 45, 49, 54 и др.).
Первой в этом ряду должна быть названа докторская диссертация Милано-ва Н.О. (46), в которой отмечено, что W.S. Halsted еще в 1894 г. разработал технику радикальной мастэктомии (105), а, спустя несколько лет (в 1921 г.), в литературе была уже описана хирургическая слоновость верхней конечности, как осложнение РМЭ. Автор диссертации сообщает, что термин ПМЭС впервые использовал В.Мс. O Brien (1979 г.), который ведущее значение в развитии данного симптомокомплекса придавал поражению плечевого нервного сплетения. O Brien рассматривал ПМЭС, главным образом, как сочетание лимфатического отека с брахиоплекситом, которое является осложнением после высоковольтной рентгенотерапии. К несомненным достоинствам работы Н.О. Милано-ва относится сопоставление результатов патоморфологического исследования лимфатических сосудов с данными прямой лимфографии и лимфометрии. Им был использован метод измерения и оценки отека верхней конечности по объему вытесняемой воды при погружении ее в специальный контейнер. В теоретическом и практическом плане на основе абсолютного соблюдения принципов онкологии (радикализм, абластика, антибластика) автор разработал хирургические аспекты медицинской реабилитации больных после РМЭ, показания к хирургическому лечению ПМЭС и порядок коррекции его компонентов.
Миланов Н.О. считал, что рост частоты возникновения лимфатического отека верхней конечности и ее колебания в широких пределах (от 2,7% до 87,5%), начиная с 1971 года, можно объяснить увеличением числа больных, проживших 5 и более лет после радикального лечения.
Полностью разделяя концепцию В.Н. Герасименко (17), который под реабилитацией понимал восстановление утраченных или ослабленных функциональных и психологических способностей больных путем хирургического, медикаментозного, санаторно-курортного лечения, физио- и трудотерапии, Миланов Н.О. выделил три проблемы медицинской реабилитации. Первая проблема медицинской реабилитации заключается в правильном выборе объема хирургического лечения РМЖ. Вторая проблема - это топографо-анатомический выбор оптимального операционного разреза. Третья проблема предполагает решение задач по профилактике и лечению непосредственных послеоперационных осложнений РМЭ. К ним относятся: лимфорея, некроз кожных лоскутов, гематома под лоскутом, расхождение краев и нагноение раны.
Значительный интерес представляют результаты патоморфологических исследований лимфатических сосудов у больных с ПМЭС. Миланов Н.О. выявил 4 типа их вторичных изменений: облитеративный лимфангит, застойная лим-фангиопатия, гипертрофическая лимфангиопатия и пролиферативная лимфан-гиопатия. Причину этих изменений в региональной лимфатической системе автор связывает с наличием многочисленных послеоперационных осложнений и с лучевой терапией, которая «приводит не только к нарушению коллатерального лимфооттока, но и к сдавлению СНП и развитию приводящих контрактур плеча». Здесь уместно отметить, что автор одним из первых обратил внимание на сдавливание СНП, как один из возможных механизмов развития ПМЭС.
Несомненной заслугой Н.О. Миланова следует считать то, что на основе результатов прямой лимфографии и оценки функционального состояния коллекторных лимфатических сосудов автором были разработаны реконструктивные операции: микрохирургическое наложение лимфовенозных анастомозов и фле-болиз подмышечных и подключичных вен при нарушениях венозного оттока. Это определило дальнейшие исследования в данном направлении (аутотранс-плантация и оментобрахиопексия) отечественными представителями которого явились Егоров Ю.С. , Малинин А.А. , Залуцкий И.В., Антоненкова Н.Н. и др. (28:44; 30).
Важное место в отечественной литературе о ПМЭС занимает монография Пронина В.И. и др. (54), т.к. она отражает этап интенсивного изучения этого синдрома в конце прошлого XX столетия. Авторы провели основательный библиографический и патентный поиск; собственный клинический материал объединяет 376 клинических наблюдений; в работе, наряду с другими, были использованы новые (по тому времени) методики: электромиография, телефото-капилляроскопия, радиометрические исследования тканевой микроциркуляции и скорости венозного кровотока, определение агрегационной способности тромбоцитов по методу Борна.
Общая характеристика клинических наблюдений
Как это следует из данных таб.1, среди больных РМЖ несколько больше гиперстеников и пикников (52,5%), чем нормостеников и астеников (47,5%). Однако при определении относительного (в %%) содержания жира в организме (FAT) и расчетов индекса массы тела (ВМ1) оказалось, что нарушением жирового обмена страдают 96 больных (70,6%), в том числе, ожирением I степени - 32 чел. (22,4%), II степени - 9 чел.(6,3%) и III степени - 3 чел. (2,1%).
Распределение больных раком молочной железы по стадиям овариально-менструального статуса (n = 136) Как следует из данных диаграммы 2 , более 45% больных РМЖ находились в стадии постменопаузы, а 27% женщин в стадии пре- и мено-паузы, т.е. подавляющее большинство из них лечились по поводу РМЖ на фоне возрастных гормональных перестроек овариалыю-менструального статуса.
Отягощенный гинекологический анамнез зафиксирован в 107 случаях, в том числе, патология матки - у 76 пациенток (55,9%), из них матка оперативно удалена в 22 случаях (16,2%), патология яичников - в 31 случае (22,%), из них яичники удалены в 3-х случаях (2,2%).
На диаграмме 3, висцеральная патология у наших больных РМЖ представлена чрезвычано разнообразно как по нозологическим формам, так и по частоте. Стуктура висцеральной патологии у больных РМЖ существенно отличается от состояния общей заболеваемости женщин по РФ (Государственный доклад о состоянии заболеваемости населения РФ в 2005г).
На сопутствующую висцеральную патологию у больных РМЖ специалисты давно обращали внимание (17, 31). Глубокий анализ и учет клинико-патогенетической принадлежности РМЖ позволили Семиглазову В.Ф. (1983) выделить несколько форм этого онкологического заболевания и связать их с частотой ранних послеоперационных осложнений. Он различал надпочечнико-вую (43,5%) форму РМЖ у больных, страдающих ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом и варикозной болезнью, овариальную (20,7%) и тиреоидную (12%о). Инволютивная форма РМЖ обычно присуща больным преклонного возраста, с избыточной массой тела, с пониженными регенераторными способностями тканей (17).
На диаграмме 3 следует обратить внимание на большую группу сердечнососудистых и эндокринно-зависимых заболеваний: гипертоническая болезнь (49%), сахарный диабет (9%), заболевания щитовидной железы (40%), а также на выше упомянутые нарушения жирового обмена, которые встретились у наших больных в 70,6% случаев.
Наши данные по структуре сопутствующей висцеральной патологии, по гормональному (диаграмма 2) и гинекологическому статусу получены спустя 25 с лишним лет после публикации Герасименко В.Н. (17), тем не менее, дают основание подтвердить правомочность характеристики различных форм РМЖ по клинико-патогенетической принадлежности к определенным нозологическим группам и заболеваниям эндокринной патологии. Целесообразно различать, на наш взгляд, среди эндокринно-зависимых форм овариально-зависимую, тирео-ид-зависимую и инволютивную форму.
Обращает на себя внимание высокая частота (41%) аллергических заболеваний и аллергических реакций у больных РМЖ. Изменения аллергического статуса наших больных характеризуются наличием сопутствующих аллергических заболеваний (бронхиальная астма, аутоиммунный тиреоидит, атопичский дерматит, крапивница и др. - 10,9 %), лекарственной аллергией (65,4 %), пищевой аллергией (11,6 %), аллергическими реакциями на пыльцу цветущих растений (6,5 %) и средства бытовой химии - 5,1 % случаев (от всех видов таких реакций), перекрестными аллергическими реакциями у 54,4% больных. Среди больных с лекарственной аллергией отмечались аллергические реакции на атропин, борную кислоту, бром, витамины, глицин, глюконат кальция, дигоксин, димедрол, метилурацил, метронизадол, но-шпу, реланиум, хлоргексидин, энап и др. Отмечались аллергические реакции на клеол, косметические кремы, встречались случаи контактного дерматита.
У больных РМЖ с аллергическими заболеваниями и реакциями легкие, средней тяжести и тяжелые лучевые реакции встречались в 12 (26,7%), 14 (31,1%) и 19 случаях (42,2%). Примерно с такой же частотой они отмечались и в группе больных с отрицательным аллергологическим анамнезом: в 13 (30,2%), 11 (25,6%) и 19 (44,2%) случаев (соответственно). Реакции на ХЛЛ по нашим данным чаще встречаются у больных с аллергическим статусом (83,2%), чем у остальных больных (64,2%), однако это не влияет на выраженность осложнений ХЛЛ.
Методы обследования больных
Важное значение среди онкологических показателей имеет определение стадии новообразования, которое включает оценку размера образования, степени поражения регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствия метастазов (показатели распространенности опухолевого процесса оценивались в соответствии Международной клинической классификацией злокачественных опухолей по Т N М, VI издание, 2002).
Как и все используемые в настоящее время классификации система TNM указывает на самый благоприятный прогноз в I стадии заболевания (Клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии 2006). Рассматривая материалы диаграммы 5, следует отметить, что подавляющее большинство наших пациенток составили больные РМЖ П-А - Ш-Б стадий (90,1%), при этом более «запущенные» ІІ-Б, Ш-А и Ш-Б стадии составили 58%. Сравнивая наши данные с публикацией Staunton (132), необходимо отметить более тяжелый контингент наших больных. Видна, прежде всего, большая разница в числе больных РМЖ I стадии. В нашем исследовании число больных РМЖ I стадии составило 8,9%, в сравнении с 60% (в публикации Staunton)! Это потребовало более тяжелых по технике оперативных вмешательств и более агрессивных видов комплексного лечения.
РМЖ относится к числу генетически наследственно обусловленных заболеваний. На увеличение заболеваемости РМЖ оказывают несколько факторов риска, к числу которых относится семейная отягощенность по РМЖ, особенно по раку в пременопаузе у прямых родственников (31, 72).
Семейная отягощенность по РМЖ у наших больных отмечена в 23 случаях (17%), а отягощенная онкологическая наследственность (по другим органам и системам) ещё - в 61 случае (45%). Таким образом, по данным анамнеза общая отягощенная онкологическая наследственность составила у наших больных -62%. К тому же, в 25 случаях (18%) в анамнезе были достоверные указания на ранее перенесенное онкологическое заболевание, включая РМЖ.
Дополнительное изучение факторов риска по РМЖ, показало, что среди 114 человек ранний менструальный старт (до 12 лет) наблюдался у 25 женщин (22%), после 12 лет - у 89 (78%). Поздняя менопауза (после 50 лет) отмечена в 40 случаях из 64 опрошенных (63%). У 15 пациенток из 136 не было родов, что составило 11%. Из 17 опрошенных у 5 зафиксированы поздние первые роды (29%), а 8 не кормили детей грудью - 47 %.
Патогистологическая характеристика РМЖ Патогистологическая классификация применялась у наших больных для оценки опухолевого процесса перед назначением дополнительного лечения. При этом использовались данные патоморфологических исследований, которые отражены на диаграмме 7.
Согласно этим материалам, в 83,8% случаев среди нашего контингента больных диагностировался инфильтрирующий РМЖ, в 5,9% - слизистая карцинома, в 3.7% - неинфильтрирующая карцинома, рак Педжета (в 0,7% ) и медуллярный рак в 0,7% случаев (соответственно). Неопределенные формы РМЖ встретились в 5,2% случаев. Полученные данные не отличаются сколько-нибудь значительно от данных мировой статистики (31,132 и др.).
Как это видно из представленных материалов диаграммы (диаграмма 8), 48% всех случаев РМЖ локализовались в наружном квадранте МЖ, что диктовало выбор полей облучения: область МЖ и подключично-подмышечное поле (см. рис. 3). Локализация опухоли в верхнем и центральном квадрантах (15%) соответствовала выбору таких же полей облучения с дополнительной надключичной зоной облучения.
В группе больных РМЖ у 3 женщин (2%) наблюдалось двухстороннее поражение МЖ, у 72 (53%) - правостороннее, у 60 (44%) - левостороннее. С учетом того, что 4 больных (3%) были левшами, нарушения функции «рабочей руки» в той или иной степени могли потенциально наблюдаться у 76 чел. (56%).
Анализируя материалы таб. 2, следует отметить довольно высокую частоту применения ДЛТ и ПХТ, что соответствует тяжести опухолевого процесса у больных РМЖ (см. диаграмму 5). Что касается режимов ДЛТ, то классическое фракционирование облучения применялось у 40%, среднее фракционирование - 52%, облучение крупными фракциями - 8%. Таким образом, у 60% больных использовались более жёсткие режимы ДЛТ.
Следует отметить, что у 74% (55 пациенток) лечение начиналось с лучевой терапии, из них 49 больных получали предоперационное химиолучевое лечение. Облучение проводилось в нескольких режимах фракционирования дозы, которые являлись изоэффективными по фактору ВДФ. Данные режимы фракционирования дозы были разработаны на кафедре радиологии РМАПО под руководством академика РАМН профессора Павлова А.С. и внедрены в клинике РМАПО. Предоперационное однократное облучение молочной железы (РОД =13 Гр) и подключично-подмышечной зоны (РОД =10 Гр) было выполнено у 8 пациенток. В 47 случаях использовался режим среднего фракционирования дозы (МЖ - РОД = 5,4 Гр, 5 фракций, СОД = 27 Гр; подключично-подмышечная зона - РОД = 4,5 Гр, 5 фракций, СОД = 22,5 Гр). У 36 пациенток лучевому воздействию подвергались МЖ, надключичная, парастернальная зоны РОД = 2 Гр до СОД = 45 Гр и подключично- подмышечная зона до СОД = 34-38 Гр.
Результаты исследования и обсуждение
Обследование, в т.ч. ДС, проводилось в 3 этапа: до лечения, после операции и после лечения. 1 этап: тщательный опрос, осмотр и физикальное и другое обследование больной до начала лечения РМЖ, включая: характер и локализация изменений МЖ (мастопатия, опухоль), состояние кожи, регионарных лимфоузлов (клинический осмотр и УЗИ молочной железы и путей лимфоттока и метастазирования) неврологический осмотр на выявление патологических изменений периферической нервной системы проводился по стандартным методикам (Триумфов А.В., 2003). Сравнивались обе стороны тела. Проводили выявление чувствительных расстройств, определение мышечного тонуса и силы ВК соответственно нервам плечевого сплетения (локтевой, срединный, лучевой нерв). Проводили динамометрия мышечной силы кисти, исследование сухожильных и периостальных рефлексов рук (карпорадиальный рефлекс, рефлексы с бицепса, трицепса) инструментальное обследование: дуплексное сканирование сосудов ВАГК и ВК (группа 24 человека) в сравнении с антропометрическими показателями. мануальное обследование на выявление изменений объема движения ВК, состояние шейного и грудного отдела позвоночника (ШОП, ГОП), проведение проб на сдавление нервно-сосудистого пучка (НСП), тестирование мышц ВАГК и ВК, выявление болезненных участков и триггерных точек (ТТ). 2 этап: исследования после операции включали: клинический осмотр: отмечали уровень отстояния от вершины подмышечной впадины, конфигурацию, длину и состояние операционного шва и области, прилежащей к нему; учитывали наличие послеоперационных осложнений: нагноение, расхождение краев раны, тромбофлебит ВК, наличие сером (последние являются показанием к УЗИ, ДС), постлучевые изменения кожи (эритема, сухой и влажный эпидермит), пневмонит (рентген), реакция со стороны ЖКТ, лаборатоных показателей крови (анемия, лейкоцитопения и тромбоци-топения, изменения реологических параметров). инструментальное обследование: дуплексное сканирование сосудов ВАГК и ВК (группа 24 человека) в сравнении с антропометрическими показателями. измерение и учет суточного объема лимфореи через дренаж в мл и при пункцировании сером. Оценка степени отека проводилась с помощью разницы в сантиметрах циркулярных изменений длины правой и левой верхних конечностей (по методике Kulakowski А.,1979)на симметричных участках (115). Нами использо вались уровни измерений: верхняя и нижняя треть плеча, верхняя и нижняя треть предплечия, запястье, как наиболее показательные. Неврологический осмотр (повторный) Мануальное обследование объема движениея ВК, пробы на сдавле-ние НСП, тестирование мышц, и т.д. 3 этап: исследования после лечения включали: клинический осмотр в динамике области рубца и прилежащих тканей, степень выраженности фиброзирования, наличие келоидных изменений, приводящих к образованию грубых деформирующих рубцов, сдавливающих нервы и сосуды. Состояние кожи и подкожной клетчатки (панникулит, рожистое воспаление и т.д.) Оценка степени отека с помощью разницы циркулярных изменений длины верхних конечностей Неврологический осмотр (см. выше) Мануальное обследование объема движения ВК, пробы на сдавле-ние СНП, тестирование мышц, и т.д. Дуплексное сканирование сосудов ВАГК и ВК (группа 24 человека) Ультразвуковое исследование:
Проводилось в контрольной группе из 24 пациенток с верифицированным диагнозом рака молочной железы 1-ЗБ стадии, в 50% случаев имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах, без признаков отдаленного распространения процесса (показатели распространенности опухолевого процесса оценивались в соответствии Международной клинической классификацией злокачественных опухолей по TNM, VI издание, 2002). В этой группе 1 стадия РМЖ наблюдалась у 4 больных (16,5%), 2 А у 7-ми (29%), 2 Б у 6-ти (25%), З А у 4-х (16,5%) и 3 Б у 3-х (13%). Т.о., 45,5% в группе составляли больные с 1- 2-А стадией РМЖ и 54,5% более тяжелых стадий с 2-Б по 3-Б. Эти показатели статистически значимо не отличаются от данных общей группы (р 0,05), так же, как и средний возраст, который составил 55±10 лет (р 0,05), средний индекс массы тела 27 ±4 (р 0,05). 67% имели избыточную массу тела, дефицита массы тела не наблюдалось ни у одной больной (анализ массы тела произведен в соответствии с классификацией Международной группы по ожирению IOTF, 2001). Как по перечисленным параметрам, так и по другим, контрольная группа статистически значимо не отличалась от основной (р 0,05), т. е была репрезентативна.
Для того, чтобы объективизировать данные, полученные с помощью мануального тестирования, всем пациенткам было выполнено дуплексное сканирование до и на фоне проведения провокационных проб.
Всего выполнено 72 исследования дуплексного сканирования (ДС) в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) скорости кровотока на аппаратах экспертного класса Aplio XU («TOSHIBA», Япония) и Acuson Sequoia 512 (USA). Для исследования сосудов, прилежащих к верхней апертуре грудной клетки использовался датчик 7,5-8 МГц.
Исследование проводилось в положении пациента сидя. Начальные отделы подключичных артерий и рядом расположенных подключичных и яремных вен проводилось при супрастернальном и надключичном положении датчика, затем переходили на подключичную область (подключичные артерия и вена) и далее в аксиллярнои ямке исследовали подкрыльцовую артерию и вену, в медиальной борозде плеча лоцировали плечевую артерию и вены. Сравнивались показатели справа и слева, для выявления асимметрии в исходном положении.
